Hemodynamic monitoring 2019 Chương XIV ĐÁNH GIÁ VI TUẦN HOÀN Mục tiêu học tập Để hiểu vi tuần hoàn yếu tố định tưới máu vi mạch Để mối quan tâm hạn chế kỹ thuật sử dụng để đánh giá vi tuần hoàn Để minh họa thay đổi vi tuần hồn điển hình gặp phải bệnh nhân bệnh nặng Để hiểu vai trò quan trọng thay đổi vi tuần hoàn phát triển rối loạn chức quan 14.1 Giới thiệu Trong tưới máu mô mục tiêu chúng tơi để hồi sức huyết động, theo dõi huyết động cổ điển cung cấp chứng gián tiếp tưới máu mô Nhiều bệnh nhân bị suy tuần hồn có thay đổi tưới máu mơ tối ưu hóa huyết động học toàn thân Trong suy yếu phân phối lưu lượng máu phải xem xét, thay đổi vi tuần hoàn quan tâm Sự thay đổi vi tuần hồn chứng minh mơ hình thực nghiệm khác Tuy nhiên, việc xác định thay đổi vi tuần hoàn bệnh nhân bị bệnh nghiêm trọng từ lâu khó khăn thiếu cơng nghệ thích hợp Những tiến gần công nghệ, nhiên, cho phép đánh giá vi tuần hoàn bệnh nhân Rối loạn chức vi mạch báo cáo bệnh nhân bị nhiễm trùng huyết sốc nhiễm trùng [1] sau báo cáo nhiều tình trạng khác gặp phải bệnh nhân nguy kịch Trong chương này, thảo Noradrenalinemg@gmail.com Ths Bs Hồ Hoàng Kim ICU NGUYỄN TRI PHƯƠNG Hemodynamic monitoring 2019 luận tính đặc hiệu vi tuần hồn, chứng cho thay đổi vi mạch công cụ sử dụng để đánh giá vi tuần hoàn 14.2 Cấu trúc giải phẫu vi tuần hoàn Các vi tuần hoàn bao gồm mạch nhỏ 100 micron bao gồm tiểu động mạch, mao mạch tĩnh mạch Cấu trúc thông thường khía cạnh phân nhánh, với tiểu động mạch phân chia số điểm nhánh thành điểm nhỏ hơn, đến mao mạch, tập trung lại tĩnh mạch, sau chúng hợp lại tĩnh mạch lớn Vai trò tiểu động mạch phân phối lưu lượng máu đến phận khác quan, điều chỉnh dịng chảy để chuyển hóa cục Các tiểu động mạch lớn gọi tiểu động mạch trở kháng, chúng bị giảm áp lực lớn lối vào lối mạch máu Các tiểu động mạch đoạn xa mao mạch nơi diễn trao đổi oxy với mô Khi oxy khuếch tán từ hồng cầu chảy mao mạch, khoảng cách khuếch tán trở thành yếu tố hạn chế Do đó, cấp độ vi tuần hồn, mật độ mạch tưới máu có liên quan đến oxy hóa mơ tốc độ mà tế bào hồng cầu chảy mao mạch tưới máu Các quan thận ruột có cấu trúc vi mạch khác nhau, liên quan đến nối tắt tiền mao mạch trao đổi ngược dòng, khiến quan dễ bị thiếu oxy quan khác Việc kiểm soát tưới máu vi mạch bị ảnh hưởng yếu tố địa phương, với giao tiếp ngược qua kênh khác nhau, cho phép thích ứng tưới máu với chuyển hóa cục Một yếu tố quan trọng khác để cung cấp oxy cấp độ vi tuần hoàn hematocrit mao mạch Vì hiệu ứng thể tích lớp plasma bề mặt nội mạc mạch máu lớn tương đối mức mao mạch so với mạch lớn, hematocrit mao mạch thấp nhiều so với hệ thống Ngoài ra, hematocrit thấp mạch nhánh bên so với mạch thẳng, Noradrenalinemg@gmail.com Ths Bs Hồ Hoàng Kim ICU NGUYỄN TRI PHƯƠNG Hemodynamic monitoring 2019 quán tính động học hồng cầu Theo đó, hematocrit mao mạch khó dự đốn từ phép đo hematocrit tồn thân Tất yếu tố làm cho khó dự đốn tưới máu vi mạch cung cấp oxy mơ từ phép đo huyết động học toàn thân Ngoài ra, biện pháp can thiệp trị liệu nhằm tăng cường cung cấp oxy tồn thân khơng làm tăng việc cung cấp oxy cấp độ vi tuần hoàn 14.3 Thay đổi vi tuần hoàn bệnh lý 14.3.1 Nhiễm trùng huyết Trong báo "bước ngoặt" xuất năm 2002, De Backer et al [1] chứng minh vi tuần hoàn lưỡi bệnh nhân nhiễm trùng huyết sốc nhiễm trùng thay đổi rõ rệt so với tình nguyện viên khỏe mạnh đối chứng ICU Bệnh nhân bị nhiễm trùng giảm mật độ mạch máu tưới máu, gia tăng kết hợp dòng chảy bị dừng mạch máu tưới máu không liên tục, với mạch máu tưới máu gần mạch tưới máu (Hình 14.1) Những thay đổi quan sát thấy mạch máu nhỏ 20 micron, đại diện cho hầu hết mao mạch Một yếu tố thay đổi vi tuần hồn khơng đồng bên trường quan sát mà số trường đóng vài micron Điều quan trọng bất thường không cố định, việc sử dụng acetylcholine chỗ bình thường hóa hồn tồn việc vi tuần hồn lưỡi bệnh nhân bị nhiễm trùng Những kết chép 40 báo từ đội khác giới Sự liên quan thay đổi gì? Trong mơ hình thực nghiệm, khu vực tưới máu vi tuần hồn bị suy yếu đồng hóa với khu vực thiếu oxy chí chết tế bào [2] Ở người, điều phức tạp để chứng minh, cải thiện tưới Noradrenalinemg@gmail.com Ths Bs Hồ Hoàng Kim ICU NGUYỄN TRI PHƯƠNG Hemodynamic monitoring 2019 máu vi tuần hồn có liên quan đến cải thiện nồng độ lactate Một số nghiên cứu thay đổi vi tuần hồn lưỡi có liên quan đến kết [1, 3, 4] Trong số biến số vi tuần hoàn liên quan đến kết quả, mật độ mao mạch tưới máu tỷ lệ mao mạch tưới máu có liên quan tích cực đến tỷ lệ sống, số khơng đồng có liên quan nghịch với tỷ lệ sống [1, 3, 5] Ngược lại, tốc độ tế bào hồng cầu mạch tưới máu không khác người sống sót khơng sống sót [6], minh họa khuếch tán không đối lưu quan trọng q trình oxy hóa mơ Do đó, thay đổi vi tuần hồn có liên quan đến sinh lý bệnh rối loạn chức quan tử vong Hình 14.1 Ví dụ đánh giá vi mơ vi tuần hồn lưỡi Hình ảnh SDF ghi lại bệnh nhân đối chứng (bình thường) bệnh nhân bị sốc nhiễm trùng (nhiễm trùng huyết) Điều chế tiềm chịu trách nhiệm cho thay đổi này? Các mơ hình thực nghiệm nhiễm trùng huyết nhấn mạnh số chế có liên quan, bao gồm rối loạn chức nội mô, phản hồi ngược bị suy giảm, độ nhạy cảm với chất gây co mạch giãn mạch, thay đổi glycocalyx kết dính tế bào lưu thơng [7] Có phải thay đổi liên quan đến thay đổi huyết động học hệ thống? Mối quan hệ tưới máu vi tuần hoàn áp lực động mạch cung lượng tim mức tốt nhất, lỏng lẻo [8, 9] Sự thay đổi vi mạch tương tự bệnh nhân bị nhiễm trùng có cung lượng tim thấp cao [10] Do Noradrenalinemg@gmail.com Ths Bs Hồ Hoàng Kim ICU NGUYỄN TRI PHƯƠNG Hemodynamic monitoring 2019 điều phát cách xem xét huyết động học tồn thân Có thể bỏ qua huyết động hệ thống? Rõ ràng không, tưới máu vi mạch khơng thể trì khơng đạt cung lượng tim tối thiểu huyết áp, giá trị Mũi tên màu xanh biểu thị biến khu vực không tưới máu cá nhân khó để xác định giá trị ngưỡng rõ ràng Vì lý này, tăng áp lực tưới máu cung lượng tim liên quan đến phản ứng thay đổi đoán trước [8, 11] 14.3.2 Suy chức vi tuần hoàn bệnh lý khác Sự thay đổi vi mạch tương đối giống (mặc dù thường nghiêm trọng hơn) so với trường hợp báo cáo sốc nhiễm trùng quan sát thấy điều kiện khác Ở bệnh nhân bị sốc tim, mật độ vi mạch tưới máu mao mạch bị giảm, với gia tăng không đồng tưới máu [12, 13] Những thay đổi có liên quan đến kết [12, 13] Ở bệnh nhân cấp cứu sau chấn thương, mức độ nghiêm trọng thời gian tưới máu vi mạch có liên quan đến rối loạn chức quan [14] Tương tự vậy, bệnh nhân phẫu thuật có nguy cao xuất biến chứng sau phẫu thuật có rối loạn chức vi mạch xung quanh phẫu thuật nghiêm trọng kéo dài so với nhóm khơng có rối loạn với mổ khơng biến chứng [15] Rối loạn chức vi tuần hoàn quan sát thấy sản giật [16] sau ngừng tim [17] 14.4 Đánh giá vi tuần hồn Như trình bày trên, thay đổi vi tuần hồn khơng thể phát cách theo dõi huyết động cổ điển Tốt nhất, điều đề xuất bệnh nhân có cung lượng tim giá trị áp lực động mạch mục tiêu độ bão hòa oxy tĩnh mạch cao (SvO2) cho thấy dấu hiệu lâm sàng giảm tưới máu mô tăng Noradrenalinemg@gmail.com Ths Bs Hồ Hoàng Kim ICU NGUYỄN TRI PHƯƠNG Hemodynamic monitoring 2019 mức độ lactate máu Biomarkers lactate tình trạng thiếu oxy mơ, nguồn gốc khơng thể nằm vi tuần hồn Ngồi ra, việc giảm lactate máu thời gian sau tưới máu phục hồi Dấu hiệu lâm sàng xuất hấp dẫn Lốm đốm da, thời gian làm đầy mao mạch nhiệt độ da số tuyệt vời tưới máu vi tuần hồn da [18] Đó biện pháp dễ dàng đo lường thường không tốn Ngồi ra, thay đổi tưới máu da có liên quan đến kết [19, 20] Thật không may, dấu hiệu lâm sàng tiếp cận cho tưới máu vi tuần hoàn da bị ảnh hưởng nhiều điều kiện chỗ (nhiệt độ mơi trường) tình trạng bệnh nhân (bệnh động mạch ngoại biên, tượng Raynaud, v.v.) sử dụng thuốc vận mạch Ngồi ra, vi tuần hồn da khơng phản ánh nhiều khu vực vi tuần hồn trung tâm hơn, đặc biệt tình trạng co mạch da phản ứng sinh lý quan trọng giúp bảo tồn tưới máu đến quan quan trọng Do đó, đánh giá tưới máu vi tuần hồn da hữu ích cơng cụ xử lý thiếu tính đặc hiệu Theo đuổi bình thường hóa tưới máu vi tuần hồn da có nguy điều trị mức số bệnh nhân chí chuyển dịng máu từ quan quan trọng sang tưới máu da (vì xảy với số thuốc giãn mạch) 14.4.1 Nhìn trực tiếp vi tuần hồn Hai kính hiển vi cầm tay khác sử dụng để trực quan hóa vi tuần hồn bệnh nhân bị bệnh nghiêm trọng (trường tối sidestream (SDF) hình ảnh liên quan trường tối (IDF)) [21] Về bản, trường chiếu sáng cách sử dụng phản xạ ánh sáng từ lớp sâu mạch hiển thị ánh sáng hấp thụ bước sóng chọn lọc hemoglobin có tế bào hồng cầu Những kính hiển vi hầu hết áp dụng vùng lưỡi (Hình 14.1), da bao phủ biểu mô dày biểu khó hình dung vi tuần hồn Vi tuần hồn lưỡi có ưu điểm tương đối trung tâm nhiệt độ lõi, bị ảnh hưởng nhiệt độ môi trường co Noradrenalinemg@gmail.com Ths Bs Hồ Hoàng Kim ICU NGUYỄN TRI PHƯƠNG Hemodynamic monitoring 2019 mạch ngoại vi Thật khơng may, khó để áp dụng thiết bị vùng lưỡi bệnh nhân khơng đặt nội khí quản Ngồi ra, cần cẩn thận để loại bỏ dịch tiết hạn chế tạo tác áp lực Các khuyến nghị thu thập phân tích hình ảnh gần cơng bố [21] Hình ảnh vi tuần hồn hầu hết phân tích phân tích thủ cơng ngoại tuyến cách sử dụng lưới để đếm mạch máu Nhãn cầu khả thi đáng tin cậy để đánh giá biến đơn giản Phân tích hỗ trợ phần mềm trở nên sẵn sàng 14.4.2 Đánh giá gián tiếp tưới máu vi tuần hoàn 14.4.2.1 Test hoạt động mạch Do không đồng tưới máu vi tuần hoàn bệnh lý, vi tuần hoàn đánh giá trực tiếp Doppler laser cảm biến oxy Thật vậy, biện pháp đo lường tưới máu oxy hóa thể tích tương đối lớn (ít mm3) có chứa nhiều mạch bao gồm tiểu động mạch, mao mạch tĩnh mạch Theo đó, giá trị đo biểu thị mức trung bình lưu lượng / PO2 mạch máu khác khơng tính đến mạch máu khơng sử dụng Tuy nhiên, vi tuần hồn đánh giá gián tiếp cách ước tính độ hoạt động mạch sau tắc tạm thời Phân tích thay đổi lưu lượng máu / độ bão hòa O2 giai đoạn ngắn thiếu máu cục cẳng tay cho phép định lượng dự trữ vi mạch Một số số đo, độ dốc tăng dần, độ dốc phục hồi, dễ đo lặp lại nhiều Iontophoresis [22] thử thách nhiệt [23], hai kết hợp với Doppler laser, sử dụng để đánh giá phản ứng da với loại thuốc giãn mạch khác sưởi ấm tiêu chuẩn, tương ứng So với tắc tạm thời, chúng có lợi để khám phá nhiều vùng da trung tâm không nhạy cảm với co mạch ngoại vi xảy đáp ứng với bệnh dùng thuốc vận mạch Noradrenalinemg@gmail.com Ths Bs Hồ Hoàng Kim ICU NGUYỄN TRI PHƯƠNG Hemodynamic monitoring 2019 14.4.2.2 Độ chênh PCO2 PCO2 mơ tăng điều kiện dịng chảy thấp Để thoát khỏi ảnh hưởng PCO2 động mạch, gradient PCO2 động mạch mô, khoảng cách PCO2, tính tốn Các phép đo PCO2 mơ sử dụng để phản ánh tưới máu vi tuần hoàn vùng lưỡi chí vùng dày Thật khơng may, kỹ thuật khơng cịn Độ chênh PCO2 tĩnh mạch sử dụng để đánh giá gián tiếp tưới máu vi tuần hồn[24] PCO2 tĩnh mạch đo khí máu tĩnh mạch thu catheter tĩnh mạch trung tâm động mạch phổi, đồng thời với khí máu động mạch Vì PCO2 khuếch tán khoảng cách xa PO2, tích lũy PCO2 khu vực khơng tưới máu dần khuếch tán đến tĩnh mạch dẫn (Hình 14.2) độ chênh PCO2 tĩnh mạch -động mạch tăng trường hợp thay đổi vi tuần hồn, đáng kể so với mơ Độ chênh PCO2 tĩnh mạch-động mạch phải giải thích kết hợp với độ bão hòa O2 tĩnh mạch: độ chênh PCO2 tĩnh mạch-động mạch chủ yếu thể cung lượng tim thay đổi độ bão hòa O2 tĩnh mạch thấp, chủ yếu đại diện cho thay đổi vi mạch máu độ bão hòa O2 tĩnh mạch bình thường tăng [25] Noradrenalinemg@gmail.com Ths Bs Hồ Hồng Kim ICU NGUYỄN TRI PHƯƠNG Hemodynamic monitoring 2019 Hình 14.2 Mối quan hệ độ chênh PCO2 tĩnh mạch-động mạch thay đổi vi tuần hoàn Trong điều kiện bình thường, hầu hết khu vực tưới máu đầy đủ oxy hóa Yêu cầu trao đổi chất đáp ứng với nhu cầu khơng có đình trệ dịng chảy Sản xuất CO2 nhanh chóng bị "rửa trơi", độ chênh PCO2 tĩnh mạchđộng mạch tối thiểu Trong điều kiện nhiễm trùng huyết, vi tuần hồn khơng đồng nhất, với khu vực tưới máu gần khu vực tưới máu tốt Ở khu vực không tưới máu, có gia tăng CO2 ứ đọng dịng chảy tạo CO2 kỵ khí gián tiếp môi trường đệm H + tạo trình thủy phân ATP Điều thú vị CO2 có khả khuếch tán khoảng cách xa so với O2 để đến tĩnh mạch dẫn Ở khu vực tưới máu tốt, dòng chảy trở nên dư thừa, SO2 tĩnh mạch khu vực bị dư thừa, góp phần làm cho SvO2 cao Do đó, phía tĩnh mạch vi tuần hoàn bị bệnh đặc trưng SvO2, PCO2 lactate cao 14.5 Giới hạn Một hạn chế quan trọng xem xét vi tuần hồn quan hy vọng đại diện cho vi tuần hồn quan khác Trong trình dẫn đến rối loạn chức nội mô ảnh hưởng đến vi tuần hồn quan khác (nó chứng minh cách độc đáo trường hợp nhiễm trùng huyết, vi tuần hoàn bị ảnh hưởng tương tự tất quan, bao gồm não, gan thận), số đặc điểm giải phẫu yếu tố chỗ làm cho số quan chí cịn nhạy cảm quan khác Theo đó, người ta thường cho thay đổi vi tuần hoàn phát vùng lưỡi có khả phản ánh Noradrenalinemg@gmail.com Ths Bs Hồ Hoàng Kim ICU NGUYỄN TRI PHƯƠNG Hemodynamic monitoring 2019 thay đổi tối thiểu quan sát quan khác, quan khác có thay đổi nghiêm trọng đáp ứng khác với can thiệp điều trị yếu tố chỗ Ý nghĩa thực hành Vi tuần hoàn yếu tố định quan trọng tưới máu quan Một cung lượng tim thỏa đáng áp lực động mạch tạo ra, thay đổi vi tuần hoàn trở thành yếu tố định tưới máu mơ Thay đổi vi tuần hoàn chứng minh chủ yếu nhiễm trùng huyết mà suy tim nặng, chấn thương phẫu thuật có nguy cao Những thay đổi đặc trưng giảm mật độ mạch máu tưới máu không đồng khu vực gần vài micron Thay đổi vi tuần hồn khơng thể phát công cụ huyết động cổ điển Mối liên hệ áp lực động mạch / cung lượng tim tưới máu vi tuần hoàn tốt tương đối lỏng lẻo Đánh giá lâm sàng vi tuần hồn thường khơng đóng góp ghi nhận phân ly từ ngoại vi đến tuần hoàn trung tâm Vi tuần hoàn phải đo trực tiếp (kính hiển vi cầm tay áp vùng lưỡi) đánh giá gián tiếp cách đo độ chênh PCO2 tĩnh mạch Với đặc điểm thay đổi vi tuần hoàn, điều thường không thành công can thiệp huyết động học cổ điển (dịch truyền / tác nhân gây tăng co bóp tim/ thuốc vận mạch) Trong nghiên cứu thực nghiệm báo cáo kết đầy hứa hẹn với số can thiệp, tác dụng có lợi điều cần phải xác nhận khu vực lâm sàng Mặc dù việc đánh giá vi tuần hồn cịn khu vực nghiên cứu, hiểu biết thay đổi vi tuần hoàn quan trọng đối Noradrenalinemg@gmail.com Ths Bs Hồ Hoàng Kim ICU NGUYỄN TRI PHƯƠNG Hemodynamic monitoring 2019 với hiểu biết thay đổi tưới máu kéo dài điều chỉnh thay đổi huyết động học toàn thân Kết luận Các vi tuần hồn yếu tố định tưới máu mơ thay đổi vi tuần hồn thường tồn sau điều chỉnh thay đổi toàn thân Mặc dù điều tra vi tuần hoàn thuộc khu vực nghiên cứu, điều quan trọng phải hiểu điều tồn góp phần vào rối loạn chức quan Thơng tin mang  Thay đổi vi tuần hồn xuất nhiều bệnh nhân bị bệnh nặng, đặc biệt nhiễm trùng huyết, góp phần gây rối loạn chức nội tạng kết nghèo nàn  Ngay lúc trực tiếp hình dung thay đổi khơng thể kiểm sốt thay đổi này, điều quan trọng phải hiểu điều tồn để đảm bảo kiểm sốt tốt nguồn nhiễm trùng huyết để nỗ lực ngăn chặn để tăng tưới máu mô cách thúc đẩy hệ thống huyết động vi tuần hoàn không đáp ứng với can thiệp TÀI LIỆU THAM KHẢO De Backer D, Creteur J, Preiser JC, Dubois MJ, Vincent JL Microvascular blood flow is altered in patients with sepsis Am J Respir Crit Care Med 2002;166(1):98–104 Wu L, Mayeux PR Effects of the inducible nitric-oxide synthase inhibitor L-N(6)(1-iminoethyl)-lysine on microcirculation and reactive nitrogen species generation in the kidney following lipopolysaccharide administration in mice J Pharmacol Exp Ther 2007;320(3):1061–7 De Backer D, Donadello K, Sakr Y, Ospina-Tascon GA, Salgado DR, Scolletta S, et al Microcirculatory alterations in patients with severe sepsis: impact of time of assessment and relationship with outcome Crit Care Med 2013;41(3):791–9 Noradrenalinemg@gmail.com Ths Bs Hồ Hoàng Kim ICU NGUYỄN TRI PHƯƠNG Hemodynamic monitoring 2019 10 11 12 13 14 15 Hernandez G, Boerma EC, Dubin A, Bruhn A, Koopmans M, Edul VK, et al Severe abnormalities in microvascular perfused vessel density are associated to organ dysfunctions and mortality and can be predicted by hyperlactatemia and norepinephrine requirements in septic shock patients J Crit Care 2013;28(4):538– 14 Sakr Y, Dubois MJ, De Backer D, Creteur J, Vincent JL Persistant microvasculatory alterations are associated with organ failure and death in patients with septic shock Crit Care Med 2004;32:1825–31 Edul VS, Enrico C, Laviolle B, Vazquez AR, Ince C, Dubin A Quantitative assessment of the microcirculation in healthy volunteers and in patients with septic shock Crit Care Med 2012;40:1443–8 De Backer D, Donadello K, Taccone FS, Ospina-Tascon G, Salgado D, Vincent JL Microcirculatory alterations: potential mechanisms and implications for therapy Ann Intensive Care 2011;1(1):27 De Backer D, Creteur J, Dubois MJ, Sakr Y, koch M, Verdant C, et al The effects of dobutamine on microcirculatory alterations in patients with septic shock are independent of its systemic effects Crit Care Med 2006;34(2):403–8 Ospina-Tascon G, Neves AP, Occhipinti G, Donadello K, Buchele G, Simion D, et al Effects of fluids on microvascular perfusion in patients with severe sepsis Intensive Care Med 2010;36(6):949–55 Edul VS, Ince C, Vazquez AR, Rubatto PN, Espinoza ED, Welsh S, et al Similar microcirculatory alterations in patients with normodynamic and hyperdynamic septic shock Ann Am Thorac Soc 2016;13(2):240–7 Dubin A, Pozo MO, Casabella CA, Palizas F Jr, Murias G, Moseinco MC, et al Increasing arterial blood pressure with norepinephrine does not improve microcirculatory blood flow: a prospective study Crit Care 2009;13(3):R92 De Backer D, Creteur J, Dubois MJ, Sakr Y, Vincent JL Microvascular alterations in patients with acute severe heart failure and cardiogenic shock Am Heart J 2004;147:91–9 den Uil CA, Lagrand WK, van der EM, Jewbali LS, Cheng JM, Spronk PE, et al Impaired microcirculation predicts poor outcome of patients with acute myocardial infarction complicated by cardiogenic shock Eur Heart J 2010;31:3032–9 Tachon G, Harrois A, Tanaka S, Kato H, Huet O, Pottecher J, et al Microcirculatory alterations in traumatic hemorrhagic shock Crit Care Med 2014;42(6):1433–41 Jhanji S, Lee C, Watson D, Hinds C, Pearse RM Microvascular flow and tissue oxygenation after major abdominal surgery: association with post-operative complications Intensive Care Med 2009;35(4):671–7 Noradrenalinemg@gmail.com Ths Bs Hồ Hoàng Kim ICU NGUYỄN TRI PHƯƠNG Hemodynamic monitoring 2019 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 Ospina-Tascon GA, Nieto Calvache AJ, Quinones E, Madrinan HJ, Valencia JD, Bermudez WF, et al Microcirculatory blood flow derangements during severe preeclampsia and HELLP syndrome Pregnancy Hypertens 2017;10:124–30 Donadello K, Favory R, Salgado-Ribeiro D, Vincent JL, Gottin L, Scolletta S, et al Sublingual and muscular microcirculatory alterations after cardiac arrest: a pilot study Resuscitation 2011;82(6):690–5 Ait-Oufella H, Bakker J Understanding clinical signs of poor tissue perfusion during septic shock Intensive Care Med 2016;42(12):2070–2 Ait-Oufella H, Lemoinne S, Boelle PY, Galbois A, Baudel JL, Lemant J, et al Mottling score predicts survival in septic shock Intensive Care Med 2011;37(5):801–7 Hernandez G, Pedreros C, Veas E, Bruhn A, Romero C, Rovegno M, et al Evolution of peripheral vs metabolic perfusion parameters during septic shock resuscitation A clinical-physiologic study J Crit Care 2012;27(3):283–8 Ince C, Boerma EC, Cecconi M, De Backer D, Shapiro NI, Duranteau J, et al Second consensus on the assessment of sublingual microcirculation in critically ill patients: results from a task force of the European Society of Intensive Care Medicine Intensive Care Med 2018;44:281 Kubli S, Boegli Y, Ave AD, Liaudet L, Revelly JP, Golay S, et al Endotheliumdependent vasodilation in the skin microcirculation of patients with septic shock Shock 2003;19:274–80 Orbegozo D, Mongkolpun W, Stringari G, Markou N, Creteur J, Vincent JL, et al Skin microcirculatory reactivity assessed using a thermal challenge is decreased in patients with circulatory shock and associated with outcome Ann Intensive Care 2018;8(1):60 Ospina-Tascon GA, Umana M, Bermudez WF, Bautista-Rincon DF, Valencia JD, Madrinan HJ, et al Can venous-to-arterial carbon dioxide differences reflect microcirculatory alterations in patients with septic shock? Intensive Care Med 2016;42(2):211–21 Perner A, Gordon AC, De Backer D, Dimopoulos G, Russell JA, Lipman J, et al Sepsis: frontiers in diagnosis, resuscitation and antibiotic therapy Intensive Care Med 2016;42(12):1958–69 Noradrenalinemg@gmail.com Ths Bs Hồ Hoàng Kim ICU NGUYỄN TRI PHƯƠNG ... monitoring 2019 luận tính đặc hiệu vi tuần hoàn, chứng cho thay đổi vi mạch cơng cụ sử dụng để đánh giá vi tuần hoàn 14.2 Cấu trúc giải phẫu vi tuần hoàn Các vi tuần hoàn bao gồm mạch nhỏ 100 micron... phần mềm trở nên sẵn sàng 14.4.2 Đánh giá gián tiếp tưới máu vi tuần hồn 14.4.2.1 Test hoạt động mạch Do khơng đồng tưới máu vi tuần hoàn bệnh lý, vi tuần hồn đánh giá trực tiếp Doppler laser cảm... ly từ ngoại vi đến tuần hoàn trung tâm Vi tuần hồn phải đo trực tiếp (kính hiển vi cầm tay áp vùng lưỡi) đánh giá gián tiếp cách đo độ chênh PCO2 tĩnh mạch Với đặc điểm thay đổi vi tuần hồn, điều