Hemodynamic monitoring 2019 Chương III ĐÁNH GIÁ SỰ ĐẦY ĐỦ CUNG LƯỢNG TIM Mục tiêu Để có nhận thức cao khơng có giá trị phạm vi giá trị cung lượng tim phù hợp cho cá nhân lúc Sự phù hợp cung lượng tim thay đổi liên tục Để hiểu làm nhiều yếu tố, bao gồm tưới máu mô mức oxy hóa, tương tác để xác định mức độ gọi "đầy đủ (và không)" cung lượng tim bệnh nhân Để giải thích bốn yếu tố định cung lượng tim nhịp tim, tiền tải, hậu tải khả co bóp tim cách chúng tối ưu hóa cung lượng tim không đủ 3.1 Giới thiệu Cung lượng tim thước đo lượng máu bơm vào tim phút yếu tố định thiết yếu việc cung cấp oxy toàn thân (DO2) cung cấp oxy cho tế bào DO2 cần liên tục thích ứng với việc thay đổi nhu cầu oxy mơ, đó, cung lượng tim khơng đủ, tình trạng thiếu oxy mơ xảy dẫn đến rối loạn chức quan suy quan sau Tuy nhiên, việc xác định mức độ đầy đủ cung lượng tim lúc dễ dàng, đáng ý nhu cầu oxy khác bệnh nhân bệnh nhân thời điểm khác Thật vậy, người ta khơng thể nói giá trị cung lượng tim bình thường người; thay nên xem xét giá trị cung lượng tim đủ không đủ cho cá nhân thời điểm Do đó, việc giải thích cung lượng tim cần phải tính đến yếu tố khác, bao gồm tưới máu mô mức độ oxy hóa (Hình 3.1) 3.2 Cung lượng tim thành phần cần thiết để xác định DO2 Noradrenalinemg@gmail.com Ths Bs Hồ Hoàng Kim ICU NGUYỄN TRI PHƯƠNG Hemodynamic monitoring 2019 Như đề cập, DO2 xác định cung lượng tim hàm lượng oxy động mạch, bao gồm nồng độ hemoglobin độ bão hòa oxy Do đó, cung lượng tim tương đối cao trường hợp thiếu oxy và/hoặc thiếu máu không đảm bảo DO2 cao thực khơng đủ Ngược lại, cung lượng tim thấp ln có liên quan đến DO2 thấp nồng độ hemoglobin khơng thể tăng nhanh độ bão hịa oxy khơng thể tăng lên 100% Cung lượng tim giá trị thích nghi: phải điều chỉnh liên tục theo nhu cầu oxy thể Về mặt sinh lý, thay đổi liên tục cá nhân: thấp vào đêm ngủ cao hoạt động thể lực cường độ cao Nếu bệnh nhân bị bệnh nặng an thần gây mê, cung lượng tim tương đối thấp hoàn toàn đầy đủ Do đó, cung lượng tim thấp rõ ràng thấp khơng thiết có nghĩa cần phải điều trị để tăng Nó đủ cho bệnh nhân điều kiện Áp lực đổ đầy ECG Nhịp tim Vi tuần hoàn (OPS, NIRS….) Lactate máu Noradrenalinemg@gmail.com Ths Bs Hồ Hoàng Kim ICU NGUYỄN TRI PHƯƠNG Cung lượng tim Huyết áp động mạch Lượng nước tiểu Trạng thái tri giác Tưới máu da SvO2/ScvO2 Hemodynamic monitoring 2019 Hình 3.1 Một số yếu tố mức độ đầy đủ (trong) cung lượng tim Hình ảnh quang phổ phân cực trực giao OPS, quang phổ cận hồng ngoại NIRS, bão hòa oxy tĩnh mạch hỗn hợp SvO2, bão hòa oxy tĩnh mạch trung tâm ScvO2, điện tâm đồ EKG Cung lượng tim tăng để đáp ứng với lo lắng gắng sức thể lực, nhu cầu oxy tăng Nó phải tăng để bù cho việc giảm hàm lượng oxy động mạch Ví dụ, leo lên núi cao, tình trạng thiếu oxy xảy oxy khí thấp bù đắp gia tăng cung lượng tim cá thể khỏe mạnh, phù hợp, khơng bị thiếu oxy mơ, đỉnh Everest [1] Tương tự vậy, thiếu máu với thể tích bình thường dung nạp tốt cách tăng bù tim, với tình trạng thiếu oxy mơ đủ để gây tăng huyết áp xảy nồng độ hemoglobin giảm xuống thấp tới g / dL [2] 3.3 Các câu hỏi cần thiết để giải thích giá trị cung lượng tim Khi đánh giá mức độ đầy đủ cung lượng tim, nhìn vào giá trị cung lượng tim không đủ, yếu tố khác cần phải tính đến, đáng ý diện/khơng có lưu lượng máu đến mơ đầy đủ mức độ bù trừ có Chúng ta xem xét hai khía cạnh cách riêng biệt, rõ ràng chúng chồng chéo lên 3.3.1 Có tình trạng giảm tưới máu mơ nguy hại hay không? Nhiều cá nhân xung quanh với cung lượng tim thấp Họ khơng nhanh, họ hồn thành tất hoạt động thông thường theo tốc độ riêng họ Vấn đề thực nảy sinh cung lượng tim giảm đến mức độ giảm đáng kể lượng oxy có sẵn cho tế bào Trên lâm sàng điều thường phát sinh có hạ huyết áp, dấu hiệu lâm sàng bao gồm tác động tưới máu mô thay đổi thể qua ba cửa sổ lâm sàng tưới máu [3]: thay đổi tưới máu da, thay đổi tri giác với phương hướng/lú lẫn giảm tưới máu thận với biểu thiểu niệu hay vô niệu Về mặt sinh hóa, dấu hiệu cho thấy mức độ quan trọng diện mức độ tăng nồng độ lactate máu Giá trị điểm cắt thông thường lactate máu bất thường đặt mức mEq/L [3], Noradrenalinemg@gmail.com Ths Bs Hồ Hoàng Kim ICU NGUYỄN TRI PHƯƠNG Hemodynamic monitoring 2019 giá trị lớn phạm vi bình thường, tức là, lớn 1,3 đến 1,5 mEq/L, có liên quan đến tỷ lệ tử vong gia tăng [4] Tình trạng giảm cung lượng tim nghiêm trọng ba chế: - Giảm thể tích tuần hồn, ví dụ, xuất huyết nước nghiêm trọng - Chức bơm tim bị thay đổi, tức là, suy giảm nặng nề khả co bóp tim (ví dụ, nhồi máu tim lớn, rối loạn nhịp tim lớn (nhịp nhanh thất nhanh nhịp nhanh thất) bệnh van tim nặng - Tắc nghẽn dịng chảy yếu, ví dụ, chèn ép tim, thun tắc phổi lớn tràn khí màng phổi có áp lực 3.3.2 Các chế bù trừ có thật hoạt hóa hay chưa? Việc kích hoạt chế để bù trừ cho mức độ oxy hóa mơ liệu cung lượng tim có đủ hay khơng Trong bối cảnh bệnh nhân ngoại trú, ví dụ, theo phân loại Hội tim mạch New York, mức độ nghiêm trọng suy tim đánh giá khả gắng sức bệnh nhân Bệnh nhân có khả bù đắp cho việc gắng sức gia tăng lên, mức độ suy tim lớn Tương tự bệnh nhân nguy kịch, chế bù kích hoạt mức tối đa, tình trạng xấu dẫn đến tình trạng thiếu oxy mơ 3.3.2.1 Cơ chế bù trừ cấp độ tim Một chế đầu tiên, không đặc hiệu để bù cho tưới máu mơ giảm tăng nhịp tim Vì cung lượng tim sản phẩm nhịp tim thể tích nhát bóp, nhịp tim tăng bù cho việc giảm thể tích nhát bóp Các mơ tưới máu với giá tăng đáp ứng adrenergic Một chế bù khác cấp độ tim tăng kích thước tim Đây chế bù trừ quan trọng suy tim, cho phép trì thể tích nhát bóp cách tăng tiền tải tâm thất, thơng qua chế FrankNoradrenalinemg@gmail.com Ths Bs Hồ Hồng Kim ICU NGUYỄN TRI PHƯƠNG Hemodynamic monitoring 2019 Starling Những bệnh nhân mở rộng tâm thất kiểm tra siêu âm tim tăng áp lực đổ đầy tim, dẫn đến phù phổi tồn thân 3.3.2.2 Cơ chế bù trừ cấp độ ngoại vi Nếu DO2 bị giảm, mơ trì mức tiêu thụ oxy cách tăng chiết xuất oxy, với giảm độ bão hòa tĩnh mạch hemoglobin SvO2, phản ánh độ bão hòa oxy máu tĩnh mạch trộn động mạch phổi, dễ dàng đánh giá cách sử dụng catheter động mạch phổi, chúng sử dụng rộng rãi trước Một catheter tĩnh mạch trung tâm cung cấp khả tiếp cận máu tĩnh mạch chủ cung cấp thông số thay cho ScvO2 Mặc dù ScvO2 ước tính tương đối thơ SvO2 [5], cung lượng tim không đầy đủ thường liên quan đến ScvO2 70% Tác động vào điều trị Cung lượng tim xác định bốn yếu tố thành tố cần tác động điều trị cung lượng tim khơng đủ, có liên quan đến việc tối ưu hóa bốn khía cạnh này: nhịp tim, tiền tải, hậu tải sức co bóp tim Một hình ảnh tương tự thực với nỗ lực cần thiết để tăng tốc độ xe đạp [6] (Hình 3.2): đẩy mạnh bàn đạp, đạp xe với lực đẩy gió từ phía sau, đạp xe đường với lực cản thay đổi bánh TIỀN TẢI NHỊP TIM SỨC CO BĨP HẬU TẢI Hình 3.2 Bốn yếu tố định cung lượng tim, sử dụng hình tượng tương tự với tốc độ xe đạp (Được chép từ [6]) Noradrenalinemg@gmail.com Ths Bs Hồ Hoàng Kim ICU NGUYỄN TRI PHƯƠNG Hemodynamic monitoring 2019 Nhịp tim: Tăng nhịp tim khơng hiệu trừ có nhịp tim chậm [7]; mặt khác, gia tăng nhịp tim bù đắp việc giảm thể tích nhát bóp Hơn nữa, bệnh nhân có cung lượng tim khơng đủ, nhịp tim tăng lên phản ứng sinh lý, tăng thêm khơng có khả mang lại lợi ích bổ sung Tiền tải: Tăng tiền tải, tức thể tích tâm thất cuối tâm trương, làm tăng khả co bóp tim cách gia tăng căng dài sợi tim; điều làm tăng cung lượng tim Nên truyền dịch tất bệnh nhân bị thay đổi nghiêm trọng tưới máu mô (shock) để tăng tiền tải, lợi ích lâm sàng khó xảy trường hợp shock tắc nghẽn Ngay shock tim với phù phổi, chất cấp tính phù phổi có liên quan đến việc giảm tương đối lượng máu thứ phát sau tràn nước vào dịch ngoại bào Để tối ưu hóa việc truyền dịch mà khơng gây tải dịch tác động có hại liên quan đến nó, cần nỗ lực để xác định bệnh nhân có khả đáp ứng với truyền dịch hay không Phương tiện hiệu để đạt điều thử thách dịch truyền lặp lặp lại, đáp ứng lâm sàng đánh giá với áp lực đổ đầy tim biện pháp an tồn q trình truyền cách nhanh chóng lượng dịch hạn chế [8] Một thử nghiệm nâng cao chân thụ động, thực thử thách dịch truyền "tự thân", thể phương pháp đánh giá đáp ứng thay thế, quy trình khơng đơn giản nghĩ trước [9] Hậu tải : đại diện cho lực làm cản trở việc làm trống tâm thất, biểu sức cản mạch máu tồn thân Có thể giảm hậu tải sử dụng thuốc giãn mạch, điều áp lực động mạch phải đạt đủ Khả co bóp tim: Có thể đạt gia tăng trực tiếp khả co bóp tim với inotropes Dobutamine lựa chọn cho mục đích cần vài mcg/kg/phút đơi có tác dụng mạnh mẽ, nên truyền với liều thấp Điều đặc biệt xảy trương lực mạch máu khơng cao (ví dụ, nhiễm trùng huyết) Tuy nhiên, ln có rủi ro liên quan đến việc gia tăng kích Noradrenalinemg@gmail.com Ths Bs Hồ Hồng Kim ICU NGUYỄN TRI PHƯƠNG Hemodynamic monitoring 2019 thích adrenergic Điều quan trọng, số can thiệp tác động lên nhiều yếu tố định Ví dụ, thuốc ức chế phosphodiesterase (milrinone, enoximone) levosimendan làm tăng khả co bóp tim (thơng qua hiệu ứng inotropic) giảm hậu tải thất (thông qua tác dụng giãn mạch) Điều quan trọng là, yếu tố định khác DO2 không bỏ qua Giảm oxy máu phải ln ln điều chỉnh, ln kèm với phản ứng tăng trương lực hệ adrenergic, làm tăng sức căng cho tim tăng q trình dị hóa Nếu có thiếu máu liên quan, truyền máu xem xét mức hemoglobin nằm khoảng từ đến g/dL Kết luận Chỉ tập trung vào cung lượng tim mà không xem xét biến số khác không đủ, giá trị cung lượng tim đơn lẻ khơng đủ q mức, tùy thuộc vào điều kiện cụ thể bệnh nhân thời điểm Nếu cung lượng tim đáp ứng nhu cầu oxy mô, khơng đủ Để thực đánh giá đầy đủ, người ta cần hỏi liệu cung lượng tim có cho phép tưới máu mơ trì tốt hay không liệu chế dự trữ kích hoạt hay chưa Phân tích đầy đủ giúp xác định liệu có cần can thiệp để tăng cung lượng tim hay khơng có can thiệp thích hợp Thơng tin cốt lõi Khơng có giá trị bình thường số cung lượng tim người; giá trị cung lượng tim khơng đầy đủ mức tùy thuộc vào điều kiện cụ thể cá nhân thời điểm đo Do đó, việc xác định liệu cung lượng tim có đủ cho bệnh nhân hay khơng phải bao gồm đánh giá tưới máu mô diện chế bù trừ Noradrenalinemg@gmail.com Ths Bs Hồ Hoàng Kim ICU NGUYỄN TRI PHƯƠNG Hemodynamic monitoring 2019 Nếu cung lượng tim khơng đủ, phương pháp điều trị nhắm vào nhiều bốn yếu tố định tùy thuộc vào nguyên nhân cụ thể tình trạng bệnh nhân: Tiền tải, hậu tải, sức co bóp tim nhịp tim Tài liệu tham khảo Grocott MP, Martin DS, Levett DZ, McMorrow R, Windsor J, Montgomery HE Arterial blood gases and oxygen content in climbers on Mount Everest N Engl J Med 2009;360:140–9 Weiskopf RB, Viele MK, Feiner J, Kelley S, Lieberman J, Noorani M, et al Human cardiovascular and metabolic response to acute, severe isovolemic anemia JAMA 1998;279:217–21 Vincent JL, De Backer D Circulatory shock N Engl J Med 2013;369:1726–34 Nichol AD, Egi M, Pettila V, Bellomo R, French C, Hart G, et al Relative hyperlactatemia and hospital mortality in critically ill patients: a retrospective multi-Centre study Crit Care 2010;14:R25 Chawla LS, Zia H, Gutierrez G, Katz NM, Seneff MG, Shah M Lack of equivalence between central and mixed venous oxygen saturation Chest 2004;126:1891–6 Vincent JL Understanding cardiac output Crit Care 2008;12:174 Tavazzi G, Kontogeorgis A, Guarracino F, Bergsland N, Martinez-Naharro A, Pepper J, et al Heart rate modification of cardiac output following cardiac surgery: the importance of cardiac time intervals Crit Care Med 2017;45:e782–8 Vincent JL, Weil MH Fluid challenge revisited Crit Care Med 2006;34:1333–7 Monnet X, Teboul JL Passive leg raising: five rules, not a drop of fluid! Crit Care 2015;19:18 Noradrenalinemg@gmail.com Ths Bs Hồ Hoàng Kim ICU NGUYỄN TRI PHƯƠNG ... thích giá trị cung lượng tim Khi đánh giá mức độ đầy đủ cung lượng tim, nhìn vào giá trị cung lượng tim không đủ, yếu tố khác cần phải tính đến, đáng ý diện/khơng có lưu lượng máu đến mơ đầy đủ. .. Khơng có giá trị bình thường số cung lượng tim người; giá trị cung lượng tim khơng đầy đủ mức tùy thuộc vào điều kiện cụ thể cá nhân thời điểm đo Do đó, việc xác định liệu cung lượng tim có đủ cho... không đủ, giá trị cung lượng tim đơn lẻ khơng đủ q mức, tùy thuộc vào điều kiện cụ thể bệnh nhân thời điểm Nếu cung lượng tim đáp ứng nhu cầu oxy mô, khơng đủ Để thực đánh giá đầy đủ, người ta