Chương XX THĂM KHÁM HỆ THỐNG TẠI ICU Đây chiến lược thăm khám hệ thống cuối có khả quan trọng sách Một kế hoạch đề xuất cho thăm khám trực tiếp "từ đầu đến chân" có cấu trúc bệnh nhân ICU điều trị hàng ngày phát triển để sàng lọc "điểm nóng" có liên quan bệnh nhân Dựa phát cá nhân bệnh nhân, chiến lược mở rộng bước kiểm tra thăm khám riêng lẻ kế hoạch kiểm tra thăm khám có hệ thống khác Bảng 20.1 Những dấu chứng lâm sàng thường gặp diễn giải kỹ thuât thăm khám "từ đầu đến chân" có cấu trúc sở cho chu kỳ thăm khám ICU hàng ngày (Hình 20.1) Bước Thăm khám Các dấu chứng thường gặp Diễn giải Góc nhìn từ cuối giường Ấn tượng chung Lùi lại bước suy nghĩ liệu mục tiêu điều trị đạt hay khơng Nhìn thấy bệnh nhân ngày làm mờ đôi mắt hướng tới lựa chọn kết "thực tế" Hỏi điều dưỡng ấn tượng anh (điều dưỡng có nhiều liên hệ với bệnh nhân gia đình bác sĩ!) Xem lại với đồng nghiệp không chắn Mỗi ngày xem xét liệu mong muốn mong đợi bệnh nhân hay thân nhân có quyền giám hộ điều trị ICU có thay đổi hay khơng liệu có nên bắt đầu kế hoạch leo thang điều trị hay không Nhìn tổng thể Tư Co giật, giật Hoạt động co giật, bệnh não / chuyển hóa gan, tăng thán khí Xanh tím trung tâm Giảm oxi máu nặng Nước da lịng bàn tay trắng nhợt Có thể thiếu máu Vàng da Rối loạn chức năng/ suy gan Đỏ da Tăng thán khí, tăng huyết áp động mạch, dị ứng, bệnh lý da liễu, đa hồng cầu Bệnh hồi sức mãn tính Nhìn lại kế hoạch điều trị mục tiêu thực tế Nằm ngang Cần đánh giá lại không 300 Nằm sấp Được cho suy chức phổi Tư thai nhi Tư bệnh nhân cảm thấy dễ chịu Di chuyển cạnh khỏi giường Tư bệnh nhân cảm thấy dễ chịu Dấu chân bắt chéo hay tương tự Cải thiện nguyên vẹn chức thần kinh Bàn tay hở ngón Nhìn lại cho khả bệnh liệt nửa người, cố định nghi ngờ mê sảng an thần không đầy (chỉ đủ tay) Ngửi Mức độ thức tỉnh Phân Chức đường ruột bảo tồn (nhưng nghĩ tiêu chảy, rị rỉ miệng nối) Mùi ngọt, khó chịu Nhiễm trùng Tiêu phân máu (Trên) xuất huyết tiêu hóa, bệnh não gan Mùi khai Nhiễm trùng tiểu Mùi gan luộc Bệnh não gan Bệnh nhân có than phiền Bệnh nhân cải thiện, xem xét xuất viện Bệnh nhân có Ngủ gà/ thờ / thẩn thờ thể thức kích thích nhẹ đến trung bình sau lại ngủ Bệnh nhân Sững sờ (stupor) thức kích thích mạnh mẽ lặp lặp lại không bị xáo trộn, trở lại trạng thái không đáp ứng Bệnh nhân Hôn mê khơng thể đánh thức kích thích mạnh mẽ Định hướng Rối loạn định Lú lẩn mức độ nhẹa hướng thời gian Rối loạn định Lú lẩn tương đốia, sảng hướng nơi chốn tình Rối loạn định Lú lẩn nặnga, sảng hướng nhân thân/ kích động Giọng nói Trầm cảm nặng Xem xét hỗ trợ gia đình / tâm lý Tiếng lộc xộc Phù phổi, chất tiết khí quản nhiều Âm nói thều thào Giảm dung tích sống nhiều (xẹp phổi) Giọng khàn khàn Suy yếu đường thở, bệnh lý quản, liệt dây thần kinh quặt ngược quản, chứng khó nuốt Nói lắp bắp, líu ríu Suy yếu khả phối hợp lưỡi / hầu họng, bệnh lý tiểu não Phát âm ngọng Chứng rối loạn vận ngơn nói trơi chảy, hiểu lặp lại ngun vẹn Hiểu nói Rối loạn ngơn ngữ Broca’s khơng trơi chảy khó lặp lại Nói trơi chảy Rối loạn ngơn ngữ Wernicke, thính giác khơng hiểu gặp khó khăn để lặp lại Nói trơi chảy hiểu lặp lại Rối loạn dẫn truyền ngơn ngữ (phát ngơn) Hiểu, lặp Chứng ngôn ngữ vận động xuyên võ lại nói khơng trơi chảy Nói trơi chảy lặp lại không hiểu Rối loạn ngôn ngữ cảm giác xuyên võ Yêu cầu giảm Đau / đau khó khó thở thở Điều trị phù hợp Mắt đồng Vị trí tử chuyển động bất thường Xem phần III Chương 15 bên , biến Tăng áp lực nội sọ, thoát vị não sang bên dạng hình xảy trứng, phản ứng ánh sáng chậm chạp bên, phản xạ bất thường, giãn Thốt vị Transtentorial, vỡ / dãn rộng túi phình PCOM (đau đầu), tổn thương dây thần kinh thị bên, manh bên bên, phản ứng, co Hội chứng Horner bên, phản ứng Tổn thương cầu não bất thường, co bên, phản ứng, co Tổn thương đồi thị, nhiễm độc, bệnh não (chuyển hóa) bên, phản ứng, dãn Nhiễm độc, căng thẳng cực độ, co giật động kinh (không co giật) bên, phản ứng Tổn thương trung não hệ lưới não, bất thường, dãn nhiễm độc, mắt nhỏ thuốc, tổn thương thần kinh thị hai bên, manh tồn trước 10 Mức độ nắm Điểm yếu bên chặt tay khơng có nắm chặt Giảm sức mạnh bên Tổn thương tủy sống khơng hồn tồn (ví dụ hội chứng tủy trung tâm), yếu thần kinh, yếu mắc phải ICU Mất sức mạnh lúc Vỗ rung (bệnh não gan não chuyển hóa) Tĩnh mạch cổ Khơng nhìn thấy, khơng mạch đập Mạch quay Tổn thương vỏ não / lưới não đối bên, tổn thương đám rối bên, tổn thương thần kinh / mơ cục Giảm thể tích máu Căng, lên đến dái tai Suy tim phải, shock tắc nghẽn Sờ mạch đập đỉnh Nhịp xoang Nhanh, nhẹ Cung lượng tim thấp Mạnh, rộng Thể tích nhát bóp tăng/ trì Nhanh, mạnh Tăng động tuần hồn Chậm, mạnh Nhịp chậm (xem xét block A-V độ III) Cứng, lăn trịn Xơ vữa động mạch nặng Loạn nhịp hồn Rung nhĩ, ngoại tâm thu đa ổ toàn 11 12 13 14 15 Đổ đầy mao mạch Tưới máu ngoại biên Da (Đối xứng) phù Loạn nhịp không hoàn toàn Các ngoại tâm thu Mạch thay đổi, luân phiên Suy tim trái Mạch nghich Xem phần II Chương 14, Bảng 14.1 4–5 s Cung lượng tim thấp, giảm tưới máu hệ thống Bàn tay / ngón tay bàn chân / ngón chân lạnh Cung lượng tim thấp, giảm tưới máu hệ thống Chứng tím đầu chi Cung lượng tim thấp, sử dụng thuốc vận mạch mức, đơng máu nội mạch lan tỏa Giường móng trắng Thiếu máu Điểm Giảm tưới máu hệ thống Điểm 2–3 Giảm tưới máu toàn thân, tăng lactate máu thiểu niệu Điểm 4–5 Giảm tưới máu toàn thân nghiêm trọng, tăng lactate máu thiểu niệu Trước xương chày Rò rỉ xuyên mao mạch, suy tim, tải dịch Tay, mặt Rò rỉ xuyên mao mạch nghiêm trọng, tải dịch Phù toàn thân Quá tải dịch, bệnh nặng mãn tính, giảm protein máu Kiểm tra bắp Có khác biệt chân chu vi Huyết khối tĩnh mạch sâu, dẫn lưu bạch huyết bị suy yếu 16 Kiểm tra nhịp thở >20 lần/phút Tăng bất thường, số không đặc hiệu vấn đề hô hấp mức độ nghiêm trọng bệnh >35 lần/phút Nguy bù hô hấp cao Thở máy, thở nhanh Nhiễm toan chuyển hóa, sốc, bệnh lý não Kiểu thở Cheyne Suy tim, bệnh lý võ não stoke 17 Kiểm tra đàm Kiểu thở ngắt quảng Bệnh lý cầu não Thở điều hòa Bệnh lý lưới não Thở ngáp Dấu hiệu tiền triệu! Dự kiến ngừng tim xảy sớm xảy Vàng, nâu, xanh Nhiễm trùng phổi lục, kem Đàm bọt, bọt hồng máu Phù phổi Như máu Chảy máu khí phế quản hay xuất huyết phế nang lan tỏa Màu nâu xám Hít sặc dinh dưỡng đường ruột, nhiễm trùng phổi 18 Nghe phổi Xem phần II Chương 5, Bảng 5.3 19 Kiểm tra dịch Không hay hút hút từ sonde lượng dịch dày thấp Đường tiêu hóa cịn ngun vẹn, hỗ trợ ni ăn đường ruột Hút >500 mL/ngày Liệt dày Khơng tiêu hóa thức ăn Liệt dày Như máu màu cà phê Xuất huyết tiêu hóa trên, nuốt máu Hút dịch mật Xuất huyết tiêu hóa loại trừ 20 21 Kiểm tra bụng Nghe bụng Khí Vị trí sonde nằm khí quản, nuốt khí, nội soi trước thơng khí với maskbóng Chướng căng Tắc ruột / liệt, xuất huyết khoang bụng, viêm phúc mạc, hội chứng khoang bụng, cổ trướng khối lượng lớn Bầm tím Xem phần II Chương 8, Bảng 8.1 Âm ruột bình thường Tưới máu đường tiêu hóa đầy đủ, khơng có liệt ruột Âm ruột vắng (> Liệt ruột 60 s) 22 Sờ bụng Âm tăng ruột Viêm dày ruột, thiếu máu cục ruột (sớm) Tiếng kim khí, leng keng tung tóe Tắt ruột Khối đề kháng khu trú Khối khu trú Gồng cứng, đau Viêm nhiễm phúc mạc cục 23 Gõ bụng Gồng cứng lan tỏa, phản ứng dội, đau Viêm phúc mạc lan tỏa Rất căng Xem xét tăng áp lực ổ bụng Dấu sóng vỗ Cổ trướng Khơng kiểm soát đau với thuốc Bệnh lý ổ bụng có liên quan, thiếu máu cục bộ, có khả phẫu thuật sữa chữa Vang Dạ dày / rối loạn đường ruột, viêm đại tràng giả mạc, không khí tự ổ bụng Gõ đục hơng, Báng bụng vang quanh rốn, sóng vỗ Đau dội, khó Viêm phúc mạc kiểm soát thuốc giảm đau 24 Dịch từ ruột mở phân Màu xanh Tiêu chảy, rút ngắn thời gian vận chuyển, đầu hồi tràng, hội chứng ruột ngắn Màu trắng, Suy gan, tắc mật xám, giống đất sét Hỗn dịch thạch rau câu Tổn thương niêm mạc Máu đỏ tươi XHTH Tiêu máu đỏ XHTH Một phần máu nhỏ đầu phân Trĩ, nứt hậu môn Máu bầm đen XHTH Điều, type 1–5 Chức ruột đầy đủ Thường xuyên, type hay Tiêu chảy (viêm đại tràng, viêm ruột giả mạc, tiêu chảy dòng lớn, thuốc nhuận tràng, giảm albumin máu, không dung nạp thức ăn, bệnh viêm ruột mãn tính) Khơng tiêu (>72 Liệt tắc nghẽn đường ruột, giảm tưới h) máu mạc treo 25 26 Kiểm tra nước tiểu Phản xạ bàn chân Sậm màu, thiểu niệu Giảm tưới máu thận >0.5 mL/kg/h Tưới máu thận đầy đủ (trừ dùng thuốc lợi tiểu!) Màu nước tiểu Xem phần II Chương 10, Bảng 10.1 Đáp ứng bình thường Khơng có tổn thương cấu trúc vùng vận động ngoại tháp Dương bên Rối loạn chuyển hóa cấu trúc não Dương bên Tổn thương lều đối bên; xem xét hình ảnh ABC “Từ đầu đến chân” Đường thở Hô hấp Tuần hoàn Mức độ thức tỉnh Ngửi Ấn tượng chung Đặc điểm toàn trạng Tư Mùi đặc biệt Khả định hướng Mắt đồng tử Tĩnh mạch cổ 16 Kiểm tra hô hấp Âm thanh, lời nói Than phiền đau khó thở 18 Kiểm tra nghe phổi 17 Kiểm tra đàm 10 Mạch quay Sức nắm tay bên 11 CRT 12 Tưới máu ngoại biên 19 Kiểm tra dịch tiết 20 Kiểm tra bụng 21 Nghe bụng 22 Sờ bụng 23 Gõ bụng 24 Tính chất dịch từ ruột 25 Nước tiểu 13 Da 14 Phù 15 Kiểm tra bắp chân 12 Tưới máu nhiệt độ ngón chân 26 Phản xạ gan bàn chân Hình 20.1 Thăm khám hệ thống "Từ đầu đến chân" ngày ICU Thời gian đổ đầy mao mạch CRT, ống thông mũi - dày NGT ... bắp chân 12 Tưới máu nhiệt độ ngón chân 26 Phản xạ gan bàn chân Hình 20.1 Thăm khám hệ thống "Từ đầu đến chân" ngày ICU Thời gian đổ đầy mao mạch CRT, ống thông mũi - dày NGT ... thấp, giảm tưới máu hệ thống Chứng tím đầu chi Cung lượng tim thấp, sử dụng thuốc vận mạch mức, đơng máu nội mạch lan tỏa Giường móng trắng Thiếu máu Điểm Giảm tưới máu hệ thống Điểm 2–3 Giảm... phiên Suy tim trái Mạch nghich Xem phần II Chương 14, Bảng 14.1 4–5 s Cung lượng tim thấp, giảm tưới máu hệ thống Bàn tay / ngón tay bàn chân / ngón chân