TRIỆU CHỨNG HỌC HỒI SỨC Chương XVI BỆNH NHÂN CHẤN THƯƠNG NẶNG Hộp Danh sách đánh giá tiền sử - bệnh sử bệnh nhân: Chấn thương nặng Các yếu tố nguy chấn thương nặng / đe dọa tính mạng Cho đến chứng minh ngược lại, giả định chấn thương nặng/ đe dọa tính mạng bệnh nhân đáp ứng tiêu chí đề cập Có Không □ □ Rơi > m (người lớn) > m (trẻ em 30 km/ h □ □ Va chạm xe máy > 30 km/ h (> 20 dặm/ giờ) Thông tin liên quan bệnh nhân      Dị ứng? Thuốc mãn tính (bao gồm thuốc chống đông máu)? Tiền sử bệnh khứ (bao gồm rối loạn chảy máu biết)? Uống lần cuối? Các kiện dẫn đến thương tích? Lịch sử kiện cung cấp thơng tin quan trọng yếu tố nguy tiềm ẩn chấn thương nặng (Hộp 1) Tương tự, chế chấn thương cung cấp manh mối tồn diện vơ giá chấn thương nghi ngờ bệnh nhân chấn thương nặng (Bảng THS BS HỒ HOÀNG KIM ICU BV NGUYỄN TRI PHƯƠNG (Biên dịch) Noradrenaline@gmail.com TRIỆU CHỨNG HỌC HỒI SỨC 16.1) Cuối cùng, kiểm tra có cấu trúc “từ đầu đến chân” cho phép xác định nhanh chóng đáng tin cậy phần lớn chấn thương đe dọa tính mạng (Hình 16.1 Bảng 16.2) Như số khám thực thể có hệ thống khác bệnh nhân nặng, khám “từ đầu đến chân” bệnh nhân chấn thương nặng phải thực theo kiểu có cấu trúc - hệ thống, điều kiện thực thường bất lợi thường áp lực Bảng 16.1 Cơ chế chấn thương dạng chấn thương thường gặp Cơ chế chấn thương Các dạng chấn thương thường gặp Kính chắn gió bị hư hỏng Chấn thương đầu, chấn thương mơ mềm da đầu, (ví dụ dấu mắt bò mặt cổ, chấn thương cột sống cổ hình ngơi kính chắn gió) đầu va chạm (tóc kính!) Hư vơ lăng, túi khí vơ lăng Chấn thương ngực (lồng ngực), chấn thương tim khơng kích hoạt (dây an tồn khơng buộc) Hư hỏng bảng điều khiển Chấn thương vùng chậu chi dưới, chấn thương đầu, chấn thương cột sống cổ Giảm tốc độ đột ngột (va Chấn thương động mạch chủ chạm trực diện tốc Không thắt dây an toàn: chấn thương động độ cao) mạch chủ, chấn thương đầu, chấn thương cột sống (cổ), chấn thương ngực, chấn thương vùng chậu, chấn thương chi Va chạm bên xe va chạm Chấn thương đầu, chấn thương ngực (lồng ngực), chấn thương vùng chậu, chấn thương chi gần (dưới trên) Va chạm xe phía sau Chấn thương cột sống cổ Văng từ xe Chấn thương đầu, chấn thương tủy (cột sống) Xe cán qua người sau va Chấn thương đầu, chấn thương cột sống cổ, chấn chạm thương ngực, chấn thương tứ chi Tai nạn xe mô tô Mũ bảo hiểm bảo vệ khỏi đầu không chấn thương cột sống cổ; thương tích khác tương tự nạn nhân bị văng khỏi xe với khả bị thương đầu, cổ tứ chi THS BS HỒ HOÀNG KIM ICU BV NGUYỄN TRI PHƯƠNG (Biên dịch) Noradrenaline@gmail.com TRIỆU CHỨNG HỌC HỒI SỨC Va chạm ô tô người Người chạy ngang qua ô tô Rơi, té Chấn thương nổ Người lớn: Chấn thương cẳng chân (ví dụ: gãy xương chày/ xương mác — va chạm cản/ chắn bùn) Chấn thương đầu (va đập kính chắn gió) Trẻ em: Chấn thương chân và/ vùng chậu (va đập với cản / chắn bùn) Chấn thương phần thân (va đập nắp ca-pô/ mui xe) Chấn thương đầu (ngã/ ngã xe) Chấn thương ngực, chấn thương bụng, chấn thương vùng chậu, chấn thương tứ chi Gãy xương chi (gãy xương hai bên!), Gãy xương chậu, chấn thương cột sống (đặc biệt chỗ cong vẹo cột sống), chấn thương động mạch chủ Tràn khí màng phổi, thủng đường tiêu hóa, chấn thương tai, chấn thương thứ phát ngã đồ vật đè Bảng 16.2 Các phát lâm sàng thường gặp cách giải thích khám “từ đầu đến chân” có cấu trúc để sàng lọc chấn thương bệnh nhân chấn thương nặng (Hình 16.1) Bước Thăm khám Các dấu chứng thường gặp Giải thích 1a Đường thở Tắc nghẽn Tăng CO2 và/ thiếu oxy, hôn mê gây tắc nghẽn đường thở 1b Hô hấp Thở nhanh Sốc, chấn thương ngực, CTSN Kiểu thở nghịch thường Tắc nghẽn đường thở, tổn thương tủy sống cổ, bù hô hấp Thở Cheyne-Stokes Chấn thương/ rối loạn nửa bán cầu Ngưng thở, không Tổn thương cầu não, thân não Ngưng thở Ngừng tim, tổn thương tủy, tủy cổ cao, ngừng thở ảnh hưởng đến não 1c Tuần hồn Khơng có mạch trung tâm Ngưng tim Mạch trung tâm yếu Sắp ngưng tim 2a Thương tổn Hiện diện Ví dụ, trật khớp, vết thương hở, v.v quan sát 2b Chảy máu Có Đè ép 2c Cột sống Khơng có Phải cố định Dấu hiệu Hai nhiều Có shock shock (xem Phần III Chương 14, Bảng 14.1) THS BS HỒ HOÀNG KIM ICU BV NGUYỄN TRI PHƯƠNG (Biên dịch) Noradrenaline@gmail.com TRIỆU CHỨNG HỌC HỒI SỨC Nhịp tim chậm Điểm hơ mê Glasgow Kích thước đồng tử khả phản ứng Chấn thương não nặng với tăng áp lực nội sọ, chấn thương tủy sống cổ/ ngực cao, tổn thương động mạch chủ, phản ứng phế vị (ví dụ:chấn thương xuyên thấu) 13–15 Chấn thương não nhẹ, sốc, thiếu oxy, nhiễm độc 9–12 Chấn thương não vừa, sốc nặng, thiếu oxy nghiêm trọng, nhiễm độc 3–8 Chấn thương sọ não nặng (xem Bảng 16.3) Đau khu trú Tổn thương vỏ não lan tỏa Chuyển động không khu trú Tổn thương vỏ não lan tỏa, hôn mê nhẹ hay ngưng Tay uốn cong chân duỗi Tổn thương não sâu, hạch nền, đồi thị (“mất võ”) não Mở rộng cánh tay chân Tổn thương não cầu não (“mất não”) Trương lực mềm, không Tổn thương tủy, hôn mê sâu phản ứng với kích thích đau Trương lực mềm, tỉnh Tổn thương tủy sống cổ có không táo nhăn mặt kèm theo chấn thương sọ não khơng có phản ứng ngoại vi với đau trung ương Da lạnh chạm vào Hạ thân nhiệt, tam chứng chết (hạ thân nhiệt, rối loạn đông máu, nhiễm toan)! Một bên, biến dạng hình Tăng áp lực nội sọ, xảy thoát vị não trứng, phản ứng ánh sáng sang bên chậm chạp Một bên, dãn, khơng đáp Thốt vị chuyển tiếp, chấn thương dây ứng ánh sáng thần kinh thị giác bên, u xơ trước tồn bên Hai bên, có (hay khơng) Tổn thương cầu não, (opioid) nhiễm độc phản ứng ánh sáng, co Hai bên, không phản ứng Tổn thương thân não, nhiễm độc, tổn ánh sáng, giãn thương dây thần kinh thị giác hai bên, tổn thương từ trước Hai bên, phản ứng, giãn Say rượu, căng thẳng độ tối đa Kết mạc trắng Thiếu máu Xuất huyết mạc Hội chứng Perthes (chấn thương ngực nặng đè nén, treo cổ, bóp cổ) THS BS HỒ HỒNG KIM ICU BV NGUYỄN TRI PHƯƠNG (Biên dịch) Noradrenaline@gmail.com TRIỆU CHỨNG HỌC HỒI SỨC ABC  Đường thở  Hơ hấp  Tuần hồn “Từ đầu đến chân”  Tổn thương  Chảy máu  Cột sống cổ Shock  Dấu hiệu lâm sàng shock Điểm hôn mê Glassgow Đồng tử phản ứng Kiểm tra sờ nắn đầu (họp sọ) Cột sống cổ Kiểm tra lưỡi 10 Sờ xương đòn Tĩnh mạch cổ/ sắc 12 Sờ xương ức 14 Sờ ấn thành ngực 17 Kiểm tra bụng khung chậu 18 Sờ bụng 11 Kiểm tra ngực 13 Nghe phổi 15 Vận động thụ động sờ nắn tay 16 Chức vận động cảm giác tay 19 Sờ ấn bữa khung chậu 20 Mất chức bàng quan, đại tiện 21 Kiểm tra tầng sinh môn 22 Vận động thụ động sờ khám chân 23 Kiểm tra vận động cảm giác chân LẬT LẠI THÂN MÌNH: 24 Kiểm tra lưng sờ nắn cột sống Hình 16.1 Khám “từ đầu đến chân” có cấu trúc để tầm sốt chấn thương bệnh nhân chấn thương nặng Các phát lâm sàng thường gặp diễn giải khám “từ đầu đến chân” có cấu trúc để sàng lọc chấn thương bệnh nhân chấn thương nặng (Hình 16.1 ) THS BS HỒ HOÀNG KIM ICU BV NGUYỄN TRI PHƯƠNG (Biên dịch) Noradrenaline@gmail.com TRIỆU CHỨNG HỌC HỒI SỨC Bảng 16.2 (tiếp theo) Bước Thăm khám Các dấu chứng thường gặp Kiểm tra/ Sưng nề/ đường gãy thăm khám Phần sọ ấn vào vùng đầu Vết thương rách (Một bên / hai bên) quanh hốc mắt tụ máu Chảy máu tai Chảy máu liên quan từ mũi miệng Biến dạng xương hàm trên/ hàm dưới, sưng mô mềm quanh miệng, lưỡi môi Chứng lồi mắt, giãn đồng tử, thị lực (đỏ), đau nhãn cầu Thăm khám Lợi xanh tái lợi Sờ cột sống Đau, nhức, sưng và/ cổ (đứt đoạn) biến dạng Tĩnh mạch Tĩnh mạch cổ khơng nhìn cổ/ màu sắt thấy Các tĩnh mạch cổ bị căng phồng, cổ đầu có màu xanh/ xanh tím Ban xuất huyết mặt, cổ, ngực 10 Sờ xương Đau, sưng / biến đòn dạng Tràn khí da 11 Kiểm tra Dấu hiệu “vơ lăng” ngực “thắt dây an tồn”, vết bầm tím Dấu mảng sườn di động 12 Ngực nở không Sờ xương ức Đau, sưng, đường gãy Giải thích Vỡ xương sọ Vỡ lún xương sọ Cảnh báo chảy máu liên quan Gãy xương sọ trước Vỡ sọ bên Cần lưu ý tổn thương đường thở, chọc hút đặt nội khí quản khó! Cần lưu ý tổn thương đường thở, chọc hút đặt nội khí quản khó! Tụ máu sau nhãn cầu (xem xét cắt khóe mắt) Thiếu máu Chấn thương cột sống cổ Giảm thể tích máu Sốc tắc nghẽn (nghĩ đến tràn khí màng phổi chèn ép màng tim) Hội chứng Perthes (chấn thương ngực nặng nén) Gãy xương đòn Tràn khí màng phổi (có áp lực) Chấn thương ngực nặng Chấn thương ngực nặng, bù hô hấp sớm, tràn khí màng phổi Tràn khí hay tràn máu màng phổi Gãy xương ức, chấn thương ngực nặng THS BS HỒ HOÀNG KIM ICU BV NGUYỄN TRI PHƯƠNG (Biên dịch) Noradrenaline@gmail.com TRIỆU CHỨNG HỌC HỒI SỨC 13 Nghe phổi 14 Ấn ngực 15 Di động thụ động sờ nắn tay Chức vận động cảm giác tay Kiểm tra bụng khung chậu 16 17 18 Sờ bụng Khơng nghe âm thở bên Tràn khí, máu màng phổi, xẹp phổi Đau ấn Gãy xương sườn bên Mảng sườn di động Chấn thương ngực nặng, bù hơ hấp sớm, tràn khí màng phổi Tràn khí da TKMP (có áp lực) Đau, biến dạng, khó di động Gãy, trật khớp, chấn thương mô mềm Suy yếu Chấn thương cột sống cổ Trầy sướt, bầm tím, dấu hiệu "thắt dây an tồn" Căng cứng Chân xòe Căng, căng thẳng, đau đớn, đề kháng / gồng cứng Chấn thương bụng Hình 16.2 Xuất huyết kết mạc (hội chứng Perthes) bệnh nhân bị chấn thương ngực nặng đè nén vật nặng (tai nạn công trường) Được cho phép Herbert Schưchl, MD Xuất huyết ổ bụng có ý nghĩa Vỡ khung chậu (mở sách) Chấn thương bụng có chảy máu vào khoang phúc mạc Hình 16.4 Chảy máu tai phải bệnh nhân bị vỡ sọ sau Lưu ý quầng sáng màu vàng nhạt xung quanh máu lớp đệm cho thấy dịch não tủy trộn vào máu Được cho phép Martin W Dünser, MD THS BS HỒ HOÀNG KIM ICU BV NGUYỄN TRI PHƯƠNG (Biên dịch) Noradrenaline@gmail.com TRIỆU CHỨNG HỌC HỒI SỨC Hình 16.3 Vết thương da đầu gây máu nhiều chí gây nhiễm trùng da đầu [ví dụ: chấn thương động mạch da lớn (a)] Băng ép đơn giản (cầm máu) thường không đủ để ngăn chảy máu da đầu (b) Các mũi khâu trực tiếp kiểm sốt hiệu vết chảy máu Được cho phép Martin W Dünser, MD (a) Herbert Schöchl (b) Bảng 16.2 (tiếp theo) Bước Thăm khám Các dấu chứng thường gặp 19 Sờ/ ấn cẩn Đau ấn nhẹ nhàng thận khung chậu Tính khơng ổn định nén nhẹ nhàng (trước-sau từ bên sang bên kia) Dãn rộng khớp mu 20a 20b Mất chức bàng quang Dương vật cương Hiện diện Có Giải thích Chấn thương xương cùng, xương chậu hơng (lưu ý: chí gãy xương chậu lớn thường không gây đau đáng kể) Chấn thương vùng chậu không ổn định với nguy chảy máu cao "Gãy mở sách" khung chậu với nguy chảy máu cao Tổn thương tủy sống, co giật động kinh có khơng kèm theo chấn thương sọ não Chấn thương tủy (cột sống) THS BS HỒ HOÀNG KIM ICU BV NGUYỄN TRI PHƯƠNG (Biên dịch) Noradrenaline@gmail.com TRIỆU CHỨNG HỌC HỒI SỨC 21 22 23 24a 24b Kiểm tra tầng sinh môn Bầm máu, sưng tấy, tụ máu Vỡ khung chậu bìu Máu niệu đạo Chấn thương niệu đạo (không đưa ống thông Foley cách mù quáng) Vận động Đau, biến dạng, khó cử động Gãy xương, trật khớp, chấn thụ động thương mô mềm sờ nắn chân Chức Suy yếu Chấn thương tủy sống vận động cảm giác chân Kiểm tra Trầy sướt, bầm tím Chấn thương mơ mềm, chấn lưng thương ngực, chấn thương cột sống Sờ cột sống Đau, nhức, sưng và/ Chấn thương tủy sống biến dạng a Mặc dù sốc máu dạng sốc thường gặp bệnh nhân bị chấn thương, "sốc giả xuất huyết" (ví dụ: sốc liên quan đến chấn thương sọ não nặng, sốc liên quan đến suy tim cấp chấn thương mơ lớn) gây triệu chứng lâm sàng tương tự Bảng 16.3 Các yếu tố gây nhiễu “giả” chấn thương não nặng • Nhiễm độc (rượu, ma túy) • Co giật • Tổn thương tủy sống cổ • Sốc nặng với giảm tưới máu não • Suy hơ hấp nặng (giảm oxy máu, tăng CO2 máu) • Tổn thương dây thần kinh thị giác bên hai bên Bảng 16.4 Giai đoạn hạ thân nhiệt tai nạn Giai đoạn Nhiệt trung tâm (0C) Triệu chứng lâm sàng chìa khóa I 32–35 Run rẩy, cịn ý thức II 28–32 Giảm/ thay đổi trạng tri giác, không run III 24–28 Mê, không run, tụt huyết áp, nhịp chậm IV