TRIỆU CHỨNG HỌC HỒI SỨC Chương XII ĐÔNG CẦM MÁU 12.1 Đánh giá chức đông máu bệnh nhân bệnh nặng 12.1.1 Tình trạng tăng đơng Trái ngược với tình trạng giảm đống, tình trạng tăng đơng khó phát lâm sàng Trong hầu hết trường hợp, tăng đông máu phát sau đặt catheter tĩnh mạch trung tâm Hiếm khi, cục máu đông làm tắc nghẽn kim đâm dẫn đến số nỗ lực đâm thủng mạch máu "khô" Tương tự, máu hút vào ống tiêm rỗng đâm thủng mạch máu đơng nhanh chóng bệnh nhân bị tăng đông máu đẩy (Hình 12.1) Điều có ý nghĩa sử dụng ống tiêm rỗng để chọc thủng mạch máu thường xuyên bơm đẩy máu từ vào cuối quy trình kỹ thuật để sàng lọc khả tăng đơng Ở bệnh nhân phẫu thuật có ống dẫn lưu chỗ, nhìn thấy đơi sờ thấy cục máu đơng túi dẫn lưu (Hình 12.2) hộp đựng dấu hiệu tăng đông máu Tăng đông máu thường gặp giai đoạn đầu bệnh nặng, đặc biệt tình trạng liên quan đến phản ứng viêm nhiễm rõ rệt nhiễm trùng huyết, chấn thương phẫu thuật Điều quan trọng cần nhớ chảy máu xảy có dấu hiệu lâm sàng tăng đơng máu Những nguồn chảy máu thường sửa chữa thơng qua phẫu thuật 12.1.2 Tình trạng giảm khả đơng máu THS BS HỒ HỒNG KIM ICU BV NGUYỄN TRI PHƯƠNG TRIỆU CHỨNG HỌC HỒI SỨC Ở bệnh nhân nguy kịch không phẫu thuật, kiểm tra lâm sàng khơng nhạy cảm để phát tình trạng suy giảm chức đông máu (giảm đông) Chảy máu xuất với thao tác vùngmũi, hầu họng trực tràng dấu hiệu rối loạn đông máu nghiêm trọng Hút nội khí quản có máu bệnh nhân đặt nội khí quản dấu hiệu tình trạng đơng máu bị suy yếu kết việc rách niêm mạc khí quản kích thích học nhiều lần Sự hình thành khối máu tụ nhanh thường lan rộng sau đâm thủng mạch máu cho thấy suy yếu có liên quan hệ thống đơng máu Thời gian chảy máu sau chọc tĩnh mạch ngoại biên rút bỏ catheter dấu hiệu khác khả đơng máu Rỉ từ vị trí đặt catheter, lỗ sinh lý thể (ví dụ mũi) vết thương dấu hiệu muộn tình trạng giảm khả đơng máu nghiêm trọng (Hình 12.3) Chấm xuất huyết thường quan sát thấy bệnh nhân bị giảm tiểu cầu / giảm đơng máu liên quan tiểu cầu Bầm tím lan rộng số lâm sàng khác đông máu bị suy yếu bệnh nặng, đặc biệt bệnh nhân nhiễm trùng huyết não mô cầu phế cầu Hình 12.1 Khơng có khả bơmđẩy máu Hình 12.2 Các cục máu đơng túi dẫn (vón cục) rá khỏi ống tiêm sử dụng để lưu biểu thị khả tăng đông Được chọc thủng mạch máu dấu hiệu phép Martin W Dünser, MD lâm sàng tình trạng tăng đơng Được phép Martin W Dünser, MD Ở bệnh nhân phẫu thuật chấn thương có ống dẫn lưu chỗ, chức đơng máu đánh giá cách kiểm tra trực THS BS HỒ HOÀNG KIM ICU BV NGUYỄN TRI PHƯƠNG TRIỆU CHỨNG HỌC HỒI SỨC tiếp hình thành cục máu đơng ống dẫn lưu Sự hình thành cục máu đơng (thường dài) bề mặt bên ống dẫn lưu (Hình 12.4) cho thấy đông máu đầy đủ trường hợp xuất huyết (sau phẫu thuật) làm xuất huyết phẫu thuật thay nguyên nhân gây rối loạn đơng máu Mặt khác, khơng có cục máu đơng ống dẫn lưu dịch thoát máu số đông máu bị suy yếu Các dịch tơ huyết chứa cục máu đơng, chúng thường hàng để hình thành khơng thể sử dụng để giải thích chức đơng máu Hình 12.3 Rỉ máu chảy máu từ vị trí đặt ống dẫn lưu (a) catheter (b) bệnh nhân bị rối loạn đông máu Được cho phép Herbert Schöchl, MD Một dấu hiệu quan trọng tình trạng suy giảm chức đông máu lượng máu chảy ống dẫn lưu khoảng thời gian định (Hình 12,5) Ngoại trừ giai đoạn vừa trải qua hậu phẫu bể chứa máu tồn lưu cịn sót lại thường bị chảy máu, chảy máu liên tục với tốc độ 100 ml trở lên phản ánh tình trạng xuất huyết liên quan địi hỏi phải ý khả suy giảm chức đông máu xem xét phẫu thuật Sờ nắn ống thông cảm nhận nhiệt độ cung cấp thơng tin mức độ chảy máu (Hình 12.6) Một ống dẫn lưu chứa dịch máu cịn ấm khoảng cách thích hợp từ vị trí cho thấy chảy máu đáng kể THS BS HỒ HOÀNG KIM ICU BV NGUYỄN TRI PHƯƠNG TRIỆU CHỨNG HỌC HỒI SỨC Giữ (các) ống dẫn lưu thẳng đứng theo dõi tốc độ tăng cột máu (Hình 12.7) khả khác để đánh giá nhanh mức độ xuất huyết (sau phẫu thuật), đặc biệt bệnh nhân phẫu thuật tim Mặc dù chảy máu từ ống lại khơng có ống khác đáng nghi ngờ nguồn chảy máu mà nguồn kiểm soát phẫu thuật, chảy máu lan tỏa từ tất ống dẫn mà khơng hình thành cục máu đơng cho thấy khả giảm khả đơng máu Hình 12.4 Kiểm tra ống dẫn lưu thấy Hình 12.5 Lượng máu số xuất hình thành cục máu đơng nói lên huyết đơn giản thường muộn Được chức đông máu bảo tồn (nếu phép Martin W Dünser, MD có chảy máu liên quan) vị trí chảy máu sửa chữa phẫu thuật Được phép Martin W Dünser, MD 12.1.3 Đông máu nội mạch lan tỏa (DIC) Đông máu lan tỏa nội mạch cấp tính (DIC) biến chứng đáng sợ tình trạng bệnh nặng Nó xảy hai giai đoạn: tình trạng tăng đơng theo sau giai đoạn giảm đông máu Giai đoạn sau kèm với mức độ nghiêm trọng bệnh cao Khả tăng đông làm bật giai đoạn ban đầu DIC khó nhận có thăm khám thực thể (xem trên) Nhiều bệnh nhân bị bệnh nặng phát triển tình trạng tăng đơng máu khơng tiến triển thành DIC với giảm đông Khi yếu tố đông máu tiểu cầu tiêu thụ DIC bước vào giai đoạn giảm đông, chấm xuất huyết bầm máu phát triển (Hình 12.8) Thiếu máu cục đầu ngón ngón chân THS BS HỒ HỒNG KIM ICU BV NGUYỄN TRI PHƯƠNG TRIỆU CHỨNG HỌC HỒI SỨC dấu hiệu thường gặp DIC giai đoạn (xem Phần II Chương 6, Hình 6.6) Điều trị thuốc co mạch làm nặng thêm tình trạng xanh tím ngoại biên đặc biệt lưu lượng máu tồn thân khơng đủ, đẩy nhanh trình tiến triển thành hoại tử khơ (Hình 12.9) Trong DIC nghiêm trọng, nhồi máu xuất huyết động mạch da xảy với chấm xuất huyết kết hợp với ban xuất huyết chảy máu da lớn Hình thức DIC gọi "ban xuất huyết bùng phát purpura fulminans có tỷ lệ tử vong cao (Hình 12.10) Đơi ban xuất huyết xuất theo mơ hình dạng lưới để lại sẹo đặc trưng người sống sót DIC mãn tính xảy bệnh nhân bị dị tật mạch máu lớn (hội chứng Kasabach-Merritt), ác tính (huyết học) (ví dụ bệnh bạch cầu promyelocytic) tình trạng gặp khác (suy thai tử cung, viêm mạn tính) Trái ngược với DIC cấp tính, huyết khối phổ biến chảy máu bệnh nhân Hình 12.6 Chạm vào cống cách vị trí thoát khoảng 50 cm cảm thấy nhiệt độ làm lộ máu đáng kể vài giây Được phép Martin W Dünser, MD Hình 12.7 Giữ ống dẫn lưu thẳng xem tốc độ cột máu tăng lên cách khác để nhanh chóng đánh giá mức độ xuất huyết bệnh nhân hậu phẫu Cho phép Daniel Dankl, MD THS BS HỒ HOÀNG KIM ICU BV NGUYỄN TRI PHƯƠNG TRIỆU CHỨNG HỌC HỒI SỨC a Hình 12.8 Chấm xuất huyết bệnh nhân mắc DIC cấp tính (giai đoạn giảm đơng) Cho phép Sirak Petros, MD b Hình 12.9 Hoại tử đầu chi (a), mũi (b) da (c) biến chứng DIC cấp tính Được phép Martin W Dünser, MD (a) Walter Hasibeder, MD (b, c) c 12.2 Inherited or Acquired Disorders of Coagulation as a Cause of Critical Illness THS BS HỒ HOÀNG KIM ICU BV NGUYỄN TRI PHƯƠNG TRIỆU CHỨNG HỌC HỒI SỨC 12.2.1 History Tiền sử bệnh nhân có tính hệ thống (Hộp 1) điều cần thiết để phát diện rối loạn đông máu di truyền mắc phải Các rối loạn di truyền đề xuất tiền sử gia đình dương tính (ví dụ: di truyền nhiễm sắc thể tự phát bệnh von Willebrand, di truyền lặn liên kết X bệnh haemophilia A B) dấu hiệu xuất triệu chứng chảy máu thời thơ ấu Rối loạn di truyền chảy máu nhẹ chưa chẩn đốn trưởng thành, chúng bị bộc lộ thủ thuật phẫu thuật chấn thương Biến chứng chảy máu tự phát cho thấy mức độ rối loạn đông máu trung bình nặng (Bảng 12.1) Mặc dù rong kinh (cũng tiểu máu tiêu phân máu) thường gây tổn thương cấu trúc rối loạn chảy máu, hai phần ba phụ nữ mắc bệnh von Willebrand thiếu hụt yếu tố đông máu cho biết kinh nguyệt kéo dài dội Xuất huyết sau sinh biến chứng thường gặp rối loạn đơng máu có nguy tái phát cao Chảy máu với chấn thương phẫu thuật (nhỏ) xét nghiệm sàng lọc có giá trị cho rối loạn hệ thống đông máu Trong khiếm khuyết xuất huyết nguyên phát (giảm tiểu cầu / giảm đơng có bệnh tế bào máu, rối loạn mạch máu) thiếu hụt yếu tố (ví dụ bệnh haemophilia bẩm sinh A / B bệnh von Willebrand) thường gây chảy máu lan tỏa sau phẫu thuật, thiếu hụt yếu tố trung bình nhẹ thiếu yếu tố XIII có xu hướng liên quan đến biến chứng chảy máu muộn Nhu cầu truyền máu trước dấu hiệu khác cho thấy rối loạn chảy máu xuất Một lịch sử thủ thuật phẫu thuật, nhổ chấn thương có liên quan mà khơng có biến chứng chảy máu bất thường cho thấy khơng có diện rối loạn đông máu di truyền Một lịch sử thuốc chi tiết không bao gồm việc sử dụng thuốc chống đông mà cịn thuốc kháng sinh (có xu hướng thiếu vitamin K, THS BS HỒ HOÀNG KIM ICU BV NGUYỄN TRI PHƯƠNG TRIỆU CHỨNG HỌC HỒI SỨC đặc biệt dùng thời gian dài hơn), thuốc thảo dược (ví dụ: gingko) bổ sung dinh dưỡng (ví dụ tỏi) 12.2.2 Kiểm tra sờ chạm 12.2.2.1 Rối loạn tiểu cầu mạch máu (Type “Tiểu cầu”) Chấm xuất huyết (2 mm) Sự kết tụ chấm xuất huyết dẫn đến hình thành ban xuất huyết, loại mảng da xẩm màu khơng sờ thấy (Hình 12.8) Niêm mạc ban xuất huyết ướt liên quan đến bóng nước xuất huyết xảy bệnh nhân có bệnh với mức độ nghiêm trọng cao có nguy chảy máu Tăng sinh mạch máu Tăng sinh mạch máu tổn thương nhỏ, không sẫm màu từ đỏ đến xanh chủ yếu xảy khu vực lỗ ngoại vi (môi) Chúng đại THS BS HỒ HOÀNG KIM ICU BV NGUYỄN TRI PHƯƠNG TRIỆU CHỨNG HỌC HỒI SỨC diện cho tổn thương mạch máu với chảy máu cam lặp lặp lại, dấu hiệu đặc trưng bệnh Osler 12.2.2.2 Các thiếu hụt yếu tố đông máu (Type chảy máu “Thiếu hụt yếu tố”) Các biểu chảy máu điển hình việc uống thuốc chống đông thiếu hụt yếu tố đông máu di truyền mắc phải mảng bầm da tụ máu mô sâu Hầu hết chảy máu mô sâu xảy khớp phát triển đường tiêu hóa hệ thần kinh trung ương Vì số lượng chức tiểu cầu thường bảo tồn bệnh nhân (ngoại trừ bệnh nhân bị thiếu yếu tố XIII), chảy máu sau chấn thương phẫu thuật thường dừng lại ban đầu tái phát sau vài đến vài ngày Do yếu tố von Willebrand quan trọng chức tiểu cầu đầy đủ, nên bệnh nhân mắc bệnh von Willebrand di truyền mắc phải có chồng chéo rối loạn chảy máu type "tiểu cầu" type "thiếu hụt yếu tố" Mảng bầm da Mảng bầm da chảy máu da lớn, khơng căng cứng (Hình 12.13) Do thối hóa sản phẩm haem, màu sắc chúng thay đổi đặc trưng từ đỏ, tím sang xanh vàng xanh theo thời gian Hầu hết tổn thương bầm da phát triển mà khơng có chấn thương đáng kể Đặc biệt xảy tự phát thân mình, chúng thường làm bật thiếu hụt yếu tố đông máu kết từ việc chống đơng điều trị Ngồi ra, mảng bầm da nhìn thấy người có mạch máu mỏng manh / bất thường (ví dụ: chảy máu da tuổi già, bệnh Cushing, hội chứng EhlersDanlos) bệnh lý cụ thể (ví dụ viêm tụy) Chảy máu khớp Chảy máu khớp phát sinh cách tự nhiên sau chấn thương tối thiểu dấu hiệu đặc trưng bệnh haemophilia Đầu gối khớp THS BS HỒ HOÀNG KIM ICU BV NGUYỄN TRI PHƯƠNG TRIỆU CHỨNG HỌC HỒI SỨC thường bị ảnh hưởng nhất, khuỷu tay, hơng mắt cá chân Xuất huyết cấp tính gây đau khớp đỏ nóng với phạm vi chuyển động giảm Chảy máu mô sâu Chảy máu tự phát vào (ví dụ psoas thành bụng) mơ sâu (ví dụ: khoang sau phúc mạc) dấu hiệu đặc trưng tình trạng thiếu yếu tố đông máu nghiêm trọng (chống mức) Bệnh nhân bị ức chế đông máu mắc phải (yếu tố VIII thường gặp nhất) thường xuất với chảy máu mơ sâu (Hình 12,14) Thực hành lâm sàng Hộp Lịch sử bệnh nhân có hệ thống bệnh nhân có Rối loạn đơng máu nghi ngờ mắc phải di truyền Có Khơng □ □ Lịch sử chảy máu cam mà khơng có chấn thương thao tác trước đó? Nếu có: xem xét rối loạn tiểu cầu uống thuốc chống kết tập tiểu cầu, tăng huyết áp khơng kiểm sốt, viêm mũi dị ứng (nếu theo mùa) bệnh lý vòm họng (nếu bên) □ □ Lịch sử dễ bị bầm tím (khơng có chấn thương trước đó)? Nếu có: xem xét lại điều trị kháng tiểu cầu chống đông rối loạn đông máu □ □ Tiền sử chảy máu khớp tự phát? Nếu có: xem xét đến liệu pháp chống đông thiếu yếu tố đông máu □ □ Tiền sử chảy máu kéo dài (> phút) từ vết thương bề mặt sau nhổ răng? Nếu có: xem xét điều trị kháng tiểu cầu / đông máu rối loạn đông máu □ □ Tiền sử biến chứng chảy máu sau phẫu thuật? Tiền sử truyền máu để phẫu thuật hay chấn thương? THS BS HỒ HOÀNG KIM ICU BV NGUYỄN TRI PHƯƠNG TRIỆU CHỨNG HỌC HỒI SỨC Nếu có: xem xét rối loạn tiểu cầu (chảy máu phẫu thuật sau phẫu thuật) thiếu yếu tố đông máu (chảy máu chậm) □ □ Tiền sử gia đình rối loạn đơng máu? Nếu có: xem xét rối loạn đơng máu di truyền □ □ Uống thuốc chống tiểu cầu thuốc chống đơng máu? Uống thuốc giảm đau? Nếu có: xem xét rối loạn đông máu thuốc □ □ Ở nữ giới: tiền sử kinh nguyệt kéo dài (> ngày) hay thống kinh ? Nếu có: xem xét bệnh von Willebrand di truyền tăng thể tích máu kinh nguyên phát (kể từ có kinh) tăng kinh thứ phát chủ yếu bệnh lý phụ khoa Cân nhắc rối loạn đông máu di truyền khởi phát tiền sử chảy máu thời thơ ấu xem xét rối loạn đông máu mắc phải (ví dụ yếu tố VIII, bệnh von Willebrand mắc phải) khởi phát tuổi trưởng thành Điều chỉnh từ ÖGari Hộp Biểu lâm sàng Rối loạn chảy máu Do Tiểu cầu Thiếu hụy yếu tố đông máu Do thuốc Kháng tiểu cầu Kháng đông (e.g Kháng (e.g aspirin, vitamin K, ức chế thrombin clopidogrel) trực tiếp) Type Chảy máu Dưới da niêm Da, khớp, mô sâu mạc Yếu tố liên quan Thường gặp Hiếm sau chấn thương Chấm xuất huyết Thường Không thường Mảng bầm da Hầu hết nhỏ Có thể mảng lớn Tụ máu mô sâu Không thường Thường lớn nặng Chảy máu khớp Không thường Thường mức độ nặng Chảy máu sau Thường xuyên, Thường xuyên, chậm chảy phẫu thuật chảy máu sớm sau máu sau phẫu thuật phẫu thuật THS BS HỒ HOÀNG KIM ICU BV NGUYỄN TRI PHƯƠNG TRIỆU CHỨNG HỌC HỒI SỨC THS BS HỒ HOÀNG KIM ICU BV NGUYỄN TRI PHƯƠNG ... chức đông máu (giảm đông) Chảy máu xuất với thao tác vùngmũi, hầu họng trực tràng dấu hiệu rối loạn đông máu nghiêm trọng Hút nội khí quản có máu bệnh nhân đặt nội khí quản dấu hiệu tình trạng đông. .. điều trị kháng tiểu cầu chống đông rối loạn đông máu □ □ Tiền sử chảy máu khớp tự phát? Nếu có: xem xét đến liệu pháp chống đông thiếu yếu tố đông máu □ □ Tiền sử chảy máu kéo dài (> phút) từ vết... mạch máu với chảy máu cam lặp lặp lại, dấu hiệu đặc trưng bệnh Osler 12.2.2.2 Các thiếu hụt yếu tố đông máu (Type chảy máu “Thiếu hụt yếu tố”) Các biểu chảy máu điển hình việc uống thuốc chống đông