BỆNH VIỆN BÌNH DÂN HƯỚNG DẪN SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRONG BỆNH LÝ TIẾT NIỆU Mở đầu 1.1.Một số khái niệm a) Kháng sinh dự phòng Kháng sinh dự phòng (antibiotic prophylaxis) việc sử dụng kháng sinh trước xảy nhiễm khuẩn nhằm mục đích ngăn ngừa tượng Kháng sinh dự phòng trước phẫu thuật dùng kháng sinh trước phẫu thuật nhằm giảm nguy nhiễm khuẩn vùng phẫu thuật nhiễm khuẩn toàn thân Sử dụng kháng sinh nhằm ngăn ngừa biến chứng nhiễm khuẩn Thời điểm tối ưu cho kháng sinh dự phòng từ 1-2 trước can thiệp Thực tế, kháng sinh dự phòng đường uống nên dùng khoảng trước can thiệp Kháng sinh dự phòng tiêm tĩnh mạch nên dùng lúc bắt đầu gây mê Những thời điểm cho phép kháng sinh dự phòng đạt nồng độ đỉnh thời điểm nguy cao suốt trình can thiệp, đạt nồng độ hiệu khoảng thời gian ngắn sau Trong đa số trường hợp, sử dụng kháng sinh dự phòng liều nhất ngưng vịng 24 sau can thiệp b) Điều trị dự phòng Điều trị dự phịng nhằm mục đích bảo vệ người bệnh khỏi tác nhân gây bệnh trường hợp người bệnh có khơng có tiếp xúc với tác nhân gây bệnh 1.2.Phân loại vết thương c) Vết thương Là vết thương thực với điều kiện vơ khuẩn phịng mổ, khơng thơng với đường hơ hấp, tiêu hóa, tiết niệu–sinh dục xoang hầu–thanh quản Vết thương khâu lần đầu không cần dẫn lưu d) Vết thương sạch–nhiễm Là vết thương thông với đường hơ hấp, tiêu hóa, niệu–dục xoang hầu-thanh quản kiểm sốt khơng có nhiễm khuẩn bất thường e) Vết thương nhiễm Là vết thương bị ô nhiễm nặng, vi khuẩn tăng sinh nhiều xâm nhập vào mơ Những dấu hiệu viêm kinh điển (sưng, nóng, đỏ, đau) xuất Tiêu chuẩn vết thương nhiễm là: thay đổi chỗ vết thương (hoại tử mưng mủ, viêm tấy tế bào); nhiễm độc toàn thân biểu lượng bạch cầu cao tăng thân nhiệt… f) Vết thương bẩn Là vết thương vết thương hở chấn thương sau đến tiếng Nếu vết thương bẩn điều trị mức cắt lọc rửa khâu lần đầu khâu trì HƯỚNG DẪN CHẨN ĐỐN VÀ ĐIỀU TRỊ - BỆNH VIỆN BÌNH DÂN BỆNH VIỆN BÌNH DÂN hỗn mà khơng sợ nhiễm khuẩn Vì vậy, vết thương bẩn xem “vết thương chờ đợi” vết thương phẫu thuật có thơng thương với phần xoang hầu– quản, đường hơ hấp đường tiêu hóa xem vết thương bẩn Phẫu thuật cắt bỏ ruột thừa phẫu thuật vùng âm đạo nằm phân loại Hướng dẫn sử dụng kháng sinh dự phòng tiết niệu 2.1 Thủ thuật can thiệp đường tiết niệu Phương pháp Cơ quan Rút dẫn lưu Tiết niệu-sinh dục Chỉ định kháng sinh dự phòng Các yếu tố nguy #, § Lựa chọn kháng sinh dự phòng Chụp bàng quang có cản quang, niệu động học, nội soi bàng quangniệu quản đơn giản Nội soi bàng quang-niệu quản có thao tác (manipulation) Tiết niệu-sinh dục Các yếu tố nguy § -Fluoroquinolone - TMP-SMX Tiết niệu-sinh dục Tất -Fluoroquinolone - TMP-SMX Brachytherapy hay Cryotherapy tuyến tiền liệt Sinh thiết tuyến tiền liệt qua ngã niệu đạo Da Chưa rõ Cephalosporin hệ Đường tiêu hoá †† Tất -Fluoroquinolone - Cephalosporin hệ 1, hệ thứ -Fluoroquinolone¶ - TMP-SMX ¶ HƯỚNG DẪN CHẨN ĐỐN VÀ ĐIỀU TRỊ - BỆNH VIỆN BÌNH DÂN Kháng sinh thay -Aminoglycoside (AztreonamƠ) Ampicillin ả -1st/2nd gen Cephalosporin ả -Amoxacillin/ Clavulanate ¶ -Aminoglycoside (Aztreonam¥)± Ampicillin ¶ -1st/2nd gen Cephalosporin ¶ -Amoxacillin/ Clavulanate ả -Aminoglycoside (AztreonamƠ) Ampicillin ả -1st/2nd gen Cephalosporin ả -Amoxacillin/ Clavulanate ¶ -Clindamycin ** Thời gian điều trị* ≤24 giả 24 gi 24 gi -Aminoglycoside (AztreonamƠ)+ Metronidazole or Clindamycin BỆNH VIỆN BÌNH DÂN 2.2 Thủ thuật can thiệp đường tiết niệu Phương pháp Cơ quan Tán sỏi thể Tiết niệusinh dục Lấy sỏi thận qua da Tiết niệu, sinh dục da Tiết niệu, sinh dục Nội soi niệu quản Chỉ định kháng sinh dự phòng Tất Tất Tất Lựa chọn kháng sinh dự phòng Kháng sinh thay Thời gia điều trị* -Fluoroquinolone -TMX-SMX - Aminoglycoside ≤24 (Aztreonam¥)+Ampicillin -Cephalosporin hệ -Amoxacillin/Clavalanate -Cephalosporin hệ -Aminoglycoside (Aztreonam¥)+Metronidazole or Clindamycin -Fluoroquinolone -TMX-SMX -Apicillin/ Sulbactam -Fluoroquinolone ≤24 - Aminoglycoside ≤24 (Aztreonam¥)+Ampicillin -Cephalosporin hệ -Amoxacillin/Clavalanate 2.3 Phẫu thuật mở hay phẫu thuật nội soi Phương pháp Cơ quan Phẫu thuật vùng âm đạo (bao gồm phẫu thuật treo niệu đạo) Không tiếp cận đường tiết niệu Tiếp cận đường tiết niệu Tiết niệusinh dục, da Strep nhóm B Da Tiết niệusinh dục, da Chỉ định kháng sinh dự phịng Tất Khi có yếu tố nguy Tất Lựa chọn kháng sinh dự phòng Kháng sinh thay Thời gia điều trị* -Cephalosporin hệ -Ampicillin/ Sulbactam -Fluoroquinolone -Aminoglycoside (Aztreonam¥)+Metronidazole or Clindamycin ≤24 Cephalosporin hệ 1 liều -Clindacycin -Cephalosporin hệ -Ampicillin/Sulbactam - Fluoroquinolone -Aminoglycoside (Aztreonam¥)+Metronidazole or Clindamycin HƯỚNG DẪN CHẨN ĐỐN VÀ ĐIỀU TRỊ - BỆNH VIỆN BÌNH DÂN ≤24 BỆNH VIỆN BÌNH DÂN Liên quan đến đường ruột §§ Liên quan đến phận giả Chú thích: Tiết Tất niệu, sinh dục, da, đường ruột Tiết Tất niệu, sinh dục, da -Cephalosporin hệ -Aminoglycoside (Aztreonam¥)+Metronidazole or Clindamycin -Apicillin/ Sulbactam -Ticarcillin/ Clavulanate -Pipercillin/ Tazobactam -Fluoroquinolone ≤24 -Aminoglycoside (Aztreonam¥)+ Cephalosporin hệ hay Vancomycin -Apicillin/ Sulbactam -Ticarcillin/ Clavulanate -Pipercillin/ Tazobactam ≤24 * Các liệu pháp kháng sinh đề nghị thời điểm loại bỏ ống thông dẫn lưu đường tiết niệu ‡ Các yếu tố liên quan đến bệnh nhân ảnh hưởng đến đáp ứng với nhiễm khuẩn phẫu thuật (tuổi, bất thường đường tiết niệu, dinh dưỡng kém, hút thuốc, sử dụng corticosteroid, suy giảm miễn dịch…) ¥ Aztreonam thay cho aminoglycoside bệnh nhân suy thận ¶ Hoặc tồn q trình cấy kháng sinh đồ (đó điều trị, khơng điều trị dự phịng) § Nếu cấy nước tiểu cho thấy khơng có nhiễm khuẩn, điều trị dự phịng kháng khuẩn khơng cần thiết ††Đường tiêu hóa: vi khuẩn đường ruột E coli, Klebsiella sp., Enterobacter, Serratia sp., Proteus sp., Enterococcus, Anaerobes ** Clindamycin, hay aminoglycoside + metronidazole hay clindamycin thay cho bệnh nhân dị ứng với penicillins cephalosporins §§ Phẫu thuật liên quan đến đường ruột, chuẩn bị ruột với neomycin uống cộng với hai erythromycin metronidazole 2.4 Liều dùng kháng sinh dự phòng Fluoroquinolones Aminoglycosides Cephalosporins hệ Cephalosporins hệ Levafloxacin: 500 mg PO liều dùng Ceprofloxacin: 500 mg PO [q12h] Ofloxacin: 400 mg PO [q12h] Gentamicin: mg/kg IV liều dùng Tobramycin: mg/kg IV liều dùng Amikacin: mg/kg IV liều dùng Cephalexin: 500 mg PO [q6h] Cepharadine: 500 mg PO [q6h] Cefadroxil: 500 mg PO [q12h] Cefazolin: 1g IV [q8h] Cefaclor: 500 mg PO [q8h] Cefprozil: 500 mg PO [q12h] HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ - BỆNH VIỆN BÌNH DÂN BỆNH VIỆN BÌNH DÂN Cephalosporins hệ (khơng có thuốc danh sách) Loại khác Cefuroxinme: 500 mg PO [q12h] Cefoxitin: 1-2 g IV [q8h] Ceftizoxime: 1g IV [q8h] Ceftazidime: 1g IV [q12h] Ceftriaxone: 1-2 IV liều dùng Cefotaxime: 1g IV [q8h] Amoxicillin/clavulanate: 875 mg PO [q12h] Ampicillin: 1-2 g IV [q6h] Ampicillin/sulbactam: 1,5-3 g IV [q6h] Aztreonam: 1-2 g IV [q8h] Clindamycin: 600 mg IV [q8h] Erythromycin (cho chuẩn bị ruột): 1-2 g PO [variable] Metronidazole: g IV [q12h]; (cho chuẩn bị ruột] 1-2 g PO [variable] Neomycin (cho chuẩn bị ruột): 1-2 g PO [variable] Pipercillin/tazobactam: 3,375 g IV [q6h] Ticarcillin/clavulanate: 3,1 g IV [q6h] Trimethoprim-sulfamethoxazone: 1doublestrength tablet PO [q12h] Vancomycin: 1g IV [q12h] Từ khóa: g: gram, h: hour, IV: intravenous (tiêm tĩnh mạch), kg: kilogram, mg: milligram, PO: orally (uống), q: every (mỗi) Hướng dẫn điều trị nhiễm khuẩn bệnh lý sỏi tiết niệu Trong trường hợp có tắc nghẽn đường tiết niệu sỏi, cần tiến hành cấy nước tiểu dịng Tuy nhiên khó loại trừ NKĐTN Chỉ có cấy sỏi hay nước tiểu lấy từ bể thận tiên đoán nguy nhiễm khuẩn huyết sau điều trị Tán sỏi qua da (PCNL) nên điều trị để lấy sỏi bể thận có nhiễm khuẩn Sự phân hủy sỏi nhiễm khuẩn dùng dung dịch axit phải cẩn thận có nhiều phản ứng phụ Triệt tiêu tất sỏi hay mảnh sỏi cần thiết để tránh nhiễm khuẩn dai dẳng NKĐTN tái phát Kháng sinh trị liệu khuyên dùng trường hợp sỏi nhiễm khuẩn trước sau điều trị Kháng sinh dự phịng trường hợp tán sỏi ngồi thể tán sỏi nội soi ngược dòng sỏi không nhiễm khuẩn niệu quản đoạn xa trường hợp bệnh nhân có nguy Kháng sinh trước phẫu thuật nên làm thường quy tán sỏi nội soi ngược dịng vị trí niệu quản đoạn gần hay sỏi nhiễm khuẩn, tán sỏi qua da hay mổ mở lấy sỏi HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ - BỆNH VIỆN BÌNH DÂN BỆNH VIỆN BÌNH DÂN Điều trị ức chế kháng sinh liều thấp kéo dài axit hóa nước tiểu để phịng ngừa nhiễm khuẩn loại sỏi xem xét, hiệu chưa chứng minh rõ Có thể dùng citrate chất phịng ngừa sỏi nhiễm khuẩn 10 Men ức chế urease để hạn chế thay đổi độ pH nước tiểu gây vi khuẩn sản xuất urease xem xét, tác dụng phụ nghiêm trọng xảy Hướng dẫn điều trị nhiễm khuẩn bệnh lý tắc nghẽn đường tiết niệu Khơng có chứng rõ ràng lượng nước tiểu tồn lưu nhiều (PVR) dẫn đến nhiễm khuẩn đường tiết niệu kháng sinh dự phịng khơng phải định bệnh nhân Ở nam giới có triệu chứng đường tiết niệu (LUTs) tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt (BPH) nguy NKĐTN thấp kháng sinh dự phịng khơng phải định NKĐTN tái phát hay dai dẳng tắc nghẽn dòng bàng quang (BOO) tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt có định can thiệp điều trị Đối với bệnh nhân điều trị cắt tuyến tiền liệt tận gốc NKĐTN cần điều trị theo kết cấy nước tiểu Kháng sinh dự phòng cần thiết kể trường hợp cấy nước tiểu âm tính Túi thừa bàng quang lúc cần điều trị phẫu thuật, trường hợp NKĐTN tái phát hay dai dẳng có tắc nghẽn dịng bàng quang (BOO) nên điều trị Túi thừa niệu đạo liên quan đến NKĐTN cần điều trị cắt túi thừa Sỏi bàng quang kết nguyên nhân NKĐTN cần phải điều trị Sỏi bàng quang liên quan với tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt cần điều trị tuyến tiền liệt lấy sỏi Hẹp niệu đạo nam giới làm tăng nguy NKĐTN nên điều trị nong niệu đạo, xẻ lạnh niệu đạo hay tạo hình niệu đạo Rị niệu đạo da thường cần mở bàng quang da tạo hình niệu đạo 10 Hẹp niệu đạo nữ khơng có chứng rõ ràng điều trị nong niệu đạo trường hợp có triệu chứng đường tiết niệu hay NKĐTN nữ giới 11 Trẻ sơ sinh trẻ em có tắc nghẽn đường tiết niệu trên, kháng sinh phòng ngừa NKĐTN khuyến cáo Nhưng vai trò kháng sinh dự phòng người trưởng thành chưa rõ 12 Trong trường hợp tắc nghẽn đường tiết niệu có NKĐTN, kháng sinh điều trị phổ rộng kết hợp chuyển lưu nước tiểu (mở thận da hay đặt thông JJ niệu quản…) phẫu thuật loại bỏ nguyên nhân gây tắc nghẽn để kiểm soát nhiễm khuẩn 13 Dãn đài thận (hay túi thừa đài thận) thường không cần điều trị, trường hợp có liên quan với NKĐTN tái phát hình thành sỏi nên điều trị lấy sỏi qua da, tán sỏi HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ - BỆNH VIỆN BÌNH DÂN BỆNH VIỆN BÌNH DÂN ngược dịng, nội soi sau phúc mạc hay phẫu thuật mở Mục đích lấy sỏi, giải túi thừa hay chuyển lưu nước tiểu 14 Hoại tử sinh hệ thống đài bể thận hay chủ mơ thận, trường hợp khí lan xung quanh thận hay hố thận Nếu khơng có yếu tố nguy cơ: giảm tiểu cầu, suy thận cấp chức suy giảm, rối loạn tri giác, sốc) điều trị thuốc kháng sinh mở thận da thơng niệu quản thay cắt thận cấp cứu TÀI LIỆU THAM KHẢO Hướng dẫn điều trị nhiễm khuẩn đường tiết niệu Việt Nam Hội Tiết niệu Thận học Việt Nam (VUNA) 2013 HƯỚNG DẪN CHẨN ĐỐN VÀ ĐIỀU TRỊ - BỆNH VIỆN BÌNH DÂN ... đạo nằm phân loại Hướng dẫn sử dụng kháng sinh dự phòng tiết niệu 2.1 Thủ thuật can thiệp đường tiết niệu Phương pháp Cơ quan Rút dẫn lưu Tiết niệu -sinh dục Chỉ định kháng sinh dự phòng Các yếu... (bao gồm phẫu thuật treo niệu đạo) Không tiếp cận đường tiết niệu Tiếp cận đường tiết niệu Tiết niệusinh dục, da Strep nhóm B Da Tiết niệusinh dục, da Chỉ định kháng sinh dự phịng Tất Khi có... Clindamycin BỆNH VIỆN BÌNH DÂN 2.2 Thủ thuật can thiệp đường tiết niệu Phương pháp Cơ quan Tán sỏi thể Tiết niệusinh dục Lấy sỏi thận qua da Tiết niệu, sinh dục da Tiết niệu, sinh dục Nội soi niệu quản