1 Viêm phúc mạc sau mổ (VPMSM) PF Seince Département d’Anesthésie Réanimation Hopital Bichat Paris 2 Phân loại các viêm phúc mạc • VPM nguyên phát – Vi khuẩn đến từ ống tiêu hóa – Vi khuẩn đến từ đường máu • VPM thứ phát – thủng/ nhiễm trùng/ hoại tử tạng – sau chấn thương tạng – sau mổ và nhiễm trùng bệnh viện 3 Sinh lý bệnh các viêm phúc mạc sau mổ • Khu trú nhiều vi khuẩn • Thường nhiễm đa vi khuẩn • Hiệp đồng vi khuẩn – E. coli – E. coli + B. fragilis:  áp xe – E.coli + C. albicans:  tỷ lệ tử vong • Các yếu tố hạn chế sự bảo vệ của phúc mạc: mật / máu / chất nhày / dính 4 Can thiệp ban đầu cấp cứu / phiên sạch / hữu trùng Sốt Tăng bạch cầu Lâm sàng Suy tạng Nhiễm trùng sau mổ ? 5 Bệnh nguyên trong mổ của VPMSM Guivarch Roehrborn Ann Chir 1999 Clin Infect Dis 2001 Bục chỗ khâu hoặc nối 72% 66% Thủng 9% 10% Áp xe 4% 13% Khác 15% 10% 6 Các yếu tố nguy cơ xảy ra VPMSM • Mổ hữu trùng/ cấp cứu • Ức chế miễn dịch – Già – Suy dinh dưỡng – Ung thư – Liệu pháp corticoid • Tình trạng tại chỗ xấu – Viêm – Tia xạ – Cổ chướng • Khó khăn trong phẫu thuật +++ 7 Các bước chẩn đoán sốt sau mổ • Đầu tiên là nghi ngờ vết mổ Legall et al (Br J Surg 1982) 100 bệnh nhân sốt sau mổ Nhiễm trùng ổ bụng trong phúc mạc sau phúc mạc 66% số ca tạng Ổ nhiễm trùng phổi, tiết niệu, catête, xoang,… 8 Các dấu hiệu lâm sàng trong quá trình VPMSM Dấu hiệu lâm sàng Guivarch Híndale Levy (%) Ann Chir 1977 Ann Sirg 1984 Ann Chir 1985 Sốt 86 86 83 Đau bụng 79 90 44 Hút ra nhiều dịch vị 32 - 33 Liệt ruột 45 85 13 Ỉa chảy 26 - 41 Chướng bụng - 15 42 Ra mủ hoặc dịch tiêu hóa 48 10 33 Sờ thấy khối - 2 10 9 Tần xuất suy đa tạng trong quá trình VPMSM Suy đa tạng (%) Guivarch Ann Chir 1977 Levy Ann Chir 1985 Montravers CIDI 1996 Sốc 46 - 20 Suy tuần hoàn 30 16 59 Suy hô hấp 57 22 44 Suy thận cấp 19 20 32 Suy gan - 10 - Rối loạn tâm thần 47 9,5 - 10 Vai trò của xét nghiệm sinh học • Xét nghiệm thường qui thường ít giá trị • Tăng bạch cầu báo động nếu – Còn tăng sau ngày thứ 3 sau mổ – Xét nghiệm sau tăng hơn xét nghiệm trước – Số lượng cao • Nhất là giá trị để đánh giá suy đa tạng [...]... số các tác giả • Thời gian này dựa vào các triệu chứng và dấu hiệu sau mổ: nguy cơ thất bại thấp trong trường hợp – hết sốt, và – số lượng bạch cầu về bình thường, và – nhu động ruột trở lại 30 Có phải điều trị Candida ? • Các yếu tố nguy cơ VPMSM do Candida: – – – – – – Tổn thương dạ dày-tá tràng Mổ vì viêm tụy cấp Mổ lại vì viêm phúc mạc Bục miệng nối tiêu hóa Nằm viện lâu Dùng kháng sinh từ trước... khí trời Lấy bệnh phẩm bằng bơm tiêm + đưa ngay đến phòng xét nghiệm vi sinh Lọ vận chuyển kỵ khí sau khi đã đuổi hết khí khỏi bơm tiêm Soi trực tiếp Tìm vi khuẩn ái khí và kỵ khí bắt buộc và nấm Candida Làm kháng sinh đồ cho các chủng vi khuẩn trội nhất 17 Vi khuẩn học viêm phúc mạc (%) Cộng đồng Sau mổ Ái khí 80 Trực khuẩn Gram (-) 47 44 35 19 Proteus spp - - Klebsiella spp 7 7 Enterbacter spp 3... Dấu hiệu tại chỗ lâm sàng & điện quang Chỉ có rối loạn nhu động ruột Rất nghi ngờ chẩn đoán Các dấu hiệu sinh học của suy tạng 13 Mổ lại « không thấy gì » còn tốt hơn nhiễm trùng quá nặng mà mổ lại muộn VPMSM + Suy 1 tạng Tỷ lệ tử vong Mổ lại sớm < 24 giờ 61% Mổ lại muộn sau 24 giờ 88% Bohnen Arch Surg 1983 14 Các mục tiêu của điều trị ngoại khoa 1 Xác định nguồn nhiễm 2 Xóa bỏ nguồn nhiễm 3 Xác định... không loại trừ chẩn đoán • Có thể góp phần khi làm > ngày thứ 4 sau mổ – – – – Chụp bụng không chuẩn bị: cho ít thông tin Siêu âm (áp xe dưới hoành, đường mật, khung chậu) CT scan + tiêm thuốc cản quang tĩnh mạch ± hệ tiêu hóa Chọc dò có dẫn đường (siêu âm / CT scan) 11 Cấy dịch dẫn lưu là vô ích da Nhiễm bẩn môi trường 12 Các tiêu chuẩn mổ lại Chính thức Theo dõi tăng cường Suy tạng Bạch cầu tăng dần... faecalis: nhạy với amoxicilline • Enterococcus faecium > 45% kháng amoxicilline • Có thể có hiệp đồng Entérocoque + trực khuẩn Gram âm : ↑ tỷ lệ tử vong ? • Điều trị được khuyến cáo nếu – nhiễm trùng sau mổ – nhiễm trùng tái phát – điều trị kháng sinh từ trước 32 VPMSM: phác đồ chống nhiễm trùng thực hành • Piperacilline + tazobactam (4 g x 4/ngày) • hoặc Imipénem (2-3 g /ngày) ± • Vancocine (liều tấn... thuốc ở 70% số bệnh nhân • 100 chủng kháng thuốc trong 25O chủng Montravers et al CID 1996 19 VPMSM: Điều trị xác xuất với KS phổ không thích hợp Điều trị thích hợp (n = 46) Thời gian nằm viện Số lần mổ lại (% BN) Số chết (% BN) Điều trị không thích hợp (n = 54) 20±3 45 (39%) 12 (26%) 34±4 * 103 (57%) * 27 (50%) * 20 VPMSM Điều trị xác xuất với liều KS không thích hợp Piperacilin / Tazobactam: 4 g . đoán sốt sau mổ • Đầu tiên là nghi ngờ vết mổ Legall et al (Br J Surg 1982) 100 bệnh nhân sốt sau mổ Nhiễm trùng ổ bụng trong phúc mạc sau phúc mạc 66%. 1 Viêm phúc mạc sau mổ (VPMSM) PF Seince Département d’Anesthésie Réanimation Hopital Bichat Paris 2 Phân loại các viêm phúc mạc • VPM nguyên