Đang tải... (xem toàn văn)
Bệnh án sản khoa (bệnh án hậu sản) về case cụ thể và mẫu chung dành cho các bạn sv y khoa để tham khảo trong quá trình học tập. Chúc các bạn học tập tốt và hãy áp dung một cách phù hợp với case bệnh không nên áp dụng máy móc các bạn nhé. Sản là một trong 4 chuyên khoa chính nên thực sự rất quan trọng trong quá trình hành nghề sau này.
BỆNH ÁN HẬU SẢN I Hành Họ tên: Tuổi: 29 Giường: 11 - Phòng: 15 Nghề nghiệp: Nhân viên Địa chỉ: Liên lạc: Chồng: - Điện thoại: 098xxxxxxx Ngày vào viện: 17/2/2019 Ngày làm bệnh án: 18/2/2010 II Chuyên môn: Lý vào viện: Con lần - 38 tuần, đau bụng thành cơn, dịch nhầy hồng âm đạo Tiền sử: Sản khoa: lấy chồng năm 24 tuổi Lần thứ PARA: 1001 (con lần đẻ thường năm 2015, bé gái nặng 3100gram, 39 tuần, chỏm) Phụ khoa: thấy kinh năm 14 tuổi, chu kì đều, vịng kinh 28 ngày, hành kinh ngày, máu sẫm Không mắc bệnh phụ khoa trước Nội khoa: chưa phát bất thường Ngoại khoa: chưa phát bất thường Bệnh sử: Con lần - 38 tuần Dự sinh 27/2/2019 (theo kì kinh cuối) Trong trình mang thai, sản phụ khám thai định kỳ phòng khám tư, Tiêm phòng uốn ván lần tháng thứ Không đái tháo đường, không THA Tổng cân nặng tăng 13kg không phát bất thường suốt trình mang thai Cách vv tiếng, sản phụ xuất đau bụng cơn, đau khoảng 30s cách khaorng 10p , đau tăng dần kèm dịch nhầy hồng âm đạo số lượng => vv Lúc vào viện: - Sản phụ tỉnh, tiếp xúc tốt - Huyết động ổn định Ra nhầy hồng âm đạo Thăm khám thấy: • Cơn co tử cung tần số • Nhịp tim thai 140l/ph • Cổ tử cung xóa 50%, mở 5cm • Ối cịn màng - Kết xét nghiệm bản: Siêu âm thấy thai buồng tử cung, cử động thai bình thường, nặng khoảng 3100+-200gram, nhịp tim tần số 140l/ph Tình trạng ối bình thường Đơng máu, cơng thức máu bình thường - • • Chẩn đoán: Con lần 2-38 tuần, chuyển giai đoạn IA Sản phụ định đẻ thường Thời gian vào phòng đẻ lúc 9h đến 9h20 ngày 17/02/2019, Sản phụ sinh bé trai nặng 3100gram, Apgar 8/9 Diễn biến sau đẻ ngày 1: - Sản phụ tỉnh, tiếp xúc tốt - Sản dịch số lượng vừa, màu đỏ sẫm, không máu cục, không mùi hôi - Tử cung co hồi chắc, sờ thấy khối khớp vệ khoảng 11cm Ấn tử cung không đau - Tự tiểu, nước tiểu vàng, không tiểu buốt, rắt - Chưa đại tiện - Xuống sữa Bầu vú căng tức nhẹ, khơng sung tấy - Đã xử trí uống thuốc kháng sinh viên bổ sung sắt Trẻ sơ sinh: Hồng hào Đi phân su lần, tự tiểu tiện, nước tiểu Bú sữa mẹ tốt, ngủ ngoan Đã tiêm phòng vacxin viêm gan B Khám: Toàn thân: - - Bệnh nhân tỉnh, Glassgow 15 điểm - Chiều cao: 160 cm, cân nặng:62 kg (trước sinh 70 kg) - Da, niêm mạc hồng - Không phù, không xuất huyết da Dấu hiệu sinh tồn: - Mạch: 80l/ph - HA: 110/70 mmHg - Nhịp thở: 20l/ph - Nhiệt độ: 36.8 độ C - Không sốt - Tuyến giáp không to - Hạch ngoại vi không sờ thấy Khám phận: 2.1 Tim mạch: - Mỏm tim đập KLS V đường đòn (T) - Tim đều, T1, T2 rõ, khơng có tiếng thổi bất thường - Mạch ngoại vi bên đều, bắt rõ 2.2 Hô hấp: - Lồng ngực cân đối, không biến dạng, di động theo nhịp thở - RRPN rõ, khơng có rales 2.3 Tiêu hóa: - Bụng di động theo nhịp thở, khơng có sẹo mổ cũ, khơng tuần hoàn bàng hệ 2.4 Thận – tiết niệu: - Vỗ hông lưng (-) - Nước tiểu vàng trong, số lượng 2l/24h 2.5 Các quan khác: chưa phát bất thường Sản khoa: Khám mẹ: + Khám - Bụng mềm, không chướng - Tử cung co chắc, đáy tử cung khớp vệ 11 cm, ấn không đau - Vết rạch tầng sinh môn… + Khám - Sản dịch lượng vừa, màu đỏ thẫm, khơng có mùi hôi Âm đạo… Cổ tử cung… Tự tiểu, nước tiểu vàng, không tiểu buốt, tiểu rắt Trung tiện sau mổ 10 tiếng, chưa đại tiện Vú căng sữa, đau nhức nhẹ, không sứng tấy Khám con: - Da hồng hào, khóc to Phản xạ ngun thủy bình thường Đi phân su lần, phân vàng Ăn: Bú lần/ngày, lần 40-50 ml III Tóm tắt bệnh án: Sản phụ 29 tuổi, PARA 1001, vào viện thai lần 2- 38 tuần, đau bụng kèm nhầy hồng âm đạo Tiền sử chưa phát bất thường Hiện ngày thứ sau đẻ, qau thăm khám hỏi bệnh thấy: Sản phụ tỉnh, Glassgow 15 điểm Khơng có biểu nhiễm trùng (khơng sốt) KHơng có biểu thiếu máu Sản dịch số lượng vừa, màu đỏ sẫm, không máu cục, không mùi hôi Tử cung co hồi chắc, sờ thấy khối khớp vệ khoảng 11cm Ấn tử cung không đau - Trung tiện sau đẻ 10 tiếng, tiểu tiện bình thường, Chưa đại tiện - Bầu vú căng tức nhẹ, xuống sữa, không sung tấy - Các quan phận khác chưa phát bất thường - Đã xử trí uống thuốc kháng sinh viên bổ sung sắt Bé: Da niêm mạc hồng hào Bú sữa mẹ tốt, ngủ ngoan Đại tiện phân vàng, tiểu tiện bình thường Rốn khơ, phản xạ ngun phát tốt Khơng có dị tật bất thường - - IV Chẩn đoán: Sau đẻ thường lần -38 tuần, ngày thứ nhất, ổn định V Hướng xử trí: chăm sóc, theo dõi mẹ con: Chăm sóc: vệ sinh Dinh dưỡng: ăn cháo Vận động nhẹ Thuốc: Maltofer, Auclanityl Theo dõi mẹ: toàn trạng mẹ? Các dấu hiệu nguy cơ? Các cận lâm sàng đề nghị Theo dõi con: toàn trạng, da niêm mạc, ăn, đại tiêu tiện VI Tiên lượng: MẪU BỆNH ÁN SẢN KHOA III BỆNH ÁN SẢN KHOA 1./HÀNH CHÍNH Họ tên sản phụ……………………………………… tuổi…… PARA………… Ngề nghiệp…………………………………… …………………………………… Trình độ văn hố……………………………………… ���………………………… Thu nhập…………………………………… ��…………………………………… Địa chỉ……………………………………… …………………………………… Địa báo tin cần Ngày khám(nhập viện)…………………………………… ���………………… 2./LÝ DO ĐI KHÁM-NHẬP VIỆN 3./ TIỀN SỬ 1./ Bản thân a./ Nội khoa:đang mắc bệnh ? bệnh khởi phát lúc ,điều trị bao lâu?Với điều trị triệu chứng bện hay khơng?(thí dụ :cao huyết áp,lao phổi,tiểu đường,sốt rét,viêm gan siêu vi…?) Từ nhỏ có nằm bệnh viện khơng?bao nhiêu lần?bệnh gì? Có chấn thương khơng vùng bụng,khung chậu,chi dưới… b./ Ngoại khoa Mổ xẻ quan nào?chú ý vùng bụng tổng quát,nguyên nhân?thời gian hậu phẩu? bệnh viện nào?khai thác kỹ vết mổ lien quan đến sản khoa c./ Phụ khoa -Kinh nguyệt -Chu kì kinh -Số ngày có kinh -Số lượng máu kinh -Tính chất kinh nguyệt -Có rối loạn kinh nguyệt có kinh vơ kinh? -Nhửng bệnh phụ khoa đả mắc cách điều trị? d./ Sản khoa(PARA) -Lập gia đình năm -Đặc điểm lần sinh trước +sinh thường(con nặng lúc sinh?) +Sinh khó(con nặng lúc sinh) +Có băng huyết sau sinh khơng? +Con chết có?khi nào?nguyên nhân? +Sinh mổ:nguyên nhân?năm nào?hậu phẩu ngày?con nặng? +Hư thai sẩy tự nhiên hay nạo hút phá thai ,thai tháng?có nạo khơng? e./ Kế hoạch hố gia đình -Biện pháp gì? -Thời gian? 2./Gia đình tiền sử gia đình cần tìm hiểu cha mẹ,anh chị ruột,con,cháu bệnh có tính di truyền(kể gia đình nhà chồng),nếu có người chết dị tật cần tìm hiểu lý chết,loại dị tật nào? 4./ BỆNH SỬ Ngày đầu kì kinh cuối từ tính ngày dự sinh(ngày +7,thang-3) Diển biến thai kì?Ghi nhận triệu chứng sản phụ khó chịu -3 tháng đàu -3 tháng -3 tháng cuối Có bệnh lý triệu chứng khác? Khám thai lần đàu tiên?khám đâu/đả xử trí gì? Có ngừa uốn ván chua?lần1?lần 2? Triệu chứng làm sản phụ phải khám?xảy nào?đi khám đau chưa?có điều trị chưa?thuốc gì? Nếu sản phụ nhập viện phải ghi nhân j chẩn đoán lúc nhập viện diển biến viện tình trạng tại…? 5./THĂM KHÁM 5.1.Khám tổng quát -Da niêm - Phù -Sinh hiệu -Chiều cao -Cân nặng -Tuyến giáp -Hạch ngaọi vi -Tim mạch -Hô hấp -Tai mủi họng ý bệnh -Dáng đứng…chú ý dị tật cột sống,khung chậu,2 chi dưới… 5.2 Khám chuyên khoa a./ Khám vú: hai bên có cân đối khơng?có phát triển?quầng vú,chồi monggromery,núm vú lồi hay núm vú thụt vào?có núm vú khơng?có chảy sửa non? có sang thương,sẹo mổ?có hạch nách bên khơng? b./ Khám bụng(nhìn,sờ,gõ,nghe) -Nhìn Hình dạng tử cung Sẹo mổ củ Vết nứt bụng màu gì? Ịng bụng? Thủ thuật leopol Có co khơng?(trong 10 phút,tần số,cường độ,trương lực bản:mềm,căng cứng) -Nghe: tim thai,vị trí?đều hay khơng đều?bao nhiêu nhịp phút,thời điểm phải nghe cuối lúc co c./ Khám phận sinh dục d./ khám âm đạo -3 tháng đầu thai kì +Đặt mỏ vịt quan sát thành âm đạo +Màu sắc cổ tử cung,có viêm nhiễm khơng,dịch âm đạo +Dấu hiệu noble: đọ lớn cổ tử cung +Dấu hiệu hégar :độ mềm cổ tử cung -3 thang thai kỳ +Thành âm đạo có vách ngăn,có sang thương khơng? +Nitrazin test có ngi ngờ rỉối +Cổ tử cung Vị trí ; trung gian,chúc trước,chúc sau?mật đọ Đóng,hở hay mở,nếu mở cm?xố % +Khi cổ tử cung mở: đả thành lập ối chua?ối dẹt,ối sát,ối phồng hay ối hình lê(thai chết lưu) +Ngơi gì?vị trí ngơi thai?kiểu thế? +Khung chậu Eo : mỏm nhô,gờ vô danh Eo giữa: gai hông,đọ cong xương Eo : khoảng cách ụ ngồi ,góc vịm vệ +Mơ tả vùng tầng sinh mơn-hậu mơn +Dịch âm đạo sau khám 6./CẬN LÂM SÀNG: có 7./TĨM TẮT BỆNH ÁN -Tuổi,PARA,vào viện lý gì? -Tiền sử,bệnh sử,triệu chứng năng,thực thể cận lâm sang lien quan đén chẩn đốn 8./BIỆN LUẬN 9./CHẨN ĐỐN -Sơ -Phân biệt 10./CẬN LÂM SÀNG ĐỀ NGHỊ 11./BIỆN LUẬN SAU KHI CÓ CẬN LÂM SÀNG ĐÈ NGHỊ 12./ CHẨN ĐỐN XÁC ĐỊNH 13./ XỬ TRÍ 14./ TIÊN LƯỢNG C./KẾT LUẬN ... con: toàn trạng, da niêm mạc, ăn, đại tiêu tiện VI Tiên lượng: MẪU BỆNH ÁN SẢN KHOA III BỆNH ÁN SẢN KHOA 1. /HÀNH CHÍNH Họ tên sản phụ……………………………………… tuổi…… PARA………… Ngề nghiệp…………………………………… ……………………………………... IA Sản phụ định đẻ thường Thời gian vào phòng đẻ lúc 9h đến 9h20 ngày 17 /02/2 019 , Sản phụ sinh bé trai nặng 310 0gram, Apgar 8/9 Diễn biến sau đẻ ngày 1: - Sản phụ tỉnh, tiếp xúc tốt - Sản. .. triệu chứng sản phụ khó chịu -3 tháng đàu -3 tháng -3 tháng cuối Có bệnh lý triệu chứng khác? Khám thai lần đàu tiên?khám đâu/đả xử trí gì? Có ngừa uốn ván chua?lần1?lần 2? Triệu chứng làm sản phụ