BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH NGUYÊN VÀN TÂN NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG THANG ĐIẾM GAP & 1SS TRONG ĐÁNH GIÁ MÚC ĐỘ NẶNG VÀ TIÊN LƯỢNG TỦ VONG BỆNH NHÂN CHẤN THƯƠNG TẠI BỆNH VIỆN QUÂN Y 175 LUẬN ÁN CHUYÊN KHOA II TP HỒ CHÍ MINH - NĂM 2017 DẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HÒ CHÍ MINH LƯẶN ẤN TỐT NGHIỆP CHUYÊN KHOA H NGHIÊN CỦXJ ỦNG DỤNG THANG ĐIỂM GAP & ISS TRONG ĐÁNH GIÁ MỨC ĐỘ NẶNG VÀ TIÊN LƯỢNG TỦ VONG BỆNH NHÂN CHẤN THƯƠNG TẠI BỆNH VIỆN QUÂN Y 175 Chuyên ngành: HỒI SỨC CẤP CÚU CHỐNG DỘC Mã SỐ: 62 72 31 01 TS.BS Giáo vicnPHẠM hướng VĂN đẫn: DÔNG BSvàNGUYÊN VÀN TÂN Họ tôn học viên: BỆNH VIỆNtác: QUÂN Y 175 Cơ quan cơng TP HỒ CHÍ MINH - NĂM 2017 LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan cơng trình nghiên cứu cùa riêng tơi Các số liệu, kết nêu luận án lả trung thực chưa công bố cơng trình khác TP HỒ Chí Minh, ngày 20 tháng năm 2017 Người cam đoan NGUYỀN VĂN TÂN MỤC LỤC Trang DANH MỤC CÁC CHỪ VIẾT TẤT DANH MỤC CÁC BÁNG DANH MỤC CÁC BIÊU DÒ DẶT VẮN DỀ MỤC TIÊU NGHIÊN cứu CHƯƠNG I TỎNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Gánh nặng chấn thương 1.2 Mơ hình lượng giá độ nặng chấn thương .5 1.3 Các thang điểm đo độ nặng chấn thương .13 CHƯƠNG II DỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN cúll 29 2.1 Dối lượng nghiên cứu 29 2.2 Phương pháp nghiên cứu 29 2.3 Vấn đề y đức 33 CHƯƠNG III KẾT QUẢ NGHIÊN CƯU .34 3.1 DẠC DIỀM CHUNG CỦA DÂN SỐ NGHIÊN CƯU 34 3.2 GIÁ TRỊ TIÊN ĐOẢN TỬ VONG CỦA CẢC THANG DIÈM 40 3.3 GIÁ TRỊ TIÊN DOÁN CẦN CAN THIỆP PHẦU THUẬT CỦA CÁC THANG DIÊM 45 3.4 GIÁ TRỊ TIÊN DOÁN NHẬP KHOA HỎI sửc TÍCH cực CỦA CÁC THANG DIÊM 49 3.5 CÁC YÉU TỔ LIÊN QUAN TỬ VONG .55 CHƯƠNG IV BÀN LUẶN 57 4.1 GI Á TRỊ TIÊN DOÁN CỦA THANG DIỀM 1SS 57 4.2 GIÁ TRỊ TIÊN DOÁN CỦA THANG DIỀM GAP 63 4.3 HẠN CHẾ TRONG ÁP DỤNG CÁC THANG DIÊM VÀO THỰC HÀNH LÂM SÀNG 70 4.4 DIÊN GIẢI KHÁ NÀNG Dự DOÁN CỦA MỘT THANG DIÊM .71 KẾT LUẬN 72 HẠN CHẾ CÙA NGHIÊN cứu 74 KIẾN NGHỊ 75 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC 1: PHÀN Dộ TÔN THƯƠNG CÁC QUAN THEO AIS PHỤ LỤC 2: BẢNG THU THẬP SỐ LIỆU DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TÀT TIẾNG VIỆT Từ viết tắt CTSN Diễn giải Chấn thương sọ não HATT Huyết áp lâm thu HSTC Hồi sức tích cực TNGT Tai nạn giao thơng TIẾNG ANH Từ viết tắt Diễn giải ISS Injury Severity Score GSC Glasgow Coma Seale TRISS Trauma- Injury-Severity-Score MGAP Mcchamism- Glasgow-Age-SystolicAricrial Pressure GAP Glasgow-Age-SystolicArlcrial Pressure RTS Revised Trauma Score T-RTS Triage-Revised Trauma Score DANH MỤC CÁC BẢNG Bàng 1-1.Phân loại thang điểm chấn thương theo chế Bàng 1-2 Phân loại (hang điểm chấn thương theo ứng dụng Bàng 1-3 Thang điểm Glasgow .14 Bảng 1-4 Mức diem AIS 16 Bảng -5 Thang điểm 1SS 17 Bàng 1-6 Một ví dụ cách tính diem 1SS 19 Bàng 1-7 Bâng giá trị mã biến thang RTS 1201 20 Bâng 1-8 Bàng giá trị hệ số b thang diem TR1SS 1181 22 Bâng 1-9 Cách tính điểm thang MGAP thang GAP 25 Bâng 1-10 Giá tộ c thống kê khà dự đoán lừ vong cùa thang diem RTS, T- RTS, TR1SS, MGAP GAP dân số kiểm định 1361 26 Bâng 2-11 Định nghĩa biến số nghiên cứu .31 Bâng 3-12 Mức độ nặng cũa chấn thương .36 Bâng 3-13 Ti lệ can thiệp điều trị bệnh nhân chấn thương 37 Bâng 3-14 Kct điều trị bệnh nhân chấn thương .38 Bàng 3-15 Tóm lắt đặc diem chung cũa dân số nghiên cứu .38 Bàng 3-16 Tỷ lệ lừ vong theo phân nhóm nguy dựa 1SS 40 Bàng 3-17 Giá trị điểm cất Irong liên đoán từ vong bệnh nhân chấn thương cùa thang diem ISS .41 Bàng 3-18 Tỷ lệ lừ vong theo phân nhóm nguy theo GAP .42 Bàng 3-19 Giá trị điểm cắt tiên doán lừ vong bệnh nhân chấn thương cùa thang diem GAP .43 Bàng 3-20 Giá trị diem cắt liên đoán cần can thiệp phẫu thuật bệnh nhân chấn thương cùa thang điểm ISS .46 Bảng 3-21 Giá trị đicm cắt liên đoán cần can thiệp phẫu thuật bệnh nhân chấn thương cùa thang điểm GAP 48 Bâng 3-22 Giá trị điểm cắt liên đốn cẩn nhập khoa Hồi sức tích cực bệnh nhân chấn thương thang điềm ISS 50 Bâng 3-23 Giá trị cốc điểm cắt liên đoán cẩn nhập khoa Hồi sức tích cực bệnh nhân chấn thương thang điềm GAP 52 Bâng 3-24 Bàng tóm tất giá trị thang điểm 1SS GAP liên đốn nhập khoa Hồi sức tích cực tử vong bộnh nhân chấn thương .54 Bàng 3-25 Phân lích đơn biến you tố lien quan lữ vong cùa bênh nhân chấn thương 55 Bàng 4-26 Giá trị dự đoán từ vong bệnh viện cùa thang diem 1SS nghiên cứu 59 Bàng 4-27 Khà phân tầng nguy từ vong cùa thang điểm GAP 67 DANH MỤC CÁC BIÉU ĐÔ Biểu đồ 1-1 Điện tích dưói đường cong dự đoán từ vong bệnh nhân chấn thương nặng bàng thang diem MGAP, so sánh với RTS, T-RTS TR1SS [581 24 Biẻu đồ 3-2 Phân bố tuồi dân số nghiên cứu 34 Biều đồ 3-3 Phân bố theo nhóm tuổi 35 Biẻu đồ 3-4 Nguyên nhân chấn thương 35 Biều đồ 3-5 Cơ quan chấn thương 36 Biẻu đồ 3-6 Thời gian nằm viện .37 Biều đồ 3-7 Dường cong ROC tiên đoán tử vong bệnh nhân chấn thương cùa thang diem 1SS .40 Biồu đồ 3-8 Dường cong ROC tiên đoán tử vong bệnh nhân chấn thương cùa thang điểm GAP 42 Biểu đồ 3-9 Dường cong ROC liên đoán lử vong bệnh nhân chấn thương cùa thang diem 1SS GAP 44 Biểu đồ 3-10 Dường cong ROC liên đoán cần can thiệp phẫu ihuậl bệnh nhân chấn thương cùa thang diem 1SS 45 Biểu đồ 3-11 Dường cong ROC Irong liên đoán cần can thiệp phẫu ihuậl bệnh nhân chấn thương cùa thang điểm GAP 47 Biểu đồ 3-12 Dường cong ROC Irong lien đoản cần nhập khoa Hồi sức tích cực bệnh nhân chấn thương cùa thang diem 1SS 49 Biểu đồ 3-13 Dường cong ROC Irong ticn đoản cần nhập khoa Hồi sức tích cực bệnh nhân chấn thương cùa thang đicm GAP 51 Biểu đồ 3-14 Dường cong ROC tiên đốn cần nhập khoa Hồi sức tích cực bệnh nhân chấn thương cùa thang diem 1SS GAP 53 Biều đồ 3-15 Ti lệ lừ vong theo lừng phân nhóm bệnh nhân 56 ĐẠT VÂN ĐẺ Chấn thương gánh nặng y te, xả hội kinh tế the giới Đây loại bệnh dịch bị bò quên nước phái triển, nguyên nhân cùa gần triệu chết năm, gần với tổng sổ ca chết H1V/A1ĐS, sốt rét lao cộng lại Theo báo cáo Gánh nặng bệnh lật toàn cầu cùa Tổ Chức Y Te Thế Giới (WHO), ước lính chấn thương chiếm 15% vấn đẻ sức khỏe the giới vào năm 1990 dự báo sổ láng them 20% vào năm 2020 Hơn 90% trường hợp từ vong chấn thương xây nước thu nhập trưng bình-thấp, lập trung chũ yếu độ tuổi 15 cho đốn 44 tuổi, vốn độ tuổi lao động cùa xã hội, irụ cột kinh te cho gia đình |57| Trong năm 2013, giới có 9,73 triệu người bị chấn thương cần đen trợ giúp y te, 4,8 triệu người chết chấn thương |311 Trong xừ tri cấp cứu hồi sức bệnh nhân chấn thương, cần đồng đánh giá theo dõi diễn liến bệnh cảc nhân viên y te, giừa lần khám khác nhau, tránh tạo mơ hồ dần đến phân loại bệnh khơng xác theo dối khơng chặt chõ Trong nghiên cứu chấn thương, để so sánh hiệu quà cùa phương phảp hồi sức khác nhau, để đánh giá chất lượng chăm sóc y te irung lâm y tế khác nhau, cẩn phải có ihước đo xác mức độ nặng chấn thương dân số nghiên cứu |50| Thang điểm đánh giá hôn me Glasgow (GCS) đời năm 1971 bước ngoặl đánh giá theo dôi bệnh nhân chấn thương sọ não GCS loại bỏ từ ngừ mô tà tri giác mơ hồ trước đưa đen thống nhấi chẩn đoán điều trị bệnh nhân tổn thương nội sọ 166] Thang GCS đứng vừng qua 40 năm, irong ihời gian đả có nhiều thang điểm chấn thương đời RTS, ISS, 'TR1SS lấi nhàm mục đích giúp bác lâm sàng phân loại đúng, điều trị theo dõi bệnh nhân chấn thương Ngoài ra, lả công cụ hỗ trợ đắc lực cho nghiên cứu lĩnh vực chấn thương đồng hóa so sánh kếl hồi sức trcn dân số khác 31 Haagsma J A, Graetz N, Bolligcr I, Naghavi M, Higashi H, Mullany E c, et al (2015), "The global burden of injury: incidence, mortality, disability-adjusted life years and time trends from the Global Burden of Disease study 2013" Inj Prev, 0(1-16), pp 32 Hanley J, McNeil B (1982), "The meaning and use of the area under a receiver operating characteristic (ROC) curve" Radiology, 29, pp 143-149 33 Hasler R M, Mealing N, Rothen H u, Coslovsky M, Lock}' F, Juni p (2014), "Validation and reclassification of MGAP and GAP in hospital settings using data from the Trauma Audit and Research Network" ./ Trauma Acute Care Surg, 77(5), pp 757763 34 Kilgo p D, Meredith J w, Osler T M (2006), "Incorporating recent advances to make the TRISS approach universally available" ./ Trauma, 60, pp 1002- 1008 35 Kirkpatrick J R, Youmans R L (1971), "Trauma index An aide in the evaluation of injury victims" J Trauma, 11, pp 711-714 36 Kondo Y, Abe T, Kohshi K, Tokuda Y, Cook E F, Kukita I (2011), "Revised trauma scoring system to predict in-hospital mortality in the emergency department: Glasgow Coma Scale, Age, and Systolic Blood Pressure score" Crit Care, 15(4), pp R191 37 Lefering R (2009), "Development and validation of the Revised Injury Severity Classification Score for severely injured patients" Eur / Trauma Emerg Surg, 35(43747), pp 38 11 Tụ máu Dưới bao, 5cm tiền triển Rách > 3cm chiều sâu có lổn thương mạch máu bè Rách Rách tồn phân thùy có tổn thương mạch máu rốn lách gây tưới máu >25% lách V Rách Vờ nát loàn lách Mạch máu Tốn thương rốn lách gây máu toàn lách Tụ máu Dập tụ máu không kèm tưới máu 5 Rách Rách phần bề dày, không thủng Rách Rách 50%' khấu kính khơng đứt rời Rách Đứt ngang Rách Đứt rời kèm theo mô Mạch máu Mất máu nuôi vùng Tụ máu Dập tụ máu không kèm lưới máu Rách Rách phần bề dày, không thủng 11 Rách Rách 50% kính khơng đứt rời IV Rách Dứt ngang V Rách Dứt rời kèm theo mô lừng vùng Tụ máu Dập tụ máu không kèm mầt lưới máu Rách Rách phần be dày, không thủng 11 Rách Rách 50% khâu kính khơng đứt rời IV Rách Rách hồn lồn keo dài vào tầng sinh mơn V Mạch máu Mẩl máu nuôi I Dập mô 11 Rách < 2cm Ill Rách 2-10 em IV Rách > 10cm với mô < 25cm2 V Rách Kèm mô > 25cm2 11 111 Tụ máu Dập khơng tổn thương ống tụy Rách Rách nông không lổn thương ống lụy Tụ máu Dập nhiều không tổn thương ống lụy Rách Rách nhiều không tổn thương ống tụy Rách Dứt ngang phần xa nhu mô Tồn thương ống tụy IV Rách Đứt ngang phần gần nhu mô, có tồn thương nhú V I 11 III Rách Vở nát phần đầu tụy Đập Tiểu máu vi thê hay đại the Tụ máu Dưới bao, không tiền triển không kèm rách nhu mô Tụ máu Không lien triền, Tụ máu quanh thận giới hạn khoang sau phúc mạc vùng thận Rách < lem chiều sâu vùng vỏ thận khơng kịm rị nước lieu Rách > lem chiều sâu vùng vò thận khơng kèm tồn thương hệ ống góp hay rỏ nước lieu IV Rách Rách nhu mơ từ vị thận, tủy thận hệ ống góp Mạch máu ion thương động mạch tĩnh mạch thận vói máu tụ giới hạn V I Rách Vờ nát thận Mạch máu Dứt cuống thận Tụ máu Dập tụ máu thành Rách Rách phần bề dày, không thũng 11 Rách Rách thành bàng quang phúc mạc 2cm rách phúc mạc < 2cm IV Rách Rách phúc mạc >2cm V Rách Vỡ phúc mạc phạm đen cổ bàng quang tam giác bàng quang 11 Dập Bầm Rách Da mô da Gãy Gãy kín < xương sườn Gãy kín xương địn khơng di lệch Rách Phạm đen thành ngực Gãy Gãy kín >3 xương sườn kế cận; Gãy hở di lệch xường địn Gây kín khơng di lệch 1-2 2-3 xương ức; Gảy kín hở xương bả vai 111 Rách 'loàn chiều sâu bao gồm màng phổi Gãy Gãy hở di lệch xương ức, xương ức di động Mãng sườn di động ben < xương sườn IV Rách Rách nát mô thành ngực kèm gãy xương sườn bên 3-4 V Gãy Mãng sườn di động bên > xương Gãy Mãng sườn di động bên 3-4 I Dập Một ben, < thùy 11 Dập MỘI ben, thùy Rách Tràn khí màng phổi đơn giản Dập Một ben, > thùy Rách Tràn khí màng phổi kéo dài > 72 giờ, rị khí lừ đường III 3-4 thở xa Tụ máu Tụ máu nhu mơ khơng tiến triển Rách Rị khí nghiêm trọng (từ vùng thùy) 4-5 Mạch máu Tổn thương mạch máu phổi 3-5 Tụ máu Tụ máu nhu mô liến triển V Mạch máu 'lon thương mạch máu rốn thận VI Mạch máu Dứt hoàn loàn rốn phối IV Họ tên: Số nhập viện: Giới: Nam □ Nữ □ Năm sinh: Nghề nghiệp: Lao động phổ thông □ Công chức □ Khác □ Địa chi: Tp HCM □ Khác □ Thời gian nhập viện: .giờ .phút, ngày .tháng năm 20 Thời gian chấn thương lúc: phút ngày .tháng Năm 20 Cơ chế chấn thương: - Tai nạn giao thông □ - Tai nạn lao động □ - Tai nạn sinh hoạt □ - Tự tử □ - Khác □ Diem Glasgow Coma Scale: Bộ phận khám Mắt (E: eyes) Mức độ Mở lự nhiên (4) Mờ mắt lệnh (3) Mờ mẳt gây đau (2) Không mở(1) Lời nói (V: verbal) Nói trá lời (5) Trà lời hạn chế (4) Trà lời lộn xộn (3) Không rõ nói (2) Khơng nói (1) Vận động (M: motor) Đáp ứng lệnh (6) Dáp ửng gây đau (5) Đáp ứng khơng xác (4) Co cứng vỏ (3) Duồi cứng não (2) Không đáp ứng (1) Huyct áp lâm thu: mmHg Điểm AIS: Vùng tổn thương Đầu/ cổ Mặt Ngực Bụng/chậu Diềm Chi Da/tổ chức da - nhẹ - trung bình - nặng, khơng đe dọa lính mạng - nặng, đe dọa tính mạng có khà sổng sót - nặng, khó có khả sống sót - khơng thể sống sót* Mạch: iần/phút Nhịp thở: ỉần/phút Xừ trí: - Điều trị chống sốc: Có □ Khơng □ - Chuẩn bị phầu thuật cấp cứu: Có □ Không □ - Phẫu thuật sau vào nhập viện < 72 giờ: Có □ Khơng □ - Phẫu thuật sau vào nhập viện > 72 giờ: Có □ Không □ Khôi xuất viện: □ Tử vong: □ ... HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỊ CHÍ MINH LƯẶN ẤN TỐT NGHIỆP CHUYÊN KHOA H NGHIÊN CỦXJ ỦNG DỤNG THANG ĐIỂM GAP & ISS TRONG ĐÁNH GIÁ MỨC ĐỘ NẶNG VÀ TIÊN LƯỢNG TỦ VONG BỆNH NHÂN CHẤN THƯƠNG TẠI BỆNH VIỆN QUÂN... áp dụng thang điểm chấn thương vào phân loại độ nặng lien lượng tử vong Xuất phát lừ lý đo trên, tiến hành đề tài ? ?Nghiên cứu ứng dụng thang điểm ISS, GAP đánh giá độ nặng tiên lượng tử vong bệnh. .. đảnh giá độ nặng tiên lượng bệnh nhân chấn thương ưung lâm lớn bệnh viện Chợ R? ?y, Việt Đức, bệnh viện khác 11|,|2|,|3|,|4|,|5|,|6|,|7|,|8|,|9| Tuy nhiên bệnh viện Quân y 175 chưa có nghiên cứu