Đang tải... (xem toàn văn)
Bệnh gan ở thai phụ là một vấn đề khá phức tạp làm cho bác sĩ điều trị nhiều phen bối rối! Thực tế cho thấy phần lớn bác sĩ chuyên khoa tiêu hóa-gan mật không thường xuyên tiếp xúc với thai phụ, trong khi đó bác sĩ sản phụ khoa lại ít gặp bệnh gan.
THỜI SỰ Y HỌC, Chuyên đề SỨC KHỎE SINH SẢN, Tập 76, Số 1, Tháng – 2014 Bệnh gan thai phụ Nguyễn Hữu Chí * * BS.CKII - Bộ môn Nhiễm Đại Học Y Dược TP HCM Email: bsnguyenhuuchi@gmail.com, DĐ: 0903742130 Bệnh gan thai phụ vấn đề phức tạp làm cho bác sĩ điều trị nhiều phen bối rối! Thực tế cho thấy phần lớn bác sĩ chun khoa tiêu hóa-gan mật khơng thường xuyên tiếp xúc với thai phụ, bác sĩ sản phụ khoa lại gặp bệnh gan Mặt khác, bệnh gan có nhiều liên hệ với thai kỳ, đồng thời phụ nữ mắc bệnh gan nặng lại mang thai Thai kỳ trạng thái sinh lý có nhiều số sinh học thay đổi so với phụ nữ khơng mang thai Bên cạnh cịn có diện người thứ hai, thai nhi.1 Một số bệnh gan gặp thai phụ, không xảy phụ nữ khơng mang thai Một số bệnh gan khác gặp tất người, khơng kể có thai hay khơng, lại có khuynh hướng diễn tiến nặng, phức tạp lúc có thai.2 Trước phức tạp này, chăm sóc điều trị cho phụ nữ trẻ mang thai quan trọng, giúp họ ổn định sức khỏe thai kỳ mà giúp họ chuyển sanh (càng bình thường tốt), mau bình phục sau sanh Trong năm gần nhờ vào tiến khoa học, số bệnh gan liên quan đến thai kỳ biết nghiên cứu nhiều hơn, giúp thiết kế bước tiếp cận hợp lý chăm sóc điều trị cho bệnh nhân Lá gan thai phụ Những thay đổi cấu gan chức gan tổng kết từ nhiều năm qua3,4 Sao mạch, bàn tay son thường xuất thai kỳ có khuynh hướng biến sau sanh Vào ba tháng cuối thai kỳ, tử cung 20 to khiến cho việc khám gan trở nên khó khăn Siêu âm gan khơng phát đường mật dãn, kích thước túi mật lúc to hơn, thể tích tồn đọng sau co bóp Cấu tạo mơ học gan khơng có bất thường thai kỳ.1 Huyết động học có nhiều thay đổi thai kỳ Thể tích huyết tương tăng (khoảng 50%) từ tuần đến 36, thể tích hồng cầu tăng nhẹ (khoảng 20%) xuất muộn Vì vậy, thể tích máu tồn phần tăng máu lại bị pha lỗng, phản ánh dung tích hồng cầu giảm Sau sanh thể tích huyết tương thể tích hồng cầu giảm máu lúc sanh Cung lượng tim tăng dần bắt đầu thai kỳ khoảng ba tháng giữa, sau giảm dần, gần bình thường vào lúc sanh Lưu lượng máu đến gan khơng thay đổi tỉ lệ phần trăm tính theo cung lượng tim có giảm Ở phụ nữ khơng mang thai, lượng máu qua gan chiếm khoảng 35% cung lượng tim, có thai, lượng máu đến gan cịn 28% Sự thay đổi khối lượng máu bắc cầu chạy qua thai.2 Nồng độ albumin máu giảm vào ba tháng đầu tiếp tục giảm thai kỳ Tuy nhiên, số protein khác lại tăng α2-macroglobulin, ceruloplasmin, fibrinogen Cholesterol, triglyceride tăng, thực thai kỳ lợi ích không rõ ràng Thời gian prothrombin không thay đổi nồng độ fibrinogen lại tăng vào cuối thai kỳ.1 Hiểu biết thay đổi sinh học thai kỳ giúp đọc phân tích kết TỔNG QUAN Y VĂN xét nghiệm gan thực cho thai phụ Nồng độ phosphatase kiềm huyết tăng vào giai đoạn cuối thai kỳ, hậu việc hình thành isoenzym xương Như vậy, thai phụ nồng độ phosphatase kiềm tăng chưa bệnh gan.1 Trong phần lớn tài liệu công bố cho thấy nồng độ AST ALT bình thường thai kỳ GGT (γ-glutamyltransferase) giảm vào ba tháng cuối thai kỳ Bilirubin toàn phần, trực tiếp gián tiếp giảm thai kỳ 5’-nucleotidase bình thường tăng nhẹ vào ba tháng cuối thai kỳ Nồng độ acid mật toàn phần huyết lúc đói giới hạn bình thường Xét nghiệm hữu dụng để chẩn đoán tắc mật thai kỳ xét nghiệm thường quy gan khác bình thường Như vậy, thai phụ có AST, ALT, bilirubin, acid mật tăng nghĩa họ có bệnh lý cần khảo sát.1 Các bệnh gan gặp thai phụ Một số bệnh gan xảy thai phụ kể đến thai tiên phát vùng gan (primary hepatic pregnancy), ói mửa lúc mang thai (hyperemesis gravidarum = HEG), tắc mật gan lúc mang thai (intrahepatic cholestasis of pregnancy = ICP), bệnh gan tiền sản giật (liver disorders of pre-eclampsia) hội chứng HELLP, gan hóa mỡ cấp thai kỳ Tuổi thai vào thời điểm xuất triệu chứng quan trọng để chẩn đoán phân biệt Ói mửa lúc mang thai xuất sớm, thường vào ba tháng đầu thai kỳ, ICP gặp vào ba tháng cuối Tiền sản giật ghi nhận vào nửa giai đoạn cuối thai kỳ, hội chứng HELLP xảy vào ba tháng cuối.2 Thai tiên phát vùng gan Đây trường hợp Mặt gan phải vị trí đậu thai bất thường Bệnh nhân thường có dấu hiệu xuất huyết phúc mạc Nếu thai kỳ tiến triển, bệnh nhân thường có khối to vùng gan Thai tiên phát vùng gan chẩn đoán siêu âm CT scan Chấm dứt thai kỳ cách mở ổ bụng để giảm nguy xuất huyết vỡ túi thai.1 Ói mửa lúc mang thai (HEG) Trong ba tháng đầu thai kỳ, nơn ói dấu hiệu xuất sớm thường gặp, xảy gần 50% thai phụ Nguyên nhân co thắt dày bất thường nhanh lúc chưa mang thai.5 Tuy nhiên, HEG lại gặp (0,5-1%) Ranh giới dấu hiệu thơng thường dấu hiệu bệnh nặng không rõ ràng HEG định nghĩa ói mửa kéo dài, sụt cân > 5% thể trọng, tiểu ketones HEG gây nước nặng cần phải nhập viện.6 Tổn thương gan nhiều tác giả ghi nhận.7,8 Tuy nhiên, HEG xác định sinh thiết gan Nếu có thực sinh thiết, người ta ghi nhận khơng có phản ứng viêm, số tế bào gan bị hoại tử, thấy tắc mật.2 Nơn ói xuất vào tuần 4-10 thai kỳ, khó điều trị tự biến sau 20 tuần không cần điều trị đặc biệt Thể bệnh nặng (ói mửa kéo dài, sụt cân, vàng da-niêm gặp với tỉ lệ khoảng 1-20/1.000 trường hợp mang thai).9 HEG thường gặp phụ nữ mang thai lần đầu nhiều so với phụ nữ sanh nhiều lần, có vàng da-niêm (trong lịch sử văn học Pháp, Charlotte Bronte, tác giả sách tiếng Jane Eyre, chết năm 1855 ói mửa, vàng da-niêm lúc bà mang thai lần đầu độ bốn tháng).1 Một gan bị tổn thương, dấu hiệu bật ALT AST tăng (thường ALT tăng nhiều AST, thường không 250 IU/L),9 trường hợp nặng có vượt 1.000 IU/L kèm theo bilirubin tăng Vì vậy, xét nghiệm huyết chẩn đoán viêm gan cần thiết để xác định nguyên nhân Biến chứng tạm thời 21 THỜI SỰ Y HỌC, Chuyên đề SỨC KHỎE SINH SẢN, Tập 76, Số 1, Tháng – 2014 HEG ghi nhận cường giáp.10 Bệnh nhân mắc HEG thường khơng ăn uống được, cần bồi hồn nước-điện giảinăng lượng qua đường tĩnh mạch qua ống thông mũi-dạ dày Khẩu phần ăn cần có nhiều carbohydrate, mỡ Nên bổ sung thêm sinh tố B1 Lưu ý thai phụ ói mửa kéo dài nhiều tuần, bị biến chứng (rất hiếm) bệnh não Wernicke, tràn khí trung thất, xuất huyết não.9 Các thuốc chống ói mửa kháng histamine (promethazine, cyclizine, doxylamine, dimenhydrinate), metoclopamide tương đối an tồn sử dụng cho thai phụ.11 Ondansetron đề nghị.12 Corticosteroids tĩnh mạch chưa thống nhất, nên dành cho trường hợp q nặng.13 Tình trạng ói mửa dội ảnh hưởng đến cân nặng, nhiên không ảnh hưởng nhiều đến trẻ sơ sinh Cân nặng, tuổi thai, bất thường lúc sanh trẻ sơ sinh khơng khác biệt với trẻ có mẹ khơng mắc HEG Nguyên nhân HEG không rõ Cơ chế sinh bệnh chưa chứng minh cụ thể Liên quan HEG với bệnh gan tuyến giáp thứ phát, chưa liên quan nhân quả.1,2 Tắc mật gan lúc mang thai (ICP) Tắc mật gan lúc mang thai thường xảy vào ba tháng cuối thai kỳ, biến tự nhiên sau sanh Tỉ lệ ICP thay đổi theo quốc gia, cao Chi-lê Theo thống kê nước này, thời gian 1974-1975, tỉ lệ ICP trung bình 15,5%, thay đổi từ 11,8% đến 27,7% tùy theo sắc tộc Trong năm gần đây, tỉ lệ ICP giảm khoảng 4% đến 6,5% Ở Hoa kỳ, tỉ lệ ICP vào khoảng 0,3% đến 5,6%, Châu Âu vào khoảng 0,5% đến 1,5%, tùy theo sắc tộc ICP thường gặp phụ nữ mang song thai.14,15 Chẩn đốn ICP thường khơng cần đến sinh thiết gan Qua trường hợp có sinh thiết 22 gan, người ta ghi nhận tắc mật rõ ràng, số trường hợp ghi nhận mật đóng cục tế bào gan, ống mật nhỏ, khơng có viêm nhiễm hoại tử, khoảng cửa cịn ngun vẹn khơng bị tổn thương Biểu lâm sàng ICP ngứa, xuất bàn tay bàn chân Ngứa gây khó chịu, ngủ Tuy nhiên, ngứa biến tự nhiên vài ngày sau sanh Khám lâm sàng thường khơng phát ngồi vết gãi mặt da Sốt gặp, thường kèm theo nhiễm trùng đường tiểu 10% có vàng da-niêm Siêu âm thường không phát dãn đường dẫn mật, có sỏi túi mật.16 ALT tăng dấu hiệu bật ICP, cần làm thêm xét nghiệm huyết viêm gan siêu vi để chẩn đoán phân biệt Sinh thiết gan không ghi nhận viêm nhiễm hoại tử, ALT tăng gia tăng tính thấm màng tế bào GGT bình thường tăng nhẹ Nồng độ acid mật huyết tăng, dấu hiệu ICP Liên quan nồng độ acid mật với bất thường thai nhi ghi nhận, nhiên lợi ích xét nghiệm sản phụ khoa chưa đánh giá đầy đủ Hiện nay, người ta chưa ghi nhận liên quan acid mật với xét nghiệm gan khác Về nguyên tắc, ALT acid mật giảm trở bình thường vịng vài tuần sau sanh Thời gian prothrombin bình thường, kéo dài trường hợp tắc mật nặng, thiếu sinh tố K Bất thường cần điều trị để ngăn ngừa nguy xuất huyết Gần đây, glutathione-S-transferase (chỉ điểm toàn vẹn tế bào gan) đề nghị để phân biệt ICP với trường hợp ngứa thông thường thai kỳ.17 ICP thường có khuynh hướng tái phát lần mang thai sau Tiên lượng lâu dài bệnh thai phụ thường tốt Tuy nhiên, nghiên cứu đoàn hệ số lượng bệnh nhân Phần Lan18 khiến suy nghĩ lại tiên lượng tốt bệnh TỔNG QUAN Y VĂN Nhóm 10.504 bệnh nhân có tiền sử ICP thời gian 1972-2000 chọn vào nghiên cứu, so sánh với 10.504 thai phụ khác (nhóm chứng) khơng có tiền sử ICP Hai nhóm bệnh nhân chọn liên kết theo tuổi, thời điểm sanh, địa điểm sanh Kết quả: ICP có liên quan đến nhiều loại bệnh gan VGSV C, sỏi mật, viêm tụy không rượu, sỏi mật, viêm túi mật, viêm tụy không rượu, xơ gan tiên phát mật Nghiên cứu khẳng định liên quan VGSV C ICP, người ta đề nghị nên làm xét nghiệm VGSV (nhât VGSV C) cho thai phụ có ALT tăng.19,20 ICP gây bất lợi cho thai nhi Biến chứng quan trọng sanh sớm Tỉ lệ sanh sớm thay đổi theo nghiên cứu khác nhau, có khuynh hướng gia tăng phụ nữ sanh nhiều lần Một biến chứng khác đề cập chết đột ngột Tỉ lệ vào khoảng 1%, thường xảy vào tháng cuối thai kỳ.21 Phụ nữ có tiền sử ICP uống thuốc ngừa thai xảy tắc mật, ICP chưa phải chống định sử dụng thuốc ngừa thai Thuốc ngừa thai bắt đầu xét nghiệm gan trở bình thường Nguyên nhân ICP không rõ Nhiều nghiên cứu dịch tễ lâm sàng trước cho thấy yếu tố di truyền, kích tố, kể số yếu tố ngoại lai giữ vai trò định sinh bệnh học ICP Nhiều biến thể di truyền đột biến, đa hình gien mã hóa cho chất dẫn truyền (transporters) hệ gan-mật,… ghi nhận bệnh nhân ICP Gien ABCB4 mã hóa cho 3P-glycoprotein đa kháng (MDR 3P-glycoprotein) ABCB4, loại translocator phosphatidyl-choline xuyên qua màng tế bào ống mật nhỏ để vào mật Một khơng có phospholipids mật, acid mật gây tổn thương màng tế bào ống mật, gây tắc mật Đột biến gien ABCB4 ghi nhận trẻ em người lớn.22 Vai trò estrogens xác định ICP Nhiều nghiên cứu thực nghiệm thú vật chứng minh estrogens, đặc biệt ethynyl estradiol chất gây tắc mật Rối loạn di truyền thường dẫn đến phản ứng bất thường tế bào gan với estrogens rối loạn chức chuyển hóa estrogens Bất thường chuyển hóa progesterone có liên quan đến ICP, điều trị progesterone nên tránh phụ nữ mang thai, phụ nữ mang thai có tiền sử ICP Một số yếu tố ngoại lai khác ghi nhận có liên quan đến ICP tình trạng sanh nhiều lần (60-70%), thay đổi theo mùa, địa dư (nổi bật Chi-Lê), thiếu selenium.23 Hydroxyzine 25-50 mg/ngày rút ngắn thời gian bị ngứa Cholestyramine 8-16 g/ ngày làm giảm hấp thụ gia tăng tiết muối mật qua đường phân, hiệu làm giảm ngứa bệnh nhân ICP hạn chế Hiệu S-adenosyl-L-methionine nhiều tranh cãi.24 Gần đây, hiệu có lẽ ursodeoxycholic acid: giảm bớt ngứa, ngăn ngừa sanh non, cải thiện chức gan, không gây bất lợi cho mẹ Liều dùng 15 mg/kg/ngày, 500 mg x lần/ ngày an toàn cho thai phụ, giúp cải thiện xét nghiệm chức gan giảm tắc mật Cơ chế tác dụng ursodeoxycholic acid chưa hồn tồn hiểu hết, giải thích sở cấu tạo hóa học Ursodeoxycholic acid acid mật thủy (hydrophilic), giảm tắc mật cách bảo vệ tế bào gan chống lại tác dụng gây độc gan acid mật kỵ thủy (hydrophobic), cải thiện di chuyển muối mật qua nhau.25,26,27 Một vấn đề khó khăn đặt định chọn thời điểm tốt để sanh chưa có đồng thuận rõ ràng vấn đề này, nghiên cứu lâm sàng ngẫu nhiên tốt can thiệp sản khoa Đối với thai phụ có vàng da-niêm nặng, thời điểm sanh chọn thai vào khoảng 36 tuần, lúc phỗi thai nhi hoàn chỉnh.1,2 23 THỜI SỰ Y HỌC, Chuyên đề SỨC KHỎE SINH SẢN, Tập 76, Số 1, Tháng – 2014 Bệnh gan tiền sản giật Trong thai kỳ, bệnh gan thường gặp bệnh gan có liên quan đến tiền sản giật Tiền sản giật lại biến chứng thường gặp thai kỳ (2-7% phụ nữ mang thai lần đầu) bệnh lý có liên quan nhiều đến sức khỏe mẹ con28 Người ta nghĩ bệnh xuất sớm thai kỳ dưỡng bào (trophoblasts) bám vào vị trí bất thường làm cho lượng máu đến Ở phụ nữ mang thai bình thường, kháng lực mạch máu tồn thân giảm tình trạng khơng ghi nhận thai phụ bị tiền sản giật Những thai phụ dễ bị co mạch, tưới máu đến quan giảm, kể gan điều gây tổn thương đa phủ tạng.29 Yếu tố nguy có liên quan đến xuất tiền sản giật? Một tổng quan nhiều nghiên cứu có kiểm soát cho thấy hai yếu tố nhiều người biết đến tiền sử tiền sản giật diện kháng thể antiphospholipid.30 Trong tổng quan này, số yếu tố khác có liên quan đến tiền sản giật ghi nhận có sẵn bệnh tiểu đường, số khối lượng thể (body mass index = BMI) cao > 35 kg/m2, cao huyết áp (huyết áp tối đa > 13 cm Hg), tiền sử gia đình có tiền sản giật, sanh đơi, tuổi mẹ > 40, có thai lần đầu… Biểu lâm sàng điển hình tiền sản giật với cao huyết áp, protein niệu diện vào nửa cuối thai kỳ Bệnh nhân rơi vào suy thận, co giật (sản giật), viêm tụy, phù phỗi Tiền sản giật từ lâu biết có liên quan đến tổn thương gan theo nhiều kiểu cách khác nhau, kể hội chứng HELLP.31 Hội chứng HELLP (Hemolysis, Elevated Liver enzymes and Low Platelets) Hội chứng HELLP bao gồm tán huyết, tăng men gan, tiểu cầu thấp Bệnh nhân thường có tuổi cao, bị tiền sản giật, gặp lần có thai 24 đầu tiên.32 Thay đổi mô học gan thường thấy xuất huyết quanh cửa gan, ứ đọng fibrin, có liên quan với mức độ nặng lâm sàng Những hạt mỡ to phân bố rải rác tiểu thùy, khác với hạt mỡ nhỏ ứ đọng vùng trung tâm, điển hình gan hóa mỡ cấp thai kỳ.33 Biểu lâm sàng hội chứng HELLP thay đổi, 50% bệnh nhân có đau bụng, khu trú vùng thượng vị hạ sườn phải Nhiều bệnh nhân bị nơn ói, mệt mỏi, chẩn đoán nhầm lẫn với viêm gan siêu vi 5% có vàng da-niêm Đa số trường hợp chẩn đoán vào ba tháng cuối thai kỳ, số xảy thời kỳ hậu sản Trong nghiên cứu BM Sibai cộng sự34 437 phụ nữ bị hội chứng HELLP với 442 lần mang thai: 70% xảy trước sanh, 11% phát trước 27 tuần, 18% sau 37 tuần Hầu hết, khơng phải tất cả, có cao huyết áp, protein-niệu (điển hình tiền sản giật) Chẩn đốn thường dựa vào bệnh cảnh lâm sàng, xét nghiệm hình ảnh (CT MRI) giúp phát biến chứng hoại tử gan, bướu máu vỡ Diễn tiến cuối người mẹ thường tốt, nhiên cần lưu ý có biến chứng trầm trọng Tỉ lệ tử vong vào khoảng 1,1% Nguy cho thai nhi sanh non.35 Điều trị chủ yếu hỗ trợ, bao gồm hỗ trợ hô hấp, chạy thận Điều trị chủ yếu cho bệnh nhân sanh sớm với nỗ lực hồi sức vào giai đoạn trước 34 tuần để giảm nguy cho mẹ thai nhi Sau sanh cần theo dõi lâu dài, nguy tái xuất hội chứng HELLP lần mang thai sau Bướu máu gan vỡ Trong số thai phụ có bướu máu xuất bao Glisson, cịn ngun vỡ vào lớp bao gan, xuất huyết ổ bụng Vỡ bướu máu xảy bệnh cảnh hội chứng HELLP, số khác khơng có tiểu cầu giảm (thường TỔNG QUAN Y VĂN gặp tiền sản giật) Về lâm sàng, bệnh nhân than đau bụng, bụng căng to, sốc ALT tăng, lên đến 4.000-5.000 IU/L Siêu âm, CT, MRI phát tổn thương vừa nêu Điều trị bướu máu gan thường mang tính hỗ trợ, vỡ xác định, phải can thiệp ngoại khoa Bệnh nhân sống sót khơng có hậu nặng nề, mang thai tiếp vào lần sau36 Gan hóa mỡ cấp thai kỳ Gan hóa mỡ cấp thai kỳ (acute fatty liver of pregnancy = AFLP) ghi nhận bệnh riêng lẻ có liên quan đến thai kỳ vào năm 1940 Đây bệnh xảy với tỉ lệ 1/7.000 đến 1/20.000 trường hợp mang thai.37,38 Sinh thiết gan phương cách tốt để chẩn đoán AFLP, nhiên thủ thuật xâm lấn, lúc thực Hiện nay, có nhiều cách khơng xâm lấn để chẩn đốn AFLP, khơng thiết phải dùng đến sinh thiết gan Trên sinh thiết, cấu trúc gan không thay đổi Nhiều hạt mỡ nhỏ ứ đọng tế bào gan, tập trung trung tâm chung quanh nhân, làm cho tế bào phình to lên, có bọt nước Tẩm nhuận mỡ hạt nhỏ chủ yếu vùng trung thùy, không ảnh hưởng đến vùng quanh cửa gan Hình ảnh tắc mật với diện khối mật tế bào gan phổ biến, kèm theo phản ứng viêm nhiễm Hoại tử với thể ăn màu acid hoại tử lan rộng (thường gặp viêm gan tối cấp) không ghi nhận AFLP Trên kính hiển vi điện tử xác nhận có ứ đọng mỡ, với thay đổi khơng đặc hiệu kích thước hình dạng ty thể Nhuộm màu chuyên biệt dầu đỏ O giúp phát hạt mở tế bào gan, sử dụng kính hiển vi điện tử, hai hữu ích để chẩn đốn mơ học AFLP bệnh nhân có tế bào gan phình to, tượng hóa khơng bào khơng rõ ràng Thơng thường bất thường mơ học phục hồi nhanh chóng sau sanh, AFLP diễn tiến sang xơ gan.39,40 AFLP bệnh ba tháng cuối thai kỳ, nhiên số xảy vào tuần 22 đến 26.41 Tỉ lệ mắc bệnh gia tăng trường hợp sanh đôi (14-19% so với 1% dân số thường) sanh ba (khoảng 7%).42 Triệu chứng khởi đầu thường gặp nơn ói, đau vùng thượng vị, chán ăn, vàng da-niêm Kích thước gan bình thường Ngứa thường gặp Khoảng phân nửa bệnh nhân có cao huyết áp, protein-niệu, triệu chứng tiền sản giật Cần lưu ý số bệnh nhân khơng có triệu chứng lâm sàng, số có biểu bệnh não, động tác bất thường (asterixis) Một số bệnh nhân có biểu viêm tụy, viêm thực quản, hội chứng Mallory-Weiss, xuất huyết tiêu hóa, xuất huyết sinh dục Báng bụng liên quan đến hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa, tiểu nhiều-ăn nhiều liên quan đến tiểu đường ghi nhận AFLP.43 Xét nghiệm cho thấy ALT tăng không cao viêm gan siêu vi cấp, bilirubin tăng, thời gian prothrombin kéo dài, nồng độ fibrinogen giảm, rối loạn đông máu, tiểu cầu giảm Siêu âm cho thấy độ phản âm gan tăng CT scan ghi nhận độ đặc gan (liver density) giảm (bằng độ đặc lách).44 Trước năm 1970, tỉ lệ tử vong thai phụ bị AFLP cao, lên đến gần 90% Tuy nhiên, gần tiên lượng cải thiện nhiều nhờ vào tiến hồi sức cấp cứu trường hợp nặng, chẩn đoán thêm nhiều trường hợp có mức nguy kịch thấp, cho bệnh nhân sanh sớm…Tỉ lệ tử vong giảm khoảng 10% thấp Hầu hết bệnh nhân phục hồi hồn tồn sau sanh khơng để lại dư chứng.45 AFLP tái xuất vào lần mang thai sau, thai phụ có tiền sử AFLP cần thông báo nguy nên 25 THỜI SỰ Y HỌC, Chuyên đề SỨC KHỎE SINH SẢN, Tập 76, Số 1, Tháng – 2014 theo dõi thường xuyên lâm sàng xét nghiệm (chức gan, acid uric, tiểu cầu), khoảng lần/tháng ba tháng cuối thai kỳ Vào thập niên 80, tỉ lệ tử vong thai nhi, bà mẹ bị AFLP cao (khoảng 50%) Tuy nhiên, sau cho thai phụ sanh sớm, nguy tử vong trẻ sơ sinh giảm, số trẻ sanh sống tăng lên Tuy nhiên, cần lưu ý tình trạng thiếu bẩm sinh men oxid hóa acid béo ty thể, trẻ cần theo dõi sát từ lúc sanh.1 Nguyên nhân gây AFLP chưa rõ, nhiên người ta tìm thấy liên quan AFLP với bất thường di truyền oxid hóa acid béo Vào năm đầu thập niên 90, Schoeman cộng sự46, Wilcken cộng sự47 xác nhận liên quan Tiếp theo, em bé tháng tuổi, có mẹ bị AFLP hội chứng HELLP vào thai kỳ 36 tuần phát thiếu 3-hydroxyacyl coenzyme A dehydroxygenase chuỗi dài (LCHAD) Cha mẹ em bé bị LCHAD dị hợp tử.48 Sau trường hợp phát hiện, nhiều nghiên cứu chứng minh liên hệ di truyền này.49 Đột biến gien mã hóa cho LCHAD ghi nhận, thường gặp c.1528G>C Gần đây, người ta ghi nhận thiếu carnitine palmitoyltransferase có liên quan đến AFLP.50 AFLP phải xem khẩn cấp sản khoa! Bệnh thường không tự khỏi trước sanh để thai phụ sanh muộn, nhiều biến chứng nguy hiểm xảy xuất huyết, thai chết lưu Điều trị AFLP cho bệnh nhân sanh sớm Chọn lựa đường sanh định bác sĩ sản khoa, thay đổi theo tình lâm sàng Thông thường, thai phụ chuyển điều kiện tốt, khơng có dấu hiệu cho mẹ con, bệnh nhân sanh qua ngả âm đạo phải theo dõi sát mẹ lúc sau sanh Đối với bệnh nhân nặng, cần xem xét mổ bắt sau điều chỉnh rối loạn đông máu, tiểu cầu giảm.51 Nguyên nhân AFLP chưa rõ, 26 khơng có điều trị đặc hiệu đề nghị Viêm thực quản điều trị triệu chứng, ngăn chận xuất huyết Theo dõi đường huyết, có giảm đường nên dùng glucose qua đường tĩnh mạch Bệnh nhân có biểu viêm gan tối cấp cần điều trị cấp cứu theo dõi sát trước sau sanh Một số bệnh nhân nặng, nên xem xét việc ghép gan.52■ (Xem tiếp kỳ sau) Tài liệu tham khảo Bacq Y The liver in Pregnancy In: Schiff ER, Maddrey WC, Sorrell MF (Eds) Schiff’s Diseases of the Liver Wiley-Blackwell, 11th Edition, 2012:pp 271-293 Burroughs AK, Heathcote EJ The liver in Pregnancy In: Dooley JS, Lok ASF, Burroughs AK, Heathcote EJ (Eds) Sherlock’s Diseases of the Liver and Biliary System Wiley-Blackwell, 12th Edition, 2011:pp 602-614 Bacq Y, Zarka O Le foie au cours de la grossesse Gastroenterol Clin Biol 1994;18:767-74 Bacq Y, et al Liver function tests in normal pregnancy: a prospective study of 103 pregnant women and 103 matched controls Hepatology 1996;23:1030-4 Maes BD, et al Gastric emptying in hyperemesis gravidarum and non-dyspeptic pregnancy Aliment Pharmacol Ther 1999;13:237-243 Fell DB, et al Risk factor for hyperemesis gravidarum requiring hospital admission during pregnancy Obstet Gynecol.2006;197:277-284 Goodwin TM Hyperemesis gravidarum Clin Obstet Gynecol 1998;41:597-605 Abell TL, Reily CA Hyperemesis gravidarum Gastroenterol Clin North Am 1992;21:835-49 Kuscu NK, Koyuncu F Hyperemesis gravidarum: current concepts and management Postgrad Med J 2002;78:76-79 10 Goodwin TM, Montoro M, Mestman JH Transient hyperthyroidism and hyperemesis gravidarum: clinical aspects Am J Gynecol 1992;167:648-52 11 Bottomley C, Bourne T Management strategies for hyperemesis Best Pract Res Clin Obstet Gynecol 2009;23:549-64 12 Sullivan CA, et al A pilot study of intravenous ondansetron for hyperemesis gravidarum Am J Obstet Gynecol 1996:174:1565-8 13 Safari HR, et al The efficacy of methylprednisolone in the treatment of hyperemesis gravidarum: a randomized, double-blind, controlled study Am J Obstet Gynecol 1998;179:921-24 14 Bacq Y Intrahepatic cholestasis of pregnancy Clin Liver Dis 1999;3:1-13 15 Geenes V, Williamson C Intrahepatic cholestasis of TỔNG QUAN Y VĂN pregnancy World J Gastroenterol 2009;15:2049-66 16 Bacq Y, et al Intrahepatic cholestasis of pregnancy: a French prospective study Hepatology 1997;26:358-64 17 Dann AT, et al Glutathion-S-transferase and liver function in intrahepatic cholestasis of pregnancy and pruritus gravidarum Hepatology 2004;40:1406-14 18 Ropponen A, et al Intrahepatic cholestasis of pregnancy as an indicator of liver and biliary diseases: a populationbased study Hepatology 2006;43:723-8 19 Reyes H The spectrum of liver and gastrointestinal disease seen in cholestasis of pregnancy Gastroenterol Clin North Am 1992;21:905-21 34 Sibai BM, et al Maternal morbidity and mortality in 442 pregnancies with hemolysis, elevated liver enzymes and low platelets (HELLP syndrome) Am J Obstet Gynecol 1993;169:1000-6 35 Sibai BM, et al Pregnancies complicated by HELLP syndrome (hemolysis, elevated liver enzymes and low platelets): subsequent pregnancy outcome and long-term prognosis Am J obstet Gynecol 1995;172:125-9 36 Scwartz ML, Lien JM Spontaneous liver hematoma in pregnancy not clearly associated with pre-eclampsia: a case presentation and litterature review Am J Obstet Gynecol 1997;176:1328-32 20 Paternoster DM, et al Intrahepatic cholestasis of pregnancy in hepatitis C virus infection Acta Obstet Gynecol Scand 2002;81:99-103 37 Castro MA, et al Reversible peripartum liver failure: a new perspective on the diagnosis, treatment, and cause of acute fatty liver of pregnancy, based on 28 consecutive cases Am J Obstet Gynecol 1999;181:389-95 21 Favre N, et al Unusual presentation of severe intrahepatic cholestasis of pregnancy leading to fetal death Obstet Gynecol 2009;114:491-3 38 Knight M, et al A prospective national study of acute fatty liver of pregnancy in the UK Gut 2008;57:951-6 22 Bacq Y, et al ABCB4 gene mutations and singlenucleotide polymorphisms in women with intrahepatic cholestasis of pregnancy J Med Genet 2009;46:711-15 23 Reyes H, et al Selenium, zinc, and copper plasma levels in intrahepatic cholestasis of pregnancy, in normal pregnancies and in healthy individuals in Chile J Hepatol 2000;32:542-9 24 Roncaglia N, et al A randomised controlled trial of ursodeoxycholic acid and S-adenosyl-methionine in the treatment of gestational cholestasis Br J Obstet Gynecol 2004;111:17-21 25 Kondrackiene J, Beuers U, Kupciskas L Efficacy and safety of ursodeoxycholic acid versus cholestyramine in intrahepatic cholestasis of pregnancy Gastroenterology 2005;129:894-901 26 Zapata R, et al Ursodeoxycholic acid in the treatment of intrahepatic cholestasis of pregnancy A 12-year experience Liver Int 2005;25:548-54 27 Mays JK The active management of intrahepatic cholestasis of pregnancy Curr Opin Obstet Gynecol 2010;22:100-3 28 Sibai B, Dekker J, Kupferminc M Pre-eclampsia Lancet 2005;365:785-99 29 Roberts JM, Copper DW Pathogenesis and genetics of pre-eclampsia Lancet 2001;357:53-6 30 Duckitt K, Harrington D Risk factors for pre-eclampsia at antenatal booking:systemic review of controlled studies BR Med J 2005;330:565 31 Barton JR, Sibai BM Gastrointestinal complications of pre-eclampsia Semin Perinatol 2009;33:179-88 32 Weinstein L Syndrome of hemolysis, elevated liver enzymes, and low platelets count: a severe consequence of hypertension in pregnancy Am J Obstet Gynecol 1982;142:159-67 33 Halim A, et al Immunohistological study in cases of HELLP syndrome (hemolysis, elevated liver enzymes, and low platelets) and acute fatty liver of pregnancy Gynecol Obstet Invest 1996;41:106-12 39 Rolfes DB, Ishak KG Acute fatty liver of pregnancy: a clinicopathologic study of 35 cases Hepatology 1985;5:1149-58 40 Riely CA Acute fatty liver of pregnancy Semin Liver Dis 1987;7:47-5 41 Buytaert IM, et al Early occurrence of acute fatty liver in pregnancy Am J Gastroenterol 1996;96;91:603-4 42 Malone FD, et al Maternal morbidity associated with triplet pregnancy Am J Perinatol 1998;15:73-7 43 Vanjak D, et al Intrahepatic cholestasis of pregnancy and acute fatty liver of pregnancy: An unsual but favorable association? Gastroenterology 1991;100:1123-5 44 Castro MA, et al Radiologic studies in acute fatty liver of pregnancy A review of the litterature and 19 new cases J Reprod Med 1996;41:839-43 45 Mjahed K, et al Acute fatty liver of pregnancy Arch Gynecol Obstet 2006;274:349-53 46 Schoeman MN, et al Recurrent acute fatty liver of pregnancy associated with a fatty acid oxidation defect in the off-spring Gastroenterol 1991;100:544-8 47 Wilcken B, et al Pregnancy and fetal long-chain 3-hydroxyacyl coenzyme A dehydrogenase deficiency Lancet 1993;341:407-8 48 Treem WR, et al Acute fatty liver of pregnancy and long-chain 3-hydroxyacyl-coenzyme A dehydrogenase deficiency Hepatology 1994;19:339-45 49 Ibdah JA, et al A fetal fatty-acid oxidation disorder as a cause of liver disease in pregnant women N Engl J Med 1999;340:1723-31 50 Innes AM, et al Hepatic carnitine palmotoyl-transferase I deficiency presenting as maternal illness in pregnancy Pediatr Res 2000;47:43-5 51 Mabie WC Acute fatty liver of pregnancy Gastroenterol Clin North Am 1992;21:951-60 52 Ockner SA, et al Fulminant hepatic failure caused by acute fatty liver of pregnancy treated by orthotopic liver transplantation Hepatology 1990;11:59-64 27 ... mật thai kỳ xét nghiệm thường quy gan khác bình thường Như vậy, thai phụ có AST, ALT, bilirubin, acid mật tăng nghĩa họ có bệnh lý cần khảo sát.1 Các bệnh gan gặp thai phụ Một số bệnh gan xảy thai. .. gan tiền sản giật Trong thai kỳ, bệnh gan thường gặp bệnh gan có liên quan đến tiền sản giật Tiền sản giật lại biến chứng thường gặp thai kỳ (2-7% phụ nữ mang thai lần đầu) bệnh lý có liên quan... đậu thai bất thường Bệnh nhân thường có dấu hiệu xuất huyết phúc mạc Nếu thai kỳ tiến triển, bệnh nhân thường có khối to vùng gan Thai tiên phát vùng gan chẩn đoán siêu âm CT scan Chấm dứt thai