BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI BỘ Y TẾ TRẦN LỆ QUYÊN GIÁ TRỊ CỘNG HƯỞNG TỪ 1.5 TESLA TRONG CHẨN ĐOÁN UNG THƯ CỔ TỬ CUNG TẠI BỆNH VIỆN UNG BƯỚU HÀ NỘI Chuyên ngành: Chẩn đoán hình ảnh Mã số : 8720111 LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: GS.TS PHẠM MINH THÔNG Hà Nội – Năm 2020 LỜI CẢM ƠN Luận văn này được hoàn thành bằng sự nỗ lực của tôi cùng với sự giúp đỡ của nhiều cá nhân và tập thể Nhân dịp hoàn thành luận văn tốt nghiệp thạc sỹ y học, với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin được bày tỏ lòng cảm ơn chân thành nhất tới: Ban giám hiệu, phòng đào tạo sau đại học, bộ môn chẩn đoán hình ảnh trường Đại học Y Hà Nội, ban giám đốc Trung tâm Điện quang Bệnh viện Bạch Mai, phòng kế hoạch tổng hợp, phòng lưu trữ hồ sơ Bệnh viện Ung bướu Hà Nội đã giúp đỡ, tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập và hoàn thành luận văn Với tất cả sự kính trọng, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc của mình tới GS.TS Phạm Minh Thông - Người Thầy đã truyền đạt cho tôi những kiến thức bổ ích, phương pháp và tác phong làm việc nghiêm túc, người đã tận tình giúp đỡ tôi và động viên tôi trong quá trình học tập cũng như quá trình hoàn thành luận văn này Tôi xin chân thành cảm ơn các thầy trong hội đồng đánh giá đề cương và hội đồng chấm luận văn tốt nghiệp thạc sỹ các bệnh viện Các thầy đã dành nhiều thời gian quý báu của mình hướng dẫn tôi trong nghiên cứu, giúp đỡ tôi hoàn thành luận văn này Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến tập thể các Bác sỹ, Kỹ thuật viên, điều dưỡng Trung tâm Điện quang bệnh viện Bạch Mai, cùng toàn thể anh, chị em học viên Nội trú, Cao học đã tạo điều kiện và hướng dẫn tôi trong suốt quá trình học tập, thực hành và hoàn thành bản luận văn Tôi xin chân thành cảm ơn Ban Giám đốc cùng tập thể anh chị em trong khoa chẩn đoán hình ảnh bệnh viện Ung Bướu Hà Nội đã tạo điều kiện cho tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu để hoàn thành khóa học này Với lòng biết ơn sâu sắc, con xin cảm ơn Bố Mẹ- những người đã nuôi dưỡng và dạy bảo con nên người, luôn bên cạnh động viên khích lệ con khi khó khăn nhất Cảm ơn chồng và con trai yêu, những người thân thiết trong gia đình luôn sát cánh bên tôi, động viên tôi trong thời gian qua và đã chịu nhiều thiệt thòi cho tôi được học tập, nghiên cứu để hoành thành luận văn này Tôi xin ghi nhận những tình cảm và công lao ấy Hà nội, ngày 29 tháng 9 năm 2020 Trần Lệ Quyên LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các số liệu, kết quả nghiên cứu trong luận văn là trung thực và chưa ai công bố trong bất kỳ công trình nào khác, nếu sai tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm Tác giả luận văn Trần Lệ Quyên DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT UT CTC : Ung thư cổ tử cung CTC : Cổ tử cung TC : Tử cung UTBM : Ung thư biểu mô GĐ : Giai đoạn FIGO : Liên đoàn sản phụ khoa quốc tế CHT : Cộng hưởng từ TBH : Tế bào học MBH : Mô bệnh học GPB : Giải phẫu bệnh XN : Xét nghiệm SA : Siêu âm CĐHA : Chẩn đoán hình ảnh CLVT : Cắt lớp vi tính DCR : Dây chằng rộng MỤC LỤC DANH MỤC BẢNG DANH MỤC HÌNH 8 ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư cổ tử cung (UT CTC) là khối u ác tính thường gặp ở phụ nữ, đứng thứ hai sau ung thư vú Xét nghiệm tế bào học (test Papanicolaou) sàng lọc phát hiện sớm UT CTC đã được áp dụng từ rất sớm góp phần giảm tỉ lệ tử vong do UT CTC Tuy vậy cho đến nay UT CTC vẫn là một trong những nguyên nhân gây tử vong thường gặp nhất ở phụ nữ Năm 2012 trên thế giới có khoảng 527.600 trường hợp mới mắc và khoảng 265.700 trường hợp tử vong 1 Tại Việt Nam, UT CTC là một trong 5 ung thư thường gặp ở nữ, năm 2010 có 5.664 ca mới mắc và hơn 3000 ca tử vong 2 Giai đoạn 2004-2008 tại Hà Nội tần suất mắc chuẩn theo tuổi là 10,5/100.000, trong khi đó tại Thành Phố Hồ Chí Minh là 15,3/100.000 2 Độ tuổi thường gặp là 40-60, tuổi trung bình 48-52 2 Về mô bệnh học, ung thư biểu mô (UTBM) vẩy chiếm trên 90%, số còn lại là các loại UTBM tuyến, UTBM tuyến vẩy, UTBM không biệt hóa, ung thư thần kinh nội tiết Tiên lượng bệnh nhân UT CTC phụ thuộc vào giai đoạn (GĐ) bệnh, tỷ lệ sống sót sau 5 năm ở GĐ I trên 90%, GĐ II từ 60% đến 80%, GĐ III khoảng 50% và GĐ IV dưới 30% 3 Việc chẩn đoán phát hiện sớm và điều trị kịp thời có vai trò đặc biệt quan trọng trong cải thiện tiên lượng bệnh Hệ thống phân loại giai đoạn UT CTC của Liên đoàn Sản phụ khoa quốc tế (FIGO) được sử dụng rộng rãi trên thế giới cũng như ở Việt Nam trong lập kế hoạch điều trị UT CTC Nếu chỉ dựa vào thăm khám lâm sàng, việc đánh giá và phân loại GĐ bệnh theo tiêu chuẩn FIGO có tỷ lệ sai sót rất cao Hiện nay nhờ có chụp cộng hưởng từ (CHT) việc phân loại, đánh giá giai đoạn UT CTC trở nên chính xác hơn CHT có độ phân giải cao trong đánh giá mô mềm, hơn nữa với nhiều chuỗi xung, có thể quan sát ở nhiều hướng cắt nên có thể xác định rõ khối u nguyên phát từ GĐ sớm, đồng thời đánh giá rất tốt 9 mức độ xâm lấn của khối u 4 Trong phân loại giai đoạn UT CTC cộng hưởng từ có độ chính xác từ 85-96% 5 Hiện nay tại Việt Nam máy CHT 1.5 Tesla đã được trang bị khá rộng rãi ở các bệnh viện góp phần vào chẩn đoán, phân loại giai đoạn ung thư nói chung và UT CTC nói riêng Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu: “ Giá trị cộng hưởng từ 1.5 Tesla trong chẩn đoán ung thư cổ tử cung tại bệnh viện Ung Bướu Hà Nội” với mục tiêu nghiên cứu: 1 Phân tích đặc điểm hình ảnh CHT 1.5 Tesla của UT CTC 2 Đánh giá giá trị của CHT 1.5 Tesla trong phân loại giai đoạn theo FIGO của UT CTC 10 CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1.1 Đặc điểm giải phẫu, mô học cổ tử cung 1.1.1 Giải phẫu Cổ tử cung (CTC) có hình nón cụt, đáy ở phần tiếp giáp với eo tử cung (TC), còn đỉnh chúc vào trong âm đạo CTC có âm đạo bám vào chia CTC thành hai phần: phần trên âm đạo và phần âm đạo Âm đạo bám vòng quanh CTC theo một đường chếch xuống dưới và ra trước, phía sau bám vào khoảng giữa CTC, còn ở phía trước bám thấp hơn vào 1/3 dưới cổ Thành âm đạo quây xung quanh mõm cá mè tạo thành vòm âm đạo Ống CTC là một khoang ảo dài 2,5 – 3cm, giới hạn trên bởi lỗ trong CTC, giới hạn dưới bởi lỗ ngoài CTC Dây chằng rộng: là một nếp gồm hai lá phúc mạc liên tiếp với phúc mạc ở mặt bàng quang và mặt ruột của tử cung, bám từ hai bên tử cung và vòi trứng tới thành bên chậu hông Đáy dây chằng rộng có động mạch tử cung bắt chéo niệu quản cách CTC 1,5 cm Dây chằng tử cung – cùng: là một dải mô liên kết và cơ trơn bám từ mặt sau CTC ở gần hai bên rồi tỏa ra sau và lên trên đi hai bên trực tràng bám vào mặt trước xương cùng, đội phúc mạc lên tạo thành nếp trực tràng – tử cung Dây chằng ngang CTC: là một dải mô liên kết bám từ bờ bên CTC ngay phần trên vòm âm đạo rồi đi ngang sang hai bên chậu hông ngay dưới đáy dây chằng rộng và trên hoành chậu hông Bạch huyết CTC: bạch mạch ở CTC và thân tử cung nối thông với nhau và đổ về một thân chung chạy dọc bên ngoài động mạch tử cung và cuối cùng đổ về các hạch bạch huyết của các động mạch chậu hoặc động mạch chủ bụng 71 - Bên cạnh đó tuy không nằm trong tiêu chí phân loại GĐ UT CTC, nhưng đánh giá hạch di căn cũng khá cần thiết, CHT có độ đặc hiệu 97,8%, độ chính xác 97,9% và giá trị dự báo âm tính 100% - Mặt khác CHT cũng còn một số hạn chế đối với các trường hợp ung thư giai đoạn IA, trong nghiên cứu có 13 bệnh nhân được chẩn đoán bằng tế bào học hoặc mô bênh học, và u không quan sát được trên phim CHT, lúc này CHT chỉ có vai trò đánh giá bilan trước đièu trị chứ không phải để chẩn đoán ung thư cổ tử cung TÀI LIỆU THAM KHẢO 1 Cancer, G.C., Estimated Incidence, Mortality, and Prevalence Worldwide 2 3 in 2012 2012 Bộ y tế, Giới thiệu một số bệnh ung thư thường gặp 2012 Sala, E., et al., MRI of malignant neoplasms of the uterine corpus and 4 cervix AJR Am J Roentgenol, 2007 188(6): p 1577-87 Hoàng Đức Kiệt, Cộng hưởng từ bụng và tiểu khung 2016: Nhà xuất bản 5 Y học Okamoto, Y., et al., MR imaging of the uterine cervix: imaging-pathologic 6 correlation Radiographics, 2003 23(2): p 425-45; quiz 534-5 Netter, F.H., Atlas giải phẫu người, ed 5 Vietnames Editions 2013, Việt 7 Nam: Nhà xuất bản Y học HL, S., Mri and pet scans for primary staging and detection of cervical 8 cancer recurrence Journal Article, 2010 Moeller, T.B and E Reif, Pocket Atlas of Sectional Anatomy Vol 2 9 10 2001: Thieme Hricak, H., Diagnostic Imaging: Gynecology 2007: Amirsys 16-22 Oncology, F.C.o.G., FIGO staging for carcinoma of the vulva, cervix, and 11 12 corpus uteri Int J Gynaecol Obstet, 2014 125(2): p 97-8 Saksouk, F.A., Cervical Cancer Imaging 2015 Abu-Yousef, M.M., et al., Radiology in the Diagnosis, Staging, and Management of Gynecologic Malignancies Global Library of Women's 13 Medicine, 2008 Low, R.N., et al., Peritoneal tumor: MR imaging with dilute oral barium and intravenous gadolinium-containing contrast agents compared with 14 unenhanced MR imaging and CT Radiology, 1997 204(2): p 513-20 Hricak, H., et al., Irradiation of the cervix uteri: value of unenhanced and 15 contrast-enhanced MR imaging Radiology, 1993 189(2): p 381-8 Kinkel, K., et al., Differentiation between recurrent tumor and benign conditions after treatment of gynecologic pelvic carcinoma: value of dynamic contrast-enhanced subtraction MR imaging Radiology, 1997 204(1): p 55-63 16 Postema, S., et al., Cervical carcinoma: can dynamic contrast-enhanced MR imaging help predict tumor aggressiveness? Radiology, 1999 210(1): 17 p 217-20 Van Hoe, L., et al., Cervical carcinoma: optimized local staging with intravaginal contrast-enhanced MR imaging preliminary results 18 Radiology, 1999 213(2): p 608-11 Hawighorst, H., Dynamic MR imaging in cervical carcinoma Radiology, 19 1999 213(2): p 617-8 Nicolet, V., et al., MR imaging of cervical carcinoma: a practical staging 20 approach Radiographics, 2000 20(6): p 1539-49 Sala, E., et al., The added role of MR imaging in treatment stratification of patients with gynecologic malignancies: what the radiologist needs to 21 know Radiology, 2013 266(3): p 717-40 Shweel, M.A., et al., Uterine cervical malignancy: diagnostic accuracy of 22 MRI with histopathologic correlation J Clin Imaging Sci, 2012 2: p 42 Hricak, H., et al., Invasive cervical carcinoma: comparison of MR 23 imaging and surgical findings Radiology, 1988 166(3): p 623-31 Subak, L.L., et al., Cervical carcinoma: computed tomography and magnetic resonance imaging for preoperative staging Obstet Gynecol, 24 1995 86(1): p 43-50 Sahdev, A., et al., The performance of magnetic resonance imaging in early cervical carcinoma: a long-term experience Int J Gynecol Cancer, 25 2007 17(3): p 629-36 Sala, E., et al., MRI of malignant neoplasms of the uterine corpus and 26 cervix American Journal of Roentgenology, 2007 188(6): p 1577-1587 Scheidler, J and A.F Heuck, Imaging of cancer of the cervix Radiol Clin 27 North Am, 2002 40(3): p 577-90, vii Sironi, S., et al., Invasive cervical carcinoma: MR imaging after 28 preoperative chemotherapy Radiology, 1991 180(3): p 719-22 Charis Bourgioti et al, Current imaging strategies for the evaluation of uterine cervical cancer World journal of radiology, 2016 8(4): p 342-354 29 Rockall, A.G., et al., Can MRI rule out bladder and rectal invasion in cervical cancer to help select patients for limited EUA? Gynecol Oncol, 30 2006 101(2): p 244-9 Patel, S., et al., Imaging of endometrial and cervical cancer Insights 31 Imaging, 2010 1(5-6): p 309-328 Freeman, S.J., et al., The revised FIGO staging system for uterine malignancies: implications for MR imaging Radiographics, 2012 32(6): 32 p 1805-27 Yang, W.T., et al., Comparison of dynamic helical CT and dynamic MR imaging in the evaluation of pelvic lymph nodes in cervical carcinoma 33 AJR Am J Roentgenol, 2000 175(3): p 759-66 Thanapprapasr, D., et al., Bone metastasis in cervical cancer patients over 34 a 10-year period Int J Gynecol Cancer, 2010 20(3): p 373-8 Ascher, S.M., J Takahama, and R.C Jha, Staging of gynecologic 35 malignancies Top Magn Reson Imaging, 2001 12(2): p 105-29 Okamoto, Y., et al., MR imaging of the uterine cervix: imaging-pathologic 36 correlation Radiographics, 2003 23(2): p 425-445 Kim, S.H., et al., Preoperative staging of uterine cervical carcinoma: comparison of CT and MRI in 99 patients J Comput Assist Tomogr, 1993 37 17(4): p 633-40 Ngô Thị Tính, Nghiên cứu mức xâm lấn của ung thư cổ tử cung GĐ IBIIA qua lâm sàng, cộng hưởng từ và kết quả điều trị tại Bệnh viên K từ 38 2007-2009 2011, Trường Đại học Y Hà Nội Lê Tuấn Linh and Nguyễn Duy Huề, Vai trò của cộng hưởng từ 1.5 Tesla trong bệnh lý ung thư cổ tử cung Tạp chí Y học Việt Nam, 2009 361 39 (Chuyên đề Hội nghị Điện quang và Y học hạt nhân số 2): p 64-70 McVeigh, P.Z., et al., Diffusion-weighted MRI in cervical cancer Eur 40 Radiol, 2008 18(5): p 1058-64 Lê Tuấn Linh and Nguyễn Duy Huề, Vai trò của cộng hưởng từ 1.5 Tesla trong bệnh lý ung thư cổ tử cung Tạp chí Y học Việt Nam 2009, chuyên đề Hội nghị Điện quang và Y học hạt nhân số 2(361): p 54-70 41 Chiang, S.H and S.T Quek, Carcinoma of the cervix: role of MR 42 imaging Ann Acad Med Singapore, 2003 32(4): p 550-6 Brown, M.A., et al., MRI of the female pelvis using vaginal gel AJR Am J 43 Roentgenol, 2005 185(5): p 1221-7 Reimer, P., et al., Clinical MR Imaging: A Practical Approach 2010: 44 Springer Berlin Heidelberg Trần Đặng Ngọc Linh, Hiệu quả xạ trị trong ung thư cổ tử cung GĐ IIB- 45 IIIB 2013, Trường Đại học Y dược Thành phố Hồ Chí Minh Doãn Văn Ngọc, Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh và giá trị cộng hưởng từ 1.5 Tesla trong phân loại giai đoạn và theo dõi điều trị ung thư cổ tử 46 cung 2018, Trường Đại học Y Hà Nội Smith, H.O., et al., The rising incidence of adenocarcinoma relative to squamous cell carcinoma of the uterine cervix in the United States a 24- 47 year population-based study Gynecol Oncol, 2000 78(2): p 97-105 Pettersson F, Secondary prevention screening for carcinoma of the cervix In: Kavanaugh JJ, ed Cancer in women Malden, MA: Blackwell Science, 48 1998: p 242 –243 Claudia C Camisão, et al., Magnetic resonance imaging in the staging of 49 cervical cancer Radiol Bras, 2007 40 (No 3) Hoàng Đức Kiệt, Cộng hưởng từ bụng và tiểu khung 2016: Nhà xuất bản 50 Y học p 31-44, 329-334 Mitchell, D.G., et al., Early invasive cervical cancer: tumor delineation by magnetic resonance imaging, computed tomography, and clinical examination, verified by pathologic results, in the ACRIN 6651/GOG 183 51 Intergroup Study J Clin Oncol, 2006 24(36): p 5687-94 Charis Bourgioti et al, MRI findings before and after abdominal radical trachelectomy (ART) for cervical cancer: a prospective study and review 52 of the literature Clin Radiol, 2014 69(7): p 678-86 Hricak, H., et al., Early invasive cervical cancer: CT and MR imaging in preoperative evaluation - ACRIN/GOG comparative study of diagnostic performance and interobserver variability Radiology, 2007 245(2): p 53 491-8 Bipat, S., et al., Computed tomography and magnetic resonance imaging in staging of uterine cervical carcinoma: a systematic review Gynecol Oncol, 2003 91(1): p 59-66 MẪU BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU Mã bệnh án: Mã lưu trữ: I Hành chính 1 Họ và tên: Tuổi: 2 Địa chỉ liên lạc: 3 Số điện thoại liên lạc: 4 Ngày vào viện: 5 Ngày phẫu thuật: 6 Ngày ra viện: 7 Điều trị: II Chuyên môn 1 Thông tin chung: Lý do vào viện Xét nghiệm tế bào Kết quả mô bệnh học Ra máu âm đạo bất thường Khí hư Khám sàng lọc Đau hạ vị Có xét nghiệm tế bào dương tính Có xét nghiệm tế bào âm tính Không có xét nghiệm tế bào Ung thư biểu mô vảy Ung thư biểu mô tuyến Loại khác 2 Đặc điểm hình ảnh trên phim CHT tiểu khung 1.5 Tesla 2.1 Đặc điểm chung Ranh giới u Vị trí u Tụ dịch buồng tử cung Kích thước u Rõ Không rõ Thành trước Thành sau Ống cổ tử cung Không xác định Cả thành trước và sau Có Không ≤ 7mm > 7mm → 40mm > 40mm 2.2 Đặc điểm tín hiệu: Chuỗi xung T1W T2W DWI Đồng tín hiệu Tăng tín hiệu Giảm tín hiệu 2.3.Đăc điểm và tính chất ngấm thuốc Đặc điểm thuốc Ngang cơ tử cung ngấm Kém cơ tử cung Hơn cơ tử cung Đồng nhất ngấm Không đồng nhất Tính chất thuốc 2.4.Đặc điểm xâm lấn, di căn trên MRI: Đặc điểm Có Xâm lấn âm đạo Xâm lấn DCR Xâm lấn thành bên chậu hông Không Xâm lấn bàng quang Xâm lấn trực tràng Di căn hạch chậu Di căn hạch ổ bụng 2.5 Đặc điểm xâm lấn, di căn trên GPB sau PT: Đặc điểm Có Xâm lấn âm đạo Xâm lấn DCR Xâm lấn thành bên chậu hông Xâm lấn bàng quang Xâm lấn trực tràng Di căn hạch chậu Di căn hạch ổ bụng Kích thước u ≤ 7mm Không > 7mm 40mm 3 Chẩn đoán giai đoạn theo FIGO CHT Phẫu thuật → > 40mm ... “ Giá trị cộng hưởng từ 1. 5 Tesla chẩn đoán ung thư cổ tử cung bệnh viện Ung Bướu Hà Nội? ?? với mục tiêu nghiên cứu: Phân tích đặc điểm hình ảnh CHT 1. 5 Tesla của UT CTC Đánh giá giá trị của... liên quan (Nguồn Frank Netter 6) 1. 1.2 Giải phẫu cộng hưởng từ tiểu khung, tử cung cổ tử cung Trên ảnh CHT tử cung chia thành thân tử cung cổ tử cung Trên ảnh T1W tồn TC CTC đồng tín hiệu, không... 46 3.3 Đánh giá giá trị cộng hưởng từ 1. 5 Tesla phân loại giai đoạn ung thư cổ tử cung 3.3 .1 Giá trị của CHT 1. 5T đánh giá kích thư? ??c u CTC Bảng 3 .12 Đối chiếu đánh giá kích thư? ??c khối u CHT