Đang tải... (xem toàn văn)
Bài viết đề cập đến cơ chế quản lý, sử dụng nguồn lực tại các bệnh viện công lập, đề cập đến ưu điểm cũng như tồn tại và hạn chế, những khó khăn vướng mắc trong quản lý, sử dụng tài chính công, tài sản công tại các cơ sở khám, chữa bệnh công lập.
CƠ CHẾ TỰ CHỦ TẠI CÁC CƠ SỞ KHÁM, CHỮA BỆNH CÔNG LẬP - THỰC TRẠNG VÀ GIẢI PHÁP HOÀN THIỆN C TS Lê Đình Thăng* ũng giới, Việt Nam, y tế lĩnh vực có tác động trực tiếp đến đời sống ngày người dân, vấn đề khơng Chính phủ, Quốc hội, quan dân cử quan tâm mà dành ý lớn từ công chúng Chính tầm quan trọng đặc biệt y tế, Chính phủ ln cố gắng tạo nguồn lực cần thiết để phát triển dịch vụ y tế đáp ứng nhu cầu ngày cao công tác khám, chữa bệnh tầm soát bệnh tật người dân Tuy nhiên, mâu thuẫn thường xảy việc phát triển dịch vụ y tế cơng lập mong muốn thụ hưởng chất lượng khám, chữa bệnh mức cao nguồn lực dành cho khám, chữa bệnh bị hạn chế Nhà nước ln tìm phương cách để đáp ứng nhu cầu ngày cao với nguồn lực có hạn Đây vấn đề quan KTNN ln quan tâm nhằm tối ưu hóa nguồn lực có Bài viết đề cập đến chế quản lý, sử dụng nguồn lực bệnh viện công lập, đề cập đến ưu điểm tồn hạn chế, khó khăn vướng mắc quản lý, sử dụng tài cơng, tài sản công sở khám, chữa bệnh công lập Từ đó, đưa số khuyến nghị cải tiến chế quản lý kiểm soát nguồn lực để khắc phục vấn đề tồn chế tự chủ, góp phần nâng cao chất lượng thụ hưởng khám, chữa bệnh người dân, đặc biệt giúp phận người khơng có khả tài tiếp cận dịch vụ y tế Từ khóa: Cơ chế tự chủ, sở y tế công lập Autonomous mechanism in the public medical facilities: current status and solutions As in the world, in Vietnam, health is a field that has a direct impact on people’s daily life, which is a concern not only for the Government, the National Assembly, but also for all other elected bodies and from the public Because of the special importance of health care, the Governments always try to create the necessary resources to develop health services to meet the increasing needs in medical examination and treatment of human diseases However, the conflict that often occurs in the development of public health services is the desire to receive high quality medical examination and treatment while the resources for medical examination and treatment are always limited Governments always find ways to meet the increasing demand with limited resources This is also the problem that Supreme Audit Institutions are always interested in optimizing existing resources The article mentions the mechanism of managing and using resources in public hospitals, mentioning the advantages as well as shortcomings and limitations, difficulties in managing and using public and financial resources in public medical examination and treatment facilities Since then, the article would suggest several recommendations on improving the management and control mechanism of resources to overcome the problems of autonomy, contributing to improving the quality of medical examination and treatment of people, especially, helping people who are not financially able to access basic health services Keywords: Autonomous mechanism, public health facilities Mở đầu trước nhiều năm Những năm gần Vấn đề tự chủ sở khám, chữa bệnh công từ có Nghị số 19/NQ-TW Hội lập không chủ đề Việt Nam mà nhiều nghị Trung ương Khóa XII tiếp tục đổi hệ quốc gia giới thực chất nhiều nước thống tổ chức quản lý, nâng cao chất lượng * Kiểm toán trưởng - Kiểm toán nhà nước chuyên ngành III NGHIÊN CỨU KHOA HỌC KIỂM TOÁN Số 136 - tháng 2/2019 27 Cơ chế tự chủ tài đơn vị nghiệp y tế công lập hiệu hoạt động ĐVSNCL vấn đề tự chủ sở khám, chữa bệnh công lập lại đặt tổ chức thực cách mạnh mẽ Quá trình chuyển đổi chế quản lý sở khám, chữa bệnh công lập Việt Nam có chuyển đổi cách Trước năm 1995, NSNN đảm bảo 100% chi phí khám, chữa bệnh cho người dân Cùng với tiến trình đổi kinh tế, áp dụng chế thu phần viện phí từ năm 1995 với áp dụng chế độ BHYT mà trước hết người hưởng lương từ NSNN doanh nghiệp Tiến trình giảm gánh nặng cho NSNN vốn eo hẹp Năm 2006, Nghị định số 43/2006/NĐ-CP đời quy định quyền tự chủ, tự chịu trách nhiệm thực nhiệm vụ, tổ chức máy, biên chế tài ĐVSNCL, theo sở khám, chữa bệnh cơng lập phải đối diện với áp lực tự chủ, tự chịu trách nhiệm Cơ chế tự chủ đem lại quyền lợi bàn cãi sở khám, chữa bệnh cơng lập, song với nảy sinh số vấn đề tồn chế xã hội Năm 2012, Chính phủ ban hành Nghị định số 85/2012/NĐ-CP ngày 15/10/2012 quy định chế hoạt động, chế tài đơn vị nghiệp y tế công lập giá dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh sở khám bệnh, 28 Số 136 - tháng 2/2019 NGHIÊN CỨU KHOA HỌC KIỂM TỐN chữa bệnh cơng lập Theo đó, sở khám, chữa bệnh có mức độ chủ động cao tạo điều kiện để khắc phục phần khó khăn nguồn kinh phí phục vụ công tác khám, chữa bệnh, mua sắm trang thiết bị, vật tư, y tế, phục vụ tốt nhiệm vụ chăm sóc sức khỏe nhân dân Song qua nảy sinh số vấn đề cần quan tâm điều chỉnh Trong phạm vi viết, kinh nghiệm thực tiễn qua tổng hợp, phân tích kết kiểm tốn KTNN Bộ Y tế năm gần đây, tác giả tập trung nêu vấn đề nảy sinh vướng mắc cần điều chỉnh, đồng thời đưa số khuyến nghị để hoàn thiện chế quản lý chế kiểm toán sở khám, chữa bệnh công lập Bài viết đưa quan điểm nghiên cứu riêng tác giả, không phụ thuộc vào quan vị trí cơng tác, khơng thể quan điểm quan nơi tác giả công tác không đại diện cho tổ chức, cá nhân Các quan điểm chế tự chủ Cơ chế tự chủ sở khám, chữa bệnh công lập vào thực tiễn từ lâu song chất sách tự chủ khơng phải lúc hiểu vận dụng đắn Có nhiều quan niệm tự chủ bệnh viện công lập song tóm lược thành 02 trường phái phổ biến sau: Quan niệm thứ xuất vài quan nhà nước cấp tỉnh, huyện cho tự chủ đồng nghĩa với việc sở khám, chữa bệnh công lập phải tự lo trang trải kinh phí để trì máy khám, chữa bệnh tất chi phí kết chuyển vào giá dịch vụ khám, chữa bệnh người bệnh chi trả, NSNN khơng cấp kinh phí Có thể nói, quan niệm vơ hình chung tạo áp lực cho sở khám, chữa bệnh sở khám, chữa bệnh bệnh nhân, bệnh viện tuyến số tỉnh nghèo, tỉnh vùng sâu, vùng xa Nhiều sơ khám, chữa bệnh lo lắng vấn đề tự chủ từ cản trở việc thực chế tự chủ Quan niệm thứ hai cho thực chế tự chủ bệnh viện dựa vào NSNN song đồng thời phát triển nhiều dịch vụ khám, chữa bệnh theo yêu cầu, bao gồm dịch vụ kỹ thuật cao Quan niệm giúp cho sở khám, chữa bệnh phát huy hết lực Tuy điều dẫn đến bất bình đẳng bệnh nhân chí bất bình đẳng viên chức sở khám, chữa bệnh Đã xuất việc chèo kéo bệnh nhân, tạo tải số sở khám, chữa bệnh vấn đề tải bệnh viện khó giải Thực tế cho thấy, tự chủ khơng có nghĩa NSNN ngừng hỗ trợ sở khám, chữa bệnh, bệnh viện phải tự trì máy hoạt động từ vơ hình chung đẩy giá dịch vụ khám, chữa bệnh lên cao khơng có điều tiết, vượt khả chi trả đại phận người dân, đặc biệt người nghèo, khơng có điều kiện tài Để sách tự chủ thực vào thực tiễn đạt mục tiêu kỳ vọng Chính phủ nhân dân trước hết phải hiểu chế tự chủ Theo quan điểm tác giả chế tự chủ sở khám, chữa bệnh công lập hiểu bệnh viện công lập chủ động thực chức nhiệm vụ dựa sở nguồn lực sẵn có Ngồi sở vật chất Nhà nước đầu tư, sở khám, chữa bệnh cịn chủ động vay ngân hàng để đầu tư mở rộng chủ động việc tạo nguồn thu Với nguồn chi thường xuyên, nguồn thu phát sinh trình thực nhiệm vụ viện phí, kể từ nguồn BHYT, dịch vụ y tế kèm theo, sở khám, chữa bệnh NSNN hỗ trợ trường hợp thu không đủ chi Cơ sở khám, chữa bệnh quyền chủ động tổ chức máy, nhân thực biện pháp theo chức năng, nhiệm vụ giao nhằm tăng cường nguồn thu hợp pháp, đáng, từ tự chủ cân đối thu chi, khoản thu phải giới hạn cho phép phù hợp với quy định pháp luật hành liên quan Cơ chế quản lý tài đơn vị thực tự chủ Nguyên tắc quản lý tài cơng đặc biệt đơn vị thực tự chủ phải đảm bảo tính cơng khai, minh bạch, phải có giám sát, kiểm tra quan nhà nước có thẩm quyền nhằm ngăn ngừa, hạn chế tượng tiêu cực, tham nhũng khai thác sử dụng nguồn lực tài đảm bảo hiệu việc sử dụng nguồn tài Kết kiểm tốn KTNN Bộ Y tế số năm gần cho thấy, bên cạnh mặt làm cần phát huy đảm bảo thu nhập tăng thêm cho cán phục vụ, huy động nguồn lực từ khu vực tư chủ động sử dụng địn bẩy tài vào phát triển hạ tầng, trang thiết bị, phát triển dịch vụ kỹ thuật cao phục vụ bệnh nhân, bên cạnh đó, cơng tác quản lý tài bệnh viện cơng lập cịn nhiều tồn tại, hạn chế cần sớm khắc phục nhằm nâng cao hiệu việc quản lý, sử dụng nguồn tài cơng, đáp ứng kỳ vọng Đảng Nhà nước thực chế tự chủ sở khám, chữa bệnh công lập Một số vấn đề quan trọng phải kể đến sau: Thứ nhất, nguồn kinh phí hoạt động sở khám, chữa bệnh Ngoài hỗ trợ từ NSNN nhiều hình thức khác nhau, khoản tài trợ, viện trợ, vốn vay nguồn kinh phí hoạt động chủ yếu bệnh viện đến từ nguồn thu đơn vị Tăng doanh NGHIÊN CỨU KHOA HỌC KIỂM TOÁN Số 136 - tháng 2/2019 29 Cơ chế tự chủ tài đơn vị nghiệp y tế công lập thu áp lực thường trực bệnh viện thực tự chủ, nguồn thu chủ yếu đơn vị từ giá dịch vụ khám, chữa bệnh, để tăng doanh thu nhiều bệnh viện thực tăng giá dịch vụ khám, chữa bệnh lên mức trần cho phép Nhà nước chất lượng công tác khám, chữa bệnh không tăng tăng không tương xứng Hơn sở khám, chữa bệnh tăng thu dẫn đến tình trạng chèo kéo bệnh nhân, khám, chữa bệnh vượt tuyến từ tạo áp lực đến bệnh viện tuyến bệnh viện tuyến lại khơng có bệnh nhân nhiều bệnh thơng thường, tuyến thực mà khơng cần phải vượt tuyến Các bệnh viện tuyến khơng có động lực để giảm tải áp lực tăng số thu sở khám, chữa bệnh Tình trạng dấu để nói giảm tải bệnh viện nằm hiệu mà khó vào thực tiễn Kết kiểm tốn cho thấy nhiều đơn vị cịn tượng thu vượt, thu quy định lạm dụng dịch vụ y tế kỹ thuật cao, cung ứng thuốc dịch vụ không cần thiết làm tăng gánh nặng lên vai người bệnh đặc biệt người nghèo, người không tham gia BHYT, làm giảm hội điều trị đối tượng không đủ điều kiện tài Để tăng doanh thu số bệnh viện tuyến trung ương thay tập trung vào nghiên cứu khoa học kỹ thuật chuyên sâu, đóng vai trò bệnh viện tuyến cuối làm nhiệm vụ chuyển giao kỹ thuật công nghệ, đào tạo nhân lực cho bệnh viện tuyến chữa trị trường hợp phức tạp tuyến gửi lên lại có xu hướng mở rộng dịch vụ khám, chữa bệnh theo yêu cầu dịch vụ y tế thơng thường vốn bệnh viện tuyến thực hiện, phần ảnh hưởng đến thành công việc thực sách tự chủ Hơn nữa, tình trạng kéo dài dẫn đến phá vỡ kế hoạch phát triển y tế sở vốn Nhà nước đầu tư nguồn vốn tương đối lớn nhiều năm qua Vấn đề đặt cấp có thẩm quyền cần có chế kiểm tra, giám sát phù hợp việc quản lý, sử dụng nguồn tài cơng sở khám, chữa bệnh công lập, đảm bảo công khai, 30 Số 136 - tháng 2/2019 NGHIÊN CỨU KHOA HỌC KIỂM TOÁN minh bạch quy định pháp luật Đồng thời, có biện pháp để tăng doanh thu hợp pháp bệnh viện theo chức năng, nhiệm vụ cấp có thẩm quyền giao, đơi với thúc đẩy bệnh viện tuyến tăng cường nghiên cứu, chuyển giao công nghệ kỹ thuật cao, đạo tuyến cho bệnh viện tuyến sở, khắc phục tình trạng cân đối tỷ lệ bệnh nhân bệnh viện Thứ hai, chế quản lý, sử dụng nguồn BHYT BHYT đóng vai trò quan trọng việc giúp người bệnh, đặc biệt bệnh nhân nghèo khơng có điều kiện tài hưởng chế độ chăm sóc đảm bảo đóng vai trị nguồn thu chủ đạo nhiều sở khám, chữa bệnh Tuy nhiên việc toán BHYT năm qua, tỷ lệ người đóng BHYT có xu hướng tăng hướng tới mục tiêu BHYT tồn dân Hiện bệnh viện có nguồn thu dịch vụ y tế từ nguồn BHYT chiếm tỷ trọng lớn nguồn thu chủ yếu sở khám, chữa bệnh Qua kiểm toán sở khám, chữa bệnh công lập cho thấy số bất cập chế tốn bảo hiểm BHXH bệnh viện cơng lập như: Hiện nay, việc tốn chi phí khám, chữa bệnh BHYT chủ yếu thực theo chi phí phát sinh dịch vụ kỹ thuật y tế, thuốc, hóa chất, vật tư y tế sử dụng cho người bệnh sở y tế, điều làm gia tăng khoản chi phí khơng kiểm sốt Thậm chí có tình trạng sở khám, chữa bệnh lạm dụng dịch vụ kỹ thuật cao ảnh hưởng tới cân đối quỹ BHYT Để kiểm sốt tình hình, BHXH đưa mức trần toán kiểm soát mức toán Đây biện pháp tạo rào cản sở khám, chữa bệnh Vấn đề đặt BHXH toán theo mức giá nào? Liệu tốn theo mức liên Bộ Tài - Y tế ban hành hay theo mức thực tế sau BHXH kiểm tra kiểm soát toán Đây vấn đề gây tranh cãi thời gian qua BHXH sở khám, chữa bệnh tranh luận chưa đến hồi kết Việc toán toán quan BHYT cho sở khám, chữa bệnh tương đối chậm, dư nợ cuối năm chưa tốn cịn lớn Chỉ riêng năm 2017, theo thống kê sở khám, chữa bệnh thuộc Bộ Y tế cho thấy số nợ BHYT cuối năm BHXH 5.000 tỷ đồng Và số chưa toán nên sở khám, chữa bệnh không dám số thu Trong sở khám, chữa bệnh này, số nợ tiền thuốc vật tư y tế nhà thuốc 7.000 tỷ đồng Việc chậm tiến độ cơng tác tốn BHYT ảnh hưởng khơng nhỏ đến việc trang trải công nợ sở khám, chữa bệnh, đặc biệt công nợ công ty cung ứng thuốc, vật tư, trang thiết bị y tế, phần làm ảnh hưởng đến tính kịp thời việc cung ứng thuốc, vật tư phục vụ công tác khám, chữa bệnh, đồng thời ảnh hưởng đến tính chủ động đơn vị việc chi trả thu nhập cho viên chức người lao động bệnh viện Hơn việc nợ nhà thuốc dẫn đến giá thuốc cao lại kéo theo chi phí khám, chữa bệnh thêm đắt đỏ Chi phí khám, chữa bệnh người bệnh tốn BHYT toán lại tăng cao Điều tạo nên vòng luẩn quẩn mức giá khả tốn Chưa nói đến việc cân đối thu chi với số lớn gánh nặng gây tiềm ẩn không sở khám, chữa bệnh mà NSNN bới sở y tế công lập Nhà nước phải có trách nhiệm sở khơng đủ sức trang trải Cho đến nay, BHYT NSNN chưa quan tâm nhiều đến y tế dự phòng, chưa thể chi trả cho dịch vụ chăm sóc sức khỏe ban đầu khám, sàng lọc, phát sớm vốn đem lại hiệu lâu dài với chi phí bỏ khơng lớn, chi phí phịng bệnh thường nhỏ nhiều lần so với chi phí chữa bệnh Việc khơng thực tốt chủ trương phịng bệnh chữa bệnh, dẫn đến tăng chi phí khám, chữa bệnh khơng cần thiết, từ gây cân đối quỹ BHYT Đây vấn đề cần quan tâm cấu lại mức chi ngân sách, chi từ quỹ BHYT để đảm bảo phát triển hài hòa phịng bệnh với khám, chữa bệnh Có chiến lược từ xa để giảm chi phí khám, chữa bệnh cho nhân dân, cho BHYT cho NSNN Thứ ba, vấn đề tài khác Việc chuyển từ chế “phí” sang “giá dịch vụ” điều kiện để thực chế tự chủ tài sở cung ứng dịch vụ, tăng lựa chọn người sử dụng dịch vụ Bên cạnh đó, việc điều chỉnh giá dịch vụ khám, chữa bệnh, đặc biệt tính lương vào giá dịch vụ y tế thúc đẩy nâng cao chất lượng dịch vụ cải thiện rõ rệt thái độ phục vụ, tăng quyền lợi người có thẻ BHYT Tuy nhiên, thực tế cho thấy có số mức thu vượt khung giá quy định; thu tiền thuốc, vật tư, hóa chất vượt so với giá trúng thầu, số khoản mục bất hợp lý không trực tiếp phục vụ cho dịch vụ, vượt định mức quy định Giá dịch vụ kết cấu chi phí trực tiếp, phụ cấp thường trực, phụ cấp phẫu thuật, thủ thuật tiền lương, nhiên mức đóng BHYT chưa kết cấu số khoản chi phụ cấp thường trực, phụ cấp phẫu thuật, thủ thuật Điều dẫn đến quan niệm khác quan nhà nước sở khám, chữa bệnh với BHYT Tại sở khám, chữa bệnh công lập tồn số khoản thu không thuộc danh mục giá dịch vụ khám, chữa bệnh mà chúng tơi gọi chi phí kèm dịch vụ y tế Tuy nhiên chưa có chế quy định rõ ràng có thu hay khơng? Thu mức bao nhiêu? Các chi phí thực tế có giá dịch vụ hay chưa? Đây dấu hỏi đặt không cho sở khám, chữa bệnh quan nhà nước Kết kiểm toán cho thấy, khoản thu khác sở khám, chữa bệnh khác dịch vụ người nhà, dịch vụ sử dụng quần áo bệnh viện, dịch vụ kèm dịch vụ khám, chữa bệnh… Chúng cho vấn đề chế cần làm rõ để sở khám, chữa bệnh dễ dàng thực hiện, tránh rủi ro cho nhà quản lý sở khám, chữa bệnh làm việc với quan nhà nước đồng thời tạo tính minh bạch để sở khám, chữa bệnh người bệnh, người nhà bệnh nhân dễ thực hiện, chí dễ dàng việc tra, kiểm tra, kiểm toán Về chế quản lý tài sản công đơn vị tự chủ Mục tiêu tự chủ giúp bệnh viện sử dụng tài sản cơng cách có hiệu NGHIÊN CỨU KHOA HỌC KIỂM TỐN Số 136 - tháng 2/2019 31 Cơ chế tự chủ tài đơn vị nghiệp y tế công lập nhất, mục đích, gắn với chức năng, nhiệm vụ giao nguyên tắc đảm bảo công khai, minh bạch Trên thực tế, nhiều sở khám, chữa bệnh sử dụng hiệu tài sản đơn vị để tăng doanh thu đáng từ hoạt động cho thuê mặt bằng, trang thiết bị, liên doanh liên kết với đối tác bên ngồi Tuy nhiên, qua kiểm tốn cho thấy cơng tác quản lý, sử dụng tài sản công số bệnh viện cơng lập cịn nhiều tồn cần có biện pháp khắc phục xử lý kịp thời Sau số vấn đề quan trọng chủ yếu: Một là, chế liên doanh liên kết hợp tác công tư thực tự chủ sở khám, chữa bệnh công lập Hiện bệnh viện quyền liên doanh liên kết với đối tác để đầu tư trang thiết bị thực khám, chữa bệnh Đây cách thu hút tương đối mạnh mẽ hiệu năm qua, khắc phục tình trạng thiếu trang thiết bị y tế cho sở khám, chữa bệnh nguồn NSNN không đủ tài trợ Tuy nhiên hoạt động đầu tư từ nguồn vốn tư nhân thường mang tính thương mại, mục đích lợi nhuận, điều vơ hình chung đẩy giá khám, chữa bệnh lên cao người có thu nhập cao có khả sử dụng Ngồi ra, việc liên doanh liên kết ạt với khu vực tư thiếu kiểm sốt hợp lý cấp có thẩm quyền tiềm ẩn nguy lợi ích nhóm hợp tác phân chia lợi nhuận Kết kiểm toán số năm gần cho thấy số đơn vị chia lợi nhuận cho đối tác hết thời gian thực 32 Số 136 - tháng 2/2019 NGHIÊN CỨU KHOA HỌC KIỂM TOÁN đề án liên doanh liên kết, chưa đánh giá đủ chi phí mặt bằng, thương hiệu đơn vị tham gia đề án chưa làm rõ giá trị máy móc thiết bị tham gia vào liên doanh, liên kết đối tác gây bất lợi cho bệnh viện Có trường hợp ký hợp đồng liên kết với thời gian thực dài thời gian khấu hao máy móc thiết bị, cịn tình trạng cơng ty đưa máy móc tham gia liên kết sử dụng hóa chất độc quyền cung cấp, gây phụ thuộc nguồn cung giá thành hóa chất, giảm hiệu việc liên doanh liên kết Quan điểm, chủ trương Đảng Nghị số 19/NQ-TW, Nghị số 20/NQ-TW Hội nghị Trung ương khóa XII đẩy mạnh xã hội hóa, huy động nguồn vốn ngồi ngân sách để đầu tư; đa dạng hóa hình thức hợp tác cơng - tư, cho phép liên kết, hợp tác sở y tế công lập tư nhân, phải dựa nguyên tắc cơng khai, minh bạch, cạnh tranh bình đẳng Do đó, để khắc phục tồn tại, hạn chế hợp tác công tư đơn vị cần chủ động công khai, minh bạch chủ trương hợp tác, chế quản lý thu chi, phân chia lợi nhuận Đồng thời, phải công khai lựa chọn nhà đầu tư, xác định giá trị tài sản, việc cử viên chức, người lao động bệnh viện sang thực nhiệm vụ khu vực xã hội hóa Mặt khác, cần có chế kiểm sốt phù hợp hành lang pháp lý rõ ràng để quản lý chế tài xử phạt mang tính răn đe hành vi gian lận, tư lợi cá nhân hoạt động liên doanh liên kết, ảnh hưởng đến lợi ích uy tín Nhà nước Hai là, chế quản lý tài sản, công tác đấu thầu mua sắm trang thiết bị y tế, đầu tư sở vật chất - Đối với bệnh viện lớn trực thuộc Bộ Y tế Việc bệnh viện tự chủ lên kế hoạch mua sắm trang thiết bị, đầu tư sở hạ tầng mà không điều phối cấp có thẩm quyền dẫn đến tình trạng đầu tư vượt nhu cầu, không đồng với công tác đào tạo cán sử dụng gây lãng phí nguồn lực lớn Kết kiểm toán KTNN năm gần cho thấy, nhiều bệnh viện cịn tình trạng trang thiết bị mua không sử dụng, chưa bố trí sở hạ tầng đồng để lắp đặt dẫn đến hỏng hóc, giảm thời gian khấu hao máy móc, trang thiết bị gây lãng phí nguồn tài cơng Ngồi ra, q trình thực đề án liên doanh, liên kết với tổ chức khu vực tư, áp lực doanh thu thiết bị tham gia liên doanh, liên kết dẫn đến tình trạng định dùng máy liên doanh liên kết, máy móc đầu tư từ nguồn NSNN cịn sử dụng tốt, đảm bảo chất lượng cho công tác khám, chữa bệnh, gây lãng phí tài sản Nhà nước - Đối với bệnh viện trực thuộc sở đào tạo Thực tế cho thấy, số bệnh viện tự chủ 100% song trực thuộc sở đào tạo tự chủ phần phát sinh vấn đề chế phân cấp, phân nhiệm, chưa chủ động hồn tồn cơng tác mua sắm, cải tạo sửa chữa phụ thuộc vào đơn vị quản lý, phần ảnh hưởng đến trình hoạt động chuyên môn, đáp ứng kịp thời công tác khám, chữa bệnh Do đó, để tăng cường hiệu công tác quản lý, sử dụng tài sản công cần nâng cao tinh thần trách nhiệm đơn vị tự chủ, thực công khai minh bạch quản lý sử dụng tài sản gắn với trách nhiệm người đứng đầu, đồng thời tăng cường kiểm tra, giám sát cấp có thẩm quyền Ngồi ra, Bộ Y tế cần nghiên cứu chế phân cấp, phân nhiệm, tự chủ mua sắm, sửa chữa bệnh viện trực thuộc sở đào tạo nhằm phát huy tính chủ động đáp ứng kịp thời công tác khám, chữa bệnh viện công lập Một số trường đại học thành lập sở khám, chữa bệnh trường để phục vụ mục đích nghiên cứu thực tập sinh viên kết hợp khám, chữa bệnh cho nhân dân Một số bệnh viện lại có trường trực thuộc làm nhiệm vụ đào tạo hộ lý, y tá phục vụ cho nhu cầu bệnh viện cung cấp cho sở khám, chữa bệnh khác Mơ hình đan xen cách thức quản lý gói gọn bệnh viện công lập Trong thực tế cần chế rộng rãi, thơng thống hơn, phù hợp với thực tế diễn Đối với Bệnh viện thuộc trường mà điển Bệnh viện Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh hay Bệnh viện Đại học Y Hà Nội Đây Bệnh viện lớn trực thuộc Trường Nhưng chế quản lý chưa rõ ràng mối quan hệ Bệnh viện Trường Đơi khó khăn cho việc quản lý chế tài nộp trường phần thu nhập Và nộp tương quan với bệnh viện khác liệu có bất bình đẳng hay khơng… Cơ chế điều phối, tuyển dụng, bổ nhiệm cán sở nào? Cơ chế quản lý hạch toán Trường viện đơn vị trực thuộc?… Đây vấn đề đặt mà quan quản lý phải xử lý tiến trình hướng tới tự chủ cách tồn diện sở ý tế công lập Đôi điều kiến nghị Để thực với tinh thần Nghị Trung ương đổi chế ĐVSNCL, sở nghiên cứu bất cập, tác giả xin đưa vài khuyến nghị chế quản lý sau: Mơ hình quản lý sở khám, chữa bệnh công lập (1) Đối với chi phí khám, chữa bệnh, theo cần nghiên cứu để người bệnh với bệnh thông thường đến sở khám, chữa bệnh hưởng quyền lợi nhau, không nên phân biệt theo tuyến Các sở tuyến trên, có kỹ thuật chất lượng cao cung cấp dịch vụ y tế cao cấp mà lo cạnh tranh với dịch vụ y tế thông thường Và từ có phân khúc khám, chữa bệnh quản lý nguồn thu quản lý hệ thống bệnh viện cách hiệu Hiện sở khám, chữa bệnh công lập tồn hình thức chủ yếu bệnh (2) Đối với toán BHYT, theo chúng tơi cần tư theo hướng tốn theo gói dịch NGHIÊN CỨU KHOA HỌC KIỂM TỐN Số 136 - tháng 2/2019 33 Cơ chế tự chủ tài đơn vị nghiệp y tế công lập vụ Tùy theo mệnh giá mua BHYT mà thụ hưởng gói dịch vụ khác kể dịch vụ y tế cao cấp mua BHYT với loại hình dịch vụ Trước mắt nên chấp nhận việc tốn chi phí khám, chữa bệnh nguồn BHYT theo mức liên Tài - Y tế ban hành Trong trường hợp sở khám, chữa bệnh mà tiết kiệm loại vật tư khuyến khích Tuy nhiên phải hiểu tiết kiệm bớt xén bệnh nhân Trong thời gian tới, BHXH cần phối hợp chặt chẽ với sở khám, chữa bệnh để tốn chi phí khám, chữa bệnh từ nguồn BHYT kịp thời Tránh tình trạng tốn q muộn ảnh hưởng đến hoạt động bình thường sở khám, chữa bệnh Ảnh hưởng đến cân đối tài sở khám, chữa bệnh Giải tốn chi phí khám, chữa bệnh từ nguồn BHYT phải chịu giá thuốc cao bệnh viện phải nợ nhà thuốc (3) Về định mức tiêu hao vật tư khám, chữa bệnh, theo chúng tôi, quan nhà nước không nên tham gia ban hành định mức mà sở khám, chữa bệnh định Đây hướng mở cho sở khám, chữa bệnh phải tự chủ định vấn đề cụ thể hoạt động Nhà nước ban hành giá dịch vụ khám, chữa bệnh bệnh thông thường Các chi phí, vật tư tiêu hao chi tiết cụ thể để sở khám, chữa bệnh định (4) Về liên kết công tư khám, chữa bệnh: Đây vấn đề quan trọng điều kiện nguồn lực Nhà nước, sở khám, chữa bệnh hạn hẹp Tuy nhiên cần có cách thức quản lý minh bạch thông qua đấu thầu, thông qua kế hoạch, chiến lược phê duyệt quan có thẩm quyền để loại bỏ tình trạng nâng giá máy, nâng thời gian liên kết Đối với đất đai sở khám, chữa bệnh quản lý cần quản lý sử dụng chặt chẽ tránh để quyền sử dụng đất liên doanh liên kết, tránh thiệt hại sở khám, chữa bệnh, Nhà nước quản lý, sử dụng đất (5) Đối với mơ hình sở khám, chữa bệnh trực thuộc ĐVSNCL: Cần nghiên cứu mơ hình quản lý 34 Số 136 - tháng 2/2019 NGHIÊN CỨU KHOA HỌC KIỂM TOÁN chun mơn, quản lý tài chính, tài sản, hạch tốn kế tốn đảm bảo tính đồng nhất, hợp Cần có phân cấp, phân quyền rõ ràng quản lý, bổ nhiệm, tuyển dụng viên chức sở để mặt tăng cường tính chủ động đồng thời đảm bảo kiểm tra, kiểm soát đơn vị cấp quan nhà nước có thẩm quyền Đây vấn đề cần nghiên cứu triển khai thực tiễn Kết luận Trên góc nhìn đặt thực chế tự chủ sở khám, chữa bệnh cơng lập Để thực có hiệu chế tự chủ sở khám, chữa bệnh công lập, cần nhiều giải pháp đồng bộ, mở rộng quyền tự chủ, tự định sở khám, chữa bệnh để thu hút nguồn lực phục vụ khám, chữa bệnh nhân dân Đồng thời tăng cường kiểm tra kiểm sốt để tránh lạm dụng nguồn lực cơng khám, chữa bệnh, tránh lợi ích nhóm lĩnh vực coi nhân đạo này, góp phần thực thắng lợi Nghị số 19/NQ-TW, Hội nghị Trung ương Khóa XII mục tiêu chăm sóc sức khỏe cho nhân dân, không phân biệt tầng lớp, giai cấp mà Đảng Nhà nước đề TÀI LIỆU THAM KHẢO Luật KTNN; Báo cáo kiểm toán KTNN Bộ Y tế năm; Nghị định số 43/2006/NĐ-CP chế tự chủ, tự chịu tránh nhiệm ĐVSNCL; Nghị định số 16/2016/NĐ-CP chế tự chủ ĐVSNCL; Thời báo tài Việt Nam onlines (Bộ Tài chính) số ngày 24/7/2018: “Tự chủ tài bệnh viện: Phải công khai, minh bạch hợp tác công tư”: http:// thoibaotaichinhvietnam.vn/pages/nhipsong-tai-chinh/2018-07-24/tu-chu-taichinh-benh-vien-phai-cong-khai-minhbach-trong-hop-tac-cong-tu-60209.aspx ... nhìn đặt thực chế tự chủ sở khám, chữa bệnh cơng lập Để thực có hiệu chế tự chủ sở khám, chữa bệnh công lập, cần nhiều giải pháp đồng bộ, mở rộng quyền tự chủ, tự định sở khám, chữa bệnh để thu... nhân Các quan điểm chế tự chủ Cơ chế tự chủ sở khám, chữa bệnh công lập vào thực tiễn từ lâu song chất sách tự chủ khơng phải lúc hiểu vận dụng đắn Có nhiều quan niệm tự chủ bệnh viện công lập. .. sách tự chủ thực vào thực tiễn đạt mục tiêu kỳ vọng Chính phủ nhân dân trước hết phải hiểu chế tự chủ Theo quan điểm tác giả chế tự chủ sở khám, chữa bệnh công lập hiểu bệnh viện công lập chủ