BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘYTẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGUYỄN HOÀI THU NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, XÉT NGHIỆM, ĐÁNH GIÁ ĐÁP ỨNG ĐIỀU TRỊ BỆNH NHÂN THIẾU MÁU DO THIẾU VITAMIN B12 VÀ/HOẶC ACID FOLIC TẠI VIỆN HUYẾT HỌC – TRUYỀN MÁU TRUNG ƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Hà Nội – 2016 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘYTẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGUYỄN HOÀI THU NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, XÉT NGHIỆM, ĐÁNH GIÁ ĐÁP ỨNG ĐIỀU TRỊ BỆNH NHÂN THIẾU MÁU DO THIẾU VITAMIN B12 VÀ/HOẶC ACID FOLIC TẠI VIỆN HUYẾT HỌC – TRUYỀN MÁU TRUNG ƯƠNG Chuyên ngành: Huyết học – Truyền máu Mã số: 60720151 LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: GS.TS NGUYỄN ANH TRÍ TS NGƠ MẠNH QN Hà Nội - 2016 LỜI CẢM ƠN Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban giám hiệu, Phòng đào tạo sau đại học, Bộ môn Huyết học - Truyền máu, Trường Đại học Y Hà Nội tạo điều kiện giúp đỡ tơi hồn thành luận văn khóa học Cao học 2014 – 2016 Với lịng kính trọng biết ơn sâu sắc, tơi xin bày tỏ lịng biết ơn tới: AHLĐ.GS.TS Nguyễn Anh Trí, Viện trưởng Viện Huyết học-Truyền máu Trung ương, người thầy tận tình truyền đạt cho tơi kiến thức chun môn, phương pháp nghiên cứu khoa học vô quý giá tạo cho điều kiện tốt để học tập, nghiên cứu hoàn thành luận văn GS.TS Phạm Quang Vinh, Chủ nhiệm môn Huyết học-Truyền máu, Phó Viện trưởng Viện Huyết học-Truyền máu Trung ương tạo điều kiện giúp đỡ q trình học tập nghiên cứu TS Ngơ Mạnh Quân, người thầy tận tình bảo, hướng dẫn chia sẻ cho kiến thức, phương pháp nghiên cứu khoa học trình học tập, nghiên cứu hoàn thành luận văn BS CKII Phan Quang Hoà trưởng khoa Bệnh máu tổng hợp I, TS Nguyễn Ngọc Dũng trưởng khoa Tế bào-Tổ chức học, người thầy dìu dắt, bảo kiến thức chun mơn, đóng góp ý kiến q báu cho tơi q trình nghiên cứu hồn thành luận văn BS CKII Lê Quang Tường toàn thể anh chị em đồng nghiệp khoa Khám bệnh điều trị ngoại trú, khoa Tế bào-Tổ chức học, khoa Bệnh máu tổng hợp I, phòng Kế hoạch tổng hợp, nhiệt tình hợp tác, giúp đỡ, tạo điều kiện cho tơi q trình làm việc, thu thập số liệu tiến hành nghiên cứu Sau cùng, vô biết ơn bố mẹ, bạn bè người thân gia đình ln quan tâm, động viên, khích lệ nguồn sức mạnh, chỗ dựa vững để không ngừng phấn đấu suốt q trình học tập Tơi xin chân thành cảm ơn! Hà Nội, tháng 10 năm 2016 Nguyễn Hồi Thu LỜI CAM ĐOAN Tơi xin cam đoan nghiên cứu riêng Những số liệu nghiên cứu thu thập trình nghiên cứu làm việc Viện Huyết học – Truyền máu trung ương cách tỷ mỷ, khoa học xác Kết thu thập nghiên cứu chưa đăng tải công bố tạp chí hay cơng trình khoa học Các trích dẫn, số liệu tham khảo tài liệu công nhận Hà Nội, ngày 25 tháng năm 2016 Học viên Nguyễn Hoài Thu DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT TRONG LUẬN VĂN ADN BC BCĐTT BN DHF dTMP dU dUMP GT Hb HC HCT HP IF LDH MCH MCHC MCV MTC NSC RDW DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT TRONG LUẬN VĂN SLBC SLHC SLTC TB TC TC I TC II TC III THF XN HSM MỤC LỤC CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Lịch sử nghiên cứu bệnh thiếu máu thiếu vitamin B12 và/hoặc acid folic .2 1.2 Sinh lý phát triển dòng hồng cầu 1.2.1 Cấu trúc hồng cầu trưởng thành 1.2.2 Đặc điểm sinh trưởng biệt hóa hồng cầu 1.2.3 Các yếu tố ảnh hưởng đến đời sống hồng cầu 1.3 Vitamin B12 acid folic 1.3.1 Vitamin B12 1.3.2 Acid folic 10 1.3.3 Vai trò vitamin B12 acid folic q trình tởng hợp ADN 12 1.4 Đặc điểm bệnh thiếu máu thiếu vitamin B12 và/hoặc acid folic 13 1.4.1 Sinh lý bệnh 13 1.4.2 Nguyên nhân gây bệnh 15 1.4.3 Đặc điểm lâm sàng 17 1.4.4 Đặc điểm xét nghiệm 18 1.4.5 Điều trị 20 CHƯƠNG ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .21 2.1 Đối tượng nghiên cứu 21 2.2 Phương pháp nghiên cứu 21 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 21 2.2.2 Các biến số, số nghiên cứu 22 2.3 Phương tiện vật liệu nghiên cứu 25 2.3.1 Mẫu bệnh phẩm xét nghiệm 25 2.3.2 Thiết bị dụng cụ 26 2.4 Các kỹ thuật xét nghiệm tiêu chuẩn đánh giá 26 2.5 Phương pháp xử lý số liệu 28 2.6 Đạo đức nghiên cứu 28 CHƯƠNG KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 29 3.1 Một số đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu 29 3.1.1 Đặc điểm đối tượng theo giới 29 3.1.2 Đặc điểm đối tượng theo tuổi 29 3.1.3 Đặc điểm đối tượng theo nhóm bệnh 30 3.2 Đặc điểm lâm sàng xét nghiệm 30 3.2.1 Đặc điểm lâm sàng 30 3.2.2 ặc điểm xét nghiệm 32 3.2.3 Một số đặc điểm gợi ý nguyên nhân gây bệnh 45 3.3 So sánh trước sau điều trị 47 3.3.1 Đặc điểm lâm sàng 47 3.3.2 Đặc điểm xét nghiệm 48 CHƯƠNG BÀN LUẬN 51 4.1 Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu 51 4.1.1 Đặc điểm đối tượng theo giới tuổi 51 4.1.2 Đặc điểm đối tượng theo nhóm bệnh 51 4.2 Đặc điểm lâm sàng xét nghiệm 52 4.2.1 Đặc điểm lâm sàng 52 4.2.2 Đặc điểm xét nghiệm 55 4.2.3 Một số đặc điểm gợi ý nguyên nhân gây bệnh 60 4.3 So sánh trước sau điều trị 62 4.3.1 Đặc điểm lâm sàng 62 4.3.2 Đặc điểm xét nghiệm 63 CHƯƠNG KẾT LUẬN 67 CHƯƠNG KIẾN NGHỊ 69 DANH MỤC BẢNG Bảng 2.1: Xếp loại mức độ thiếu máu 26 Bảng 2.2: Xếp loại kích thước hồng cầu 26 Bảng 2.3: Xếp loại đặc điểm hồng cầu 26 Bảng 2.4: Xếp loại số tế bào máu khác 27 Bảng 2.5: Giá trị bình thường số số hoá sinh máu 27 Bảng 3.1: Tỷ lệ bệnh nhân nhóm bệnh 30 Bảng 3.2: Các số hồng cầu máu ngoại vi 32 Bảng 3.3: Sự thay đổi số hồng cầu máu ngoại vi 33 Bảng 3.4: Đặc điểm bạch cầu máu ngoại vi 34 Bảng 3.5: Số lượng tiểu cầu máu ngoại vi 34 Bảng 3.6: Mức độ giảm số lượng tiểu cầu máu ngoại vi 35 Bảng 3.7: Đặc điểm giảm số lượng dòng tế bào máu ngoại vi 35 Bảng 3.8: Các rối loạn hình thái tế bào máu ngoại vi 36 Bảng 3.9: Đặc điểm số lượng tế bào tủy xương 37 Bảng 3.10: Số lượng dòng tế bào tuỷ xương bị rối loạn 38 Bảng 3.11: Đặc điểm dòng hồng cầu tủy xương 39 Bảng 3.12: Đặc điểm dòng bạch cầu hạt tủy xương 40 Bảng 3.13: Đặc điểm dòng mẫu tiểu cầu tủy xương 42 Bảng 3.14: Xét nghiệm hóa sinh máu 44 Bảng 3.15: Một số đặc điểm gợi ý nguyên nhân gây bệnh 46 Bảng 3.16: Nồng độ vitamin B12 hai nhóm BN có khơng có bệnh lý dày 47 Bảng 3.17: Đặc điểm lâm sàng trước sau điều trị 47 Bảng 3.18: Các số tế bào máu ngoại vi trước sau điều trị 48 Bảng 3.19: Đáp ứng điều trị huyết học 48 Bảng 3.20: Chỉ số vitamin B12, acid folic trước sau điều trị 49 Bảng 3.21: Một số số hoá sinh khác trước sau điều trị (n = 86) 49 Bảng 3.22: Số lượng tế bào tuỷ xương trước sau điều trị 50 Bảng 3.23: Số lượng dòng tế bào tuỷ xương bị rối loạn 50 Bảng 4.1: Tỷ lệ nhóm bệnh nghiên cứu 51 Bảng 4.2: Lượng huyết sắc tố trung bình nghiên cứu 55 18 Robert C.Oh, David L.Brown (2003), "Vitamin B12 deficiency", American family physician, 5, 979-986 19 Nhà xuất Hà Nội (2004), Vitamin B12 acid folic Vitamin nguyên tố vi lượng với đời sống người, NXB Hà Nội, 56-70 20 Phùng Xuân Bình (1996), Sinh lý học hồng cầu Chuyên đề sinh lý học, NXB Y học, 1, 23-39 21 S.N Wickramasinghe (2006), "Diagnosis of megaloblastic anaemias", Blood Reviews, 20, 299-318 22 Các môn Nội – Trường đại học Y Hà Nội (2007), Giá trị triệu chứng số xét nghiệm huyết học thông thường ứng dụng lâm sàng Nội khoa sở, NXB Y học, 2, 24-51 23 Emmanuel Andrès (2008), "Update of nutrient-deficiency anemia in elderly patients", European Journal of Internal Medicine, 19, 488-493 24 Carmel R (1997), "Cobalamin, the stomach and aging", Am J Clin Nutr, 66, 750 25 Carmel R1 cs (2003), "Update on cobalamin, folate, and homocysteine", Hematology Am Soc Hematol Educ Program, 62-81 26 Louis W Sullivan (1970), "Differential Diagnosis and Management of the Patient with Megaloblastic Anemia", The American Journal of Medicine, 48, 609-615 27 Lindenbaum J, Healton EB, Savage DG et al (1988), "Frequency of neuropsy-chiatric disorders caused by cobalamin deficiency in the absence of anemia or macrocytosis", New Engl J Med, 318, 1720-1728 28 Herbert V (1965), Megaloblastic anemias: mechanisms and Year Book, Medical Publishers 29 Tejas Shah Taruna Rathod (2014), "Study of clinal profile of megaloblastic anemia (100 cases)", International journal of scientific research, 3, 314-315 30 Asok C Antony (2013), "Hematology basic principles and practice", Megaloblastic Anemias, tr 473-503 31 Viện Huyết học Truyền máu Trung ương (2014), Hướng dẫn chẩn đoán điều trị năm 2014, 157 - 158 32 Nguyễn Văn Thái, Phạm Hùng Lực (2008), "Thiếu vitamin B12 bệnh nhân có triệu chứng dày ruột Cần Thơ - Việt Nam", Tạp chí Khoa học Công nghệ, 1(45), 119-123 33 JCW Chan (1998), "Megaloblastic anaemia in Chinese patients: a review of 52 cases", HKMJ, 4, 269-274 34 Jandel JM (1996), Blood-textbook of haematology, 2nd, New York: Little, Brown and Company, Inc., 251-88 35 Đỗ Trung Phấn (2006), Sinh máu bình thường Bài giảng huyết học truyền máu sau đại học, NXB Y học, 123 36 Carmel R cs (1988), "Food cobalamin malabsorption occurs frequently in patients with unexplained low serum cobalamin levels", Arch Intern Med, 148, 1715-1719 37 Chokri Maktouf, Fattouma Bchir, Hechmi Louzir et al (2006), "Megaloblastic anemia in North Africa", Haematologica, 91, 990-991 38 M.Ramani, D.Ranganath, O H.RadhikaKrishna et al (2013), "Clinico phathological review of megaloblastic anaemia in children - a year paediatric hospital experience", Journal of Evolution of Medical and Dental Sciences, 2, 4136-4142 39 Aaron S cs (2005), "Clinical and laboratory features and response to treatment in patients presenting with vitamin B12 deficiency-related neurological syndromes", Neurol India, 53, 55-58 40 Malizia RW, Baumann BM, Chansky ME et al (2010), "Ambulatory dysfunction due to unrecognized pernicious anemia", J Emerg Med, 38, 302-307 41 Hoffbrand (2/2013), "Anaemia - B12 and folate deficiency", NIKE CKS 42 Đỗ Tiến Dũng, Phạm Quang Vinh, Nguyễn Tuấn Tùng cộng (2011), "Tìm hiểu nồng độ vitamin B12 acid folic số bệnh nhân thiếu máu hồng cầu to gặp khoa Huyết học - Truyền máu Bệnh viện Bạch Mai", Tạp chí nghiên cứu y học, 15, 572-578 43 Federici L, Loukili NH, Zimmer J et al (2007), "Manifestations hématologiques de la carence en vitamine B12: données personnelles et revue de la littérature", Rev Med Interne, 28, 225-231 44 Hồ Thu Mai (2013), Hiệu can thiệp truyền thông giáo dục bổ sung viên sắt acid folic lên cải thiện tình trạng dinh dưỡng thiếu máu phụ nư 20-35 tuổi tại xã huyện Tân Lạc tỉnh Hồ Bình, Ḷn án tiến sĩ dinh dưỡng cộng đồng, Viện Dinh Dưỡng 45 Viện Dinh dưỡng - Bộ Y tế, Unicef (2012), Báo cáo tóm tắt tởng điều tra dinh dưỡng 2009 - 2010 46 Chandyo RK, Strand TA, Ulvik RJ et al (2007), "Prevalence of iron deficiency and anemia among healthy women of reproductive age in Bhaktapur Nepal", Eur J Clin Nutr, 61(2), 262 - 269 47 Uma Khanduri Archna Sharma (2007), "Megaloblastic anaemia: Prevalence and causative factors", The National medical journal of India, 20:172/5 48 A.V Hoffbrand, P.A.H Moss, I.E Pettit (2006), "Essential Hematology", Megaloblastic anaemias and other macrocytic anaemias, tr 44-59 49 Carmel R (2001), "Anemia and aging: an overview of clinical, diagnostic and biological issues", Blood Reviews, 15, 9-18 50 Carmel R (1990), "Subtle and atypical cobalamin deficiency states", Am J Hematol, 34, 108-114 51 Lindenbaum J, Healton EB, Savage DG et al (1988), "Neuropsychiatric disorders caused by cobalamin deficiency in the absence of anemia or macrocytosis", N Engl J Med, 318, 1724-8 52 Hines JD, Hoffbrand AV (1967), "The hematologic complications following partial gastrectomy A study of 292 patients", Am J Med, 43, 5569 53 Laxen F Sipponen P, Huotari K, Harkonen M., (2003), "Prevalence of low vitamin B12 and high homocysteine in serum in an elderly male population: association with atrophic gastritis and Helicobacter pylori infection", Scand J Gastroenterol, 38, 1209-16 54 Ralph Carmel (1998), "Red cell nutrients: genes, metabolism, and disese", American society of hematology, tr 195-208 55 Anthony S Fauci, Dan L Longo et al (2008), Harrison's Principles of Internal Medicine Megaloblastic anaemias, 17th Edition, Chapter 100, 56 Viện kiểm nghiệm thuốc Trung ương – Bộ Y tế (2015), Thuốc chống thiếu máu Dược thư Quốc Gia Việt Nam II, NXB Y học, 10, 405 BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU I HÀNH CHÍNH Họ tên………………………………… Mã lưu trữ………… Tuổi…………………4 Giới Nam Nữ 5.Dân tộc…………… Địa chỉ……………………………………………………………… Nghề nghiệp…………………8 Điện thoại……………… Ngày vào viện………đợt ……… 10 Ngày viện……………… II CHUYÊN MÔN Lý vào viện Tiền sử (câu hỏi nhiều lựa chọn) Bệnh sử Triệu chứng lâm sàng (câu hỏi nhiều lựa chọn) Các triệu chứng khác (câu hỏi nhiều lựa chọn) XN Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi Các rối loạn hình thái tế bào máu ngoại vi Hông cầu (nhiều lựa chọn) BCĐTT (nhiều lựa chọn) TC kích thước to Xét nghiệm tế bào tủy xương Số lượng TB tủy Đặc điểm dòng hồng cầu Số lượng Độ biệt hóa Hình thái (nhiều lựa chọn) Dịng hạt bạch cầu Số lượng Hình thái (câu hỏi nhiều lựa chọn) Dòng mẫu tiểu cầu Mật độ Hình thái (câu hỏi nhiều lựa chọn) Sinh hố máu Vitamin B12 (pg/ml) Acid folic (ng/ml) Sắt (µmol/l) Ferritin (ng/ml) LDH (U/l) Bilirubin GT (µmol/l) Các xét nghiệm khác Nội soi tiêu hoá Siêu âm ổ bụng XQ tim phổi Giải phẫu bệnh Điều trị: Tổng lượng máu truyền Khối hồng cầu Khối tiểu cầu Kết điều trị: ngày điều trị trung bình phục hồi huyết sắc tố Số ngày điều trị DANH SÁCH BỆNH NHÂN STT Tên Trần Thị T Nguyễn Việt H Phạm Đình Đ Nguyễn Vân A Bùi Thị Th Trần Thị Nh Đỗ Thị H Nguyễn Quang H Nguyễn An Th 10 Hoàng Văn C 11 Hoàng Thị Q 12 Vũ Mạnh Tr 13 Trịnh Văn Qu 14 Nguyễn Thị H 15 Nguyễn Hữu H 16 Nguyễn Văn X 17 Phan Văn T 18 Đỗ Thị H 19 Đỗ Thị M 20 Trần Thị Ph 21 Hoàng Thị Minh Th 22 Phạm Quốc H 23 Nguyễn Thị G 24 Nguyễn Thị H 25 Nguyễn Đa S 26 Lý Thị Ng STT Tên 27 Loan Thị Th 28 Bùi Thị Bích D 29 Trần Thị Nh 30 Hồng Đình T 31 Lại Kim Th 32 Vàng Thị Ch 33 Hoàng Văn L 34 Lý Thị S 35 Dương Thị H 36 Phan Văn Ng 37 Nguyễn Mạnh Tr 38 Đinh Thị Ch 39 Nông Thị H 40 Nguyễn Thị N 41 Phạm Văn H 42 Nguyễn Văn H 43 Đặng Huy C 44 Hoàng Thị Kh 45 Nguyễn Đức T 46 Đàm Thị N 47 Bùi Thị Th 48 Nguyễn Ngọc N 49 Phan Thị B 50 Hồ Thị H 51 Trần Văn V 52 Phạm Thị X 53 Nguyễn Tuấn A STT Tên 54 Nguyễn Văn C 55 Bùi Thị Th 56 Nguyễn Thị Th 57 Nguyễn Viết T 58 Nguyễn Văn C 59 Nguyễn Thị X 60 Loan Thị Ng 61 Hoàng Văn B 62 Hoàng Thị Kim L 63 Hoàng Thạch L 64 Trần Danh T 65 Nguyễn Thị H 66 Phùng Văn Kh 67 Đoàn Văn H 68 Bàng Thị C 69 Lê Hồng H 70 Ninh Đức H 71 Nguyễn Văn Đ 72 Hoàng Thái B 73 Lương Thị N 74 Nguyễn Kinh S 75 Lê Đình Ch 76 Hoa Thị M 77 Lê Thị H 78 Nguyễn Văn Nh 79 Nguyễn Văn Ch 80 Lường Văn C STT Người lập bảng Tên 81 Nguyễn Thị H 82 Nguyễn Văn N 83 Nguyễn Thị D 84 Lê Thị T 85 Trân Thị Ph 86 Đoàn Văn Th Xác nhận Viện Huyết học-Truyền máu Trung ương TL Viện Trưởng Nguyễn Hoài Thu ... ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGUYỄN HOÀI THU NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, XÉT NGHIỆM, ĐÁNH GIÁ ĐÁP ỨNG ĐIỀU TRỊ BỆNH NHÂN THIẾU MÁU DO THIẾU VITAMIN B12 VÀ/HOẶC ACID FOLIC TẠI VIỆN HUYẾT HỌC – TRUYỀN MÁU TRUNG. .. acid folic Viện Huyết học – Truyền máu Trung ương? ?? với mục tiêu Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng xét nghiệm bệnh nhân thiếu máu thiếu vitamin B12 và/hoặc acid folic Bước đầu đánh giá đáp ứng điều trị. .. khoa huyết học bác sỹ lâm sàng khơng nghĩ tới Vì chúng tơi tiến hành đề tài: ? ?Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, xét nghiệm, đánh giá đáp ứng điều trị bệnh nhân thiếu máu thiếu vitamin B12 và/hoặc acid