Đang tải... (xem toàn văn)
TT Y HỌC CỔ TRUYỀN BV YHCT CẦN THƠ Mã học phần. TCDY106 Thời gian TT. 27.07.2020 – 07.08.2020 A.PHẦN HÀNH CHÍNH Họ và tên bệnh nhân: TRẦN THỊ MỸ GIANG Tuổi:58 Giới: Nữ Dân tộc: Kinh Nghề nghiệp: Làm ruộng Địa chỉ: Bình Thủy. Cần Thơ. Ngày vào viện: 8 giờ 00 phút 03082020. B.PHẦN BỆNH ÁN I.LÝ DO VÀO VIỆN Đau nhức, cứng khớp gối hai bên II.BỆNH SỬ Bệnh nhân khai. Cách nhập viện 1 tuần mỗi buổi sáng khi thức dậy bệnh thường thấy cứng hai khớp gối kèm đau, mỏi, tê bì cảm giác trì nặng xuống, hai khớp gối co cứng lại, vận động khó khăn, đau âm ỉ không lan, không nóng, không đỏ, không sốt kéo dài khoảng 1 giờ thì triệu chứng giảm và bệnh nhân vận động được hai khớp gối. Sáng cùng ngày nhập viện bệnh thấy hai khớp gối sưng, cứng, đau nhiều hơn, nhưng không nóng, không đỏ, không sốt, không nôn ói, tiêu tiểu tự chủ. Hai khớp gối cứng, đau kéo dài hơn 1h không giảm, không vận động được khớp gối nên bệnh đến khám và nhập viện tại bệnh viện Y Học Cổ Truyền TP Cần Thơ. Trước lúc nhập viện bệnh không xử trí gì.
TT Y HỌC CỔ TRUYỀN BV YHCT CẦN THƠ Mã học phần TCDY106 Thời gian TT 27.07.2020 – 07.08.2020 A.PHẦN HÀNH CHÍNH Họ tên bệnh nhân: TRẦN THỊ MỸ GIANG Tuổi:58 Giới: Nữ Dân tộc: Kinh Nghề nghiệp: Làm ruộng Địa chỉ: Bình Thủy Cần Thơ Ngày vào viện: 00 phút 03/08/2020 B.PHẦN BỆNH ÁN I.LÝ DO VÀO VIỆN Đau nhức, cứng khớp gối hai bên II.BỆNH SỬ Bệnh nhân khai Cách nhập viện #1 tuần buổi sáng thức dậy bệnh thường thấy cứng hai khớp gối kèm đau, mỏi, tê bì cảm giác trì nặng xuống, hai khớp gối co cứng lại, vận động khó khăn, đau âm ỉ khơng lan, khơng nóng, khơng đỏ, khơng sốt kéo dài khoảng triệu chứng giảm bệnh nhân vận động hai khớp gối Sáng ngày nhập viện bệnh thấy hai khớp gối sưng, cứng, đau nhiều hơn, khơng nóng, khơng đỏ, khơng sốt, khơng nơn ói, tiêu tiểu tự chủ Hai khớp gối cứng, đau kéo dài 1h không giảm, không vận động khớp gối nên bệnh đến khám nhập viện bệnh viện Y Học Cổ Truyền TP Cần Thơ Trước lúc nhập viện bệnh không xử trí Tiền sử 1.Bản thân Được chẩn đốn viêm khớp dạng thấp bệnh viện Y học Cổ Truyền TP Cần Thơ cách năm Mổi năm có đợt sưng đau khớp gối, đối xứng hai bên thường nhập viện bệnh viện Y Học Cổ Truyền TP Cần Thơ để điều trị 2.Gia đình Chưa ghi nhận bệnh lý liên quan III.KHÁM LÂM SÀNG 8h00 ngày 04.08.2020 THEO Y HỌC HIỆN ĐẠI 1.Khám tổng quát Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt Thể trạng trung bình Da niêm hồng Tuyến giáp không to Hạch ngoại vi sờ không chạm Dấu hiệu sinh tồn: Mạch: 80 lần/phút Huyết áp: 120/80 mmHg Nhiệt độ: 37 oC Nhịp thở: 18 lần/phút 2.Khám tim mạch: Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở Mỏm tim đập khoang liên sườn IV đường trung đòn trái, diện đập mỏm tim khoảng 1,5cm2, khơng có rung miu, khơng có ổ đập bất thường, dấu Harzer âm tính Tim đều, T1,T2 rõ, nhịp tim 80 lần/phút, Mạch chày, quay rõ hai bên 3.Khám phổi Lồng ngực cân đối di động theo nhịp thở Các khoang liên sườn không dãn rộng Rung bên Gõ khắp phổi Rì rào phế nang êm dịu hai phế trường 4.Khám bụng Bụng mềm, cân đối ,di động theo nhịp thở, khơng sẹo mổ cũ, khơng quai ruột nổi, khơng có dấu hiệu rắn bò Nhu động ruột khoảng lần/ phút ,không tiếng cọ màng bụng không nghe âm thổi động mạch chủ bụng, động mạch thận Ấn bụng không điểm đau Gan lách sờ không chạm 5.Khám thần kinh Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt Glasgow 15 điểm Không chức ngôn ngữ Khám 12 đôi dây thần kinh sọ não Dây I, II, III, IV, V, VI, VII, VIII, IX, X, XI, XII Chưa ghi nhận tổn thương Dấu hiệu màng não: Cổ cứng (-), Kering (-), Brudzinski (-) Kích thước đồng tử: 2mm Phản xạ ánh sáng (+) Không rối loạn cảm giác nông, sâu 6.Khám xương khớp: Không teo Sức hai bên 5/5 Khớp gối sưng, đau Khơng nóng, khơng đỏ Đối xứng hai bên Các xương không biến dạng, không lệch trục 7.Khám tai mũi họng Sạch 8.Khám hàm mặt: Chưa ghi nhận bệnh lý bất thường 9.Tóm tắt bệnh án Bệnh nhân nữ 58 tuổi vào viện đau nhức, cứng khớp gối đối xứng hai bên vào buổi sáng Qua hỏi bệnh sử tiền sử thăm khám lâm sàng ghi nhận triệu chứng, hội chứng sau Triệu chứng viêm khớp dạng thấp Cứng khớp gối vào buổi sáng kéo dài # 1h Khớp gối sưng, đau, đối xứng hai bên Tiền sử Được chẩn đoán viêm khớp dạng thấp bệnh viện Y học Cổ Truyền TP Cần Thơ cách năm Mỗi năm có đợt sưng đau khớp gối, đối xứng hai bên thường nhập viện bệnh viện Y Học Cổ Truyền TP Cần Thơ để điều trị 10.Cận lâm sàng đề nghị Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi máy đếm laser Điện tim thường (ECG) Định lượng Cholesterol, HDL – C , LDL – C Tryglycerid Định lượng Ure, Creatinin Định lượng AST, ALT Glucose X-Quang khớp gối hai bên 11.Cận lâm sàng có X-Quang khớp gối hai bên Kết luận Thối hóa khớp gối hai bên Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi máy đếm laser Số lượng HC: Nữ 5.0 (3.9-5.4 x 10^12/l) 141 (125-145 g/l) Huyết sắc tố: Nữ Hematocrit: Nữ 0,39 (0,35-0,47 l/l) MCV: 91 (83-92 fl) MCH: 30,2 (27-32 pg) MCHC: 331 (320-356 g/l) Số lượng tiểu cầu (150-400 x10^9/l) Số lượng BC (4-10 x 10^9/l) 373 8,4 Thành phần bạch cầu (%): Đoạn trung tính (60 – 66%) 66 Đoạn ưa a xít (2 – 11%) Đoạn ưa ba zơ (0.5 – 1%) Mono (2 – 2.5%) Lympho (20 – 25%) 24 Kết luận: Bệnh nhân không thiếu máu, hồng cầu đẳng sắc đẳng bào, bạch cầu, tiểu cầu nằm giới hạn Sinh hóa máu Urê 2,5-7,5 mmol/L Glucose 3,9- 6,4 mmol/L 7,2 4,9 Creatinin Nữ: 62- 120 umol/L 98 AST (GOT)