1 ĐẶT VẤN ĐỀ UTPM khối u ác tính gặp phát sinh từ mơ liên kết ngồi xương hệ thần kinh ngoại biên Chúng vị trí thể, hay gặp chi đặc biệt chi UTPM bệnh gặp chiếm khoảng 1% tổn thương ác tính người lớn khoảng 21% tổn thương ác tính trẻ em, bệnh đa dạng vị trí, đa dạng loại mơ bệnh học Theo phân loại tổ chức y tế thể giới (WHO), phân nhóm UTPM bao gồm 50 thể giải phẫu bệnh khác nhau, phân loại dựa nguồn gốc mô Các biểu lâm sàng hay gặp u, khối u to dần kích thước, khối u ban đầu thường đau, khối u lớn chèn ép mô lân cận gây triệu chứng đau, khối u nằm nơng da dễ phát hiện, nằm sâu bó cơ, khối u lớn phát Khối u to lên phá vỡ da, loét, chảy máu Trong phương pháp chẩn đoán, chụp MRI có vai trị quan trọng chẩn đốn kích thước khối u, liên quan khối u với bó cơ, thần kinh, mạch máu Sinh thiết khối u phương pháp sinh thiết mở sinh thiết kim chẩn đốn mơ bệnh học phương pháp có giá trị chẩn đoán xác định Điều trị bảo tồn chi ung thư phần mềm với mục đích tăng tỷ lệ sống thêm, tránh biến chứng chỗ, trì tối đa chức chi Nguyên tắc cắt rộng khối u tổ chức lành xung quanh, đạt diện cắt vi thể khơng cịn tế bào ung thư Tuy nhiên thách thức lớn phẫu khối u lớn nằm sát bó mạch, thần kinh, xương khó cắt rộng rãi khối u tổ chức lành xung quanh khối u Với khối u cắt diện cắt tiếp cận, phải đảm bảo diện cắt vi thể khơng có tế bào ung thư, sau kết hợp với xạ trị để giảm tái phát chỗ Tia xạ bổ trợ có vai trị làm giảm tái phát chỗ, không cải thiện thời gian sống thêm, liều xạ trung bình (50-60Gy) loại bỏ hiệu tổn thương vi thể xung quanh khối u, mang lại kết đạt so sánh với cắt cụt chi Trong năm 1970, nửa bệnh nhân ung thư phần mềm chi phải cắt cụt Với tiến phương pháp phẫu thuật, đặc biệt phẫu thuật tạo hình, vi phẫu kết hợp với xạ trị bổ trợ, tỷ lệ cắt cụt chi giảm xuống khoảng 1% mà không làm thay đổi tỷ lệ sống thêm Vai trị điều trị hóa chất, miễn dịch điều trị đích đến cịn nhiều hạn chế Hiện Việt Nam chưa có cơng trình nghiên cứu tỉ mỉ phối hợp đa mô thức điều trị bảo tồn UTPM chi, UTPM chi kích thước lớn, độ mơ học cao Do tiến hành nghiên cứu đề tài “Nghiên cứu kết điều trị bảo tồn chi ung thư phần mềm giai đoạn T2N0M0” với hai mục tiêu sau đây: Nhận xét số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ung thư phần mềm chi giai đoạn T2N0M0 Đánh giá kết phẫu thuật bảo tồn chi tia xạ bổ trợ 2 ĐÓNG GÓP MỚI CỦA LUẬN ÁN Đây nghiên cứu Việt Nam với cỡ mẫu đủ lớn kết đầy đủ hiệu phẫu thẫu thuật bảo tồn chi kết hợp với tia xạ bổ trợ ung phần mềm chi Kết nghiên cứu cho thấy Vị trí khối u hay gặp đùi chiếm 59,2% Thể u nông chiếm 27,5%, %, thể u sâu chiếm 72,5% % 84,5% khối u có cường độ tín hiệu khơng đồng phim chụp MRI, 71,1% có bờ khối u khơng Thể sarcom đa hình khơng biệt hóa chiếm cao 21,2% Độ mô học chiếm tỷ lệ 52,1% Phẫu thuật cắt rộng u đơn chiếm 85,2% Tỷ lệ cắt rộng u diện cắt ≥ 1cm chiếm 52,8% Biến chứng phù bạch huyết xạ trị chiếm 23,2% Biến chứng da cấp tính xạ trị đa số gặp thể nhẹ (độ 1) chiếm 59,2% Biến chứng muộn tia xạ da chiếm 45,1%, đa số gặp thể nhẹ (độ 1) 37,4% Hạn chế vận động khớp gặp 7,8% Phù chi chiếm 18,1% Tỷ lệ sống thêm năm toàn 63,2% Sống thêm năm không bệnh 54,4% Tỷ lệ tái phát năm 28,8% Các yếu tố kích thước u, độ sâu u độ mô học yếu tố ảnh hưởng đến sống thêm toàn năm Kích thước u, độ sâu u, độ mơ học phương pháp phẫu thuật yếu tố ảnh hưởng đến tỷ lệ tái phát năm CẤU TRÚC CỦA LUẬN ÁN Luận án dài 136 trang, gồm phần: Đặt vấn đề (2 trang), Chương 1: Tổng quan (35 trang), Chương 2: Đối tượng phương pháp nghiên cứu (18 trang); Chương 3: Kết nghiên cứu (34 trang); Chương 4: Bàn luận (42 trang); Kết luận (2 trang); Kiến nghị (1 trang) Trong luận án có 41 bảng, 14 biểu đồ hình Tài liệu tham khảo có 136 tài liệu (13 tài liệu tiếng Việt 223tài liệu tiếng Anh) Phần phụ lục bao gồm danh sách bệnh nhân, hình ảnh minh họa, số tiêu, tiêu chuẩn nghiên cứu, mẫu bệnh án nghiên cứu, câu hỏi đánh giá, thư phiếu tự nguyện tham gia nghiên cứu CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 Dịch tễ học nguyên nhân sinh bệnh 1.2 Chẩn đoán - Khối u: thường khối đau, to Khối u thăm khám nghi ngờ ác tính khi: u > 5cm, đau, tăng dần kích thước, sâu so với cân nơng tái phát sau phẫu thuật - Chụp MRI: có giá trị chẩn đoán đánh giá giai đoạn, đánh giá xác vị trí giải phẫu, liên quan với thần kinh, mạch máu, xâm lấn khối u vào hay nhiều bó Khối u nghi ngờ ác tính lớn 5cm, không đồng bờ không 3 - Sinh thiết khối u để chẩn đoán mơ bệnh học sinh thiết kim sinh thiết mở Phân loại thể mô bệnh học theo WHO 2013 phân độ mơ học theo Liên đồn chống ung thư Pháp (FNCLCC) 1.3 Điều trị - Phẫu thuật bảo tồn chi: Phẫu thuật cắt khối u (cắt khối u thành khối, không cắt vào khối u, cắt mô lành xung quanh khối u, bảo tồn cấu trúc thần kinh, mạch máu, xương) bước điều trị quan trọng tất bệnh nhân ung thư phần mềm Mục đích phẫu thuật cắt rộng khối u với diện cắt âm tính Thần kinh, mạch máu lớn thường bảo tồn trình phẫu thuật phẫu tích cẩn thận tách khỏi khối u, bóc tách vỏ bao để làm diện cắt khối u xâm lấn vào thần kinh, mạch máu Nếu diện cắt phẫu thuật dương tính vi thể (ngoại trừ diện cắt xương, thần kinh, mạch máu lớn) nên tiến hành phẫu thuật cắt lại để đạt diện cắt vi thể khơng cịn tế bào ung thư Những khối u lớn nằm gần bó mạch, thần kinh cắt tiếp cận khối u cho đạt diện cắt vi thể âm tính bảo tồn cấu trúc quan trọng - Xạ trị: xạ trị có vai trị làm giảm tái phát chỗ Liều xạ trung bình (5060Gy) loại bỏ hiệu tổn thương vi thể xung quanh khối u, mang lại kết tốt so sánh cắt cụt chi với phẫu thuật triệt Các báo cáo tỷ lệ kiểm soát chỗ khoảng 85-90% ung thư phần mềm chi có độ mô học cao 95-100% ung thư phần mềm độ mơ học thấp phụ thuộc tùy vào kích thước u Các kỹ thuật tia xạ xạ trị gia tốc 3D-CRT, xạ trị điều biến liều (IMRT), xạ trị hạt nặng proton mang lại hiệu cao Hiện bệnh viện K đa số áp dụng phương pháp xạ trị gia tốc 3D-CRT, trường chiếu xạ bao gồm khoảng cách trung bình tử 5-20cm phía ngồi khối u Sử dụng diện u cm đầu xa gần cm diện trung tâm Kích thước trường chiều tùy thuộc vào kích thước khối u diện phẫu thuật bảo tồn khối u Trường chiếu thu hẹp 1-2cm chiều dài vào Chia liều 1,8 - Gy/ ngày x ngày/ tuần Thời gian 5- tuần - Các phương pháp điều trị khác Vai trị điều trị hóa chất ung thư phần mềm nhiều hạn chế Bằng chứng có giá trị từ phân tích tổng hợp thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên khuyến nghị hóa chất sau mổ epirubicin ifosfamide cải thiện sống thêm không tái phát (RFS) bệnh nhân ung thư phần mềm chi Tuy nhiên liệu liên quan đến sống thêm tồn cịn tranh cãi Điều trị đích cho thấy có hiệu hứa hẹn số thể ung thư phần mềm giai đoạn tiến triển di 4 CHƯƠNG ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu Bao gồm 142 bệnh nhân UTPM giai đoạn T2N0M0 (những khối u kích thước ≥ 5cm) phẫu thuật bảo tồn chi tia xạ bổ trợ bệnh viện K từ tháng 01/01/2013 đến 31/08/2018 * Tiêu chuẩn chọn - UTPM chi (chi trên, chi dưới) - Giai đoạn pT2N0M0 theo phân loại AJCC 2010 - Khối u chưa xâm lấn thần kinh, mạch máu lớn, chưa chức chi - Giải phẫu bệnh sarcom phần mềm Phân độ mơ học theo FNCLCC Có nhuộm hóa mô miễn dịch kèm theo - Được phẫu thuật bảo tồn chi điều trị bổ trợ sau phẫu thuật - Có đủ hồ sơ bệnh án - Bệnh nhân gia đình tự nguyện tham gia nghiên cứu - Có thơng tin tình trạng bệnh sau điều trị qua lần khám lại và/hoặc thông tin từ thư trả lời gửi cho bệnh nhân gia đình điện thoại * Tiêu chuẩn loại trừ - UTPM vị trí khác ngồi chi - Mơ bệnh học sarcom phần mềm - Khối u không thuộc giai đoạn pT2N0M0 - Khối u xâm lấn rộng thần kinh, mạch máu lớn, gây chức chi - Bệnh nhân cắt cụt chi tháo khớp - Bỏ dở điều trị, khơng đủ liệu trình điều trị - Bệnh nhân có nguy tử vong gần bệnh trầm trọng khác 2.2 Phương pháp nghiên cứu 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu:nghiên cứu mô tả hồi cứu, tiến cứu có theo dõi dọc 2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu: Cơng thức tính cỡ mẫu: p (1-p) n= Z21-/2 2 Áp dụng cơng thức trên, cỡ mẫu tính tốn 92,1984 Trong nghiên cứu chúng tơi có 142 bệnh nhân 2.2.3 Các bước tiến hành - Lựa chọn bệnh nhân đủ tiêu chuẩn tham gia nghiên cứu Thông tin thu thập dựa mẫu bệnh án nghiên cứu thống Tất bệnh nhân phẫu thuật bảo tồn chi, diện cắt vi thể âm tính tia xạ bổ trợ sau phẫu thuật Thông tin thu thập thời điểm: Khi bệnh nhân vào viện hoàn thiện xét nghiệm, Sau bệnh nhân phẫu thuật cắt u bảo tồn chi, Sau tia xạ bổ trợ, Sau tia xạ bổ trợ đủ liều tháng, thời điểm kết thúc theo dõi - Đánh giá số đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu: tuổi, giới, triệu chứng lâm sàng khối u, vị trí khối u, kích thước khối u, thể lâm sàng khối u (thể u nơng, u sâu), đặc tính khối u phim cộng hưởng từ (bờ khối u, cường độ tín hiệu), thể mơ bệnh học độ mơ học 5 - Đánh giá kết điều trị bao gồm: đánh giá đặc điểm phẫu thuật, phương pháp phẫu thuật, biến chứng sớm sau phẫu thuật Đặc điểm điều trị tia xạ bổ trợ, biến chứng phù bạch huyêt, biến chứng cấp tính da tia xạ, biến chứng vết thương tia xạ, biến chứng muộn da, cứng khớp, phù chi tia xạ Thời gian sống thêm năm toàn bộ, sống thêm năm không bệnh, tỷ lệ tái phát năm - Nhậ xét ảnh hưởng số yếu tố tới kết sống thêm năm toàn bộ, tỷ lệ tái phát năm: tuổi, giới, vị trí u, kích thước u, độ sâu u, độ mơ học, phương pháp phẫu thuật, liều tia xạ Các yếu tố liên quan qua phân tích đa biến 2.3 Phân tích số liệu Các thông tin thu thập qua bệnh án nghiên cứu thiết kế sẵn Phương pháp thu thập thông tin: Thăm khám lâm sàng, cận lâm sàng; khám lại, gọi điện viết thư tìm hiểu kết điều trị Các số liệu mã hoá xử lý phần mền thống kê y học SPSS 16.0 với thuật tốn thống kê.Tính giá trị sống thêm theo phương pháp Kaplan-Meier Phân tích đơn biến: Sử dụng test Log-rank so sánh đường cong sống thêm nhóm Phân tích đa biến: Sử dụng mơ hình hồi qui Cox với độ tin cậy 95% (p=0,05) CHƯƠNG KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU Bảng3.1 Đặc điểm chung bệnh nhân nghiên cứu Đặc điểm N % Đặc điểm N Nam 76 53,5 Cánh tay 22 Giới Cẳng bàn Nữ 66 46,5 12 tay Vị trí u 50.4 Tuổi trung bình Đùi 84 ±16.7 Cẳng bàn