iSepsis – The Lactate Myths January 7, 2018 by Paul Marik Dịch bài: BS Đặng Thanh Tuấn – BV Nhi Đồng Lactate is GOOD for the patient and not BAD iSepsis – Huyền thoại Lactate Lactate TỐT cho bệnh nhân không XẤU Các huyền thoại lactate:  Tăng lactate bệnh nhân nhiễm trùng huyết rối loạn vi tuần hoàn với giảm cung cấp oxygen chuyển hóa yếm khí  Phải tăng cung cấp oxygen cho bệnh nhân toan chuyển hóa lactic  Đo nồng độ lactate máu làm cải thiện kết điều trị bệnh nhân  Tăng lactate gây toan chuyển hóa – “lactic acidosis”  Dung dịch Lactated Ringer gây “lactic acidosis” Có vẻ bất chấp điều tra khoa học sâu sắc, hầu hết bác sĩ lâm sàng tin Trái đất phẳng tăng lactate huyết kết giảm cung cấp oxy cho mô chuyển hóa kỵ khí Khái niệm trì Surviving Sepsis Campaign, họ tuyên bố "chúng đề nghị nhắm mục tiêu hồi sức để bình thường hóa lactate bệnh nhân có nồng độ lactate cao, NHƯ LÀ MỘT CHỈ SỐ CỦA GIẢM TƯỚI MÁU." Những khái niệm SAI Sự hiểu biết Lactate bị che giấu với quan niệm sai lầm thần thoại Sau review tóm gọn: Tăng lactate bệnh nhân nhiễm trùng huyết rối loạn vi tuần hoàn với giảm cung cấp oxygen chuyển hóa yếm khí  Con người khơng phải nấm men sản sinh lactate mơi trường yếm khí Trong bối cảnh nhiễm khuẩn huyết, tăng lactate khơng xác dấu hiệu suy giảm lưu lượng máu vi tuần hồn chuyển hóa yếm khí  Có liệu lâm sàng thực nghiệm thuyết phục tăng lactate kết việc tăng hoạt hóa beta-2 adrenergic (như phần đáp ứng stress) làm cho việc sản xuất pyruvate lớn lượng pyruvate vào chu trình Krebs Do gây lactate tích tụ thể (tình tương tự để tăng sản lượng lactate trình luyện tập thể dục)  Kích thích beta-2 adrenergic làm tăng ly giải glycogen (glycogenolysis) làm tăng sản xuất glucose, sau chuyển hóa thành pyruvate với tốc độ vượt mức chuyển hóa pyruvate chu trình Krebs Điều dẫn đến tình trạng tăng đường huyết tăng lactate máu stress Cả hai phản ứng thiết kế để tăng cường sống trình stress (cung cấp nguồn nhiên liệu cho quan quan trọng) Ngăn chặn phản ứng sống làm tăng nguy tử vong thời kỳ stress Giống thiếu thiamine giảm hoạt tính pyruvate dehydrogenase (do cytokine) làm tăng khả xảy việc tăng lactate máu stress  Người ta chứng minh ngưỡng yếm khí TỒN PHẦN người lớn khoảng 4ml/kg/phút (JAMA 1993; 270; 1724) ngưỡng không thay đổi nhiễm trùng huyết Ở người lớn, ngưỡng tương đương với mức hemoglobin 4g/dl số tim bệnh nhân L/minM2 Mức độ phân phối oxy xảy bệnh nguy hiểm thường xuất trước chết  Từ rõ ràng mức lactate mức độ kích hoạt phản ứng stress (và nồng độ catecholamine huyết thanh) dấu hiệu tiên lượng LACTATE LÀ TỐT CHO BỆNH NHÂN VÀ KHÔNG XẤU Phải tăng cung cấp oxygen cho bệnh nhân toan chuyển hóa lactic  Theo kết huyền thoại Số 1, người ta tin bác sĩ lâm sàng nên tăng lượng oxy cung cấp (DO2) để đáp ứng với lactate cao SAI  Khái niệm tăng oxy cung cấp để đạt mục tiêu "DO2 huyền diệu" để đạt lượng bão hòa oxy tĩnh mạch trộn/tĩnh mạch trung tâm nồng độ lactat (hoặc thải lactate) không cải thiện kết cục bệnh nhân Gattonni cộng chứng minh điều cách 20 năm (NEJM 1995; 333: 1025)  Điều đáng ý tác động β-blocker nghiên cứu nhiễm trùng huyết, việc điều trị chất đối kháng β1 (esmolol) làm giảm số tim (CI) DO2 điều liên quan đến thải lactate nhanh (JAMA 2013; 310: 1683)  Sự can thiệp mà biết làm giảm mức lactate máu (và cải thiện kết cục bệnh nhân) dùng thiamine (Crit Care Med 2016; 44; 360)  Cố gắng điều trị nhiễm trùng huyết chuẩn hóa theo mức lactate vô lý y điều trị nhiễm trùng huyết chuẩn hóa theo số lượng bạch cầu máu Tuy nhiên, bệnh nhân sản xuất lactate cục (ví dụ hội chứng ruột thiếu máu nuôi, chi bị thiếu máu cục …) việc sửa chữa mạch máu làm giảm mức lactate cải thiện kết cục bệnh nhân Đo nồng độ lactate máu làm cải thiện kết điều trị bệnh nhân  Có lẽ đặc điểm bật huyền thoại quan niệm hành động đo lượng lactate tự cải thiện kết cục bệnh nhân Khái niệm thúc đẩy Surviving Sepsis Campaign yêu cầu cốt lõi SEP-1  Khái niệm vô lý gợi ý thử số lượng bạch cầu máu cải thiện kết nhiễm trùng huyết  Mặc dù số nghiên cứu cho thấy tỷ lệ tử vong thấp bệnh nhân đo lactate vòng (trái với muộn không bao giờ); điều đo lactate cải thiện kết Nó đơn giản điểm đánh dấu chăm sóc tốt  Đo nồng độ lactate máu vòng dấu hiệu nhận biết kịp thời nhiễm trùng huyết, nhận kháng sinh điều trị sớm Tăng lactate gây toan chuyển hóa – “lactic acidosis”  Việc chuyển đổi pyruvate thành lactate tiêu thụ tạo ion hydro Do sản xuất lactate chậm, khơng gây toan chuyển hóa (Am J Physiol 2004, 287: R502)  Sự diện toan chuyển hóa nhiều bệnh nhân (khơng phải tất cả) với gia tăng lactate lại lần kết hợp nguyên nhân  Nguyên nhân nhiễm toan bệnh nhân khơng xác rõ ràng; thủy phân ATP lời giải thích đề nghị Dung dịch Lactated Ringer gây “lactic acidosis”  "Medical Fables" gợi ý Ringer Lactate chống định bệnh nhân bị bệnh gan điều gây tình trạng toan lactic nặng Điều không đúng; lactate base axit gây nhiễm toan, điều ngược lại  Lactate chuyển hóa gan phản ứng tân tạo glucose (gluconeogenesis) oxy hóa, với hai phản ứng tiêu thụ ion hydro Điều chứng minh mơ hình thí nghiệm nghiên cứu lâm sàng (ngay có bệnh gan nghiêm trọng)  Trong thử nghiệm chuột ngộ độc acetaminophen, Ringer Lactate chứng minh có cải thiện phục hồi chức gan (BMC Gasstroenerol 2011, 11, 125)  Trong mơ hình sốc xuất huyết, dung dịch Ringer Lactate so với Normal Saline gây tổn thương gan, thận phổi (shock 2012, 39268) Hơn nữa, Ringer Lactate báo cáo an toàn bệnh nhân cắt bỏ gan  Đặc biệt Goldstein đánh giá khả chuyển hóa chó có tổn thương gan nghiêm trọng truyền nhanh dung dịch Ringers Lactate (Can J Surg 1972, 15: 318) Trong nghiên cứu này, họ thất bại việc chứng minh lactate ngoại sinh gây gia tăng kéo dài tăng tiến lactate động mạch động vật với rối loạn chức gan nghiêm trọng Paul Marik Intensivist, Researcher, Myth-Buster, Status Quo Destabilizer Dịch bài: BS Đặng Thanh Tuấn – BV Nhi Đồng ... điều trị nhiễm trùng huyết chuẩn hóa theo mức lactate vơ lý y điều trị nhiễm trùng huyết chuẩn hóa theo số lượng bạch cầu máu Tuy nhiên, bệnh nhân sản xuất lactate cục (ví dụ hội chứng ruột thiếu... nhận kháng sinh điều trị sớm Tăng lactate gây toan chuyển hóa – “lactic acidosis”  Việc chuyển đổi pyruvate thành lactate tiêu thụ tạo ion hydro Do sản xuất lactate chậm, khơng gây toan chuyển... nhân có nồng độ lactate cao, NHƯ LÀ MỘT CHỈ SỐ CỦA GIẢM TƯỚI MÁU." Những khái niệm SAI Sự hiểu biết Lactate bị che giấu với quan niệm sai lầm thần thoại Sau review tóm gọn: Tăng lactate bệnh nhân