Cấp cứu bỏng 67 Sushma Sagar, Kamal Kataria, and Maneesh Singhal Một người đàn ơng 50 ti có tiền sử nghiện rượu đưa vào phịng cấp cứu tình trạng bỏng ngủ phịng đóng kín Trên đường tới bệnh viện, bệnh nhân hoàn toàn tỉnh táo có biểu chi lạnh ướt, mạch đập yếu Huyêt áp 80/50 mmHg Diện tích bỏng 60% bao gồm mặt, thân thể chi Trên chi phải có vết bỏng lớn hình trịn sưng, khơng có dấu hiệu mạch đập Bệnh nhân bị khan tiếng chảy nhiều đờm chứa bồ hóng X-quang ngực thẳng bình thường Chất lượng sống kết điều trị bệnh nhân bỏng cải thiện nhiều tiến chăm sóc vịng vài thập kỉ vừa qua Việc cắt bỏ tổn thương sâu đời màng phủ sinh học giúp hạn chế shock nhiễm khuẩn huyết bỏng Điều trị bệnh nhân bỏng đòi hỏi chăm sóc tích cực, thường thực sở chuyên khoa bỏng Ngày Bước 1: Đánh giá sơ hồi sức cấp cứu Tất bệnh nhân bỏng cần tiếp cận bệnh nhân bị đa chấn thương Lý tưởng bệnh nhân điều trị sở y tế chuyên bỏng Đường thở • Việc cần làm để đánh giá đường thể hỏi tên bệnh nhân lắng nghe tiếng khàn nói, để đánh giá mức độ bỏng đường thơng khí • Cho bệnh nhân thở khí oxy 100%, độ bão hịa oxy máu theo dõi phương pháp đo độ bão hóa oxy qua nhịp đập Cần lưu ý “hiện tượng độ bão hòa cao giả” gây nồng độ carbohemoglobin cao trường hợp ngộ độc carbon monoxide tổn thương thở vào Kiểm tra độ bão hòa oxy xác cách phân tích khí máu máy CO-oximeter S Sagar, M.S (*) •K Kataria, M.S.•M Singhal, M.S., M.Ch Department of Trauma Surgery, J.P.N Apex Trauma Centre, AIIMS, New Delhi, India e-mail: sagar.sushma@gmail.com R Chawla and S Todi (eds.), ICU Protocols: A stepwiseapproach, DOI 10.1007/978-81-322-0535-7_67, © Springer India 2012 535 •Thở khị khè, thở nhanh, thở rít khàn đục tiếng tình trạng tắc nghẽn đường thở khiniêm mạc đưởng thở bị bỏng hít khói phù nề, biện pháp điều trị phải tiến hành •Nếu bệnh nhân khơng (thể) thở có dấu hiệu tắc nghẽn đường thở, dấu hiệu gắng sức thở cần làm thơng đưởng thở cách hút dịch đường miệng/mũi, sau đặt nội thơng khí quản giữ cổ thẳng (nẹp cổ: line stabilization) nghi ngở có tổn thương cột sống cổ • Nguy tắc nghẽn đường thở tăng cao gặp vấn đề sau đây: – Bỏng hít khói — dịch đờm chứa bồ hống, cháy lơng mũi – Những bệnh nhân có bỏng sâu > 35-40% tổng diện tích bỏng (TDTB) – Bỏng mặt, cổ thân • Cần đặt nội thơng khí quản sớm nghi ngờ có phù nề đường thở nặng trường hợp bỏng lớn bệnh nhân có dấu hiệu tắc nghẽn đường thở • Tiến hành đặt nội thơng khí quản sớm cần vận chuyển bệnh nhân thời gian dài Bảo đường thở việc quan trọng bệnh nhân • Thơng khí thức ống quang học mềm (Awake fiberoptic intubation) thực ca khó Hơi thở • Vấn đề thở bỏng hít phải khói, bỏng rộng sâu vùng ngực, thương tổn khác ngực • Carbon monoxide (CO) sản phẩm phụ trình cháy khơng hồn tồn Ngộ độc CO chẩn đốn nồng độ carboxyhemoglobin máu: – Nhỏ 10% : bình thường – Lớn 40%: ngộ độc nặng • Điều trị ngộ độc carbon monoxide cách loại bỏ nguồn ô nhiễm cho bệnh nhân thở 100% oxy Cũng dùng liệu pháp oxy cao áp để chữa dạng ngộ độc Bệnh nhân tổn thương đường thở hít khói thường có biểu khàn tiếng, khị khè, đờm có muội than, bỏng mặt cháylơng mũi • Chẩn đốn đưa sau nội soi khí quản, nội soi cho thấy sớm thay đổi viêm chẳng hạn hồng ban đỏ, phù nề, loét, sẹo niêm mạc hình ảnh mạch máu lên vùng niêm mạc mơn bị phủ bụi khói Cấp cứu bỏng đường thở hít phải bao gồm: giữ cho đường thở mở tối đa hóa trao đổi khí • Nếu bệnh nhân ho dấu hiệucho thấy đường thở khơng bị nghẽn, thơng hút dịch hiệu nên cố gắng điều trị bệnh nhân không sử dụng máy hô hấp nhân tạo • Nếu dự đốn có suy hơ hấp xảy ra, cần đặt nội thơng khí quản sớm, sau thường xuyên vật lý trị liệu vùng ngực tiến hành hút dịch để giữ vệ sinh phổi • Có thể phải tiến hành nội soi khí quản thường xun để làm dịch tiết • Ngồi biện pháp kể trên, cần tạo độ ẩm đầy đủ định biện pháp điều trị chống co thắt phế quản • Bệnh nhân bỏng cần thơng khí nhân tạo theo phác đồ chuẩn ARDSnet với thể tích khí lưu thơng thấp (6mL/kg thể trọng) Cố gắng giữ áp lực bình nguyên 30cm H2O Các vết bỏng sâu, lớn ngực gây hạn chế linh hoạt lồng ngực nên cần sử dụng áp lực bình nguyên cao tới 40 cm H 2O • Can thiệp ngoại khoa sớm (escharotomies) giúp cải thiện khả thở áp lực đường thở 66 Torso Trauma Bảng 67.1 Công thức hồi sức tim phổi Thể tích dung dịch tinh thể Cơng thức (Crystalloid) 537 Thể tích keo (colloid) Thể tích 5% dextrose nước cất qua sonde mũi mL/kg/% S thể bị bỏng Không Không 1.5 mL/kg/% S thể bị 0.5 mL/kg/% S 2.0 L bỏng thể bị bỏng Galveston 5,000 mL/m2bị bỏng + 1,500 Không Không mL/m2 diện tích thể (pediatric) % S thể bị bỏng: tỉ lệ phần trăm diện tích thể bị bỏng Parkland Brooke Tuần hồn • Đặt cầu truyền tĩnh mạch vị trí bắt đầu truyền dịch: – Ưu tiên lựa chọn vùng khơng bị bỏng – Có thể chấp nhận vùng bị bỏng – Đặt đường truyền tĩnh mạch trung tâm có bác sĩ chun mơn – Cut downs.? • Hồi sức tim phổi shock bỏng (24 h đầu tiên): – Hội chứng thoát dịch mao mạch xảy sau bỏng lớn – Dịch chảy từ lòng mạch vào khoang gian bào – Nhu cầu bù đắp dịch tăng cao vết bỏng nặng (tỉ lệ diện tích thể bị bỏng rộng hơn, bỏng sâu hơn, bỏng đường thở hít phải, tổn thương liên quan) • Tốc độ truyền tĩnh mạch phụ thuộc phản ứng sinh lý mục tiêu điều trị – Sensorium— thoải mái, có phản xạ tốt – Thiếu hụt kiềm (Base deficit) —ít – Mục tiêu điều trị với người lớn — lượng nước tiểu 0.5 mL/kg/h – Mục tiêu điều trị với trẻ em — lượng nước tiểu mL/kg/h; không đạt lượng nước tiểu cần tăng tốc độ truyền – Dịch truyền ưa chuộng dung dịch lactated Ringer tính đẳng trương, rẻ dễ dàng bảo quản – Công thức hồi sức tim phổi hướng dẫn cho bước hồi sức tim phổi ban đầu (Bảng 67.1) Công thức Parkland sử dụng phổ biến nht tớnh lng dch truyn: ã Truyn ẵ th tích dịch tính tốn 8h (bắt đầu t b thng) ã Truyn tip ẵ cũn li 16 h • Thận trọng: Mặc dù công thức gợi ý việc giảm tốc độ truyền dịch xuống nửa sau 8h, nhiên cần giảm tốc độ truyền từ từ trình hồi sức để trì lượng nước tiểu mục tiêu Điểm kết thúc hồi sức tim phổi Sau đạt tới điểm trì tốc độ truyền dịch (khoảng 24h thay đổi dịch truyền thành D5/NS với 20 mEq KCl mức độ trì: • Tốc độ trì = nhu cầu + lượng hao hụt bốc Bảng 67.2 Quy luật (bội số 9) nhằm xác định diện tích bỏng Bề mặt phẫu Đầu cổ Thân trước Thân Cánh tay bàn tay Chân bàn chân Bộ phận sinh dục ∑ diện tích bỏng (%) 18 18 9% bên 18% bên • Nhu cầu – Tốc độ truyền người lớn = 1,500 mL × diện tích vùng bỏng (DTVB) (trong 24 h) – Tốc độ truyền trẻ em (