Bi ging lõm sng Nhi khoa B mụn Nhi HY H Ni 84 BI GING THC HNH LM SNG KHOA THN KINH Đặc điểm hệ thần kinh trẻ em I. Hnh chớnh 1. Đối tợng: Sinh viên Y 4 v Y 6 2. Thời gian: 3 tiết 3. Địa điểm: Bệnh viện 4. Ngời biên soạn: TS Nguyễn Văn Thắng II. Mục tiêu thực hnh 1. Khám xác định đợc sự bình thờng của hệ thần kinh theo tuổi - Não bộ - Tiểu não - Tuỷ sống 2. Vận dụng các đặc điểm đợc thờng bình thờng của các bộ phận để phát hiện các dấu hiệu bệnh lý của hệ thần kinh - Bệnh thuộc não bộ - Bệnh của tiểu não - Bệnh của tuỷ sống III. Nội dung Hiểu đợc các đặc điểm bình thờng của các bộ phận để phát hiện các dấu hiệu bệnh lý thần kinh trẻ em có đặc thù theo nhóm tuổi, có thể giải thích đợc các hiện tợng sinh lý v bệnh lý biểu hiện của qúa trình phát triển v kiện ton của hệ thần kinh. Học viên có thái độ đúng về chẩn đoán v điều trị. 1. Kỹ năng khai thác tiền sử: - Khai thác các mốc phát triển về vận động v tinh thần bình thờng v bệnh lý - Các ảnh hởng sản khoa đến bệnh lý thần kinh - Các bệnh lý thần kinh đã mắc dẫn đến di chứng hiện tại - Các bệnh lý có tính chất gia đình liên quan nh bệnh di truyền hoặc chuyển hoá - Chú ý các tiền sử ảnh hởng đến bệnh lý thần kinh: Sản khoa, dinh dỡng, bệnh tật, gia đình - Phân tích, đánh giá các mốc về phát triển tinh thần v vận động theo nhóm tuổi ý nghĩa sinh lý bình thờng v bệnh lý. Bi ging lõm sng Nhi khoa B mụn Nhi HY H Ni 85 2. Kỹ năng khai thác bệnh sử - Xác định bệnh có tính chất cấp tính hay kéo di - Các triệu chứng thần kinh đợc phát hiện từ ngời mẹ - cách đặt câu hỏi mở, câu hỏi kín đặc biệt trong bệnh động kinh hoặc co giật triệu chứng. - Các triệu chứng của các bộ phận liên quan - ảnh hởng của điều trị trớc đó đến bệnh cảnh hiện tại 3. Kỹ năng khám bệnh - Đánh giá tình trạng ý thức. Đánh giá tình trạng ý thức (tri giác) ở trẻ nhỏ, trẻ lớn có phơng pháp khác nhau - Hội chứng mng não: Có đặc thù theo nhóm tuổi trẻ nhỏ, trẻ lớn - Khám dây thần kinh sọ não phỏt hin tổn thơng các dây thần kinh sọ: III, IV, VI, VII, IX, XII - Các rối loạn vận động nh: Co giật, múa giật, múa vớn. Cách phát hiện các rối loạn vận động ở trẻ nhỏ, ở trẻ lớn ( ý nghĩa của một số dấu hiệu bệnh lý có đặc thù theo nhóm tuổi đó quá trình myelin hoá còn khác nhau theo nhóm tuổi) - Rối loạn cảm giác, giác quan - Rối loạn chc nng tiểu não - Các rối loạn về dinh dỡng cơ tròn - Chức năng bảo vệ của hộp sọ v cột sống - Biết chọc dò ống sống thắt lng v phân tích dịch não tuỷ - Phân tích đợc phim sọ thờng v phim chụp cắt lớp vi tính sọ não - Các mốc đo vòng đầu, thóp trẻ em 4. Kỹ năng tổng hợp các triệu chứng thần kinh - Chẩn đoán: Chẩn đoán sơ bộ Chẩn đoán phân biệt Chẩn đoán xác định. (Tuỳ trờng hợp cụ thể: Nêu 1 số xét nghiệm cần thiết đánh giá chức năng thần kinh: Chọc dò dịch não tuỷ, điện não đồ, siêu âm não, chụp CT não .) - Nguyên tắc xử trí một số tình huống cụ thể trên bệnh nhân - T vấn về bệnh lý thần kinh: 5. Thái độ: Niềm nở, tự tin, thông cảm đối với bệnh nhân v gia đình Bi ging lõm sng Nhi khoa B mụn Nhi HY H Ni 86 Sự phát triển tâm thần - vận động trẻ em I. Hnh chính: 1. Đối tợng: sinh viên Y4 đa khoa 2. Thời gian: 03 tiết 3. Địa điểm giảng: Phòng khám, phũng bnh, nh trẻ, mẫu giáo. 4. Tên ngời biên soạn: ThS Nguyễn Thị Thanh Mai II. Mục tiêu học tập: Khám đánh giá đợc sự phát triển tâm thần vận động của trẻ bình thờng theo từng lứa tuổi. III. Nội dung: Thực hnh các kỹ năng: 1. Kỹ năng giao tiếp: Các bớc thực hnh kỹ năng: - Giao tiếp với bố mẹ hoặc ngời nuôi dỡng: + Giải thích mục tiêu buổi khám để bố mẹ hoặc ngời nuôi dỡng hiểu, hợp tác khách quan, chính xác. + Không chê bai, phê bình, góp ý trong khi tiến hnh khám đánh giá. + Hỏi về ngy tháng năm sinh, tình trạng khi sinh của trẻ. + Hỏi mt s thông tin về những chỉ tiêu phát triển m trẻ đã tự lm đợc ở nh. - Giao tiếp với trẻ: + Lm quen với trẻ, giúp trẻ thích nghi dần, có thể cùng trẻ chơi đồ chơi lúc ban đầu. + Yêu cầu trẻ thực hiện các hoạt động, trả lời các câu hỏi phục vụ cho việc khám đánh giá. 2. Kỹ năng thực hnh đánh giá phát triển tâm thần- vận động trẻ em Các bớc tiến hnh thực hnh: 2.1. Bớc 1: Xác định tuổi thực của trẻ - Hỏi v ghi lại ngy tháng năm sinh của trẻ. - Xác định tuổi thực của trẻ bằng cách lấy ngy tháng năm khám trừ đi ngy tháng năm sinh. 2 tuổi: đơn vị tính tuổi l tháng > 2 tuổi: đơn vị tính tuổi l năm - Đôí với trẻ đẻ non: + Trẻ 2 tuổi: trừ đi số tháng tuổi trẻ bị thiếu (bị sinh sớm) so với ngy dự kiến sinh + Trẻ > 2 tuổi: tính nh trẻ đẻ đủ tháng Bi ging lõm sng Nhi khoa B mụn Nhi HY H Ni 87 2.2. Bớc 2: Xác định các chỉ tiêu phát triển tâm thần- vận động bình thờng tơng ứng với tuổi của trẻ theo 4 khu vực phát triển (vận động thô sơ, vận động tinh tế - thích ứng, ngôn ngữ, cá nhân - xã hội ). Ví dụ: Trẻ 12 -18 tháng tuổi: + Vận động thô sơ: Đứng vững, bắt đầu đi đợc một mình. + Vận động tinh tế - thích ứng: Sử dụng các ngón tay dễ dng, nhặt các vật nhỏ, có thể kẹp bằng 2 ngón tay. + Ngôn ngữ: Nói đợc 1 từ nh b, mẹ, ba . + Cá nhân- xã hội: Biểu lộ ý muốn, uống đợc bằng chén, tập sử dụng thìa khi ăn, bắt chớc việc nh đơn giản. 2.3. Bớc 3: Chọn ra một số dụng cụ cần sử dụng để đánh giá các chỉ tiêu phát triển tơng ứng với tuổi thực của trẻ tùy theo các khu vực phát triển. Ví dụ: 1-3 tháng tuổi: chuông nhỏ, túm len mu đỏ 6-9 tháng tuổi: các khối gỗ mu 2.4. Bớc 4: Đánh giá từng chỉ tiêu phát triển ở 4 khu vực tơng ứng với lứa tuổi của trẻ. - Quan sát hoạt động của trẻ, phản ứng giao tiếp của trẻ với môi trờng xung quanh, với bố mẹ v với ngời đánh giá . - Hi v giao tip vi tr - Sử dụng các dụng cụ khi cần thiết, ngời đánh giá thao tác với trẻ hoặc yêu cầu trẻ thực hiện tùy theo lứa tuổi. - Hỏi bố mẹ hoặc ngời chăm sóc các thông tin cần thiết để xác định các chỉ tiêu phát triển trong mỗi khu vực m trẻ tự lm đợc ở nh. *L u ý: + Nếu quan sát đã đánh giá đợc hoạt động no thì không cần yêu cầu trẻ thực hiện lại hoạt động đó. + Nếu trẻ không lm đợc hoạt động tơng ứng với lứa tuổi, tục cho trẻ lm các hoạt động lùi lại ở các mức tuổi thấp hơn cho đến khi trẻ lm đợc thì dừng lại. 2.5. Bớc 5: Tổng hợp - kết luận - Xác định xem trẻ có đạt đợc các chỉ tiêu phát triển tơng ứng lứa tuổi của trẻ theo 4 khu vực không? - Nếu cha đạt, khu vực no cha đạt đợc? - Mức tuổi no tơng ứng với sự phát triển của trẻ ở khu vc đó? 3. Thái độ thực hnh: Bi ging lõm sng Nhi khoa B mụn Nhi HY H Ni 88 + Giao tiếp với bố mẹ hoặc ngời nuôi dỡng: Tôn trọng, cởi mở, Không chê bai, phê bình, góp ý trong khi tiến hnh khám đánh giá. + Giao tiếp với trẻ: Trẻ nhỏ, ngời đánh giá l ngời lạ, tiếp xúc trẻ lần đầu nên giao tiếp một cách từ từ, thái độ cởi mở, thân thiện. Ngi ỏnh giỏ có thể cùng trẻ chơi đồ chơi lúc ban đầu to cm giỏc gn gi than thin vi tr. Khen ngợi, khích lệ trẻ khi trẻ lm theo các yêu cầu. + Quan sát, đánh giá: tập trung, kiên trì, tỉ mỉ, chính xác, tiến hnh theo đúng trình tự đã qui định 4. K nng ánh giá phát triển tâm thần vận động bằng test Denver đối với trẻ 0 - 6 tuổi (nếu có điều kiện) 4.1. Bớc 1: Tính tuổi của trẻ - Lấy ngy tháng năm lm test trừ đi ngy tháng năm sinh của trẻ. - Trong trờng hợp ngy tháng lm test nhỏ hơn ngy tháng sinh, đổi một năm ra 12 tháng, 1 tháng ra 30 ngy. - Cho ví dụ. 4.2. Bớc 2: Kẻ đờng tuổi Căn cứ vo tuổi tính đợc, ta kẻ một đờng thẳng qua tất cả 4 khu vực tơng ứng với tuổi của trẻ ở thỏng tuổi đã in sẵn phía trên v phía dới phiếu kiểm tra. Đờng kẻ ny cần phải chính xác vì việc giải thích kết quả của test phụ thuộc vo đờng tuổi, do đó phải ghi rõ ngy tháng năm sinh của trẻ vo phiếu kiểm tra. 4.3. Bớc 3: Tiến hnh đánh giá các items. - Đánh giá các items theo thứ tự đã in sẵn trong phiếu kiểm tra. Bắt đầu từ khu vực cá nhân xã hội đến vận động tinh tế - thích ứng, tiếp đến ngôn ngữ v sau cùng l vận động thô sơ. - Mọi items có đờng tuổi đi qua đều phải đợc đánh giá. Tiến hnh đánh giá các items dới độ tuổi của trẻ gồm các items nằm bên trái của đờng tuổi, tiếp đến các items có đờng tuổi đi qua, sau đó đến các items nằm bên phải đờng tuổi. Việc đánh giá đợc tiến hnh cho tới khi trong khu vực đang đánh giá đã có 3 items trẻ không lm đợc thì dừng lại. - Mỗi items trẻ không lm đợc, có thể cho phép trẻ thử lm lại không quá 3 lần. 4.4. Bớc 4: Cho điểm từng items Ghi điểm cho từng items vo ngay ô của items, sử dụng các ký hiệu sau: - Ghi chữ Đ nếu trẻ lm đúng - Ghi chữ S nếu trẻ lm sai - Ghi chữ K nếu trẻ không muốn lm. 4.5. Bớc 5: Nhận định kết quả 1. Không bình thờng: Bi ging lõm sng Nhi khoa B mụn Nhi HY H Ni 89 ở hai khu vực trong đó mỗi khu vực có ít nhất 2 items trẻ không lm đợc hoặc lm sai ở bên trái đờng tuổi. ở một khu vực có ít nhất 2 items trẻ không lm đợc hoặc lm sai ở bên trái đờng tuổi v ở một khu vực khác có 1 items trẻ không lm đợc hoặc lm sai ở bên trái đờng tuổi. 2. Khả nghi: * ở một khu vực có ít nhất 2 items trẻ không lm đợc hoặc lm sai ở bên trái đờng tuổi. * Tại một hoặc nhiều khu vực mỗi nơi có một 1 items trẻ không lm đợc hoặc lm sai ở bên trái đờng tuổi. 3. Bình thờng: * Việc thực hiện đánh giá test không có biểu hiện không bình thờng hoặc khả nghi nh đã mô tả ở trên. * Trờng hợp trẻ lm sai hoặc không lm đợc items no có đờng tuổi đi qua hoặc nằm bên phải đờng tuổi không đợc nhận định l chậm phát triển. Ti liệu tham khảo 1. Bộ môn Nhi - Trờng đại học Y H Nội - Bi giảng Nhi khoa tập I, trang 26 - 39. Nh xất bản Y học. 2000. 2. Nguyễn Khắc Viện. Môi trờng v con ngời. Bi giảng tâm lý học tập II.Nh xuất bản phụ nữ. 1992. Bệnh chảy máu trong sọ ở trẻ em I. Hnh chính 1. Đối tợng: Sinh viên Y 4 v Y 6 đa khoa 2.Thời gian: 6 tiết 3. Địa điểm giảng: Bệnh viện 4. Ngời biên soạn: TS. Nguyễn Văn Thắng II. Mục tiêu học tập - Khai thác đợc bệnh sử từ ngời mẹ - Đánh giá đợc hội chứng mng não, não v các rối loạn bệnh lý khác về ton thân v hệ cơ quan Bi ging lõm sng Nhi khoa B mụn Nhi HY H Ni 90 - Yêu cầu xét nghiệm cần thiết v phân tích đợc kết quả xét nghiệm: Huyết học, sinh hoá, siêu âm não hoặc chụp cắt lớp vi tính - Chẩn đoán dơng tính, chẩn đoán phân biệt, nhận biết đợc di chứng sớm - Ra đợc y lệnh điều trị v biết đợc phơng pháp giáo dục phòng bệnh cho ngời mẹ v phũng bnh cho tr s sinh III. Nội dung 1. Kỹ năng cần nắm đợc đối với sinh viên khi thực hnh bi ny - Kỹ năng giao tiếp - Kỹ năng thăm khám - Kỹ năng chọc dò tuỷ sống: ch nh, chng ch nh - Kỹ năng t duy ra quyết định 2. Thái độ: Bệnh chảy máu trong sọ ở trẻ em l bệnh nặng bệnh nhi nếu qua khỏi thờng có di chứng thần kinh, tinh thần. Vì vậy sinh viên phải biểu hiện thái độ ân cần, thân ái, thông cảm, động viên gia đình thực hiện tốt chế độ điều trị, chăm sóc, thực hiện khám lại theo hẹn để phát hiện v điều trị di chứng của bệnh 3. Thực hnh các kỹ năng 3.1. Kỹ năng giao tiếp: không khai thác bệnh sử, tiền sử - Đánh giá mốc thời gian mắc bệnh - Khai thác triệu chứng khóc thét cơn, khóc rên bỏ bú, nôn - Khai thác triệu chứng li bì, co giật (kiên cơn, thời gian cơn, số cơn ở nh) -Khai thác triệu chứng biểu hiện thiếu máu: Mu sắc da, (phân biệt mu sắc da thiếu máu v vng da) - Tìm nguyên nhân gây thiếu máu để khu trú chân máu trong nội sọ biểu hiện bằng triệu chứng thần kinh - Đièu trị ở tuyến cơ sở chú ý một số thuốc sẽ ảnh hởng đến kết quả xét nghiệm ở tuyến sau - Bệnh chảy máu do thiếu vitamin K nếu đợc tiêm vitamin K hoặc truyền máu ở tuyến dới kết quả có thể bình thờng, máu đọng v số lợng huyết sắc tố -Lý do chuyển viện vì co giật, vì thiếu phơng tiện điều trị ở tuyến cơ sở . * Khai thác tiền sử -Chú trọng tiền sử sản khoa: Có thể l nguyên nhân gây co giật, chậm vận động, tinh thần - Chú trọng chế độ ăn: Bỳ sữa mẹ hon ton hay hỗn hợp - Tiền sử bệnh tật: Chú ý một số bệnh vng da tắc mật viêm gan, tiêu chảy, bệnh nặng dùng kháng sinh Bi ging lõm sng Nhi khoa B mụn Nhi HY H Ni 91 - Tiền sử gia đình chú ý mẹ bị bệnh dùng thuốic kháng động kinh, kháng lao, chế độ ăn của mẹ . 3.2. Kỹ năng thăm khám - Đánh giá tình trạng ý thức: Vận dụng thang điểm Glasgow sửa đổi, hoặc theo kinh điển (hnh vi, thị giác) - Đánh giá dấu hiệu thóp phồng - Đánh giá cơn co giật v phân loại - Tìm các dấu hiệu thần kinh khu trú (bi khám thần kinh cơ bản) - Tìm dấu hiệu thiếu máu - Đánh giá các triệu chứng của hệ cơ quan khác do ảnh hởng của bệnh: Hô hấp, tuần hon . 3.3. Kỹ năng t duy, ra quyết định - T duy v quyết định lâm sng (chẩn đoán sơ bộ) + Biết cách tập hợp triệu chứng cính qua khai thác v thăm khám bệnh + Chẩn đoán sơ bộ v biết phân tích thứ tự u tiên chẩn đoán - T duy v quyết định xét nghiệm, biết phân tích + Công thức máu, MĐ, MC, tỷ lệ Prothrombin + Siêu âm não hoặc chụp ct lp vi tớnh s não + Chọc dò tuỷ sống (khí não v kỹ thuật có bi riêng) - T duy v phân tích chẩn đoán xác định dựa vo lâm sng v xét nghiệm - Thái độ xử trí, điều trị các tình huống theo phác đồ điều trị - Kỹ năng truyền thống, giáo dục sức khoẻ cho b mẹ v cho trẻ sau khi ra viện ý phòng bệnh thiếu vitamin K Chỳ ý khi khỏm lâm sng bệnh chảy máu trong sọ ở trẻ lớn: Các kỹ năng lâm sng yêu cầu v phơng pháp thực h nh không khác ở trẻ nhỏ nhng cần lm rõ sự khác biệt về: - Nguyên nhân gây bệnh: Phần lớn do dị dạng mạch máu não bẩm sinh - Biểu hiện triệu chứng lâm sng không khác với biểu hiện triệu chứng ở ngời lớn - Chẩn đoán xét nghiệm: Cần có CT não, chụp động mạch não hoặc MIR mạch não - Phơng pháp xử trí, di chứng sau ra viện cũng có một số đặc điểm riêng so bệnh ở trẻ nhỏ 4. Mức độ kỹ năng thực hnh theo mục tiêu của bi thực hnh: mức 2 . Bi ging lõm sng Nhi khoa B mụn Nhi HY H Ni 84 BI GING THC HNH LM SNG KHOA THN KINH Đặc điểm hệ thần kinh trẻ em I. Hnh chớnh 1. Đối tợng:. v tinh thần bình thờng v bệnh lý - Các ảnh hởng sản khoa đến bệnh lý thần kinh - Các bệnh lý thần kinh đã mắc dẫn đến di chứng hiện tại - Các bệnh lý có