Đang tải... (xem toàn văn)
PART 1: TIẾP CẬN BỆNH NHÂN TIỀN SỬ 1. Thông tin cơ bản Tuổi, giới, chủng tộc: Có những trường hợp biểu hiện triệu chứng đặc trưng cho độ tuổi nào đó; Ví dụ: đau khi đại tiện và chảy máu trực tràng ở bệnh nhân 20 tuổi có thể nghĩ tới bệnh viêm ruột, trong khi những triệu chứng tương tự ở bệnh nhân 60 tuổi nên nghĩ tới ung thư đại tràng hơn. 2. Những than phiền chính: Điều gì đưa bệnh nhân đến bệnh viện hoặc phòng khám? Khám theo hẹn hay đột nhiên xuất hiện triệu chứng? Những từ ngữ bệnh nhân có thể sử dụng như “Tôi cảm thấy giống như có một tấn gạch đè lên ngực tôi.” . Những than phiền chính, hoặc những lý do thật sự cần chú ý về mặt y khoa, có thể không phải là vấn đề đầu tiên mà bệnh nhân nói tới (trong thực tế, nó có thể là vấn đề cuối cùng), đặc biệt nếu vấn đề tế nhị, chẳng hạn như bệnh lây truyền qua đường tình dục, hoặc rối loạn cảm xúc như trầm cảm. Cần xác định chính xác điều bệnh nhân lo lắng. Ví du, bệnh nhân đau đầu và họ sợ họ đang có u trong não 3. Tiền sử xuất hiện bệnh: Đây là phần chủ yếu của toàn bộ thông tin bệnh án. Câu hỏi phải hướng đến chẩn đoán phân biệt dựa trên những than phiền chính. Thời gian và đặc điểm của những than phiền chính, những triệu chứng liên quan, yếu tố làm nặng/giảm bớt cần ghi lại. Thỉnh thoảng, bệnh sử có thể phức tạp do nhiều chẩn đoán hoặc can thiệp điều trị ở nhiều nơi khác nhau. Ở những bệnh nhân mắc bệnh mạn tính, cần đánh giá lại hồ sơ bệnh án trước đó. Đánh giá kết quả cũ (kết quả sinh thiết, ECG, xét nghiệm máu) thay vì dựa vào chẩn đoán của người khác. Một số bệnh nhân khó khai thác bệnh sử do mất trí nhớ, lú lẫn hoặc rào cản ngôn ngữ, lúc này cần khai thác từ thành viên trong gia đình. 4. Bệnh sử: a. Bất kỳ bệnh nào, chẳng hạn như tăng huyết áp, viêm gan, đái tháo đường, ung thư, bệnh tim, bệnh phổi, và bệnh tuyến giáp nên được khai thác. Nếu chẩn đoán hiện tại hoặc trước đây không rõ ràng, cần hỏi chính xác tình trạng bệnh diễn biến sao để chẩn đoán, quan tâm tới thời gian, mức độ nặng và những phương pháp điều trị nào đã dùng nên khai thác kĩ. b. Bất kỳ trường hợp nhập viện hoặc khám tại phòng cấp cứu nên được liệt kê các lý do: nhập viện, can thiệp hay vào chuyên khoa. c. Truyền máu với bất kỳ chế phẩm máu nào cần được liệt kê, các tai biến khi truyền d. Ngoại khoa: mổ gì và năm nào nên ghi lại, biến chứng nếu có. Biến chứng trong mổ hoặc gây mê cần hỏi kĩ 5. Dị ứng: Nên ghi lại dị ứng thuốc gì, mức độ nặng và thời gian dùng thuốc. Tác dụng phụ như buồn nôn nên phân biệt với phản ứng dị ứng thật sự
PART 1: TIẾP CẬN BỆNH NHÂN TIỀN SỬ Thông tin Tuổi, giới, chủng tộc: Có trường hợp biểu triệu chứng đặc trưng cho độ tuổi đó; Ví dụ: đau đại tiện chảy máu trực tràng bệnh nhân 20 tuổi nghĩ tới bệnh viêm ruột, triệu chứng tương tự bệnh nhân 60 tuổi nên nghĩ tới ung thư đại tràng Những than phiền chính: Điều đưa bệnh nhân đến bệnh viện phịng khám? Khám theo hẹn hay xuất triệu chứng? Những từ ngữ bệnh nhân sử dụng “Tơi cảm thấy giống có gạch đè lên ngực tơi.” Những than phiền chính, lý thật cần ý mặt y khoa, khơng phải vấn đề mà bệnh nhân nói tới (trong thực tế, vấn đề cuối cùng), đặc biệt vấn đề tế nhị, chẳng hạn bệnh lây truyền qua đường tình dục, rối loạn cảm xúc trầm cảm Cần xác định xác điều bệnh nhân lo lắng Ví du, bệnh nhân đau đầu họ sợ họ có u não Tiền sử xuất bệnh: Đây phần chủ yếu toàn thông tin bệnh án Câu hỏi phải hướng đến chẩn đốn phân biệt dựa than phiền Thời gian đặc điểm than phiền chính, triệu chứng liên quan, yếu tố làm nặng/giảm bớt cần ghi lại Thỉnh thoảng, bệnh sử phức tạp nhiều chẩn đoán can thiệp điều trị nhiều nơi khác Ở bệnh nhân mắc bệnh mạn tính, cần đánh giá lại hồ sơ bệnh án trước Đánh giá kết cũ (kết sinh thiết, ECG, xét nghiệm máu) thay dựa vào chẩn đốn người khác Một số bệnh nhân khó khai thác bệnh sử trí nhớ, lú lẫn rào cản ngôn ngữ, lúc cần khai thác từ thành viên gia đình Bệnh sử: a Bất kỳ bệnh nào, chẳng hạn tăng huyết áp, viêm gan, đái tháo đường, ung thư, bệnh tim, bệnh phổi, bệnh tuyến giáp nên khai thác Nếu chẩn đốn trước khơng rõ ràng, cần hỏi xác tình trạng bệnh diễn biến để chẩn đoán, quan tâm tới thời gian, mức độ nặng phương pháp điều trị dùng nên khai thác kĩ b Bất kỳ trường hợp nhập viện khám phòng cấp cứu nên liệt kê lý do: nhập viện, can thiệp hay vào chuyên khoa c Truyền máu với chế phẩm máu cần liệt kê, tai biến truyền d Ngoại khoa: mổ năm nên ghi lại, biến chứng có Biến chứng mổ gây mê cần hỏi kĩ Dị ứng: Nên ghi lại dị ứng thuốc gì, mức độ nặng thời gian dùng thuốc Tác dụng phụ buồn nôn nên phân biệt với phản ứng dị ứng thật NGUYỄN HOÀNG TẤN LỘC – GROUP “CẬP NHẬT KIẾN THỨC Y KHOA” Thuốc: Những thuốc trước dùng nên ghi lại liều, đường dùng, số lần thời gian dùng Tiền sử gia đình: Bệnh di truyền? tuổi tình trạng sức khỏe cha mẹ anh chị em ruột gợi ý chẩn đốn Ví dụ, người có bố mẹ bị bệnh mạch vành khởi phát sớm yếu tố nguy bệnh tim mạch Tiền sử xã hội: Đây phần quan trọng tiền sử bao gồm hoàn cảnh, điều kiện kinh tế, điều kiện sinh hoạt, tình trạng nhân, thói quen sử dụng rượu, thuốc thuốc gây nghiện Đánh giá tổng thể: Một vài câu hỏi hệ thống quan để đảm bảo khơng bỏ sót vấn đề Các bác sĩ nên tránh “đặt câu hỏi nhanh” ngăn bệnh nhân trả lời trung thực sợ “phiền” bác sĩ THĂM KHÁM Khám thực thể bắt đầu cách quan sát bệnh nhân cân nhắc chẩn đoán phân biệt Khi tiến hành khám thực thể, người ta tập trung vào hệ thống quan gợi ý chẩn đoán phân biệt Ví dụ, bệnh nhân vàng da có cổ trướng hay khơng? Biểu tồn thân: Một lượng lớn thơng tin chi tiết thu thập cách quan sát, thói quen thể bệnh nhân, ăn mặc, tình trạng dinh dưỡng, mức độ lo lắng, mức độ đau đớn, tình trạng tinh thần, cách nói sử dụng ngôn ngữ Điều tạo cho bạn ấn tượng "bệnh nhân ai" Những dấu hiệu sinh tồn: Nhiệt độ, huyết áp, mạch, tần số thở Chiều cao cân nặng thường ghi Huyết áp đơi khác tay; ban đầu, nên đo hai cánh tay Ở bệnh nhân nghi ngờ giảm thể tích, mạch huyết áp nên đo tư nằm đứng để phát có tụt huyết áp tư Khám đầu cổ: Phù mặt phù quanh hốc mắt, phản xạ đồng tử nên thăm khám Soi đáy mắt phát biến chứng vi mạch bệnh tiểu đường, phù gai thị tăng áp lực nội sọ Đo độ tĩnh mạch cảnh để đánh giá tình trạng thể tích dịch Sờ nắn tuyến giáp, nghe mạch cảnh tìm tiếng thơi Các hạch vùng cổ thượng đòn Khám vú: Kiểm tra đối xứng, da núm vú có bị tụt vào khơng bệnh nhân để bàn tay đặt hông (để rõ ngực), với cánh tay giơ lên Với bệnh nhân ngồi nằm ngửa, khám tìm u vú Đánh giá tiết dịch núm vú, vùng nách thượng đòn kiểm tra hạch Khám tim: Xác định vị trí mỏm tim, tiếng tim, tiếng thổi phải mô tả Các tiếng thổi phải phân loại theo cường độ, thời gian, chu kỳ tim thay đổi làm nghiệm pháp khác Thổi tâm thu thường sinh lý, thổi tâm trương thường bệnh lý NGUYỄN HOÀNG TẤN LỘC – GROUP “CẬP NHẬT KIẾN THỨC Y KHOA” Khám phổi: Thăm khám cách có hệ thống kỹ lưỡng Các tiếng rales nổ, ẩm, rít, ngáy nên ghi lại Gõ vùng phổi để phát tràn khí (gõ vang), tràn dịch (gõ đục) Khám bụng: Nên kiểm tra sẹo mổ, bụng chướng, bầm tím (ví dụ dấu hiệu GreyTurner bầm tím vùng mạn sườn hạ vị gợi ý xuất huyết ổ bụng sau phúc mạc) Nghe ruột xác định nhu động ruột bình thường hay có tăng giảm nhu động Gõ bụng đánh giá kích thước gan, lách Gõ đục vùng bụng gợi ý cổ trướng Phát phản ứng thành bụng, dấu hiệu viêm phúc mạc, đau ghi lại theo thang điểm (ví dụ, đến đau nặng nhất) Phản ứng thành bụng cần ý cố tình hay vơ ý Khám lưng cột sống: Cần đánh giá tính đối xứng, tình trạng đau, u cục Vùng sườn đánh giá có đau khơng gõ? (có thể gợi ý bệnh thận) Sinh dục: a Phụ nữ: Khám khung chậu gồm quan sinh dục ngoài, dùng mỏ vịt đánh giá âm đạo cổ tử cung Phết tế bào / cấy dịch cổ tử cung Khám hai tay đánh giá kích thước, hình dạng, độ mềm tử cung phần phụ b Nam giới: Kiểm tra dương vật tinh hoàn Việc đánh giá u cục, đau tổn thương quan trọng Khám thoát vị vùng bẹn bệnh nhân ho làm tăng áp lực ổ bụng 10 Khám trực tràng: Thăm trực tràng với người có bệnh lý trực tràng hay xuất huyết tiêu hóa Ở nam giới, thăm trực tràng đánh giá tuyến tiền liệt 11 Các chi: Khám tràn dịch khớp, đau, phù nề, xanh tím Ngón tay dùi trống gợi ý bệnh phổi ung thư phổi 12 Khám thần kinh: Những bệnh nhân có biểu thần kinh cần khám kỹ hơn, gồm trạng thái thần kinh, dây thần kinh sọ, cảm giác, phản xạ vận động 13 Da: Tìm chứng tổn thương sắc tố da, xanh tím, ban đỏ CẬN LÂM SÀNG Xét nghiệm: a Công thức máu (CBC) đánh giá thiếu máu giảm tiểu cầu b Sinh hóa máu đánh giá chức thận gan c Đối với bệnh tim, cần đánh giá ECG, men tim d Đối với rối loạn phổi, cần có độ bão hịa oxy / khí máu động mạch e Xét nghiệm lipid đặc biệt liên quan đến bệnh tim mạch f Xét nghiệm nước tiểu phát tế bào, trụ, protein vi khuẩn gợi ý bệnh cầu thận ống thận g Nhuộm Gram nuôi cấy nước tiểu, đờm dịch não tủy, cấy máu thường giúp phân lập nguyên nhân gây nhiễm trùng NGUYỄN HOÀNG TẤN LỘC – GROUP “CẬP NHẬT KIẾN THỨC Y KHOA” Chẩn đốn hình ảnh: a Chụp X-quang ngực giúp đánh giá bóng tim, mạch phổi, thâm nhiễm, tràn khí hay tràn dịch màng phổi b Siêu âm giúp phát u, nang, đường mật, kích thước thận, tắc nghẽn niệu quản, doppler phát huyết khối tĩnh mạch sâu Siêu âm an tồn, khơng xâm lấn khơng có nguy xạ, khơng xâm nhập qua xương khí, giá trị bệnh nhân béo phì ĐIỂM CẦN NHỚ ➢ Siêu âm giúp đánh giá đường mật, tắc nghẽn niệu quản, đánh giá cấu trúc mạch máu, hạn chế bệnh nhân béo phì c Chụp cắt lớp vi tính (CT) xuất huyết nội sọ, khối bụng hay vùng chậu, bệnh phổi d Chụp cộng hưởng từ (MRI) xác định tốt cấu trúc hình ảnh nhu mơ não Sử dụng chất cản quang gadolinium (không gây độc thận), chụp cộng hưởng từ động mạch (MRA) giúp mô tả cấu trúc mạch máu MRI không sử dụng xạ, từ trường mạnh cần không sử dụng bệnh nhân có thiết bị kim loại thể (bộ phận giả, máy tạo nhịp…) e Các phương pháp tim mạch: i Siêu âm tim: Sử dụng siêu âm để mơ tả kích thước tim, chức năng, phân suất tống máu, rối loạn chức van tim ii Chụp động mạch: Thuốc cản quang tiêm vào mạch máu để đánh giá tắc nghẽn mạch, chức tim tính tồn vẹn van iii Test gắng sức: Những người có nguy mắc bệnh mạch vành nên test chạy thảm lăn Điều làm tăng nhu cầu oxy tim Trong đó, theo dõi mạch, huyết áp thay đổi ECG Những người chạy thảm lăn cho dùng loại thuốc adenosine dobutamine, gây hạ huyết áp nhẹ để tim “gắng sức” NGUYỄN HOÀNG TẤN LỘC – GROUP “CẬP NHẬT KIẾN THỨC Y KHOA” PART 2: TIẾP CẬN ĐỂ GIẢI QUYẾT VẤN ĐỀ LÂM SÀNG Thường có bước khác để giải có hệ thống vấn đề lâm sàng: Chẩn đoán Đánh giá mức độ nghiêm trọng bệnh (giai đoạn) Đưa điều trị dựa giai đoạn bệnh Theo dõi đáp ứng bệnh nhân điều trị CHẨN ĐỐN Giới thiệu Có cách để chẩn đốn Các bác sĩ có kinh nghiệm thường chẩn đoán nhanh cách sử dụng kinh nghiệm, tức là, đặc điểm bệnh tật bệnh nhân phù hợp với trường hợp mà bác sĩ thấy trước Nếu khơng nhận dạng được, cần tiến hành thực số bước suy luận chẩn đốn: Bước thu thập thơng tin với chẩn đoán phân biệt đầu Các bác sĩ dựa vào than phiền thăm khám Các câu hỏi tiền sử thăm khám lâm sàng xem có phù hợp với chẩn đốn bạn cân nhắc hay không Bước cố gắng chuyển từ than phiền chủ quan triệu chứng không đặc hiệu để tập trung vào bất thường khách quan với độ đặc hiệu cao Ví dụ, bệnh nhân đến khám bác sĩ phàn nàn bị phù chân – điều tương đối hay gặp Xét nghiệm thấy trụ hồng cầu (viêm cầu thận), chí tìm nguyên nhân gây suy thận Nhiệm vụ bác sĩ thời điểm cân nhắc chẩn đoán phân biệt viêm cầu thận phù chân Bước cuối quy trình chẩn đốn tìm kiếm đặc điểm khác biệt bệnh sử bệnh nhân Các triệu chứng có khơng có mặt giúp thu hẹp chẩn đốn phân biệt Ví dụ, chẩn đốn bệnh nhân bị sốt ho có đờm, Xq phổi có thâm nhiễm vùng đỉnh kèm có hang gợi ý nguyên nhân lao Bệnh nhân viêm họng, chảy nước mũi ho giúp ta nghĩ tới nhiễm khuẩn liên cầu gây viêm họng ĐIỂM CẦN NHỚ Có bước suy luận chẩn đốn: Thu thập thơng tin với chẩn đốn phân biệt đầu Xác định bất thường khách quan với độ đặc hiệu lớn Tìm đặc điểm để thu hẹp chẩn đoán phân biệt Khi xác định vấn đề cụ thể, chẩn đoán phân biệt, bước dùng xét nghiệm, thăm dò để xác định chẩn đốn Về điều trị cịn tùy vào bệnh nhân Nếu niên vào viện với nốt bên phổi XQ ngực, cần nghĩ bệnh ác tính di căn,đơi phải mở ngực để sinh thiết phổi Ngược lại, bệnh nhân nữ lớn tuổi trí nhớ, khơng cần thiết phải chẩn đốn tích cực ĐÁNH GIÁ MỨC ĐỘ NGHIÊM TRỌNG CỦA BỆNH Sau xác định chẩn đoán, bước mơ tả mức độ nghiêm trọng NGUYỄN HỒNG TẤN LỘC – GROUP “CẬP NHẬT KIẾN THỨC Y KHOA” bệnh; Thường có ý nghĩa tiên lượng điều trị dựa giai đoạn Với bệnh ác tính, chủ yếu dựa giai đoạn ung thư Hầu hết bệnh ung thư phân loại từ giai đoạn I (tại chỗ) sang giai đoạn IV (di rộng rãi) Một số bệnh, suy tim sung huyết, xác định mức độ nhẹ, trung bình nặng tùy tình trạng chức bệnh nhân, khả gắng sức họ trước bắt đầu khó thở Với số bệnh nhiễm trùng, giang mai, giai đoạn phụ thuộc vào thời gian mức độ biến chứng giai đoạn sớm, giai đoạn giang mai thần kinh ĐIỀU TRỊ DỰA TRÊN GIAI ĐOẠN Nhiều bệnh phân loại theo mức độ nghiêm trọng tiên lượng điều trị thường thay đổi tùy theo mức độ nặng Nếu tiên lượng lẫn cách điều trị không bị ảnh hưởng giai đoạn bệnh, khơng có lý để phân loại nhẹ hay nặng Ví dụ, người bị bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính nhẹ (COPD) điều trị thuốc giãn phế quản dạng hít cần khuyên bỏ thuốc Tuy nhiên, người bị COPD nặng cần bổ sung oxy suốt ngày đêm, thuốc giãn phế quản theo lịch trình, điều trị corticosteroid đường uống Việc điều trị nên điều chỉnh theo mức độ “giai đoạn” bệnh Quyết định điều trị thường bác sĩ lâm sàng xác định mục tiêu điều trị Khi bệnh nhân cần giải triệu chứng khó chịu Bác sĩ ngồi việc giải triệu chứng, cần phải phòng biến chứng hay giảm tỷ lệ tử vong Ví dụ, bệnh nhân bị suy tim sung huyết có phù khó thở Hạn chế muối, dùng lợi tiểu nghỉ ngơi giường giúp giảm triệu chứng Tuy nhiên, suy tim lại bệnh tiến triển với tỷ lệ tử vong cao, phương pháp điều trị khác thuốc ức chế men chuyển angiotensin (ACE) số thuốc β – blocker sử dụng để giảm tử vong tình trạng Điều quan trọng bác sĩ biết mục đích điều trị gì, để theo dõi hướng dẫn điều trị ĐIỂM CẦN NHỚ ► Bác sỹ lâm sàng cần xác định mục tiêu điều trị: giảm triệu chứng, dự phòng biến chứng, giảm tỷ lệ tử vong Sau đáp ứng điều trị Bước cuối cách tiếp cận bệnh THEO DÕI ĐÁP ỨNG CỦA BỆNH NHÂN ĐỐI VỚI ĐIỀU TRỊ “Đánh giá” đáp ứng phải ghi lại theo dõi Một số đáp ứng lâm sàng, chẳng hạn đau bụng nhiệt độ bệnh nhân, khám phổi Rõ ràng, sinh viên phải học để có kỹ việc thu thập liệu cách khách quan phương pháp chuẩn hóa Các đáp ứng khác theo dõi chẩn đốn hình ảnh, CT scan kích thước nốt sau phúc mạc bệnh nhân hóa trị, marker khối u nồng độ kháng nguyên đặc hiệu tuyến tiền liệt (PSA) người đàn ông hóa trị ung thư tuyến tiền liệt Đối với giang mai, test nhanh hàm lượng chất phản ứng với huyết tương chứa kháng thể xoắn khuẩn không đặc hiệu (RPR) theo thời gian Sinh NGUYỄN HOÀNG TẤN LỘC – GROUP “CẬP NHẬT KIẾN THỨC Y KHOA” viên phải chuẩn bị để biết phải làm marker đo khơng đáp ứng theo mong đợi Bước ngừng hay lặp lại việc kiểm tra di căn, theo dõi với test khác đặc hiệu hơn? NGUYỄN HOÀNG TẤN LỘC – GROUP “CẬP NHẬT KIẾN THỨC Y KHOA” PART 3: TIẾP CẬN ĐỂ PHÂN TÍCH Cách tiếp cận theo hướng vấn để phân tích khác với nghiên cứu kinh điển “có hệ thống” bệnh Bệnh nhân xuất với chẩn đoán rõ ràng; đó, sinh viên phải có kỹ việc áp dụng học vào tình lâm sàng Sinh viên nên học cách phân tích với mục tiêu trả lời câu hỏi cụ thể Có số câu hỏi giúp thuận tiện cho tư lâm sàng Những câu hỏi là: Chẩn đoán có khả gì? Bước bạn gì? Cơ chế có khả gây tình trạng gì? Các yếu tố nguy cho tình trạng này? Các biến chứng liên quan đến trình bệnh này? Điều trị tốt nhất? Bạn xác định chẩn đoán nào? ĐIỂM CẦN NHỚ ► Đọc với mục đích trả lời câu hỏi lâm sàng giúp cải thiện ghi nhớ thông tin tạo điều kiện cho việc áp dụng “kiến thức sách” vào “kiến thức lâm sàng” CHẨN ĐỐN CĨ THỂ NHẤT LÀ GÌ? Phương pháp thiết lập chẩn đốn thảo luận phần trước Một cách để thâm nhập vào vấn đề phát triển “phương pháp tiếp cận” chuẩn cho vấn đề hay gặp Cần tìm nguyên nhân hay gặp triệu chứng, ví dụ “nguyên nhân hay gặp viêm tụy sỏi mật rượu” Các tình lâm sàng có dạng như: Một người đàn ơng 28 tuổi đến phịng cấp cứu đau bụng, buồn nơn nơn, tăng amylase Chẩn đốn có khả gì? Khơng có thơng tin khác sinh viên nghĩ bệnh nhân bị viêm tụy sinh viên nghĩ bệnh nhân nghiện rượu có sỏi mật “siêu âm khơng có sỏi túi mật” ĐIỂM CẦN NHỚ ► Hai nguyên nhân hay gặp viêm tụy sỏi mật nghiện rượu Bây giờ, sinh viên sử dụng cụm từ “bệnh nhân khơng có sỏi mật bị viêm tụy, có khả nghiện rượu.” Ngồi ngun nhân này, cịn có nhiều nguyên nhân khác viêm tụy BƯỚC TIẾP THEO - BẠN NÊN LÀM GÌ ? Câu hỏi khó bước thơng tin chẩn đốn thêm, giai đoạn, điều trị Nó khó "chẩn đốn có khả nhất", NGUYỄN HỒNG TẤN LỘC – GROUP “CẬP NHẬT KIẾN THỨC Y KHOA” khơng có đủ thơng tin để chẩn đốn bước cần tìm kiếm nhiều thơng tin có giá trị chẩn đốn Một khả khác có đủ thơng tin để chẩn đoán bước đánh giá giai đoạn bệnh Cuối cùng, Cách điều trị tốt Sơ đồ gồm: Thực chẩn đoán giai đoạn bệnh điều trị dựa giai đoạn theo dõi đáp ứng Thông thường, sinh viên “dạy” để nhớ lại thơng tin mà người viết bệnh cụ thể, khơng có kỹ việc đưa bước Kỹ có tốt bên giường bệnh, mơi trường có hỗ trợ, quyền tự tiên lượng có phản hồi mang tính xây dựng Một kịch mẫu mơ tả q trình suy nghĩ sinh viên sau Đưa chẩn đốn: “Dựa thơng tin tơi có, tơi tin ơng Smith có đau thắt ngực ổn định ơng bị đau ngực sau xương ức ơng qua khu nhà, đỡ đau vài phút cách nghỉ ngơi kèm nitroglycerin ngậm lưỡi.” Giai đoạn bệnh: “Tôi không tin trường hợp nặng bệnh nhân đau phút, không đau ngực nghỉ hay kèm suy tim sung huyết” Điều trị dựa giai đoạn: “Vì vậy, bước điều trị với aspirin, β-blockers nitroglycerin ngậm lưỡi cần, thay đổi lối sống.” Theo dõi đáp ứng: “Tôi muốn theo dõi điều trị cách đánh giá đau ngực anh (tôi hỏi mức độ gắng sức mà anh thực mà không xuất đau ngực”, làm test gắng sức đánh giá lại bệnh nhân sau test Ở bệnh nhân tương tự, triệu chứng lâm sàng khơng rõ ràng nghiêm trọng hơn, có lẽ “bước tiếp theo” tốt test gắng sức hay chí chụp động mạch vành Bước phụ thuộc vào tình trạng lâm sàng bệnh nhân (nếu khơng ổn định, bước điều trị), mức độ nghiêm trọng tiềm tàng bệnh (bước giai đoạn), chẩn đốn khơng chắn (bước chẩn đốn xác định) Thơng thường, câu hỏi mơ hồ, "Bước bạn gì?" Là câu hỏi khó nhất, câu trả lời chẩn đốn, đánh giá giai đoạn điều trị CƠ CHẾ BỆNH SINH Ở ĐÂY LÀ GÌ ? Câu hỏi xa việc đưa chẩn đoán, yêu cầu sinh viên hiểu chế trình bệnh sinh Ví dụ, trường hợp lâm sàng “bệnh nhân nữ 18 tuổi có số đợt chảy máu cam, hành kinh nhiều, nốt xuất huyết, CBC bình thường trừ tiểu cầu có số lượng 15.000 / mm3.” Câu trả lời mà sinh viên cân nhắc để giải thích tình trạng giảm tiểu cầu qua đáp ứng trung gian miễn dịch, giảm tiểu cầu thuốc, ức chế tủy xương, hậu cường lách Sinh viên khuyên nên học chế cho loại bệnh, không đơn ghi nhớ loạt triệu chứng Nói cách khác, thay đơn cố gắng NGUYỄN HOÀNG TẤN LỘC – GROUP “CẬP NHẬT KIẾN THỨC Y KHOA” ghi nhớ triệu chứng cổ điển ban xuất huyết giảm tiểu cầu tự phát (ITP) (giảm tiểu cầu đơn độc mà khơng có bệnh lý hạch bạch huyết tổn thương loại thuốc gây ra), sinh viên nên hiểu ITP trình tự miễn dịch thể sản xuất kháng thể IgG chống lại tiểu cầu Các phức hợp tiểu cầu-kháng thể sau đưa vào tuần hồn lách Bởi trình bệnh đặc hiệu tiểu cầu, hai dòng tế bào khác (hồng cầu bạch cầu) lại bình thường Ngồi ra, giảm tiểu cầu phá hủy tiểu cầu ngoại vi mức, tủy xương tăng megakaryocytes (tiền tiểu cầu) Do đó, điều trị cho ITP bao gồm thuốc uống corticosteroid để giảm trình miễn dịch sản xuất IgG kháng tiểu cầu, và, kháng trị, phải cắt lách CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ CHO QUÁ TRÌNH NÀY LÀ GÌ? Hiểu yếu tố nguy giúp sinh viên xác định chẩn đốn giải thích kết xét nghiệm Ví dụ, hiểu phân tích yếu tố nguy giúp xử trí người đàn ơng béo phì 45 tuổi, đột ngột khó thở đau ngực kiểu màng phổi sau mổ gãy xương đùi Bệnh nhân có nhiều yếu tố nguy gây huyết khối tĩnh mạch sâu tắc mạch phổi ĐIỂM CẦN NHỚ ► Khi xác suất test cao, dựa yếu tố nguy Nếu test ban đầu âm tính, định thêm test sau CÁC BIẾN CHỨNG CỦA QUÁ TRÌNH NÀY LÀ GÌ? Một bác sĩ lâm sàng phải hiểu biến chứng bệnh để người theo dõi bệnh nhân Đơi sinh viên phải thực chẩn đoán từ đầu mối lâm sàng sau áp dụng kiến thức biến chứng trình bệnh lý Ví dụ, sinh viên nên biết tăng huyết áp mãn tính ảnh hưởng đến quan đích khác nhau, chẳng hạn não (bệnh lý não đột quỵ), mắt (thay đổi mạch máu), thận tim Hiểu biến chứng giúp bác sĩ lâm sàng tiên lượng bệnh Cần theo dõi tổn thương quan đích can thiệp thích hợp chúng xuất ĐIỀU TRỊ TỐT NHẤT LÀ GÌ ? Để trả lời câu hỏi này, bác sĩ lâm sàng cần có chẩn đốn xác, đánh giá mức độ nghiêm trọng , cân nhắc tình hình để có can thiệp thích hợp Đối với sinh viên, việc biết liều lượng xác khơng quan trọng việc biết loại thuốc tốt nhất, đường dùng, chế tác dụng biến chứng xảy Điều quan trọng sinh viên diễn đạt chẩn đoán lý điều trị Một lỗi thường gặp để sinh viên “nhảy vào điều trị” Thực tế, sinh viên nên đưa bước để phản hồi bước suy luận Ví dụ, câu hỏi là, "Điều trị tốt cho người đàn ông 25 tuổi than phiền vi ho, sốt có tiền sử tháng qua có sụt cân gì?" Câu trả lời khơng xác sinh viên “trimethoprim / sulfa.” Thay vào đó, sinh viên nên lý luận theo cách tương tự sau: “Nguyên nhân hay gặp ho sốt kèm sụt cân niên nhiễm HIV viêm phổi Pneumocystis jiroveci bệnh ác tính NGUYỄN HOÀNG TẤN LỘC – GROUP “CẬP NHẬT KIẾN THỨC Y KHOA” ung thư hạch Do đó, cách điều trị tốt cho người đàn ông điều trị kháng sinh trimethoprim / sulfa, hóa trị sau xác định chẩn đoán ” ĐIỂM CẦN NHỚ ► Điều trị nên hợp lý dựa mức độ nghiêm trọng bệnh Điều trị kháng sinh nên điều chỉnh phù hợp với nguyên nhân gây bệnh BẠN SẼ LÀM THẾ NÀO ĐỂ XÁC ĐỊNH CHẨN ĐỐN? Trong tình trước, có chẩn đốn phân biệt liên quan đến người đàn ông bị sụt cân, sốt ho, hai nguyên nhân hay gặp viêm phổi Pneumocystis carinii (PCP) bệnh ác tính Chụp X quang ngực, CT ngực giúp tìm ngun nhân Biết hạn chế xét nghiệm chẩn đoán biểu bệnh lĩnh vực Tóm tắt Khơng có thay hỏi tiền sử khám cẩn thận Có bước để tiếp cận bệnh nhân: đưa chẩn đoán, đánh giá mức độ nghiêm trọng, điều trị dựa mức độ nghiêm trọng theo dõi đáp ứng Đánh giá xác suất test kiến thức đặc tính test cần thiết việc áp dụng kết test tình lâm sàng Có câu hỏi giúp thu hẹp khoảng cách sách giáo khoa lâm sàng NGUYỄN HOÀNG TẤN LỘC – GROUP “CẬP NHẬT KIẾN THỨC Y KHOA” ... (tôi hỏi mức độ gắng sức mà anh thực mà không xuất đau ngực”, làm test gắng sức đánh giá lại bệnh nhân sau test Ở bệnh nhân tương tự, triệu chứng lâm sàng không rõ ràng nghiêm trọng hơn, có lẽ... LÀ GÌ? Một bác sĩ lâm sàng phải hiểu biến chứng bệnh để người theo dõi bệnh nhân Đơi sinh viên phải thực chẩn đoán từ đầu mối lâm sàng sau áp dụng kiến thức biến chứng q trình bệnh lý Ví dụ, sinh... huyết áp nhẹ để tim “gắng sức” NGUYỄN HOÀNG TẤN LỘC – GROUP “CẬP NHẬT KIẾN THỨC Y KHOA” PART 2: TIẾP CẬN ĐỂ GIẢI QUYẾT VẤN ĐỀ LÂM SÀNG Thường có bước khác để giải có hệ thống vấn đề lâm sàng: Chẩn