BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH - ĐOÀN TIẾN MỸ NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG PHƢƠNG PHÁP CẮT KHỐI TÁ TỤY KÈM NẠO HẠCH TRIỆT ĐỂ TRONG ĐIỀU TRỊ UNG THƢ VÙNG ĐẦU TỤY Chuyên ngành: Ngoại tiêu hóa Mã số: 62720125 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Ngƣời hƣớng dẫn khoa học: PGS.TS.NGUYỄN TẤN CƢỜNG TS PHẠM HỮU THIỆN CHÍ THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH - Năm 2020 LỜI CAM ĐOAN Tơi xin cam đoan cơng trình nghiên cứu riêng Các số liệu, kết nêu luận án trung thực chƣa đƣợc cơng bố cơng trình nghiên cứu trƣớc Tác giả ĐOÀN TIẾN MỸ MỤC LỤC Trang Danh mục chữ viết tắt đối chiếu Anh - Việt Danh mục bảng Danh mục biểu đồ Danh mục hình MỞ ĐẦU Chƣơng TỔNG QUAN 1.1 GIẢI PHẪU HỌC VÙNG ĐẦU TỤY 1.1.1 Cấu tạo khối tá tụy 1.1.2 Hệ thống mạch máu 1.1.3 Phân nhóm hạch dẫn lƣu bạch huyết 1.1.4 Thần kinh 14 1.2 UNG THƢ VÙNG ĐẦU TỤY 14 1.2.1 Dịch tễ học 14 1.2.2 Yếu tố nguy 15 1.2.3 Triệu chứng lâm sàng 18 1.2.4 Triệu chứng cận lâm sàng 19 1.2.5 Giải phẫu bệnh 24 1.2.6 Giai đoạn ung thƣ 29 1.2.7 Di hạch 33 1.3 ĐIỀU TRỊ UNG THƢ VÙNG ĐẦU TỤY 35 1.3.1 Hóa trị 35 1.3.2 Xạ trị 35 1.3.3 Phẫu thuật 36 Chƣơng ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 42 2.1 THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU 42 2.2 ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU 42 2.2.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh 42 2.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ 42 2.3 THỜI GIAN VÀ ĐỊA ĐIỂM NGHIÊN CỨU 43 2.4 CỠ MẪU CỦA NGHIÊN CỨU 43 2.4.1 Cỡ mẫu 43 2.4.2 Phƣơng pháp chọn mẫu 43 2.5 XÁC ĐỊNH CÁC BIẾN SỐ ĐỘC LẬP VÀ PHỤ THUỘC 43 2.6 PHƢƠNG PHÁP VÀ CÔNG CỤ ĐO LƢỜNG, THU NHẬP SỐ LIỆU 45 2.7 QUY TRÌNH NGHIÊN CỨU 45 2.7.1 Phƣơng pháp phẫu thuật 46 2.7.2 Qui trình lấy bệnh phẩm 55 2.8 PHƢƠNG PHÁP PHÂN TÍCH DỮ LIỆU 60 2.9 ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU 60 Chƣơng KẾT QUẢ 61 3.1 ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN 61 3.1.1 Đặc điểm dân số mẫu 61 3.1.2 Đặc điểm lâm sàng 65 3.1.3 Đặc điểm cận lâm sàng 65 3.2 ĐẶC ĐIỂM UNG THƢ VÙNG ĐẦU TỤY 70 3.2.1 Giải phẫu bệnh ung thƣ vùng đầu tụy 70 3.2.2 Phân giai đoạn ung thƣ vùng đầu tụy theo AJCC 72 3.2.3 Đặc điểm di hạch 74 3.3 KẾT QUẢ TRONG MỔ 78 3.3.1 Thời gian mổ 78 3.3.2 Lƣợng máu mổ 78 3.3.3 Tai biến mổ 79 3.4 KẾT QUẢ SỚM SAU MỔ 79 3.4.1 Hồi phục sau mổ 79 3.4.2 Biến chứng sau mổ 80 3.4.3 Tử vong sau mổ 82 3.5 KẾT QUẢ SỐNG CÒN SAU MỔ 82 3.5.1 Thời gian sống cịn tồn 83 3.5.2 Thời gian sống cịn khơng bệnh 87 3.6 TÁI PHÁT UNG THƢ 88 Chƣơng BÀN LUẬN 92 4.1 ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN 92 4.1.1 Đặc điểm bệnh nhân ung thƣ vùng đầu tụy 92 4.1.2 Biểu lâm sàng 94 4.1.3 Biểu cận lâm sàng 95 4.2 ĐẶC ĐIỂM UNG THƢ VÙNG ĐẦU TỤY 102 4.2.1 Giải phẫu bệnh 102 4.2.2 Giai đoạn ung thƣ 106 4.2.3 Đặc điểm di hạch 107 4.3 MỨC ĐỘ AN TOÀN CỦA PTCKTTNHTĐ 111 4.3.1 Thời gian mổ 111 4.3.2 Lƣợng máu số lƣợng máu cần truyền mổ 112 4.3.3 Tai biến 113 4.3.4 Biến chứng 115 4.3.5 Tử vong 120 4.3.6 Hồi phục sau mổ 121 4.4 VAI TRÒ ĐIỀU TRỊ UNG THƢ VÙNG ĐẦU TỤY CỦA PTCKTTNHTĐ 122 4.4.1 Thời gian sống sau mổ 122 4.4.2 Tái phát sau phẫu thuật 129 KẾT LUẬN 130 HẠN CHẾ 132 KIẾN NGHỊ 133 KHUYẾN CÁO 134 DANH MỤC CÁC CƠNG TRÌNH NGHIÊN CỨU LIÊN QUAN TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC 1: BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU PHỤ LỤC 2: GIẤY CHẤP THUẬN HỘI ĐỒNG ĐẠO ĐỨC PHỤ LỤC 3: DANH SÁCH BỆNH NHÂN NẰM VIỆN DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT VÀ ĐỐI CHIẾU CÁC THUẬT NGỮ ANH – VIỆT Chữ viết tắt AJCC Tiếng Anh American Joint Committee on Tiếng Việt Hiệp hội Ung thƣ Hoa Kỳ Cancer ASA American Society of Đánh giá nguy phẫu Anesthesiologist thuật theo Hiệp hội gây mê Hoa Kỳ BMI Body Mass Index Chỉ số khối thể BN Patient Bệnh nhân CA Celiac artery Động mạch thân tạng CA 19 – Carbohydrate Antigen 19 - Kháng nguyên 19 - CEA Carcinoembryonic Antigen Kháng nguyên ung thƣ phôi χ2 Chi-squared test Phép kiểm chi bình phƣơng CT Scan Computed Tomography Scan X-quang cắt lớp điện toán ĐM Artery Động mạch ERCP Endoscopic Retrograde Chụp mật tụy ngƣợc dòng Cholangiopancreatography nội soi EUS Endoscopic ultrasound Siêu âm qua nội soi HR Hazard Ratio Tỉ số nguy LNR Lymph node ratio Tỉ số di hạch MRCP Magnetic Resonance Chụp cộng hƣởng từ mật – Cholangiopancreatography tụy Chữ viết tắt Tiếng Anh Tiếng Việt MTTD Inferior mesentery Mạc treo tràng dƣới MTTT Superior mesentery Mạc treo tràng N Number Số trƣờng hợp OMC Common bile duct Ống mật chủ P p value Giá trị p PTBD Percutaneous Transhepatic Biliary Dẫn lƣu đƣờng mật xuyên PTC PTCKTT Drainage gan qua da Percutaneous Transhepatic Chụp hình đƣờng mật Cholangiography xuyên gan qua da Pancreaticoduodenectomy Phẫu thuật cắt khối tá tụy (Whipple procedure) PTCKTTNHTĐ Pancreaticoduodenectomy with SMA Phẫu thuật cắt khối tá tụy radical lymphadenectomy nạo hạch triệt để Superior mesenteric artery Động mạch mạc treo tràng SMV Superior mesenteric vein Tĩnh mạch mạc treo tràng SNV Patient number Số nhập viện TH Case Trƣờng hợp TM Vein Tĩnh mạch DANH MỤC CÁC BẢNG Trang Bảng 1.1: Định danh nhóm hạch quanh khối tá tụy Bảng 1.2: Yếu tố di truyền thƣ thƣ tụy 16 Bảng 1.3: Giai đoạn ung thƣ vùng đầu tụy theo AJCC 2009 29 Bảng 1.4: Định nghĩa nạo hạch ung thƣ vùng đầu tụy 41 Bảng 3.1: Chỉ số đánh giá dinh dƣỡng trƣớc mổ 64 Bảng 3.2: Thang điểm ASA 65 Bảng 3.3: Triệu chứng lâm sàng 65 Bảng 3.4: Nồng độ bilirubin máu trƣớc mổ 66 Bảng 3.5: Liên quan mức độ bilirubin trƣớc mổ biến chứng sau mổ 66 Bảng 3.6: Dấu ấn ung thƣ học trƣớc mổ 67 Bảng 3.7: Vị trí u XQCLĐT 68 Bảng 3.8: Dấu hiệu gián tiếp khối u XQCLĐT 68 Bảng 3.9: Di hạch XQCLĐT (cN) 69 Bảng 3.10: Kết sinh thiết ERCP 70 Bảng 3.11: Mô học u vùng đầu tụy 70 Bảng 3.12: Kích thƣớc u vùng đầu tụy 71 Bảng 3.13: Độ biệt hoá u vùng đầu tụy 71 Bảng 3.14: Xâm lấn vi thể u vùng đầu tụy 72 Bảng 3.15: Mức độ xâm lấn (yếu tố T) 72 Bảng 3.16: Mức độ di hạch (yếu tố N) 73 Bảng 3.17: Mức độ di xa (yếu tố M) 73 Bảng 3.18: Giai đoạn ung thƣ theo AJCC 2009 73 Bảng 3.19: Di hạch ung thƣ vùng đầu tụy 74 Bảng 3.20: Tỉ số di hạch ung thƣ vùng đầu tụy 75 Bảng 3.21: Tỉ lệ di hạch theo vị trí ung thƣ vùng đầu tụy 76 Bảng 3.22: Lƣợng máu mổ 78 Bảng 3.23: Truyền máu mổ 79 Bảng 3.24: Biến chứng sau mổ 80 Bảng 3.25: Thời gian sống cịn tồn 83 Bảng 3.26: Phân tích đơn biến yếu tố tiên lƣợng thời gian sống cịn tồn 85 Bảng 3.27: Phân tích đa biến yếu tố tiên lƣợng thời gian sống cịn tồn 86 Bảng 3.28: Thời gian sống cịn khơng bệnh 87 Bảng 3.29: Phân tích đơn biến yếu tố liên quan đến tái phát sớm 90 Bảng 3.30: Phân tích đa biến yếu tố liên quan đến tái phát sớm 91 Bảng 4.1: Các triệu chứng lâm sàng thƣờng gặp 95 Bảng 4.2: So sánh độ nhạy XQCLĐT phát u vùng đầu tụy 98 Bảng 4.3: So sánh độ nhạy ERCP phát u vùng đầu tụy 101 Bảng 4.4: So sánh tỉ lệ loại ung thƣ vùng đầu tụy 104 Bảng 4.5: So sánh số lƣợng hạch nạo đƣợc nghiên cứu 107 Bảng 4.6: So sánh tỉ lệ di hạch N1 109 Bảng 4.7: So sánh thời gian mổ 111 Bảng 4.8: So sánh lƣợng máu lƣợng máu cần truyền mổ 112 Bảng 4.9: So sánh tỉ lệ biến chứng tử vong 115 Bảng 4.10: So sánh thời gian hồi phục sau mổ 121 Bảng 4.11: So sánh tỉ lệ sống sau mổ 122 Bảng 4.12: So sánh đặc điểm hai dân số bệnh viện Chợ Rẫy 124 Bảng 4.13: So sánh tỉ lệ sống sau mổ loại ung thƣ 125 ... [3]9] Ung thƣ vùng đầu tụy Ung thƣ đoạn cuối OMC, 13.7% Ung thƣ bóng Vater 50.0% Ung thƣ đầu tụy, 36.3% Ung thƣ bóng Vater Ung thƣ đầu tụy Ung thƣ đoạn cuối OMC Biểu đồ 1.1: Tỉ lệ ung thƣ vùng đầu. .. khơng? Trong quan trọng có giúp cải thiện thời gian sống cịn sau mổ hay khơng? Chính thực đề tài: ? ?Nghiên cứu ứng dụng phương pháp cắt khối tá tụy kèm nạo hạch triệt để điều trị ung thư vùng đầu tụy" ... CKTTNHTĐ ung thƣ vùng đầu tụy nhóm ung thƣ 87 Biểu đồ 3.7: Thời gian sống cịn nhóm tái phát sớm trễ sau CKTTNHTĐ ung thƣ vùng đầu tụy , ung thƣ đầu tụy , ung thƣ bóng Vater ung thƣ đoạn