Đang tải... (xem toàn văn)
BỆNH ÁN NỘI KHOA Điểm Nhận xét của giảng viên I.HÀNH CHÁNH: Họ và tên BN: NGUYỄN THỊ L Tuổi: 52 Ngề nghiệp: Nội trợ Dân tộc: Kinh Tôn giáo: Không Địa chỉ: Nhơn Khánh,Nhơn Nghĩa,Phong Điền,Cần Thơ Con: Bùi Thị Thoa (cđc) II.CHUYÊN MÔN: Lý do và viện:Đau bụng vùng thượng vị Ngày vào viện:5h00 ngày 542012 1.Bệnh sử: Bệnh khởi phát cách nhập viện 10h,khi ăn hủ tiếu xào được khoảng 8h,bệnh nhân đột ngột đau bụng vùng thượng vị đau lan ra sau lưng,đau quặng liên tục không tư thế giảm đau khoảng 1h sau bệnh nhân có giảm đau nhưng vẫn còn đau âm ỉ vùng thượng vị.Sau đó,cơn đau xuât hiện lại với tính chất tương tự như lần đầu với cường độ đau nhiều hơn nằm nghiêng về bên phải thì giảm đau,bệnh nhân có nôn ói 1 lần ra thức ăn lượng ít 70ml vị chua (không rỏ màu sắc) sau nôn không giảm đau,bệnh nhân không sốt,không vàng da,tiêu phân vàng,tiểu bình thường,bệnh nhân chưa trung tiện lần nào,đau liên tục,bệnh nhân chưa uống thuốc gì người nhà đưa bệnh nhân nhập viện. Tình trạng lúc nhập viện: +Bệnh nhân tỉnh,tiếp xúc tốt +Da niêm hồng,không xuát huyết da niêm +Sinh hiệu: M:105 lp,HA:11070mmHg,T 37oC,NT:27lp +Nôn thêm 1 lần ra thức ăn 40ml +Đau bụng vùng thượng vị dữ dội +Tim đều rỏ +Phổi không rale +Bụng mềm,trướng nhẹ Diên tiến bệnh phòng: 54 – 84 Qua 3 ngày điều trị: N1 N2 N3 Nôn không nôn thêm lần nào nt nt Sốt 39,5 38 37,5 Trung tiện + + Đau bụng nhiều(++++) +++ + Sonde DD dịch vàng 300ml dịch xanh 100ml dịch xanh Tình trạng hiện tại: Bệnh nhân tỉnh,không nôn ói Đau bụng giảm nhiều (+) Trung tiện được 2.Tiên sử: a.Bản thân: Tăng huyết áp cách nay 5 năm, HA max:170mmHg, uống thuốc mỗi ngày 1v sáng (không rỏ loại) Viêm dạ dày cách nay 5 tháng,thỉnh thoảng đau thượng vị sau ăn Gan nhiễm mỡ Có thói quen ăn mặn Không ghi nhận tiền sử sử dụng corticoid kéo dài Chưa ghi nhận các bệnh lý Nội Ngoại khoa khác có liên quan b.Gia đình: Chưa ghi nhận bệnh lý c.Xung quanh Chưa ghi nhận bệnh lý 3.Khám lâm sàng: 6h30 ngày 842012 a.Tổng trạng: Bệnh nhân tỉnh tiếp xúc tốt Sinh hiệu: M: 88lp, HA: 11070mmHg, T 37oC, NT;22lp,CN: 55kg, CC 1.58 VB 110cm>>>BMI:22.3 (>>BMI:22.3 (>>Không ghi nhận dấu hiệu VPM -Sỏi mật (sỏi OMC hay sỏi kẹt cổ túi mật):Mặc dù BN không vàng da,Murphy(-),cơn đau khơng có tính chất quặng nên âm ỉ,không sốt,nhưng BN đau bụng cấp kèm theo tiền sử RL lipid máu khơng nghĩ đến -Lt DD-TT nghĩ nhất: t/c đau,cường độ đau 7.Đề nghị CLS Kết a.Công thức máu: Ngày 5/4 Lần Lần (5/4) HC: 4.53 Hb:14.6 Hct:41,6 38.5 MCH:32,2 MCV91,9 BC:7.57 16.4 TC:174 b.Sinh hóa máu: KMĐM : Ure: 5.9 7,3 PH:7,462 PO2:70,4 TÀI LIỆU Y HỌC 123DOC PCO2:35,8 HCO3-:25,8 BỆNH ÁN NỘI KHOA Glucose:7,2 Creatinin:66 Bili TP:42 52.8 Bili TT:26,2 29,2 GT Choles:5,9 Triglicerid:0.9 HDL:1,2 LDL:3 Na+:137 K+:3.4 Ca2+:2,4 1.9 Cl-:101 Amylase HT:2926 (>4đ VGSV cap ? Uro,Ste ? 9.Điều trị: a.Hướng điều trị: -Kháng sinh -Giảm đau -Giảm tiết cho tụy -Nâng đỡ tổng trạng b.Cụ thể ngày qua Bn điểu trị với: -Sode dày qua ngã mũi -Natrichorua 500ml 1chai x (TTM) xxx g/p Glucose 20% 250ml >2.5l/ngay 1chai x (TTM) xxx g/p -Ceftriaxon 1g lọ (TMC) 8h Metronidazole 500mg Chu y t2 gan chai x (TTM) C g/p -Pethidin 100mg ống x (TB) 8h- 20h -Ritozol 40mg lọ (TMC) 8h -Aminoacid 8,5 % 500ml chai (TTM) xxx g/p Điều trị tiếp theo: -Sode dày -Natrichlorua 500ml 1chai x (TTM) xxx g/p -Morihepamin 200ml TTM C g/p -Metronidazole 500mg chai x (TTM) C g/p -Ceftriaxon 1g lọ (TMC) 8h -Octremon 100mcg vtc nang ống x TDD/mỗi 8h -Ritozol 40mg lọ (TMC) 8h TÀI LIỆU Y HỌC 123DOC BỆNH ÁN NỘI KHOA -Tạm nhịn,theo dõi tiếp M,HA,T,tình trạng bụng,Sode DD 10.Tiên lượng: -Gần: nặng??? vì: TTLS +Ranson 4đ + Tuổi 52 +Diễn tiến có sốt 39,5oc +Diễn tiến chuyển sang tình trạng VTC hoại tử gây VPM hay chống V -Xa:Trung bình vì: NN,gan,duong mat? +Tình trạng bụng giảm đau +Không tắc ruột +Tuổi 52 +Chưa viêm tụy lần +Có khả bị ĐTĐ (suy giảm chức tụy/RL lipid máu) 11.Dự phịng:20% k ro nn -Khơng uống rượu -tam soat sieu vi b c -Phát sỏi mật sớm để có định phẩu thuật -Chế độ ăn có nhiều chất xơ -Kiểm tra dường huyết định kỳ -Khám có triệu chứng đau bụng (VT mãn) TÀI LIỆU Y HỌC 123DOC ... Không ghi nhận bệnh lý g.CT Scan Tụy viêm phù nề vùng đầu TÀI LIỆU Y HỌC 123DOC BỆNH ÁN NỘI KHOA OMC,ống Wirsung dãn,bụng không dịch KL:Hình ảnh VTC ERCP ? 8.Chẩn đốn xác định: Viêm tụy cấp mức... nhẹ,khơng biến chứng vì:Nghĩ case viêm tụy chưa hoại tử ;Bệnh nhân khơng sốt,nơn #2 lần,đề kháng thành bụng (-),mạch 105 lần/p (lúc VV),HA 110/70mmHg,tiến sử chưa bị viêm tụy cấp lần nào,khơng có tình... Thủng dày c Sỏi mật b Loét dày tá tràng 6.Biện luận chẩn đoán: Nghĩ case viêm tụy cấp lâm sàng bệnh nhân có triệu chứng đau điển hình viêm tụy cấp:Đau thượng vị dột ngột,lan sau lưng,quặn liên tục