Đang tải... (xem toàn văn)
Bài tiểu luận tình huống quản lý Đảm bảo quyền lợi cho một học sinh tiểu họckhi tham gia bảo hiểm y tế, bài tiều luận cuối khóa của Quản lý nhà nước ngạch Chuyên viên năm 2019. Mô tả việc quản lý thực hiện công tác quản lý về Bảo hiểm y tế.
Trường Chính trị Lớp Quản lý nhà nước ngạch chuyên viên 2019 TÌNH HUỐNG QUẢN LÝ Tên tình huống: Đảm bảo quyền lợi cho học sinh tiểu học tham gia bảo hiểm y tế ngày 09 tháng năm 2019 MỤC LỤC Phần I MỞ ĐẦU Phần II NỘI DUNG 1.Mơ tả tình Phân tích nguyên nhân hậu 2.1 Nguyên nhân 2.2 Hậu tình Xác định mục tiêu giải tình 3.1 Mục tiêu phân tích tình .6 3.2 Cơ sở lý luận để giải quyền lợi học sinh - sinh viên tham gia Bảo hiểm y tế Xây dựng, phân tích phương án xử lý tình lựa chọn phương án tối ưu để giải tình 4.1 Xây dựng, phân tích phương án xử lý tình 4.2 Lựa chọn phương án tối ưu 13 Lập kế hoạch tổ chức thực phương án lựa chọn 14 Phần III 15 KẾT LUẬN, KIẾN NGHỊ 15 Kết luận .15 Kiến nghị 16 2.1 Đối với Vụ, Cục chức Bộ Y tế .16 2.2 Đối với sở khám, chữa bệnh, quan BHXH địa phương .16 2.3 Đối với Bảo hiểm y tế Hà Giang 16 2.4 Đối với Trường tiểu học T 17 TÀI LIỆU THAM KHẢO 18 Phần I MỞ ĐẦU Chính sách Bảo hiểm y tế triển khai Việt Nam trải nghiệm qua nhiều năm, khẳng định tính đắn vai trị quan trọng nghiệp chăm sóc bảo vệ sức khoẻ nhân dân Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi Quốc Hội khoá XIII, kỳ họp thứ thơng qua ngày 13/6/2014 có hiệu lực thi hành Từ ngày 01/1/2015, đánh dấu bước ngoặt quan trọng khẳng định quan tâm Đảng Nhà nước ta sách xã hội mang đậm tính nhân văn sâu sắc Với việc ban hành luật Bảo hiểm y tế, tạo hành lang pháp lý cao tổ chức thực hiện, mở nhiều thuận lợi cho bước đường tiến tới Bảo hiểm y tế tồn dân, góp phần thực mục tiêu xây dựng xã hội công dân chủ văn minh, đảm bảo an sinh xã hội Bảo hiểm y tế tỉnh Hà Giang thức hoạt động từ năm 1992 Được quan tâm đạo Tỉnh uỷ, Hội đồng nhân dân, Uỷ ban nhân dân tỉnh; ủng hộ cấp quyền, ban ngành, đoàn thể từ Trung ương đến địa phương; phối hợp đơn vị, doanh nghiệp, trường học, sở y tế, đến hoạt động Bảo hiểm hiểm y tế sở giáo dục ngày phát triển Cùng với công tác khai thác phát hành thẻ Bảo hiểm y tế, Bảo hiểm y tế Hà Giang làm tốt công tác khám chữa bệnh đảm bảo quyền lợi cho người tham gia Bảo hiểm y tế, cụ thể: Bảo hiểm y tế ký hợp đồng khám chữa bệnh với sở Y tế Nhà nước địa bàn toàn tỉnh, đến có 23 sở khám chữa bệnh đầu mối khám chữa bệnh toán chi phí khám chữa bệnh với quan Bảo hiểm y tế Song song với việc triển khai Bảo hiểm y tế cho đối tượng bắt buộc, Bảo hiểm y tế Hà Giang triển khai Bảo hiểm y tế tự nguyện học sinh địa bàn tỉnh Hà Giang Việc triển khai Bảo hiểm y tế học sinh gặp nhiều khó khăn song kết ngày khả quan, năm học 1993 1994 có 378 học sinh tham gia, đến năm học 2012 - 2017 có 53.485 học sinh tham gia Bảo hiểm y tế Trong trình thực sách Bảo hiểm y tế địa bàn tỉnh, bên cạnh kết đạt việc đảm bảo quyền lợi cho người tham gia Bảo hiểm y tế chun viên phịng Giám định Bảo hiểm Y tế Hà Giang phải xem xét giải khơng trường hợp thắc mắc đối tượng Bảo hiểm y tế khám chữa bệnh sở y tế, đặc biệt đối tượng tham gia Bảo hiểm y tế tự nguyện học sinh với nhiều nguyên nhân khác nhau, chủ yếu quyền lợi Bảo hiểm y tế tự nguyện học sinh hạn chế so với quyền lợi Bảo hiểm y tế đối tượng bắt buộc thiếu đồng việc phối hợp thực bên có liên quan Thực quản lý Nhà nước Bảo hiểm y tế nói chung việc xem xét giải quyền lợi cho đối tượng tham gia Bảo hiểm y tế khám chữa bệnh, Bảo hiểm y tế tự nguyện học sinh cịn có bất cập như: việc giải chưa kịp thời, thiếu đồng bộ, chưa đảm bảo quyền lợi, chế độ quy định; việc giải thích có tình có lý để người thắc mắc rõ, đồng thời tuyên truyền ưu việt sách Bảo hiểm y tế xã hội hạn chế… Do Bảo hiểm y tế Hà Giang xác định vấn đề nhỏ quan trọng định đến quyền lợi đối tượng tham gia, tồn phát triển sách xã hội lớn mà Đảng Nhà nước quan tâm Sau tham gia Lớp học Quản lý nhà nước ngạch chuyên viên Trường Chính trị tỉnh Hà Giang giúp đỡ nhiệt tình Thầy giáo, giáo, tơi lựa chọn tình quản lý: " Đảm bảo quyền lợi cho học sinh tiểu học tham gia bảo hiểm y tế” làm tiểu luận kết thúc khóa học Trong khn khổ tiểu luận, kiến thức kỹ trình bày thân cịn có hạn chế định nên khơng tránh khỏi thiếu sót Xin trân trọng cảm ơn quý thầy Trường Chính trị tỉnh Hà Giang giúp đỡ tơi suốt q trình học tập viết tiểu luận Phần II NỘI DUNG Mơ tả tình Phòng Giám định Bảo hiểm Y tế Hà Giang, ngày 06/12/2017 nhận đơn đề nghị ông Triệu văn Dũng, cư trú tại: xã V, huyện B, tỉnh Hà Giang việc đề nghị Bảo hiểm y tế tỉnh Hà Giang chi trả tiền chi phí khám chữa bệnh cho trai ông Triệu văn Chiến - học sinh lớp Trường tiểu học T, nội dung đơn sau: “Em Triệu văn Chiến học sinh lớp Trường tiểu học T, Xã V, huyện B, tỉnh Hà Giang Em Chiến tham gia Bảo hiểm y tế tự nguyện học sinh năm cấp thẻ Bảo hiểm y tế số: 0500 123 3473 năm học 2017-2014, thời hạn sử dụng thẻ từ ngày 01 tháng 10 năm 2017 đến ngày 30 tháng năm 2014 Vào buổi sáng ngày 15 tháng 11 năm 2017, sau ngủ dậy để chuẩn bị học cháu thấy phần da thể da mặt có nốt mẩn đỏ ngứa, đánh thấy có máu chân chảy ra, người hoa mắt chóng mặt, mệt mỏi Gia đình làm đơn xin phép cho em nghỉ học để đưa em đến trạm Y tế xã V khám, sau nhân viên y tế trạm Y tế khám tư vấn tình trạng bệnh khuyên gia đình đưa cháu tới Bệnh viện Đa khoa huyện B khám Tại bệnh viện Đa khoa huyện B cháu chẩn đoán xuất huyết chưa rõ nguyên nhân phải điều trị bệnh viện ngày (từ 15/11 đến 17/11/2017) bệnh khơng thun giảm, Bệnh viện Đa khoa huyện B chuyển cháu Bệnh viện Bạch Mai - Hà Nội để khám điều trị Tại em chẩn đoán xuất huyết giảm tiểu cầu tự miễn, sau 10 ngày điều trị viện từ 18/11/2017 đến ngày 28/11/2017 bệnh ổn định xuất viện Trong trình điều trị từ nhập viện đến xuất viện, gia đình em Chiến phải toán 02 hoá đơn thu tiền lệ phí sau: 01 hố đơn thu tiền viện phí Bệnh viện Đa khoa huyện B với số tiền 640.000đ (sáu trăm bốn mươi nghìn đồng chẵn) 01 hố đơn thu tiền viện phí Bệnh viện Bạch Mai - Hà Nội với số tiền 2.435.000đ (hai triệu bốn trăm ba mươi năm nghìn đồng chẵn) Tổng số tiền cho lần viện phí là: 3.075.000đ (ba triệu không trăm bẩy mươi năm nghìn đồng chẵn) Năm học 2017 - 2014 em Chiến lại tiếp tục tham gia Bảo hiểm y tế tự nguyện học sinh, cháu đóng tiền cho nhà trường: trực tiếp cho giáo viên chủ nhiệm lớp (cô giáo chủ nhiệm nộp cho nhà trường) ngày 16 tháng 10 năm 2017 đến ngày 20 tháng 11 năm 2017 em Chiến chưa nhận thẻ Bảo hiểm y tế Trong trình điều trị bệnh Bệnh viện Bạch Mai - Hà Nội nhân viên y tế hướng dẫn gia đình người tập trung vào việc chữa trị bệnh cho em nên không liên hệ lại với Nhà trường quan Bảo hiểm y tế để nhận thẻ Bảo hiểm y tế năm học 2017-2014 Đến ngày 03 tháng 12 năm 2017 em Triệu văn Chiến nhận thẻ Bảo hiểm y tế số: 05 00 241 6521 thời hạn sử dụng thẻ từ ngày 01 tháng 11 năm 2017 đến ngày 30 tháng 10 năm 2014 Vậy gia đình tơi viết đơn đề nghị quan chức xem xét giải cho gia đình tơi số tiền đóng viện phí bệnh viện Đa khoa huyện B Bệnh viện Bạch Mai - Hà Nội” Đơn trình bày ơng Triệu văn Dũng, có xác nhận Hiệu trưởng Trường tiểu học T đề nghị Bảo hiểm y tế Hà Giang xem xét, giải để đảm bảo quyền lợi cho học sinh tham gia Bảo hiểm y tế tự nguyện Phân tích nguyên nhân hậu 2.1 Nguyên nhân + Nguyên nhân chủ quan Ngay sau nhận đơn ông Triệu văn Dũng đề nghị giải chế độ Bảo hiểm Y tế cho trai ông Triệu văn Chiến học sinh lớp Trường tiểu học T, Xã V, chuyên viên phòng Giám định Bảo hiểm Y tế Hà Giang xác định: - Đây vụ việc liên quan đến quyền lợi người tham gia Bảo hiểm Y tế tự nguyện, phải giải kịp thời, đảm bảo quyền lợi, chế độ quy định, giải thích có tình có lý để ông Triệu văn Dũng rõ, đồng thời tuyên truyền ưu việt sách Bảo hiểm Y tế Tạo thuận lợi cho việc triển khai Bảo hiểm Y tế nói chung Bảo hiểm Y tế tự nguyện học sinh từ sau - Đề nghị ông Triệu văn Dũng giải chế độ Bảo hiểm Y tế cho trai ông học sinh Triệu văn Chiến hồn tồn đáng theo quy định hành trai ơng tham gia Bảo hiểm Y tế tự nguyện học sinh - Hẹn sau 15 ngày có thơng báo trả lời - Báo cáo đồng chí Trưởng phịng Giám định đề nghị phân công người giải vụ việc Bác sĩ chuyên viên phòng Giám định Vũ Văn Thành phân công giải vụ việc Căn vào đơn đề nghị quy định giải vụ việc hành với tư cách chuyên viên Bác sĩ Vũ Văn Thành tiến hành bước giải vấn đề theo quy định sau: + Sao lục đơn, thẻ Bảo hiểm Y tế, phiếu khám chữa bệnh Bảo hiểm Y tế, sổ khám chữa bệnh Bảo hiểm Y tế, 02 hố đơn thu tiền viện phí, 02 giấy viện Bệnh viện đa khoa Bắc Quang Bệnh viên Bạch Mai - Hà Nội + Làm việc với phòng khai thác phát hành thẻ Bảo hiểm Y tế, làm việc với Trường tiểu học T để xác định trình tham gia Bảo hiểm Y tế học sinh Triệu văn Chiến + Làm việc với phịng Y vụ, Khoa Nội, Phịng Tài - Kế toán Bệnh viện đa khoa Bắc Quang để xác định: tình trạng bệnh nhân vào viện, thủ tục hành xuất trình vào viện, chẩn đoán bệnh, dịch vụ Y tế loại chi phí sử dụng q trình điều trị viện, giám định hoá đơn thu tiền viện phí bệnh viện + Làm cơng văn đề nghị Bảo hiểm Y tế Hà Nội giám định thời gian bệnh nhân điều trị Bệnh viện Bạch Mai - Hà Nội (gửi kèm loại giấy tờ lục mà bệnh nhân sử dụng trình điều trị): tình trạng bệnh nhân vào viện, thủ tục hành xuất trình vào viện, chẩn đoán bệnh, dịch vụ Y tế loại chi phí sử dụng q trình điều trị viện, giám định hố đơn thu tiền viện phí bệnh viện + Nguyên nhân khách quan - Bệnh nhân người nhà bệnh nhân chưa nắm rõ qui định, thủ tục điều trị sở y tế người có tham gia Bảo hiểm y tế tự nguyện - Công tác tuyên truyền chế độ, quyền lợi nghĩa vụ bên tham gia Bảo hiểm y tế học sinh chưa sát - Việc xây dựng hợp đồng khai thác phát hành thẻ Bảo hiểm Y tế học sinh quan Bảo hiểm y tế nhà trường chưa đảm bảo chặt chẽ từ thời gian, mức thu nộp, thời hạn sử dụng thẻ, giao nhận thẻ trách nhiệm bên liên quan… - Bảo hiểm Y tế Hà Giang chưa bố trí xếp cử cán khai thác đến trường học thực thu nộp phát hành giao nhận thẻ Bảo hiểm Y tế chỗ, để cán nhà trường phải làm thủ tục trụ sở quan Bảo hiểm Y tế 2.2 Hậu tình Trong trình điều trị từ nhập viện đến xuất viện, gia đình phải tốn 02 hố đơn thu tiền lệ phí sau: 01 hố đơn thu tiền viện phí Bệnh viện Đa khoa huyện B với số tiền 640.000đ (sáu trăm bốn mươi nghìn đồng chẵn) 01 hố đơn thu tiền viện phí Bệnh viện Bạch Mai - Hà Nội với số tiền 2.435.000đ (hai triệu bốn trăm ba mươi năm nghìn đồng chẵn) Tổng số tiền cho lần viện phí là: 3.075.000đ (ba triệu khơng trăm bẩy mươi năm nghìn đồng chẵn) Xác định mục tiêu giải tình 3.1 Mục tiêu phân tích tình - Giải đảm bảo quyền lợi học sinh tham gia Bảo hiểm y tế nhiệm vụ nhà trường nhằm góp phần thực tốt cơng tác giáo dục chăm sóc sức khỏe cho học sinh - Đáp ứng yêu cầu nâng cao chất lượng khám, chữa bệnh bảo đảm quyền lợi cho người tham gia Bảo hiểm y tế mục tiêu đáp ứng hài lịng người bệnh có Bảo hiểm y tế đồng thời tạo niềm tin để người tích cực tham gia bảo hiểm y tế 3.2 Cơ sở lý luận để giải quyền lợi học sinh - sinh viên tham gia Bảo hiểm y tế - Bệnh nhân có thẻ Bảo hiểm Y tế giá trị sử dụng từ 01 tháng 11 năm 2012 đến ngày 30 tháng 10 năm 2017 - Luật Bảo hiểm y tế (Luật số 25/2008/QH12 ngày 14/11/2008) có hiệu lực thi hành từ ngày 1/7/2009; - Nghị định 62/2009/NĐ-CP ngày 27/7/2009 "Quy định chi tiết hướng dẫn thi hành số điều Luật Bảo hiểm y tế; - Thông tư liên tịch 09/2009/TTLT-BYT-BTC ngày 14/8/2009 "Hướng dẫn thực Bảo hiểm y tế"; - Thông tư 10/2009/TT-BYT ngày 14/8/2009 " Hướng dẫn đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu chuyển tuyến khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế”; - Thông tư liên tịch số 06/2007/TTLT-BYT-BTC Bộ Y tế Bộ Tài hướng dẫn thực bảo hiểm y tế tự nguyện (BHYTTN); - Thông tư Liên tịch số 09/2009/TTLT-BYT-BTC ngày 14/08/2009 Bộ Y tế Bộ Tài Hướng dẫn thực bảo hiểm y tế; - Quyết định số 82/QĐ-BHXH ngày 20/01/2010 BHXH Việt Nam Ban hành Quy định tổ chức thực hợp đồng KCB, giám định, chi trả chi phí KCB, quản lý sử dụng quỹ BHYT; - Công văn số 1244/BHXH-CSYT ngày 09/4/2010 BHXH Việt Nam Ban hành bổ sung mẫu biểu tốn chi phí KCB BHYT; - Cơng văn số 535/BHXH-KHTC ngày 10/02/2010 BHXH Việt Nam Thông báo mức xử lý vi phạm bảo hiểm y tế; - Công văn số 126/CV-KTBHYT ngày 17 tháng năm 2009 Bảo hiểm Y tế Hà Giang việc thực Bảo hiểm Y tế học sinh; Xây dựng, phân tích phương án xử lý tình lựa chọn phương án tối ưu để giải tình 4.1 Xây dựng, phân tích phương án xử lý tình Ngày 20 tháng 12 năm 2017 sau chuẩn bị đầy đủ văn quy định hành chế độ Bảo hiểm Y tế, phiếu giám định trình điều trị bệnh nhân Triệu văn Chiến Bệnh viện đa khoa huyện B Bệnh viện Bạch Mai - Hà Nội, phòng Giám định tổ chức họp với phận chức bao gồm: Giám đốc Bảo hiểm Y tế Hà Giang, Trưởng phòng giám định, Trưởng phịng Khai thác phát hành, kế tốn toán, chuyên viên tổng hợp để giải vụ việc: tóm tắt việc giải sau: + Q trình tham gia Bảo hiểm y tế học sinh Triệu văn Chiến - Em Triệu văn Chiến học sinh lớp Trường tiểu học T, Xã V, huyện B - Năm học 2017 - 2014 học sinh lớp 4, em tham gia Bảo hiểm y tế tự nguyện học sinh cấp thẻ Bảo hiểm y tế số: 0500 123 3473, thời hạn sử dụng thẻ từ ngày 01 tháng 10 năm 2017 đến ngày 30 tháng năm 2014 - Năm học 2017 - 2014 hướng dẫn cán Bảo hiểm y tế Hà Giang cô giáo chủ nhiệm lớp, gia đình tiếp tục tham gia Bảo hiểm y tế tự nguyện học sinh cho em Triệu văn Chiến vào ngày 16 tháng 10 năm 2017 gia đình nộp khoản phí Bảo hiểm y tế học sinh số tiền thu Bảo hiểm y tế Hà Giang - Theo Công văn số 126/CV-KTBHYT ngày 17 tháng năm 2017 Bảo hiểm Y tế Hà Giang việc thực Bảo hiểm Y tế học sinh gửi trường học tồn tỉnh Bảo hiểm Y tế Hà Giang thu phí Bảo hiểm Y tế tự nguyện học sinh năm học 2017 - 2014 từ ngày 01 tháng 10 năm 2017 đến hết ngày 31 tháng 10 năm 2014 phát hành thẻ có giá trị sử dụng 12 tháng kể từ ngày nhà trường khóa sổ thu nộp danh sách học sinh tham gia số tiền thu quan Bảo hiểm Y tế, đề nghị nhà trường làm hợp đồng thu đóng Bảo hiểm Y tế học sinh với quan Bảo hiểm Y tế - Như theo quy định công văn số 126/CV-KTBHYT ngày 17 tháng năm 2012 Bảo hiểm Y tế Hà Giang học sinh tham gia Bảo hiểm Y tế Trường tiểu học T cấp thẻ Bảo hiểm Y tế có giá trị sử dụng từ ngày 01 tháng 11 năm 2017 đến ngày 31 tháng 10 năm 2014 - Ngày 10 tháng 11 năm 2017, Bảo hiểm Y tế Hà Giang in xong thẻ Bảo hiểm Y tế bàn giao cho Nhà trường vào ngày 18 tháng 11 năm 2017 Ngày 03 tháng 12 năm 2017Nhà trường giao thẻ Bảo hiểm Y tế cho học sinh Triệu văn Chiến + Quá trình điều trị bệnh bệnh nhân Triệu văn Chiến a) Quá trình điều trị Bệnh viện Đa khoa huyện B - Ngày 15 tháng 11 năm 2017 bệnh nhân thấy da có nốt mẩn đỏ ngứa, đánh thấy có máu chân chảy ra, người hoa mắt chóng mặt, mệt mỏi gia đình đưa em đến trạm y tế xã V, huyện B mà không mang theo thẻ Bảo hiểm Y tế, nhân viên Y tế khám, giải thích tình trạng bệnh cho gia đình đề nghị chuyển lên Bệnh viện Đa khoa huyện B Sau gia đình đưa bệnh nhân đến Bệnh viện Đa khoa huyện B - Tại Bệnh viện Đa khoa huyện B người nhà xuất trình thẻ Bảo hiểm Y tế, nhân viên Y tế kiểm tra thẻ thấy thẻ hết hạn sử dụng, hỏi tham gia Bảo hiểm Y tế năm học chưa gia đình trả lời tham gia chưa cấp thẻ, hỏi bệnh nhân điều trị phải trả viện phí cho Bệnh viện gia đình có đồng ý khơng? Gia đình trả lời đồng ý, sau nhân viên Y tế cịn giải thích để gia đình liên hệ với nhà trường quan Bảo hiểm Y tế để biết thêm chế độ Bảo hiểm y tế Cũng Bệnh viện Đa khoa huyện B, bệnh nhân xác định vào viện tình trạng cấp cứu, chẩn đoán xuất huyết chưa rõ nguyên nhân điều trị khoa nội từ ngày 15 đến 17/11/2017, xét thấy bệnh tình khơng thun giảm, Bệnh viện Đa khoa huyện B định chuyển bệnh nhân Bệnh viện Bạch Mai - Hà Nội (theo yêu cầu người nhà bệnh nhân) khám để tìm nguyên nhân tiếp tục điều trị bệnh - Quá trình điều trị Bệnh viện Đa khoa huyện B bệnh nhân sử dụng loại thuốc danh mục Bộ Y tế quy định dịch vụ Y tế theo thị Bác sĩ - Các khoản thu bệnh viện ghi hoá đơn thu tiền viện phí hợp lệ tổng cộng 640.000đ (sáu trăm bốn mươi nghìn đồng chẵn) b) Quá trình điều trị Bệnh viện Bạch Mai - Hà Nội (theo phiếu giám định trả lời Bảo hiểm Y tế Hà Nội ngày 16 tháng 12 năm 2017): - Bệnh nhân Triệu văn Chiến vào viện tình trạng cấp cứu - Bệnh nhân chẩn đoán xuất huyết giảm tiểu cầu tự miễn, điều trị khoa Huyết học truyền máu từ ngày 18 -> 28/11/2017 bệnh ổn định xuất viện - Trong trình điều trị bệnh nhân xuất trình giấy chuyển viện Bệnh viện Đa khoa huyện B, bệnh nhân khơng xuất trình thẻ Bảo hiểm Y tế, khơng phải đối tượng miễn viện phí nên bệnh nhân phải nộp viện phí - Q trình điều trị Bệnh viện Bạch Mai - Hà Nội, bệnh nhân sử dụng loại thuốc danh mục Bộ Y tế quy định dịch vụ Y tế theo thị Bác sỹ - Các khoản thu bệnh viện ghi hố đơn thu tiền viện phí hợp lệ 01 hố đơn thu tiền viện phí Bệnh viện Bạch Mai - Hà Nội với số tiền là: 2.435.000đ (hai triệu bốn trăm ba mươi năm nghìn đồng chẵn) c) Quá trình thảo luận họp có ý kiến sau: Một là: Đề nghị xem xét giải theo quy định hành người tham gia Bảo hiểm Y tế tự nguyện Hai là: Bệnh nhân không hưởng chế độ Bảo hiểm Y tế phải nộp viện phí cho bệnh viện vì: bệnh nhân xuất trình thẻ Bảo hiểm Y tế hết giá trị sử dụng (bệnh nhân khơng phải đối tượng miễn viện phí) Qua phân tích tơi xin nêu số phương án xử lý tình sau: + Phương án Bảo hiểm Y tế Hà Giang toán nửa số tiền đề nghị Trường tiểu học T phải tốn số tiền cịn lại Căn cứ: 10 - Bảo hiểm Y tế Hà Giang phát hành thẻ có giá trị sử dụng từ ngày 01 tháng 11 năm 2017 đến ngày 31 tháng 10 năm 2014 - Bảo hiểm Y tế Hà Giang in xong thẻ chuyển cho Nhà trường vào ngày 18 tháng 11 năm 2017 Nhưng đến ngày 26 tháng 11 năm 2017 nhà trường đến nhận (trong hợp đồng thu đóng Bảo hiểm Y tế học sinh nhà trường với quan Bảo hiểm Y tế nêu rõ việc giao nhận thẻ Bảo hiểm Y tế Hà Giang khơng nói rõ ngày nhận) - Hai bên chia sẻ trách nhiệm học sinh tham gia Bảo hiẻm Y tế Khả thực hạn chế phương án: Ngoài khả hạn chế khó thực nêu phương án gây phiền hà nhiều cho bệnh nhân phải đề nghị giải chế độ nơi, quan cịn tranh cãi trách nhiệm, đúng, sai nhiều thời gian Như vậy: Phương án khó có khả thực + Phương án Bảo hiểm Y tế Hà Giang tốn tồn số tiền cho bệnh nhân Căn cứ: - Bệnh nhân có thẻ Bảo hiểm Y tế có giá trị sử dụng từ ngày 01 tháng 11 năm 2017 đến ngày 31 tháng 10 năm 2014, học sinh tham gia Bảo hiểm Y tế liên tục - Bệnh nhân điều trị tình trạng cấp cứu, bệnh nhân tham gia Bảo hiểm Y tế liên tục quan triển khai chậm, chủ quan người bệnh - Quá trình điều trị tuân thủ theo chế độ, chi phí thuốc dịch vụ Y tế sử dụng qua giám định hợp lý Khả thực hạn chế phương án: - Trong trường hợp áp dụng toán trực quy định điểm c.1 Khám, chữa bệnh ngoại trú: Được tốn 100% chi phí có chi phí 100.000 đồng (một trăm nghìn đồng) cho đợt khám, chữa bệnh ngoại 11 trú; Được tốn 80% chi phí khám, chữa bệnh ngoại trú có chi phí từ 100.000 đồng (một trăm nghìn đồng) trở lên; phần lại người bệnh tự toán với sở KCB Điểm c.2 Khám, chữa bệnh nội trú: Được tốn 80% chi phí khám, chữa bệnh nội trú; phần lại người bệnh tự toán với sở KCB Bệnh nhân tốn phần viện phí theo quy định phụ lục ban hành kèm theo Thông tư số 06/2007/TTLT-BYT-BTC Bộ Y tế Bộ Tài hướng dẫn thực bảo hiểm y tế tự nguyện (BHYTTN) Nếu tốn tồn chi phí sai với quy định - Bỏ qua phối hợp người tham gia Bảo hiểm Y tế việc phối hợp thực chế độ sách (q trình điều trị người bệnh nhân viên Y tế Bệnh viện Đa khoa huyện B giải thích đề nghị liên hệ với nhà trường quan Bảo hiểm Y tế người bệnh khơng có liên hệ chấp nhận nộp viện phí) - Bỏ qua phối hợp nhà trường việc thực chế độ Bảo hiểm Y tế học sinh Như vậy: Phương án khó có khả thực + Phương án Bảo hiểm Y tế Hà Giang toán cho bệnh nhân số tiền chi phí điều trị theo văn hành đồng thời rút kinh nghiệm với Trường tiểu học T, xã V trình thực chế độ Bảo hiểm Y tế học sinh giải thích rõ cho bệnh nhân chế độ hành Căn cứ: - Bệnh nhân có thẻ Bảo hiểm Y tế có giá trị sử dụng từ ngày 01 tháng 11 năm 2017 đến ngày 31 tháng 10 năm 2014 - Bệnh nhân điều trị tình trạng cấp cứu, bệnh nhân tham gia Bảo hiểm Y tế liên tục quan triển khai chậm, chủ quan người bệnh - Quá trình điều trị tuân thủ theo chế độ, chi phí thuốc dịch vụ Y tế sử dụng qua giám định hợp lý 12 - Trong trường hợp áp dụng toán trực quy định điểm c.1 Khám, chữa bệnh ngoại trú: Được tốn 100% chi phí có chi phí 100.000 đồng (một trăm nghìn đồng) cho đợt khám, chữa bệnh ngoại trú; Được toán 80% chi phí khám, chữa bệnh ngoại trú có chi phí từ 100.000 đồng (một trăm nghìn đồng) trở lên; phần cịn lại người bệnh tự tốn với sở KCB Điểm c.2 Khám, chữa bệnh nội trú: Được tốn 80% chi phí khám, chữa bệnh nội trú; phần lại người bệnh tự toán với sở KCB Bệnh nhân toán phần viện phí theo quy định phụ lục ban hành kèm theo Thông tư số 06/2007/TTLT-BYT-BTC Bộ Y tế Bộ Tài hướng dẫn thực bảo hiểm y tế tự nguyện (BHYTTN) Khả thực hạn chế phương án: - Đảm bảo toán theo quy định - Củng cố lại phối hợp quan Bảo hiểm Y tế nhà trường việc thực chế độ Bảo hiểm Y tế - Nhắc nhở, tạo lập phối hợp người tham gia Bảo hiểm Y tế việc phối hợp thực sách Bảo hiểm Y tế học sinh Như vậy: Phương án có khả thực 4.2 Lựa chọn phương án tối ưu Với phương án ta thấy rằng: - Phương án 1, 2: Khó có khả thực chưa đưa pháp lý cụ thể, tính thuyết phục chưa cao, cịn gây phiền hà, thiếu phối hợp thực sách, cách giải quyết, trách nhiệm bên liên quan chưa rõ, chưa giải lợi ích Nhà nước lợi ích nhân dân - Phương án 3: Là phương án giải tối ưu nhất: Vì giải theo phương án đảm bảo thực theo quy định Nhà nước Bảo hiểm Y tế, vừa bảo đảm thực theo chế độ, bảo vệ lợi ích Nhà nước lợi ích công dân, giải mối quan hệ gia đình, nhà trường quan Bảo hiểm Y tế đồng thời rút kinh nghiệm việc phối hợp thực sách Bảo hiểm Y tế bên có liên quan, phù hợp với 13 chủ trương đạo Đảng Nhà nước; tạo niềm tin nhân dân, thể chất Nhà nước ta nhà nước dân, dân dân Lập kế hoạch tổ chức thực phương án lựa chọn Các công việc cần giải tiếp theo: Giám đốc Bảo hiểm Y tế giao cho đồng chí Vũ Văn Thành - Bác sĩ, chuyên viên phòng Giám định - người trực tiếp giám định vụ việc với kế toán toán viện phí tính tốn mức chi trả cho bệnh nhân theo quy định: - Thanh toán theo chế độ toán trực tiếp cho người có thẻ Bảo hiểm Y tế khám chữa bệnh theo yêu cầu riêng; - Mức toán theo quy định phụ lục ban hành kèm theo Thông tư số 06/2007/TTLT-BYT-BTC Bộ Y tế Bộ Tài hướng dẫn thực bảo hiểm y tế tự nguyện (BHYTTN) Cụ thể sau: + Thanh toán trực tiếp đợt điều trị Bệnh viện Đa khoa huyện B không vượt mức trần chi phí cho đợt điều trị nội trú theo hợp đồng khám chữa bệnh ký quan Bảo hiểm Y tế tỉnh Hà Giang Bệnh viện Đa khoa huyện B 640.000đ (nếu chi phí chưa đến mức trần tốn số chi phí đó, vượt mức trần tốn trần): trường hợp chi phí 640.000đ, chưa đến trần nên tốn cho bệnh nhân tồn số tiền 640.000đ (sáu trăm bốn mươi nghìn đồng chẵn) + Thanh toán trực tiếp đợt điều trị Bệnh viện Bạch Mai - Hà Nội theo trần toán chi phí cho đợt điều trị nội trú bệnh viện tuyến Trung ương 2.435.000đ (nếu chi phí chưa đến mức trần tốn số chi phí đó, vượt mức trần tốn trần): trường hợp chi phí 2.435.000đ, chưa đến trần nên tốn cho bệnh nhân tồn số tiền 2.435.000đ (hai triệu bốn trăm ba mươi năm nghìn đồng chẵn) Tổng cộng hai đợt điều trị Bảo hiểm Y tế tỉnh Hà Giang toán cho bệnh nhân số tiền là: 3.075.000 đồng x 80% = 2.460.000 đồng (Hai triệu bốn trăm sáu mươi nghìn đồng chẵn) 14 - Làm công văn gửi Trường tiểu học T - xã V để biết toàn vụ việc, cách giải quyết, rút kinh nghiệm việc thực sách Bảo hiểm Y tế học sinh năm học tiếp theo; - Làm công văn trả lời cho ông Triệu văn Dũng học sinh Triệu văn Chiến hẹn ngày giải chế độ đồng thời chuẩn bị văn để giải thích đề nghị gia đình học sinh phối hợp việc thực sách Bảo hiểm Y tế học sinh Phần III KẾT LUẬN, KIẾN NGHỊ Kết luận Qua vụ việc nêu liên quan trực tiếp đến quyền lợi người tham gia Bảo hiểm y tế tự nguyện: không giải kịp thời, đảm bảo quyền lợi, chế độ quy định, không giải thích thấu tình đạt lý cho bên phối hợp thực Bảo hiểm y tế tự nguyện học sinh để người tham gia thắc mắc thấy quyền lợi khơng đảm bảo, nhà trường cảm thấy phiền hà, điều làm tính ưu việt sách xã hội Đảng Nhà nước Việc triển khai Bảo hiểm y tế nói chung Bảo hiểm y tế tự nguyện học sinh sau gặp nhiều khó khăn Do muốn phát triển rộng rãi Bảo hiểm y tế cần phải thường xuyên tổ chức tuyên truyền kịp thời nội dung văn quy định chế, sách Bảo hiểm y tế để người đã, chưa tham gia Bảo hiểm y tế nắm quyền lợi trách nhiệm lĩnh vực tham gia Bảo hiểm y tế để thực tốt chủ chủ trương, sách xã hội Đảng Nhà n ước mang tính chất nhân đạo cộng đồng sâu sắc “mình người, người mình.” Đối với sở giáo dục tổ chức, quan, doanh nghiệp có người tham gia bảo hiểm y tế tự nguyện cần phải hướng dẫn cụ thể quyền lợi người tham gia Bảo hiểm y tế tự nguyện Có trách nhiệm phối hợp với quan Bảo hiểm xã hội, sở khám chữa bệnh để giải quyền lợi người tham gia Bảo hiểm y tế tự nguyện kịp thời xảy rủi ro 15 Kiến nghị 2.1 Đối với Vụ, Cục chức Bộ Y tế Xây dựng văn hướng dẫn thực Luật BHYT phạm vi quyền lợi người tham gia BHYT, tổ chức khám, chữa bệnh BHYT đảm bảo quy định Luật đảm bảo tính kịp thời, thống đồng Ngồi cần tiếp tục tìm hiểu, nghiên cứu để áp dụng chế thích hợp phát triển BHYT, ứng dụng công nghệ thông tin quản lý BHYT, quản lý khám, chữa bệnh đảm bảo chất lượng hiệu 2.2 Đối với sở khám, chữa bệnh, quan BHXH địa phương Đẩy mạnh công tác tuyên truyền Luật BHYT, vận động tầng lớp nhân dân tích cực tham gia BHYT Củng cố kiện toàn tổ chức máy cán làm công tác BHYT, bố trí cán Sở Y tế chuyên trách BHYT để đảm bảo thực chức tham mưu, quản lý nhà nước BHYT địa phương Các Sở Y tế BHXH tỉnh cần triển khai quy chế phối hợp thực sách BHYT Để đảm bảo quyền lợi người bệnh, sử dụng Quỹ BHYT hiệu quả, chống lạm dụng, lãng phí quan có liên quan phải tăng cường cơng tác kiểm tra, giám sát thực quy định pháp luật khám, chữa bệnh BHYT 2.3 Đối với Bảo hiểm y tế Hà Giang - Tăng cường công tác tuyên truyền chế độ, quyền lợi nghĩa vụ bên tham gia Bảo hiểm y tế học sinh - Việc xây dựng hợp đồng khai thác phát hành thẻ Bảo hiểm Y tế học sinh quan Bảo hiểm y tế nhà trường phải đảm bảo chặt chẽ từ thời gian, mức thu nộp, thời hạn sử dụng thẻ, giao nhận thẻ trách nhiệm bên liên quan… - Bảo hiểm y tế Hà Giang cần bố trí xếp lại cán cho phù hợp: Cử cán khai thác đến trường học thực thu nộp phát hành giao nhận thẻ Bảo hiểm Y tế chỗ tránh để cán nhà trường phải làm thủ tục trụ sở quan Bảo hiểm Y tế, bố trí cán giám định thường trực sở 16 khám chữa bệnh để kịp thời phát giải vụ việc liên quan đến quyền lợi người tham gia Bảo hiểm Y tế khám chữa bệnh chỗ 2.4 Đối với Trường tiểu học T Nhà trường tăng cường vận động học sinh tham gia Bảo hiểm Y tế thời gian, đồng thời thực tiến độ theo hợp đồng khai thác phát hành thẻ Bảo hiểm Y tế học sinh quan Bảo hiểm Y tế nhà trường; củng cố Y tế trường học việc tổ chức chăm sóc sức khoẻ ban đầu cho học sinh phải theo dõi phối hợp quản lý học sinh tham gia Bảo hiểm Y tế khám chữa bệnh Bệnh viện tuyến Trên toàn nội dung tiểu luận xử lý tình “Đảm bảo quyền lợi cho học sinh Tiểu học tham gia Bảo hiểm y tế Trường tiểu học T, huyện B, tỉnh Hà Giang” Do trình độ hiểu biết cịn có hạn chế định, trình viết tiểu luận khơng tránh khỏi thiếu sót Kính mong nhận thông cảm quý thầy, cô Xin trân trọng cảm ơn! 17 TÀI LIỆU THAM KHẢO Tài liệu Lớp quản lý nhà nước ngạch chuyên viên 2019 Luật Bảo hiểm y tế Luật Giáo dục Tham khảo mạng internet 18 ... hội lớn mà Đảng Nhà nước quan tâm Sau tham gia Lớp học Quản lý nhà nước ngạch chuyên viên Trường Chính trị tỉnh Hà Giang giúp đỡ nhiệt tình Thầy giáo, giáo, tơi lựa chọn tình quản lý: " Đảm bảo... định, q trình viết tiểu luận khơng tránh khỏi thiếu sót Kính mong nhận thông cảm quý thầy, cô Xin trân trọng cảm ơn! 17 TÀI LIỆU THAM KHẢO Tài liệu Lớp quản lý nhà nước ngạch chuyên viên 2019 Luật... hợp quản lý học sinh tham gia Bảo hiểm Y tế khám chữa bệnh Bệnh viện tuyến Trên toàn nội dung tiểu luận xử lý tình “Đảm bảo quyền lợi cho học sinh Tiểu học tham gia Bảo hiểm y tế Trường tiểu