Đang tải... (xem toàn văn)
Từ tháng 1/2011-1/2016 tại Viện CTCH Bệnh viện Việt Đức đã tiến hành phẫu thuật cho 49 bệnh nhân được chẩn đoán gãy ổ cối do chấn thương. Loại gãy thường gặp nhất là gãy chữ T,16/49 . Đường mổ hay sử dụng nhất là đường Kocher-Langenbeck 27/68. Phương pháp điều trị là cố định vững ổ gãy bằng nẹp vít và vận động sớm sau mổ. 40/49 bệnh nhân cho kết quả tốt và rất tốt, trung bình 6/49 và kém là 2/49.
TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ ĐẶC BIỆT - 2016 ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ NĂM ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT GÃY Ổ CỐI TẠI KHOA CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH II Nguyễn Tiến Sơn Đồn Việt Qn Nguyễn Mạnh khánh Nguyễn Xuân Thùy Nguyễn Quang Trung Trần Hồng Tùng Bệnh viện Việt Đức TĨM TẮT Từ tháng 1/2011-1/2016 Viện CTCH Bệnh viện Việt Đức tiến hành phẫu thuật cho 49 bệnh nhân chẩn đoán gãy ổ cối chấn thương Loại gãy thường gặp gãy chữ T,16/49 Đường mổ hay sử dụng đường Kocher-Langenbeck 27/68 Phương pháp điều trị cố định vững ổ gãy nẹp vít vận động sớm sau mổ 40/49 bệnh nhân cho kết tốt tốt, trung bình 6/49 2/49 Từ khóa phẫu thuật, gãy ổ cối, operative treatment, acetabulum fracture Chữ viết tắt: BN bệnh nhân, K-L Kocher-Langenbeck, TK Thần kinh Nguyen Tien Son Đoan Viet Quan Nguyen Manh khanh Nguyen Xuan Thuy Nguyen Quang Trung Tran Hoang Tung ABSTRACT The authers reported initial operative treatment of 49 cases of acetabulum fractures from 1/2010 to 1/2016 at traumatic and orthopaedic Department in Viet Duc Hospital T Fracture is the most common (16/49) and the Kocher – Langenbeck approach was used mostly (27/68) The principles in treatment is opened reduction, internal fixation and early rehabilitation.The reduction is graded as anatomical in 40/49 excellent and good,) fair 6/49 and poor 2/49 ĐẶT VẤN ĐỀ Gãy ổ cối chấn thương nặng, gãy ổ cối thách thức phẫu thuật viên chấn thương chỉnh hình hình thái gãy phức tạp thường kèm theo chấn thương khác Ổ cối thành phần khớp háng ổ cối chỏm xương đùi không tiếp khớp với cách thuận lợi dẫn đến biến chứng cal lệch, thoái hoá khớp, đau lại, ảnh hưởng nhiều đến sinh hoạt người bệnh Vì giải thích điều trị bảo tồn gãy ổ cối thường thất bại (trừ vài trường hợp gãy ổ cối khơng di lệch di lệch ít) Điều trị gãy ổ cối phẫu thuật tiến hành giới từ năm 1960, Judet (1964) cộng người tiên phong việc chẩn đoán điều trị gãy ổ cối Tác giả phẫu thuật 350 bệnh nhân cho kết điều trị phẫu thuật 83% kết tốt[5] Rowe Lowell(1960)[7] nghiên cứu 90 bệnh nhân chia làm hai nhóm, có khơng phẫu thuật Nhóm điều trị phẫu thuật cho kết tốt Điều trị phẫu thuật gãy ổ cối Gs Ngô Bảo 152 Khang thực vào năm 1999 Việt Nam [1,2] Từ đến có số tác giả báo cáo vấn đề Nguyễn Vĩnh Thống (2008) báo cáo 90 trường hợp điều trị phẫu thuật gãy ổ cối kết tốt tốt 70 %.[3] Khoa Chấn thương chỉnh hình II Bệnh viện Việt Đức thành lập cuối năm 2010 từ đến chúng tơi tiến hành mổ cho 49 bệnh nhân gãy ổ cối khoảng thời gian từ 2011-2016 Chúng thực đề tài với mục đích đánh giá kết điều trị phẫu thuật gãy ổ cối phương pháp kết hợp xương nẹp vít ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu 49 bệnh nhân chẩn đoán điều trị phẫu thuật gãy ổ cối chấn thương bệnh viện Việt Đức từ 2011-2016 Phương pháp nghiên cứu: - Nghiên cứu tiến cứu mơ tả - Chẩn đốn gãy ổ cối dựa vào - Phim XQ chụp khung chậu thẳng, nghiêng chậu, nghiêng bịt - Chụp cắt lớp vi tính - Bảng phân loại gãy ổ cối theo Judet - Letournel (1964) - Chỉ định điều trị phẫu thuật + Ổ cối vững + Ơ cối tương thích + Đến trước tuần sau chấn thương - Chọn đường mổ vào ổ cối:Tuỳ theo loại gãy ổ cối chúng tơi chọn đường mổ thích hợp - Chăm sóc tập luyện sau mổ + Rút dẫn lưu chảy 10ml/24h + Kháng sinh sau mổ ngày + Tập co sau mổ + Tập vận động chủ động vào ngày thứ + Tập gấp gối tăng dần biên độ + Đi nạng, không tỳ tỳ nhẹ bắt đầu sau tuần + Đi nạng sau tuần + Đi lại bình thường sau 12-14 tuần - Đánh giá kết sau mổ: Chúng đánh giá chụp XQ tư sau mổ khám lâm sàng đánh giá vận động - Đánh giá độ di lệch ổ gãy Xquang khung chậu tư theo Judet - Đánh giá chức vận động theo Charnley KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN - Chúng phẫu thuật cho 49 trường hợp Bệnh nhân nam giới chiếm đa số, 40 nam, nữ.Tuổi từ 17- 51 Đây lứa tuổi lao động, lại nhiều nên thường gặp tai nạn - Cơ chế gãy ổ cối trực tiếp qua mấu chuyển lớn gián tiếp qua bàn chân, gối hình thái gãy ổ cối phức tạp nhiều thể gãy - Trong 49 bệnh nhân 12 bệnh nhân chấn thương ngã cao,4 bệnh nhân tường đổ,24 tai nạn xe máy tai nạn ô tơ … Nó phù hợp với tập qn sinh hoạt người Việt Nam - Để chẩn đốn xác gãy ổ cối sử dụng XQ khung chậu tư theo Judet CT Scanner - Theo phân loại loại tổn thương hay gặp là: Gãy thành sau 10 BN ,gãy ngang BN, gãy chữ T 16 BN, gãy ngang gãy thành sau BN,gãy hai cột trụ BN, gãy cột trụ sau BN Tổn thương gãy thành sau gặp chủ yếu chế chấn thương người VN ngồi xe máy bị tai nạn chủ yếu Trong 66 bn Judet nghiên cứu năm 1964 số BN gãy thành sau 42 BN, chế tai nạn chủ yếu BN ngồi lái ô tô bị tai nạn[5] - Chỉ định phẫu thuật: Tất bệnh nhân gãy ổ cối chấn thương di lệch > 3mm, ổ cối vững, ổ cối tương thích, đến trước tuần sau chấn thương - Những BN đến muộn sau tuần ổ gãy có cal nên việc nắn chỉnh khơng có kết Với BN chúng tơi điều trị bảo tồn - Trong 49 BN đường mổ hay sử dụng đường Kocher-Langenbeck 37 BN, trường hợp mổ theo đường K-L cải tiến , trường hợp mổ theo đương chữ Y trường hợp mổ hai đường mổ K-L kết hợp đường chậu bẹn - Để mổ vào ổ cối có nhiều đường khác Trong nghiên cứu với tổn thương gãy trụ, thành trước mổ theo đường chậu bẹn Với gãy thành sau , trụ sau, gãy ngang,gãy ngang thành sau sử dụng đường K_L Đường mổ bộc lộ rõ trụ, thành sau ổ cối, bóc tách phần mềm ít, đường mổ bị hạn chế đường gãy lan lên cao lan vào khuyết hông lớn, đường mổ dễ gây tổn thương TK toạ Trong 18 lần mổ theo đường có lần chúng tơi gặp khó khăn nắn chỉnh, đưa trụ sau giải phẫu mảnh xương khuyết hông lớn không can thiệp , film chụp kiểm tra đường chậu lược di lệch Để tránh tổn thương thần kinh cho BN nằm co chân bên tổn thương 45 độ làm trùng TK, sau cắt khối chậu hông mấu chuyển khâu treo vén sau có tác dụng đệm bảo vệ TK ¬Với gãy T sử dụng đường K_L K_L cải tiến, đường chữ Y trường hợp mổ theo đường K_L nắn di lệch trụ sau kiểm tra lại diện khớp háng thấy đặn nên không mở thêm đường mổ K_L Y tạo phẫu trường rộng rãi xử lý thương tổn phần cao trụ sau đường gãy lan vào khuyết hông lớn, đường Y cho phép xử lý tổn thương phần thành trước trụ trước Tuy đường mổ bóc tách lớn nên dễ tạo cầu xương sau mổ, phải đục mấu chuyển lớn nên dẫn đến vững MC không cố định cách Nguy tổn thương thần kinh toạ, đùi bì ngồi nhiều Chúng tơi mổ lần theo đường này, đường mổ rộng rãi nắn chỉnh di lệch dễ dàng hơn, số lượng BN cịn nên chúng tơi chưa gặp biến chứng đường mổ Phần 3: Phẫu thuật chấn thương chung 153 TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ ĐẶC BIỆT - 2016 Bảng 1: Kết nắn di lệch Rất tốt 5mm có BN di lệch 2mm Gãy hai cột trụ loại gãy nặng gồm nhiều đường gãy nên việc nắn chỉnh thương tổn khó[11] Các tác giả nước ngồi thường mổ đường trước sau để nắn chỉnh Judet- Letuornel 1993 mổ cho 16 BN gãy hai cột trụ , kết tốt 7/16[6] Trong nhóm BN tổn thương nặng thêm vào dụng cụ nắn chỉnh thiếu có kinh nghiệm loại gãy nên kết Kém >5mm 49 nắn chỉnh nhóm điều dễ hiểu Nhóm cịn lại gãy ngang, gãy ngang gãy thành sau, BN, trường hợp di lệch 1mm, trường hợp có di lệch 2mm, loại gãy nặng việc nắn chỉnh thuận lợi với đường mổ phía sau với dụng cụ nắn xương thông thường - Phương tiện cố định chủ yếu sử dụng nẹp vít, có trường hợp gãy thành sau ổ cối kết hợp xương vít đơn thuần, BN gãy chữ T sử dụng kết hợp vít , nẹp vít, thép BN gãy thành sau ổ cối có kích thước mảnh gãy nhỏ từ 2-3 cm nên chúng tơi bắt 2-3 vít vít xương vít xốp, cố định mảnh gãy vào xương ngồi cột trụ sau Những trường hợp dùng nẹp vít uốn nẹp theo chiều cong cột trụ, vít bắt vào xương cánh chậu chủ yếu vào xương ngồi để đảm độ vững ổ cối Bảng 2: Kết đánh giá vận động sau mổ: Kết Loại thương tổn Rất tốt Gãy ngang Trung bình Kém Số lương BN Gãy thành sau 10 Gãy ngang thành sau Gãy T 16 Gãy hai cột trụ 2 1 19 Gãy cột trụ sau Tổng số 154 Tốt 19 49 Nhóm gãy thành sau có 10 BN thời gian khám lại TB năm Kết tốt 19 BN, tốt 19 BN, trung bình BN Nhóm gãy ngang khám lại BN , thời gian khám lại TB 24 tháng, kết tốt Nhóm gãy T thời gian khám lại TB 30 tháng, tốt ,5 tốt, cho kq trung bình,1 Nhóm gãy hai cột trụ BN thời gia theo dõi trung bình 18 tháng, BN tốt BN Nhóm gãy cột trụ sau BN thời gian theo dõi trung bình 20 tháng, BN tốt Điều dễ hiểu kết nắn chỉnh ổ gãy khơng tốt, chỏm xương đùi ổ cối tiếp khớp không đặn dẫn tới BN vận động đau dẫn đến hạn chế vận động Về lâu dài trường hợp thóai hố khớp háng Với trường hợp hẹn BN khám định kỳ chọn thời điểm điều trị di chứng - Biến chứng Trong 49 bn phẫu thuật gặp trường hợp tổn thương thần kinh toạ BN không duỗi gối, cổ chân ngón chân,tê bì mặt ngồi cẳng chân Trường hợp bệnh nhân chẩn đoán gãy thành sau ổ cối , mổ theo đường K-L Sau mổ xuất liệt TK toạ, viện BN phải bó bột chỉnh hình Ngơ Bảo Khang cộng báo cáo 22 bn điều trị gãy ổ cối tác giả gặp biến chứng tổn thương bàng quang trường hợp, tổn thương thần kinh toạ trường hợp[2] JudetLetournel 1993 gặp 29/214 (14%) BN mổ theo đường K-L[6] Số lượng BN chúng tơi cịn nên chưa gặp biến chứng y văn giới mô tả : Chết nhồi máu phổi, tắc tĩnh mạch sâu, nhiễm khuẩn, tổn thương thần kinh: đùi, đùi bì, thần kinh mơng Tổn thương mạch máu, tổn thương bàng quang, đặt nẹp, vít khơng vị trí Chúng tơi xét trường hợp biến chứng muộn có kết khám lại sau tháng.Tổng số bệnh nhân bị biến chứng muộn 12 bệnh nhân, biến chứng cầu xương gặp nhiều 5/49(10,5%) bệnh nhân, thoái hoá khớp 7/49(14,3%) Leutournel nghiên cứu 569 bệnh nhân tỷ lệ bệnh nhân thoái hoá chỏm xương đùi 3,9%, cầu xương 24,4%, thối hóa khớp sau chấn thương 17% [8] Tỷ lệ tương tự 84 bệnh nhân Helfet 4%, 2%, 23% [10] 108 bệnh nhân Routt tỷ lệ 2%,54%,5% [12] Sự thành lập cầu xương sau chấn thương biến chứng thường thấy , dễ chẩn đoán tỷ lệ dao động từ 2-54% Tỷ lệ 5/49 Matta cho cầu xương có ý nghĩa làm giảm 20% vận động bình thường khớp háng [13] Các tác giả thống hình thành cầu xương liên quan nhiều đến đường mổ, tổn thương phần mềm, mảnh xương thừa không lấy bỏ mổ, bệnh nhân có chấn thương sọ não kèm theo hay khơng Theo Mears đường mổ chậu bẹn đường tạo thành cầu xương 2%, đường K-L 10,5%, gặp nhiều đường mổ mở rộng kết hợp , đường chậu đùi mở rộng 35%, kết hợp đường K-L đường chậu bẹn 27%[11] Thoái hoá chỏm xương đùi gặp từ 2-10% theo nhiều tác giả thường gặp nhóm bệnh nhân có trật khớp háng sau Judet Letournel nghiên cứu 227 bệnh nhân nhận thấy tỷ lệ thoái hoá chỏm xương đùi bệnh nhân trật khớp háng sau 7.5%, cịn trật trước tỷ lệ 1,5%, trật trung tâm 1,6 %.[6] Thối hóa khớp háng sau chấn thương biến chứng nặng phẫu thuật gãy ổ cối, thường xuất vào khoảng năm sau phẫu thuật Những bệnh nhân mà kết XQ sau mổ từ 1-3 mm tỷ lệ viêm khớp háng sau mổ năm 58%[9], cịn di lệch > 3mm tỷ lệ 100 Chúng gặp bệnh nhân sau mổ tháng có tượng Đây bệnh nhân gãy chữ T ổ cối, trật khớp háng kiểu chậu , gãy xương mác bên tổn thương có kèm theo chấn thương bụng kín vỡ gan, đã mổ chấn thương bụng tuyến cịn khớp háng khơng nắn Sau mổ chụp kiểm tra di lệch vịm ổ cối 1,5 cm XQ Sau tháng bệnh nhân có dấu hiệu thối khớp háng sau chấn thương điều dễ hiểu bệnh nhân hội tụ đủ nguy gây nên biến chứng Theo chúng tơi hình thành cầu xương mổ gãy ổ cối có tỷ lệ gặp cao, cầu xương nhiều ảnh hưởng đến vận động vận động khớp háng tỷ lệ gặp 5/49 tương đương tác giả khác Để hạn chế biến chứng mổ cần phải cắt lọc tổ chức phần mềm dập nát, lấy hết mảnh xương thừa, cầm máu tốt, điều quan trọng phải đánh giá tổn thương để chọn đường mổ hợp lý, hạn chế đường mổ mở rộng, nên tận dụng đường mổ kết hợp hai đường mổ với Sự vận động sớm sau mổ giúp hạn chế hình thành cầu xương Những bệnh nhân trật khớp háng kèm theo phải nắn cố định khớp kéo liên tục khung để tránh trật lại, khơng thực nên mổ thật sớm cho bệnh nhân chí mổ cấp cứu Khi Phần 3: Phẫu thuật chấn thương chung 155 TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ ĐẶC BIỆT - 2016 nắn di lệch ổ gãy cần phải làm tối đa, cần kết hợp đường mổ với Như hy vọng làm giảm nguy thiếu máu chỏm xương đùi, ổ cối cuối thối hóa khớp háng sau chấn thương mổ hay sử dụng đường Kocher-Langenbeck 37/49 Phương pháp điều trị cố định vững ổ gãy nẹp vít vận động sớm sau mổ 38/49 bệnh nhân cho kết tốt tốt, trung bình 7/49 2/49 KẾT LUẬN - Tuy phẫu thuật khó nên cần có chuẩn bị đầy đủ mặt tiến hành phẫu thuật việc phục hồi chức sau mổ - Qua 49 bệnh nhân gãy ổ cối phẫu thuật BV Việt Đức từ 2010-1/2016, nhận thấy phẫu thuật điều trị gãy ổ cối nắn chỉnh tốt di lệch, tạo điều kiện cho khớp vận động thuận lợi, giảm biến chứng, di chứng cho bệnh nhân - Loại gãy thường gặp gãy T,16/49 Đường - Cần phải chụp XQ nhiều tư thế, CT scanner trước mổ để chẩn đốn xác loại gãy, từ chọn đương mổ thích hợp có yếu tố định đến thành công phẫu thuật Tài liệu tham khảo Huỳnh Phiến: Những nhận xét bước đầu trường hợp chấn thương khung chậu vỡ ổ cối cố định ổ gãy nẹp vít bệnh viện Đà Nẵng Trích Báo cáo khoa học Đại hội ngoại khoa Việt Nam lần thứ II 1999; Tập 2: 72-76 Ngô Bảo Khang: Điều trị gãy ổ chảo xương chậu phẫu thuật Trích Báo cáo khoa học Đại hội ngoại khoa Việt Nam lần thứ ii 1999; Tập 2: 68-71 Nguyễn Vĩnh Thống Kết điều trị gãy ổ cối di lệch phẫu thuật Y học thành phố Hồ Chí Minh : (2008) tập 12: số Jeffrey Anglen, MD: Operative Results And Functional Outcomes Of Geriatric Acetabulum Fractures American Academy of Orthopeadic Surgeons Dalass TX podium presentation 2002;173 156 Judet, R Judet, J and Leoutnel, E: Fracture of the Acetabulum: Classification and surgical approaches open reduction J Bone Joint Surg 1964; 46A:1615 for Letournel,E and Judet,R: Fractures of the Acetabulum Berlin, Spinger-Verlag 1993 Rowe CR, Lowell JD: Prognosis of fracture of the acetabulum J Bone joint Surg 1960; 43A:302:147 Letornel E: Traitement chirurgical des fractures du cotyle Editions Techniques Encycl Méd Chir Techniques Chirurgicales - Orthopédie -Traumatologie 1991; 44520:30p Dipasquale, T G et al: Radiologital diagnosis of screw penetration of the hip joint acetabular fracture fixation A simple auscultation technique Presented at the OTA Ninth Annual Meeting, New Orleans, LA 1993 10 Helfet,D.L and Schmeling, G.J: Manegemen of acute, displaced acetabular fractures using indirect reduction techniques and limited approaches Ortho Trans; 1991 15:833-834 11 Mears, D C Rubash, H E, and Sawaguchi, T:)Fractures of the acetabular In The Hip: Proceedings of the Thirteenth Open Scientific Meeting of The Hip Society; 1985 95-112 St Louis, C V Mosby 12 Routt, M Land Swiontkowski, M F: Operative treatment of complex acetabular fracture: Combined anterior and posterior exposures during the same procedure J Bone Joint Surg; 1990.72A:897-904 13 Matta, J.M: Operative indication and choice of surgical approach for fractures of the acetabulum.Tech.Ortho; 1986.1:13-22 ... Đánh giá kết sau mổ: Chúng đánh giá chụp XQ tư sau mổ khám lâm sàng đánh giá vận động - Đánh giá độ di lệch ổ gãy Xquang khung chậu tư theo Judet - Đánh giá chức vận động theo Charnley KẾT QUẢ... bị tai nạn [5] - Chỉ định phẫu thuật: Tất bệnh nhân gãy ổ cối chấn thương di lệch > 3mm, ổ cối vững, ổ cối tương thích, đến trước tuần sau chấn thương - Những BN đến muộn sau tuần ổ gãy có cal... mổ thật sớm cho bệnh nhân chí mổ cấp cứu Khi Phần 3: Phẫu thuật chấn thương chung 155 TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ ĐẶC BIỆT - 2016 nắn di lệch ổ gãy cần phải làm tối đa, cần kết