Đang tải... (xem toàn văn)
Sử dụng mảnh ghép trong phẫu thuật điều trị sa tạng chậu được thực hiện tại bệnh viện Từ Dũ TP.HCM từ 2009. Bài viết trình bày việc phân tích các biến chứng, sau thời gian theo dõi 2 năm, đặc biệt nhấn mạnh biến chứng sa lại nhằm rút ra kinh nghiệm cho phẫu thuật viên.
TẠP CHÍ PHỤ SẢN - 16(01), 107 - 110, 2018 PHÂN TÍCH CÁC BIẾN CHỨNG PHẪU THUẬT ĐẶT MẢNH GHÉP ĐIỀU TRỊ SA TẠNG CHẬU TRONG THỜI GIAN THEO DÕI NĂM Nguyễn Thị Vĩnh Thành, Nguyễn Bá Mỹ Nhi, Vũ Anh Tuấn Bệnh viện Từ Dũ TP HCM Từ khóa: Mảnh ghép Biến chứng Keywords: complication, mesh Sử dụng mảnh ghép phẫu thuật điều trị sa tạng chậu thực bệnh viên Từ Dũ TP.HCM từ 2009 Phẫu thuật ngả âm đạo kỹ thuật cố định sàn chậu vào dây chằng gai (sacrospinopexy/ sacrospinofixation, transvaginal sacrospinous ligament fixation) Phẫu thuật ngả bụng cố định sàn chậu vào mỏm nhô (sacrocolpopexy/ promomtofixation per laparoscopy) Chất liệu mảnh ghép tổng hợp polyprophylene Mục tiêu: Phân tích biến chứng, sau thời gian theo dõi năm, đặc biệt nhấn mạnh biến chứng sa lại nhằm rút kinh nghiệm cho phẫu thuật viên Phương pháp: Báo cáo hàng loạt ca Kết quả: Trong thời gian từ tháng 2015 đến tháng 12.2016, có 92 ca phẫu thuật ngả âm đạo 97 ca phẫu thuật ngả bụng Tuổi trung bình ngả âm đạo 69, ngả bụng 57 Sa từ tạng chậu, mức độ sa ≥ Tỷ lệ sa bàng quang 92,1 %, sa tử cung 60,1 %, sa trực tràng 30,5% Tỷ lệ lộ mảnh ghép ngả âm đạo 13,0% Tỷ lệ sa tái phát ≥ độ 6,5% phẫu thuật ngả âm đạo, 1% phẫu thuật ngả bụng Có 2,1% són tiểu mới, 1% tiểu tồn lưu ngả âm đạo Khơng có biến chứng phẫu thuật Thịi gian phẫu thuật trung bình ngả âm đạo 50 ph, ngả nội soi 180ph Kết luận: Hơn 90% trường hợp lộ mảnh ghép thể điều trị nội khoa, cắt lọc phịng khám khơng cần nhập viện Triệu chứng đau co thắt xảy ngắn không thường xuyên, người bệnh không yêu cầu can thiệp thêm Những trường hợp són tiểu mới, hướng dẫn vật lý trị liệu, tập bàng quang, tập mạnh sàn chậu Biến chứng sa lại sau mổ ngả âm đạo sa vùng đỉnh chính, kỹ thuật mổ chưa đạt đến mức I DeLancy Phẫu thuật lại sa tái phát thường phải giải vùng đỉnh, nội soi ưu giải khối sa vùng đỉnh Cắt đoạn cổ tử cung cần thực khám lâm sàng có cổ tử cung dài Phẫu thuật ngả bụng nhiều ưu điểm hơn, biến chứng hơn, nên cần nhân rộng việc đào tạo ekip phẫu thuật viên nội soi tương lai Từ khóa: Mảnh ghép Biến chứng Tập 16, số 01 Tháng 05-2018 Tác giả liên hệ (Corresponding author): Nguyễn Thị Vĩnh Thành, email: vinhthanh.nguyen@fvhospital.com Ngày nhận (received): 02/04/2018 Ngày phản biện đánh giá báo (revised): 02/04/2018 Ngày báo chấp nhận đăng (accepted): 27/04/2018 Tóm tắt 107 PHỤ KHOA NGUYỄN THỊ VĨNH THÀNH, NGUYỄN BÁ MỸ NHI, VŨ ANH TUẤN Abstract ANALYSIS OF COMPLICATIONS FOR SURGICAL MESH FOR TREATMENT OF WOMEN WITH PELVIC ORGAN PROLAPSE IN FOLOWING YEARS Surgery mesh for treatment of women with pelvic organ prolapsed was performed at Tu Du hospital from 2009 Principle vaginal technique was sacrospinopexy/ sacrospinofixation, transvaginal sacrospinous ligament fixation Lapsroscopic surgery was sacrocolpopexy/ promomtofixation per laparoscopy Polyprophylene mesh was used Classification pelvic organ prolapsed by POP-Qs (Pelvic Organ Prolapse Quantification System) Objectives: Analysis complications after years of follow-up, patients were invited for a follow-up visit for sharing experience for the surgeon Method: Case series Result: During the period from January 2015 to December 2016, 92 vaginal surgeries and 97 abdominal operations were performed Mean age of vaginal surgery was 69, of laparoscopy surgery was 57 Procidure from pelvic organs, level ≥ 2.0 The incidence of cystocele was 92.1%, uterine prolapsed was 60.1%, rectocele 30.5 % Percentage of erosion was 13.0% in case vaginal surgery The recurrence rate for vaginal mesh surgery, stage ≥ 2, was 6.5%, and for laparoscopy was 1% There were 2.1% of tress incontinence de novo, 1% of urinary retention in case of vagina surgery There are no complications ontime of surgery The average time in vaginal intervention was 50 mn, in laparoscopy was 180mn Conclusion: More than 90% of cases of erosion are medical treated, or removed the mesh at the clinic dayward Symptoms of pain are short and irregular spasms, and patients not require further intervention Cases of incontinence de novo, treatment by physical therapy guidelines, bladder training, pelvic floor exercise The main recurence complications after vaginal mesh is the top, is due to surgical technique has not reached sacrospino ligament, level I DeLancy Laparoscopy is advantageous when resolving topical areas Cervical dilatation should be performed if the clinical examination has a long cervix Abdominal surgery is more advantageous, less complication, so need to multiply the training of the team of endoscopic surgeon in the future Key words: complication, mesh Tập 16, số 01 Tháng 05-2018 Đặt vấn đề 108 Phẫu thuật đặt mảnh ghép điều trị sa tạng chậu thực bệnh viên Từ Dũ từ 2009 Có kỹ thuật sau: phẫu thuật ngả âm đạo cố định sàn chậu vào dây chằng gai (sacrospinopexy/ sacrospinofixation, transvaginal sacrospinous ligament fixation), phẫu thuật ngả bụng cố định sàn chậu vào mỏm nhô (sacrocolpopexy/ promomtofixation per laparoscopy) Chất liệu mảnh ghép tổng hợp polyprophylene Phân loại sa tạng chậu dựa vào bảng phân loại POP-Q (Pelvic Organ Prolapse Quantification System) Sau thời gian năm theo dõi, chúng tơi phân tích trường hợp biến chứng nhằm rút kinh nghiệm cho ekip phẫu thuật Mục tiêu: Phân tích biến chứng sa tái phát phẫu thuật đặt mảnh ghép ngã âm đạo sau thời gian theo dõi năm, nhằm đánh giá lại kỹ thuật vị trí cố định mảnh ghép Phương pháp Hồi cứu báo cáo hàng loạt ca Theo dõi năm sau phẫu thuật Trong thời gian từ tháng 2015 đến tháng 12.2016, có 92 ca phẫu thuật ngả âm đạo 97 ca phẫu thuật ngả bụng Tuổi trung bình ngả âm đạo 69, ngả bụng 57 Sa từ tạng chậu, mức độ sa ≥ Tỷ lệ sa bàng quang 92,1 %, sa tử cung 60,1 %, sa trực tràng 30,5% Tỷ lệ lộ mảnh ghép ngả âm đạo 13,0% Tỷ lệ sa tái phát ≥ độ 6,5% phẫu thuật ngả âm đạo, 1% phẫu thuật ngả bụng Có 2,1% són tiểu mới, 1% tiểu tồn lưu ngả âm đạo Khơng có biến chứng phẫu thuật Thời gian phẫu thuật trung bình ngả âm đạo 50 ph, ngả nội soi 180ph Bảng Bảng kết biến chứng Biến chứng Sa tái phát ≥ độ Lộ ghép Đau Són tiểu Khác Bàn luận Ngả âm đạo N=92 (6,5%) 12 (13,0%) (2,1%) tiểu tồn lưu Ngả bụng N=97 (1,0%) (2,1%) đau hạ vị Tập 16, số 01 Tháng 05-2018 Sa tạng chậu bệnh lý gây ảnh hưởng xấu đến chất lượng sống người phụ nữ lớn tuổi Các phương pháp phẫu thuật khơng phẫu thuật (Pessary) nhằm mục đích phục hồi giải phẫu cho người bệnh, kết hợp với thay đổi lối sống cải thiện rối loạn chức kèm rối loạn chức đường tiểu dưới, rối loạn chức tiêu hóa Phẫu thuật kinh điển cắt tử cung ngả âm đạo sửa hộ âm có tỷ lệ tái phát cao, đặc biệt sa tái phát thành trước Công bố Weber AM CS 2001 ghi nhận tỷ lệ tái phát sa bàng quang đến 70% phẫu thuật sửa chữa cũ [1] Sử dụng Mảnh ghép phẫu thuật phục hồi giải phẫu sa tạng chậu đời từ năm 2000 làm giảm đáng kể biến chứng sa tái phát Phân tích gộp báo cáo sau năm theo dõi Beer and Kuhn 3% to 37% thất bại sa lại, tùy trung tâm [2][3] Phẫu thuật ngả bụng thường ưu hơn, sa vùng đỉnh so với phẫu thuật ngả âm đạo Ngày có nhiều tiến kỹ thuật mổ đem lại hiệu tốt hơn, tỷ lệ tái phát ngày thấp [4] Cochran database 2013 Maher TẠP CHÍ PHỤ SẢN - 16(01), 107 - 110, 2018 Kết cộng so sánh tỷ lệ sa tái phát phẫu thuật ko sử dụng mảnh ghép có sử dụng mảnh ghép 28%/18% [5] Tỷ lệ sa tái phát 6,5% ngả âm đạo 1% ngả bụng theo dõi sau năm kết khả quan Nhưng cần nhìn lại để có cải tiến tốt kỹ thuật mổ ngả âm đạo Lộ mảnh ghép xói mịn âm đạo điều trị nội khoa phẫu thuật lại tiểu phẫu cắt lọc mảnh ghép Abed CS có kết 21% trường hợp lộ mảnh ghép điều trị nội khoa hiệu thuốc sát khuẩn Estradiol chỗ [6] Tại bệnh viện Từ Dũ, 90% trường hợp lộ mảnh ghép, sau điều trị nội khoa không hiệu quả, cắt lọc phịng khám khơng cần nhập viện Người bệnh ln giải thích cặn kẽ biến chứng khơng mong muốn lộ mảnh ghép, đau, sa tái phát đồng ý phẫu thuật Biến chứng sa tái phát biến chứng gây phiền toái cho người bệnh lẫn phẫu thuật viên Kỹ thuật cố định mảnh ghép chi vào hố bịt nhằm mục đích nâng đỡ bàng quang ngang mức II DeLancy, sa tử cung, kỹ thuật cố định Tử cung vào dây chằng gai, tức ngang mức I DeLancy [7] Phẫu thuật ngả âm đạo phẫu thuật mù, cảm nhận Phẫu thuật viên bóc tách ranh giới mốc giải phẫu: bộc lộ phần rắn cổ tử cung bộc lộ dây chằng gai (Sacro spino ligament) Cần bộc lộ phần rắn cổ tử cung, sau bóc tách qua bên hố cạnh trực tràng , tìm gai hông, dây chằng gai dãi xơ từ gai hơng tỏa hình rẻ quạt đến bám vào xương Các nhà sản phụ khoa thường quen thuộc với gai hông (ischial spine) Vị trí cố định mảnh ghép phần rắn cổ tử cung vào dây chằng gai Vị trí xun kim 1-2 cm cách gai hơng hướng phía xương Cố định khơng tan Phân tích trường hợp sa tái phát ngả âm đạo chúng tơi thấy sa vùng đỉnh chính, điểm Aa Ap, Ba Bp – 3, cổ tử cung mấp mé quanh màng trinh, điểm C ± cm so với màng trinh, kỹ thuật mổ chưa đạt đến mức I DeLancy, sa đỉnh xảy sớm Phẫu 109 PHỤ KHOA NGUYỄN THỊ VĨNH THÀNH, NGUYỄN BÁ MỸ NHI, VŨ ANH TUẤN thuật lại sa tái phát thường phải giải vùng đỉnh, nội soi ưu giải khối sa vùng đỉnh Theo kết khảo sát nhóm nghiên cứu De Lancey 2012, có 36,4% phụ nữ sa tạng chậu có cổ tử cung dài so với phụ nữ khơng bị sa, trung bình dài 8,6mm, qua khảo sát chụp cộng hưởng từ [8] Cổ tử cung dài yếu tố cần xem xét, cắt đoạn cổ tử cung cần thực khám lâm sàng có cổ tử cung dài Triệu chứng đau co thắt xảy ngắn không thường xuyên, người bệnh không yêu cầu can thiệp thêm Những trường hợp són tiểu hướng dẫn vật lý trị liệu, tập mạnh sàn chậu Tài liệu tham khảo Tập 16, số 01 Tháng 05-2018 Weber AM, Walters M, Piedmonte MR, Ballard LA Anterior colporrhaphy: a randomized trial of three surgical techniques Am J Obstet Gynecol 2001;185:1299-1306 Beer M, Kuhn A Surgical techniques for vault prolapse: a review of the literature.Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2005;119:144–55 doi: 10.1016/j.ejogrb.2004.06.042 PubMed PMID: 15808370 [PubMed] Transvaginal Sacrospinous Ligament Fixation for Pelvic Organ Prolapse Stage III and Stage IV Uterovaginal and Vault Prolapse Pratiksha Gupta, MD 2015 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23633316 110 Kết luận Phẫu thuật ngả bụng nhiều ưu điểm hơn, biến chứng hơn, nên cần nhân rộng việc đào tạo ekip phẫu thuật viên nội soi tương lai Biến chứng xói mịn âm đạo, lộ mảnh ghép điều trị nội khoa tiểu phẫu cắt lọc mảnh ghép Biến chứng sa tái phát biến chứng gây phiền toái cho người bệnh phẫu thuật viên, thường xảy phẫu thuật ngả âm đạo, chưa bộc lộ đến phần rắn cổ tử cung chưa cố định vào gai Phẫu thuật ngả âm đạo cần cố định tử cung ngang mức I DeLancy, tức ngang mức dây chằng gai Cắt đoạn cổ tử cung cần định cổ tử cung dài Maher C, Feiner B, Baessler K, Schmid C Surgical management of pelvic organ prolapse Cochrane Database of Systemic Review 2013 Issue Succès œstrogènes ou antiseptiques Abed et al Int Urogynecol J 2011 http:// contemporaryobgyn.modernmedicine.com/ contemporary-obgyn/ news/ use - biologic - grafts - pelvic - organ - prolapse - surgery? page=0,1 & ampGUID=7D86DEF6 - 6F38 - 476A - 9DC1 - 9F2EBFFBADC9 & cfcache=true & rememberme=1 & ts=17072017 Is Cervical Elongation Associated with Pelvic Organ Prolapse? Mitchell B Berger, MD, PhD, Rajeev Ramanah, MD, Kenneth E Guire, MS and John O L DeLancey ... 05 -20 18 Đặt vấn đề 108 Phẫu thuật đặt mảnh ghép điều trị sa tạng chậu thực bệnh viên Từ Dũ từ 20 09 Có kỹ thuật sau: phẫu thuật ngả âm đạo cố định sàn chậu vào dây chằng gai (sacrospinopexy/ sacrospinofixation,... Phân tích biến chứng sa tái phát phẫu thuật đặt mảnh ghép ngã âm đạo sau thời gian theo dõi năm, nhằm đánh giá lại kỹ thuật vị trí cố định mảnh ghép Phương pháp Hồi cứu báo cáo hàng loạt ca Theo. .. dụng Mảnh ghép phẫu thuật phục hồi giải phẫu sa tạng chậu đời từ năm 20 00 làm giảm đáng kể biến chứng sa tái phát Phân tích gộp báo cáo sau năm theo dõi Beer and Kuhn 3% to 37% thất bại sa lại,