BỘ Y TẾ - CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự - Hạnh phúc - Số: 3671/QĐ-BYT Hà Nội, ngày 27 tháng 09 năm 2012 QUYẾT ĐỊNH VỀ VIỆC PHÊ DUYỆT CÁC HƯỚNG DẪN KIỂM SOÁT NHIỄM KHUẨN BỘ TRƯỞNG BỘ Y TẾ Căn Nghị định số 188/2007/NĐ-CP ngày 27 tháng 12 năm 2007 Nghị định số 22/2010/NĐ-CP ngày 09 tháng năm 2010 Chính phủ quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn cấu tổ chức Bộ Y tế; Theo đề nghị Cục trưởng Cục Quản lý khám, chữa bệnh, Bộ Y tế, QUYẾT ĐỊNH: Điều Ban hành kèm theo Quyết định Hướng dẫn kiểm soát nhiễm khuẩn áp dụng sở khám bệnh, chữa bệnh bao gồm: Hướng dẫn khử khuẩn, tiệt khuẩn dụng cụ sở khám bệnh, chữa bệnh; Hướng dẫn Phòng ngừa chuẩn sở khám bệnh, chữa bệnh; Hướng dẫn Phòng ngừa nhiễm khuẩn huyết người bệnh đặt catheter lòng mạch; Hướng dẫn Phòng ngừa nhiễm khuẩn vết mổ; Hướng dẫn Phòng ngừa viêm phổi bệnh viện sở khám bệnh, chữa bệnh; Hướng dẫn Tiêm an toàn Điều Quyết định có hiệu lực thi hành kể từ ngày ký, ban hành Điều Các Ơng, Bà: Chánh văn phịng Bộ; Chánh tra Bộ; Vụ trưởng, Cục trưởng Vụ, Cục thuộc Bộ Y tế; Giám đốc Bệnh viện, Viện có giường bệnh trực thuộc Bộ Y tế; Giám đốc Sở Y tế tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương; Thủ trưởng y tế Bộ, ngành; Thủ trưởng đơn vị có liên quan chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này./ Nơi nhận: - Như trên; - Bộ trưởng (để báo cáo); - Các Thứ trưởng (để biết); - Cổng TTĐT Bộ Y tế, Website Cục Quản lý KCB; - Lưu: VT, KCB KT BỘ TRƯỞNG THỨ TRƯỞNG Nguyễn Thị Xuyên HƯỚNG DẪN KHỬ KHUẨN, TIỆT KHUẨN DỤNG CỤ TRONG CÁC CƠ SỞ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH (Ban hành kèm theo Quyết định số 3671/QĐ-BYT ngày 27 tháng năm 2012 Bộ Y tế) Từ viết tắt BV: Bệnh viện DC: Dụng cụ KBCB: Khám bệnh, chữa bệnh KK: Khử khuẩn KSNK: Kiểm soát nhiễm khuẩn NVYT: Nhân viên y tế PHCN: Phòng hộ cá nhân TK: Tiệt khuẩn TKTT: Tiệt khuẩn trung tâm Giải thích từ ngữ Tiệt khuẩn (Sterilization): trình tiêu diệt loại bỏ tất dạng vi sinh vật sống bao gồm bào tử vi khuẩn Khử khuẩn (Disinfection): trình loại bỏ hầu hết tất vi sinh vật gây bệnh dụng cụ (DC) khơng diệt bào tử vi khuẩn Có mức độ khử khuẩn (KK): khử khuẩn mức độ thấp, trung bình cao Khử khuẩn mức độ cao (High level disinfection): q trình tiêu diệt tồn vi sinh vật số bào tử vi khuẩn Khử khuẩn mức độ trung bình (Intermediate-level disinfection): trình khử M.tuberculosis, vi khuẩn sinh dưỡng, virus nấm, không tiêu diệt bào tử vi khuẩn Khử khuẩn mức độ thấp (Low-level disinfection): tiêu diệt vi khuẩn thông thường vài virut nấm, không tiêu diệt bào tử vi khuẩn Làm (Cleaning): trình sử dụng biện pháp học để làm tác nhân nhiễm khuẩn chất hữu bám DC, mà không thiết phải tiêu diệt hết tác nhân nhiễm khuẩn; Quá trình làm bước bắt buộc phải thực trước thực trình khử khuẩn (KK), tiệt khuẩn (TK) Làm ban đầu tốt giúp cho hiệu việc KK TK tối ưu Khử nhiễm (Decontamination): trình sử dụng tính chất học hóa học, giúp loại bỏ chất hữu giảm số lượng vi khuẩn gây bệnh có DC để bảo đảm an toàn sử dụng, vận chuyển thải bỏ I ĐẶT VẤN ĐỀ 1.1 Tầm quan trọng xử lý dụng cụ Tái sử dụng DC chăm sóc điều trị sở khám bệnh, chữa bệnh (KBCB) việc làm thường quy bệnh viện Việt Nam Quá trình tái sử dụng khơng tn thủ nghiêm ngặt từ khâu làm đến khâu KK TK đúng, gây nên hậu nghiêm trọng, làm ảnh hưởng đến chất lượng thăm khám điều trị người bệnh bệnh viện Nhiều quốc gia giới có báo cáo vụ dịch liên quan đến vấn đề xử lý DC không tốt như: Mỹ giám sát nội soi đường tiêu hóa, từ năm 1974 – 2001, báo cáo có 36 vụ dịch gây NKBV mà ngun nhân khơng tn thủ quy trình KK, TK Một báo cáo khác Esel D, J Hosp Infect (2002) người bệnh phẫu thuật tim, sau phẫu thuật tim vụ dịch xảy ra, dẫn đến người bệnh tử vong, 17 người bệnh bị nhiễm khuẩn bệnh viện, nguyên nhân chất lượng lị hấp TK khơng kiểm sốt bảo đảm, dẫn đến DC không TK yêu cầu Các nước giới, nước khu vực Châu Á đứng trước thách thức nhiều tác nhân gây bệnh nhiễm trùng xuất cúm gà, lao đa kháng thuốc, vi khuẩn siêu kháng thuốc, bệnh Bò điên (Prion) vũ khí sinh học khác Do việc cập nhật kiến thức, xử lý DC yêu cầu cấp thiết, Việt Nam, việc tái sử dụng DC cịn phổ biến Vì ban hành hướng dẫn thống toàn quốc xử lý DC tái sử dụng quan trọng, giúp hạn chế tới mức thấp nguy sai sót, bảo đảm an tồn cho người bệnh chất lượng điều trị người thầy thuốc 1.2 Thực trạng khử khuẩn, tiệt khuẩn Việt Nam Tại Việt Nam, báo cáo khảo sát Bộ Y Tế (2007) bệnh viện cho thấy: có 67% bệnh viện có Đơn vị tiệt khuẩn trung tâm (TKTT) bệnh viện, việc làm tay chiếm 85%, 60% bệnh viện sử dụng máy hấp TK, 2,2% bệnh viện có máy hấp nhiệt độ thấp, 20%-40% bệnh viện có thực thao tác kiểm tra chất lượng DC KK, TK cách chủ động Điều 62, Khoản 1, Điểm a, Luật Khám bệnh, chữa bệnh quy định việckhử trùng thiết bị y tế, môi trường xử lý chất thải sở KBCB việc làm bắt buộc phải thực cách nghiêm túc Điều Thông tư 18/2009/TT-BYT Bộ Y tế ngày 14/10/2009 hướng dẫn tổ chức thực cơng tác kiểm sốt nhiễm khuẩn sở khám bệnh, chữa bệnh quy định việc làm sạch, KK, TK dụng cụ phương tiện chăm sóc, điều trị dùng cho người bệnh Ngồi ra, số văn khác có liên quan đến việc hướng dẫn sử dụng KK, TK như: - Quyết định số 4386/2001/QĐ-BYT ngày 13/08/2001 Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành quy chế quản lý hóa chất, chế phẩm diệt côn trùng, diệt khuẩn lĩnh vực y tế - Quyết định số 18/2008/QĐ-BYT ngày 6/05/2008 Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành danh mục hóa chất, chế phẩm diệt côn trùng diệt khuẩn dùng lĩnh vực gia dụng y tế phép đăng ký để sử dụng, phép đăng ký hạn chế sử dụng, cấm sử dụng năm 2008 - Quyết định số 1338/2004/QĐ-BYT ngày 14/4/2004 Bộ trưởng Bộ Y tế Hướng dẫn quy trình kỹ thuật rửa sử dụng lại lọc thận - Quyết định số 1329/2002/QĐ-BYT ngày 18/4/2002 Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành tiêu chuẩn vệ sinh nước ăn-uống - Luật số 06/2007/QH12 ngày 21/11/2007 Quốc Hội Hóa chất - Quyết định số 23/2006/QĐ-BTNMT ngày 26/12/2006 Bộ Tài nguyên môi trường việc ban hành danh mục chất thải nguy hại Ngồi ra, có nhiều khuyến cáo từ nhiều tổ chức KSNK giới cập nhật ban hành hướng dẫn KK, TK DC sở KBCB, hướng dẫn nguồn liệu quan trọng để xây dựng hướng dẫn phù hợp với Việt Nam II CÁC YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN QUÁ TRÌNH KHỬ KHUẨN, TIỆT KHUẨN 2.1 Số lượng vị trí tác nhân gây bệnh dụng cụ Việc tiêu diệt vi khuẩn có DC phụ thuộc vào số lượng vi khuẩn có DC thời gian khử khuẩn Trong điều kiện chuẩn đặt thử nghiệm kiểm tra khả diệt khuẩn hấp TK cho thấy vòng 30 phút tiêu diệt 10 bào tử B atrophaeus (dạng Bacillus subtilis) Nhưng diệt 100 000 Bacillus atrophaeus Do việc làm DC sau sử dụng trước thực KK TK cần thiết, làm giảm số lượng tác nhân gây bệnh, giúp rút ngắn trình KK TK đồng thời bảo đảm chất lượng KK, TK tối ưu Cụ thể cần phải thực cách tỉ mỉ việc làm với tất loại DC, đặc biệt với DC có khe, kẽ, nịng, khớp nối, nhiều kênh DC nội soi Những dụng cụ KK phải ngâm ngập cọ rửa, xịt khô theo khuyến cáo nhà sản xuất trước đóng gói hấp TK 2.2 Khả bất hoạt vi khuẩn hóa chất khử khuẩn Có nhiều tác nhân gây bệnh kháng với hóa chất KK TK dùng để tiêu diệt chúng Cơ chế đề kháng chúng với hóa chất KK khác Do vậy, cần phải ý chọn lựa hóa chất không bị bất hoạt vi khuẩn bị đề kháng để KK, TK Việc chọn lựa hóa chất phải tính đến chu trình TK, thời gian tiếp xúc hóa chất tiêu diệt hầu hết tác nhân gây bệnh việc làm cần thiết sở KBCB 2.3 Nồng độ hiệu hóa chất khử khuẩn Trong điều kiện chuẩn để thực KK, hóa chất KK muốn gia tăng mức tiêu diệt vi khuẩn gây bệnh mà mong muốn đạt được, phải tính đến thời gian tiếp xúc với hóa chất Khi muốn tiêu diệt 104 M tuberculosis phút, cần phải sử dụng cồn isopropyl 70% Trong dùng phenolic phải đến 2- tiếp xúc 2.4 Những yếu tố vật lý hóa học hóa chất khử khuẩn Rất nhiều tính chất vật lý hóa học hố chất ảnh hưởng đến trình KK, TK như: nhiệt độ, pH, độ ẩm độ cứng nước Hầu hết tác dụng hóa chất gia tăng nhiệt độ tăng, bên cạnh lại làm hỏng DC thay đổi khả diệt khuẩn Tăng độ pH cải thiện khả diệt khuẩn số hóa chất (ví dụ glutaraldehyde, quaternary ammonium) lại làm giảm khả diệt khuẩn số hóa chất khác (như phenols, hypochlorites, iodine) Độ ẩm yếu tố quan trọng có ảnh hưởng đến tác dụng KK, TK hóa chất dạng khí ETO (Ethylen oxide), chlorine dioxide, formaldehyde Độ cứng nước cao (quyết định nồng độ cao số cation kim loại canxi, magiê) làm giảm khả diệt khuẩn gây lắng đọng làm hỏng DC kim loại 2.5 Chất hữu vơ Những chất hữu có nguồn gốc từ máu, huyết thanh, mủ, phân chất bôi trơn làm ảnh hưởng đến khả diệt khuẩn hóa chất KK theo đường: giảm khả diệt khuẩn, giảm nồng độ hóa chất, bảo vệ vi khuẩn sống sót qua q trình KK, TK tái hoạt động DC đưa vào thể Do trình làm loại bỏ hồn tồn chất hữu cơ, vơ bám bề mặt, khe, khớp lòng DC việc làm quan trọng, định nhiều tới chất lượng KK, TK DC bệnh viện 2.6 Thời gian tiếp xúc với hóa chất - Các DC KK, TK phải tuyệt đối tuân thủ thời gian tiếp xúc tối thiểu với hóa chất Thời gian tiếp xúc thường quy định rõ nhà sản xuất ghi rõ hướng dẫn sử dụng 2.7 Các màng sinh học vi khuẩn tạo (Biofilm) Các vi sinh vật bảo vệ khỏi tác dụng khóa chất KK, TK khả tiết chất sinh học có khả tạo thành màng sinh học, bao quanh vi khuẩn dính với bề mặt DC làm khó khăn việc làm DC DC dạng ống Những vi sinh vật có khả tạo màng sinh học có khả đề kháng cao với hóa chất KK, TK gấp 1000 lần so với vi sinh vật khơng có khả tạo màng sinh học Do chọn lựa hóa chất KK phải tính đến khả số vi khuẩn Staphylococcus, trực khuẩn gram âm, xử lý DC : nội soi, máy tạo nhịp, mắt kính, hệ thống chạy thận nhân tạo, ống thông mạch máu ống thông đường tiểu Một số enzyme chất tẩy rửa làm hòa tan giảm tạo thành chất sinh học II TÁC NHÂN GÂY BỆNH THƯỜNG GẶP TỪ DỤNG CỤ KHÔNG ĐƯỢC KHỬ KHUẨN, TIỆT KHUẨN ĐÚNG Hầu hết tác nhân gây bệnh từ người bệnh mơi trường lây nhiễm vào DC chăm sóc người bệnh Những tác nhân gây bệnh vi khuẩn, vi rút, nấm ký sinh trùng Chúng có nguồn gốc từ đường tiêu hóa, đường tiết niệu, quan bị nhiễm khuẩn sau phát tán mơi trường xung quanh người bệnh Việc sử dụng DC không KK, TK quy định là nguồn gốc gây đợt dịch bệnh viện 3.1 Các tác nhân gây bệnh thường gặp Phần lớn cầu khuẩn, trực khuẩn gram dương Staphylococcus spp, Staphylococcus aureus, Streptococcus spp,… ; vi khuẩn gram âm E.coli, Klebsiella, Pseudomonas aeruginosa,… ; đặc biệt vi khuẩn đa kháng thuốc kháng sinh khó điều trị có DC dùng cho người bệnh Các vi rút gây bệnh đường hô hấp cúm, virút hợp bào đường hơ hấp, sởi, lao… tồn DC chăm sóc đường hơ hấp người bệnh đặc biệt vi rút lây truyền qua đường máu vi rút viêm gan B, C, HIV,… DC phẫu thuật, thủ thuật mối nguy hiểm khơng cho người bệnh mà cịn người sử dụng (nhân viên y tế) bệnh viện Các ký sinh trùng gây bệnh ghẻ, chấy, rận, giun,….cũng có DC, quần áo, chăn dùng cho người bệnh lây nhiễm sang người bệnh khác NVYT 3.2 Tác nhân gây bệnh bò điên Tác nhân gây bệnh bò điên (Creutzfeldt-Jakob disease-CJD): Việt Nam chưa cơng bố có ca nhiễm CJD Đây bệnh gây rối loạn suy thoái hệ thần kinh người Tại Mỹ tần suất mắc bệnh ca/1 triệu dân/năm CJD tác nhân nhiễm khuẩn có chất protein prion (là dạng protein có đặc tính tương tự vi rút khơng có a-xít nucleic) Bệnh gây tổn thương não lây truyền qua chất từ não người bệnh bò mắc bệnh gây có tiếp xúc với nguồn bệnh CJD khơng dễ bị tiêu diệt quy trình KK TK thơng thường Những khuyến cáo cung cấp liệu khả tiêu diệt CJD Muốn tiêu diệt CJD cách hiệu quả, trước phải làm protein DC, đặc biệt DC phẫu thuật, DC có nguy nhiễm khuẩn cao tiếp xúc với mô nhiễm người bệnh (như não, dịch não tủy mắt), phải thực phương pháp KK, TK sau: trước tiên làm dung dịch Chlorine sau TK máy hấp ướt nhiệt độ 1210C, 18 phút nhiệt độ 1340C có hút chất khơng, 1320C thời gian máy hấp áp suất, không nên sử dụng 1340C, nhiệt độ cao q gây hỏng DC máy hấp Một phương pháp tiêu diệt prion TK công nghệ plasma hydrogen peroxyde hệ NX 3.3 Những tác nhân gây bệnh xuất vi khuẩn kháng thuốc tác nhân gây bệnh sử dụng làm vũ khí sinh học Các tác nhân gây bệnh trỗi dậy cộng đồng bệnh viện Cryptosporidium parvum, Helicobacter pylori, Escherichia coli O157:H7, HIV, hepatitis C virus, rotavirus, multidrug-resistant M tuberculosis, human papillomavirus mycobacteria không gây bệnh lao (e.g.,Mycobacterium chelonae) Những tác nhân gây bệnh dùng làm vũ khí sinh học nguy hiểm Bacillus anthracis (gây bệnh Than-anthrax), Yersinia pestis (Dịch hạch-plague), variola major (Đậu mùa smallpox), Francisella tularensis (tularemia), filoviruses (Ebola and Marburg [hemorrhagic fever]), arenaviruses (Lassa-Lassa fever) and Junin (Argentine hemorrhagic fever) Đối với tác nhân gây bệnh bắt buộc phải KK, TK theo chuẩn quy định DC dùng cho người bệnh IV NHỮNG BIỆN PHÁP THỰC HIỆN 4.1 Nguyên tắc khử khuẩn tiệt khuẩn dụng cụ - Dụng cụ sử dụng cho người bệnh phải xử lý thích hợp, - Dụng cụ sau xử lý phải bảo quản bảo đảm vơ khuẩn an tồn sử dụng, - NVYT phải huấn luyện trang bị đầy đủ phương tiện phòng hộ xử lý dụng cụ, - Dụng cụ y tế sở KBCB phải quản lý xử lý tập trung, 4.2 Phân loại dụng cụ Dụng cụ xử lý theo phân loại Spaudling (xem bảng phân loại DC mức độ xử lý) - Dụng cụ phải TK (thiết yếu -Critical Items): Là DC sử dụng để đưa vào mô, mạch máu khoang vơ khuẩn Theo cách phân loại DC phẫu thuật, ống thông mạch máu, thông tim can thiệp, ống thông đường tiểu, DC cấy ghép đầu dị sóng siêu âm,… đưa vào khoang vô khuẩn, phải TK trước sau sử dụng - Dụng cụ phải KK mức độ cao (bán thiết yếu- Semi-critical Items): Là DC tiếp xúc với niêm mạc da bị tổn thương, tối thiểu phải KK mức độ cao hóa chất KK - Dụng cụ phải KK mức độ trung bình-thấp (không thiết yếu- Non-critical items): Là DC tiếp xúc với da lành, không tiếp xúc với niêm mạc Bảng 1: Phân loại dụng cụ phương pháp khử khuẩn Spaudling Phương pháp Mức độ diệt khuẩn Áp dụng cho loại DC Tiệt khuẩn (sterilization) Tiêu diệt tất vi sinh Những DC chăm sóc người bệnh thiết yếu vật bao gồm bào tử vi khuẩn chịu nhiệt (DC phẫu thuật) DC bán thiết yếu dùng chăm sóc người bệnh Những DC chăm sóc người bệnh thiết yếu không chịu nhiệt bán thiết yếu Những DC chăm sóc người bệnh khơng chịu nhiệt DC bán thiết yếu ngâm Khử khuẩn mức độ cao (high level disinfection) Tiêu diệt tất vi sinh Những DC chăm sóc người bệnh bán thiết yếu vật ngoại trừ số bào tử không chịu nhiệt (DC điều trị hô hấp, DC nội vi khuẩn soi đường tiêu hoá nội soi phế quản) Khử khuẩn mức độ trung bình (intermediate level disinfection) Tiêu diệt vi khuẩn Một số dụng cụ chăm sóc người bệnh bán thơng thường, hầu hết thiết yếu không thiết yếu (băng đo huyết vi rút nấm, áp) bề mặt (tủ đầu giường) không tiêu diệt Mycobacteria bào tử vi khuẩn, Khử khuẩn mức độ thấp (low level disinfection) Tiêu diệt vi khuẩn Những DC chăm sóc người bệnh không thiết thông thường vài vi yếu (băng đo huyết áp) bề mặt (tủ đầu rút nấm, khơng giường), khơng có dính máu tiêu diệt Mycobacteria bào tử vi khuẩn, Một số vấn đề gặp phải phân loại dụng cụ Cần phải xác định rõ DC thuộc nhóm để định lựa chọn phương pháp khử KK, TK thích hợp bắt buộc nhân viên làm việc trung tâm KK, TK sở KB,CB, nhà lâm sàng, người trực tiếp sử dụng DC Vì việc cung cấp kiến thức KK, TK DC sử dụng người bệnh cho tất NVYT yêu cầu bắt buộc sở KB,CB, cụ thể sau: Theo phân loại Spaulding: DC nội soi, đèn soi quản,…đều phải hấp , nhiên, DC nội soi hầu hết không chịu nhiệt, việc áp dụng chúng phải nhờ đến nhiều biện pháp TK nhiệt độ thấp, KK mức độ cao Cùng DC nội soi, DC nội soi hô hấp, ổ bụng,…lại đưa vào khoang vô khuẩn nên bắt buộc phải TK, DC nội soi dày ruột, xếp vào nhóm nguy nhiễm khuẩn tương đối cao (bán thiết yếu), nên cần KK mức độ cao Kìm sinh thiết, bấm vào mô từ người bệnh chảy máu nặng giãn tĩnh mạch thực quản,hoặc lấy mẫu sinh thiết làm giải phẫu bệnh phải TK quy định KK mức độ cao không đáp ứng yêu cầu 4.3 Biện pháp khử khuẩn tiệt khuẩn dụng cụ 4.3.1 Làm - Dụng cụ phải làm sau sử dụng khoa phòng - Dụng cụ sau sử dụng phải làm buồng xử lý DC khoa phòng hoặc/và đơn vị TK trung tâm sau sử dụng người bệnh - Dụng cụ phải làm với nước chất tẩy rửa có khơng có chứa ezyme Riêng dụng cụ tinh tế, dễ gãy, hỏng dụng cụ vi phẫu, dụng cụ nội soi, dụng cụ làm thủ thuật – phẫu thuật đặc biệt, dụng cụ có nguy lây nhiễm cao, dung dịch làm tốt chất tẩy rửa có chứa enzyme trước KK TK trung tâm TK - Việc làm thực tay máy rửa học Khi làm tay, phải trang bị đầy đủ phương tiện làm (bàn chải phù hợp, chất tẩy rửa,…), phương tiện phòng hộ DC phải ngâm ngập làm sạch, việc làm máy (ví dụ máy rửa DC, máy rửa sóng siêu âm, máy rửa DC nội soi) cần thực sở KBCB có triển khai kỹ thuật cao, có nhiều DC dễ bị hỏng làm tay - Cần chọn lựa chất tẩy rửa enzyme tương thích với DC theo khuyến cáo nhà sản xuất nhằm bảo đảm hiệu làm chất hữu bám dính DC không ảnh hưởng đến chất lượng DC - Các DC sau làm cần kiểm tra bề mặt, khe khớp loại bỏ sửa chữa DC bị gẫy, bị hỏng, han rỉ trước đem KK, TK 4.3.2 Khử khuẩn mức độ cao - Áp dụng trường hợp DC bán thiết yếu áp dụng TK - Làm với enzyme lau khơ trước ngâm hóa chất KK - Các dung dịch enzyme (hoặc chất tẩy rửa) sau lần sử dụng phải đổ bỏ (theo khuyến cáo nhà sản xuất), nguy dung dịch bị nhiễm bẩn mơi trường tốt cho vi khuẩn phát triển sau lây nhiễm vào DC + Chọn lựa hóa chất KK tương hợp với DC theo khuyến cáo nhà sản xuất + Dung dịch KKmức độ cao thường sử dụng glutaraldehyde, glutaraldehyde với phenol phenate, orthophthalaldehyde, hydrogen peroxide peracetic acide (nồng độ thời gian xem phần phụ lục) DC sau xử lý phải rửa hóa chất làm khơ + Thời gian tiếp xúc tối thiểu cho DC bán thiết yếu phải tuân thủ theo khuyến cáo nhà sản xuất Tránh để lâu gây hỏng DC + Theo tổ chức FDA Mỹ dung dịch sử dụng cho DC nội soi bao gồm: dung dịch glutaraldehyde 2% nhiệt độ 20oC phải khử khuẩn 20 phút bảo đảm hiệu quả; với orthophthaldehyde 0,55% 20oC phút, với hydrogen peroxide 7,35% cộng với 0,23% peracetic acide 15 phút nhiệt độ 20oC Để giảm thời gian tiếp xúc cần phải gia tăng nồng độ nhiệt độ Ví dụ glutaraldehyde 2,5% nhiệt độ phòng 35oC khử khuẩn phút + Bảo đảm nồng độ thời gian ngâm theo khuyến cáo nhà sản xuất Ngâm ngập DC hồn tồn vào hóa chất Kiểm tra nồng độ hóa chất theo khuyến cáo nhà sản xuất hóa chất dùng nhiều ngày + Tráng DC nước vô khuẩn sau ngâm KK, không dùng nước máy từ vịi thay cho nước vơ khuẩn để tráng Nếu khơng có nước vơ khuẩn nên tráng lại cồn 700 + Làm khô DC gạc vơ khuẩn nóng vơ khuẩn bảo quản điều kiện vô khuẩn Dụng cụ KK mức độ cao nên sử dụng vòng 24 Nếu để 24 phải KK lại trước sử dụng 4.3.3 Khử khuẩn mức độ trung bình thấp - Áp dụng cho DC tiếp xúc với da nguyên vẹn - Chọn lựa hóa chất KK mức độ trung bình thấp tương hợp với DC theo khuyến cáo nhà sản xuất - Lau khô trước ngâm hóa chất KK - Bảo đảm nồng độ thời gian ngâm theo khuyến cáo nhà sản xuất Ngâm ngập DC hồn tồn vào hóa chất Kiểm tra nồng độ hóa chất theo khuyến cáo nhà sản xuất - Tráng DC nước sau ngâm KK - Làm khô DC bảo quản điều kiện 4.3.4 Đóng gói dụng cụ - Các DC trước TK phải đóng gói phương tiện (hộp, bao bì đóng gói chun biệt), phù hợp với quy trình TK - Chọn vật liệu dùng cho đóng gói phải phù hợp với phương pháp TK đáp ứng tiêu chí sau: + Có khả thẩm thấu với phương pháp TK khác nhau: nước, plasma, ETO, … + Chịu sức căng, nặng, ẩm không bị hư hỏng trình vận chuyển dụng cụ từ nơi tiệt khuẩn đến nơi sử dụng + Có khả ngăn ngừa lây nhiễm từ bên vào DC Các loại vật liệu đóng gói cần sử dụng vải dệt chun dụng, vải khơng dệt, giấy gói chun dụng, loại bao plastic, thùng kim loại (có phin lọc) chuyên dụng theo khuyến cáo nhà sản xuất - Những DC đóng gói thùng kim loại phải sử dụng thùng chuyên dụng có phin lọc thường xuyên kiểm tra hạn dùng phin lọc hệ thống dẫn nước trình tiệt khuẩn - Dụng cụ nội soi, kìm sinh thiết, DC vi phẫu cần đóng gói hộp chuyên dụng có lót miếng cố định, để vận chuyển khơng bị va đập, làm hỏng, gẫy DC - Dụng cụ phẫu thuật đặc biệt (DC vi phẫu, DC phẫu thuật tim, DC mổ siêu sạch) đóng gói vải, giấy hay túi chuyên dụng, nên đóng lớp, để bảo đảm vơ khuẩn cao đưa vào phịng mổ (túi bao cắt bỏ trước đưa DC vào phịng mổ) - Các gói DC khơng q kích thước: 30cm x 30cm x 50cm 4.3.5 Dán nhãn - Các DC sau đóng gói, cần phải dán nhãn ghi rõ thông tin như: ngày TK, ngày hết hạn, tên mã số DC, lơ hấp, người đóng gói - Việc dán nhãn phải thực thời điểm đóng gói DC 4.3.6 Phương pháp tiệt khuẩn thường chọn lựa sở KBCB - Sử dụng phương pháp TK máy hấp cho DC chịu nhiệt độ ẩm (nồi hấp, autoclave) - Sử dụng phương pháp TK nhiệt độ thấp cho DC không chịu nhiệt độ ẩm (hydrogen peroxide gas plasma, ETO) - Tiệt khuẩn phương pháp ngâm peracetic acide, glutaraldehyde, dùng cho dụng TK khơng chịu nhiệt nơi khơng có điều kiện có lị hấp nhiệt độ thấp phải sử dụng lập tức, tránh làm tái nhiễm lại trình bảo quản - Tiệt khuẩn phương pháp hấp khô Ví dụ hấp khơ nhiệt độ 340oF (170oC) 60 phút không khuyến cáo TK DC sở KBCB gây hỏng dụng cụ - Dù sử dụng phương pháp TK phải giám sát thời gian TK, nhiệt độ, độ ẩm, áp suất thơng số khác nồng độ hóa chất đưa vào chu trình tiệt khuẩn sử dụng, …theo khuyến cáo nhà sản xuất - Nơi TK DC y tế khí ETO phải bảo đảm thơng khí tốt Những DC dạng ống dài hấp nhiệt độ thấp cần phải bảo đảm hiệu bảo đảm chất TK phải tiếp xúc với bề mặt lòng ống bên 4.3.7 Tiệt khuẩn nhanh - Không TK nhanh DC dùng cho cấy ghép - Khơng dùng TK nhanh tiện lợi chi phí thấp sở KBCB - Trong trường hợp khơng có điều kiện sử dụng phương pháp TK khác, sử dụng TK nhanh, phải bảo đảm giám sát chắn tốt thông số sau: + Làm DC trước cho vào thùng, khay TK + Bảo đảm ngăn ngừa tránh nhiễm vi khuẩn ngoại sinh DC trình di chuyển từ nơi TK đến người bệnh + Bảo đảm chức DC sau TK nhanh cịn tốt + Giám sát chặt chẽ quy trình TK: thơng số vật lý, hóa học sinh học - Khơng sử dụng thùng, khay đóng gói không bảo đảm TK DC phương pháp - Chỉ nên TK nhanh cần thiết, TK DC khơng thể đóng gói, TK phương pháp khác lưu chứa DC trước sử dụng 4.3.8 Theo dõi giám sát kiểm tra chất lượng dụng cụ tiệt khuẩn - Sử dụng thị sinh học, hóa học, học để giám sát quy trình TK - Thường xuyên kiểm tra thông số học lò hấp (thời gian, nhiệt độ, áp suất) Các thị thử nghiệm chất lượng máy hấp ướt cần làm ngày đặt vào máy không chứa DC (chạy không tải) phải kiểm tra sau kết thúc quy trình TK ngày Nên có test thử kiểm tra chất lượng máy hấp Bowie- dick dùng test để kiểm tra thông số (áp suất, nhiệt độ thời gian) - Tất gói DC phải dán băng thị kiểm tra nhiệt độ để xác định DC đưa vào lò TK - Đặt thị hóa học vào DC phải đặt vào phẫu thuật, nội soi, cấy ghép,… - Chỉ thị sinh học cần thực tuần vào mẻ DC có cấy ghép, dụng cụ mổ địi hỏi vô khuẩn tuyệt đối Phải chọn lựa loại bacillus phù hợp với quy trình TK sau: - Atrophaeuse spores cho ETO hấp khô - Geobacillus stearothermophilus spores cho hấp nước, hydrogen peroxide gas plasma peracetic acide Nếu nhận y lệnh miệng (trong trường hợp cấp cứu), người nhận y lệnh phải nhắc lại tên thuốc, đọc chữ rõ ràng để bác sĩ xác nhận Người thực mũi tiêm trường hợp nên người nhận y lệnh 2) Phòng chống sốc: trước tiêm cần hỏi người bệnh tiền sử dị ứng thuốc, dị ứng thức ăn trước cho người bệnh tiêm mũi thuốc Luôn mang theo hộp chống sốc tiêm Trong tiêm cần bơm thuốc chậm, tốc độ thông thường tiêm bắp khoảng 1ml/10 giây3, vừa tiêm vừa phải quan sát sắc mặt người bệnh Sau tiêm nên để người bệnh nằm ngồi chỗ 10 phút-15 phút đề phòng sốc phản vệ xuất muộn - Phát sớm dấu hiệu sốc phản vệ: + Thường xảy sau tiêm từ vài giây đến 20-30 phút + Khởi đầu người bệnh có cảm giác ớn lạnh, bồn chồn, hốt hoảng, buồn nôn, nôn, cảm giác khó thở, đau ngực, vã mồ hơi, tay chân lạnh… + Mạch nhanh nhỏ, huyết áp tụt, ngứa ran khắp người, đau quặn bụng, đại tiểu tiện không tự chủ - Xử trí điều dưỡng có dấu hiệu sốc phản vệ:23 + Ngừng tiêm + Cho người bệnh nằm nghỉ chỗ, đầu thấp, nới rộng quần áo, ủ ấm cho người bệnh + Tiêm da 1/2 ống -1 ống Adrernalin 1mg sau có dấu hiệu sốc phản vệ xảy người lớn (0.01 mg/1 kg cân nặng thể) không 0,3ml trẻ em đồng thời gọi người trợ giúp báo bác sĩ xin y lệnh điều trị Trường hợp khơng có bác sĩ, tiếp tục tiêm 10 phút-15 phút/lần đến huyết áp trở lại bình thường Trường hợp khơng bắt mạch người bệnh người lớn tiêm 0,3-0,5 mg adrenalin lần/mỗi phút vào mạch máu lớn tĩnh mạch bẹn, tĩnh mạch cảnh catheter tĩnh mạch trung tâm mạch quay bắt rõ + Cho người bệnh thở ơxy mũi, thổi ngạt bóp bóng Ambu có oxy Nặng phải chuẩn bị phương tiện cho thầy thuốc đặt nội khí quản mở khí quản (nếu có phù mơn) hỗ trợ hơ hấp thơng khí nhân tạo + Theo dõi huyết áp 10 phút-15 phút lần 3) Phịng tránh xơ hóa đâm kim vào dây thần kinh: - Chọn vùng da tiêm mềm mại, khơng có tổn thương, khơng có sẹo lồi lõm - Xác định vị trí tiêm - Tiêm góc độ độ sâu - Khối lượng thuốc tiêm bắp cho lần tiêm không mức qui định - Khơng tiêm nhiều lần vào vị trí người bệnh 4) Các phòng ngừa khác: - Luôn hỏi người bệnh tiền sử dùng thuốc để tránh tương tác thuốc - Bảo đảm kỹ thuật vô khuẩn tiêm, truyền - Chuẩn bị thuốc phương tiện tiêm môi trường sạch, không bụi, không vấy máu dịch - Sử dụng thuốc tiêm liều Nếu phải sử dụng thuốc tiêm nhiều liều, cần sử dụng kim lấy thuốc vô khuẩn không để kim lấy thuốc lưu lọ thuốc - Không pha trộn hai nhiều loại thuốc vào bơm tiêm Không dùng kim tiêm để lấy nhiều loại thuốc - Loại bỏ kim tiêm đụng chạm vào bề mặt không vô khuẩn - Lường trước, đề phòng di chuyển đột ngột người bệnh sau tiêm Giải thích, hướng dẫn cho người bệnh kỹ thuật tiêm tác dụng tư Cho người bệnh nằm ngồi chắn tiêm, vùng tiêm thả lỏng Chú ý tư giữ trẻ nhỏ thực tiêm (hình 4) - Hướng dẫn người bệnh điều cần thiết sau tiêm H Lường trước di chuyển đột ngột NB b Không gây nguy hại cho người tiêm 1) Nguy bị phơi nhiễm máu kim tiêm/vật sắc nhọn đâm - Mang găng có nguy tiếp xúc với máu dịch tiết người bệnh - Dùng gạc bọc vào đầu ống thuốc trước bẻ để tránh mảnh vỡ rơi vào ống thuốc, rơi sàn nhà, bắn vào người, đâm vào tay (hình 5) - Khơng dùng tay để đậy nắp kim sau tiêm, cần sử dụng tay múc nắp đặt mặt phẳng đậy nắp kim (hình 1, 6) - Không tháo rời kim tiêm khỏi bơm tiêm sau tiêm - Bỏ bơm kim tiêm, kim truyền vào hộp kháng thủng sau tiêm - Không để vật sắc nhọn đầy 3/4 hộp kháng thủng Đậy nắp niêm phong hộp kháng thủng để vận chuyển tới nơi an tồn (hình 7) - Khơng mở hộp, không làm rỗng để sử dụng lại hộp kháng thủng sau đậy nắp niêm phong hộp - Khi bị phơi nhiễm vật sắc nhọn, cần xử lý khai báo theo hướng dẫn (tham khảo Chương IV) Hình Dùng gạc để bẻ ống thuốc Hình Khơng dùng tay Hình Khơng để hộp sắc đậy nắp kim nhọn đầy 3/4 2) Phòng ngừa nguy đổ lỗi trách nhiệm cho người tiêm: - Thơng báo, giải thích rõ cho người bệnh người nhà người bệnh trước tiêm thuốc - Kiểm tra chắn y lệnh ghi bệnh án Trường hợp cấp cứu, bác sĩ y lệnh miệng, điều dưỡng tiêm phải nhắc lại rõ ràng tên thuốc, hàm lượng, liều dùng để khẳng định khơng nhầm lẫn thực Sau nhắc bác sĩ ghi y lệnh vào hồ sơ bệnh án - Đánh giá tình trạng người bệnh trước, sau tiêm - Pha thuốc lấy thuốc tiêm trước chứng kiến người bệnh người nhà người bệnh - Giữ lại lọ/ống thuốc có ghi tên người bệnh đến hết ngày tiêm để làm vật chứng (nếu cần) - Ghi phiếu chăm sóc: thuốc sử dụng, phản ứng người bệnh, xử trí chăm sóc trước, sau tiêm thuốc c Khơng gây nguy hại cho cộng đồng - Chuẩn bị hộp, thùng kháng thủng để đựng vật sắc nhọn (hình 8) máy cắt kim tiêm (hình 10) Các đơn vị sử dụng hộp lọ kháng thủng tự tạo (hình 9) để chứa vật sắc nhọn phải bảo đảm tiêu chuẩn hộp đựng sắc nhọn theo quy định Quyết định 43/2008/QĐ-BYT Quy chế quản lý chất thải y tế Tài liệu hướng dẫn Quản lý chất thải y tế từ hoạt động liên quan đến tiêm sở y tế tuyến huyện WHO, 2006 - Tạo thành thói quen cho người tiêm: bỏ bơm, kim tiêm vào hộp kháng thủng sau tiêm - Thu gom bảo quản bơm kim tiêm sử dụng theo Quy chế quản lý chất thải y tế H Hộp kháng thủng chuẩn H Lọ kháng thủng tự tạo H 10 Sử dụng máy cắt (phải có nhãn theo quy kim sau tiêm chế) 3.6.4 Một số hướng dẫn thực hành tiêm a Sát khuẩn da chuẩn bị vùng da tiêm Rửa da vùng tiêm bẩn Để sát khuẩn vùng da tiêm, áp dụng bước đây:24, 25 1) Sử dụng gạc thấm dung dịch chứa cồn isopropyl hay ethanol 70% KHÔNG dùng cồn methanol cồn metylic khơng an tồn cho người Khơng dùng bơng cồn chứa lọ hộp lưu cữu Có thể sử dụng cách thức sau:1 + Sử dụng kẹp không mấu vô khuẩn để gắp gạc tẩm cồn: sát khuẩn không chạm kẹp vào da người bệnh + Dùng tay (sau vệ sinh tay) để cầm cồn sát khuẩn Khi sát khuẩn, không chạm tay vào phần tiếp xúc với da vùng tiêm (hình 11) + Sử dụng tăm bông: sát khuẩn không chạm tay vào H 11 Dùng tay sát khuẩn để cầm nắm bông, gạc cồn sát khuẩn da 2) Sát khuẩn da vùng tiêm theo hình xốy ốc từ ngồi với đường kính khoảng 10 cm 3) Thời gian sát khuẩn 30 giây, để da tự khơ hồn tồn tiêm 4) Khơng chạm tay vật dụng không vô khuẩn vào vùng da sát khuẩn H 12 Không đựng bông, gạc thấm cồn lưu hộp, lọ KHƠNG: đựng bơng, gạc thấm cồn lưu hộp, lọ chứa cồn bốc cịn lại nước (hình 12).1 KHƠNG sát khuẩn da vùng tiêm cồn sau tiêm chủng.1 b Lấy thuốc vào bơm tiêm: 1) Nguyên tắc: - Thực khơng: KHƠNG sử dụng bơm kim tiêm lấy thuốc để dùng cho nhiều người bệnh (bảo đảm kim tiêm, bơm tiêm, người bệnh); KHÔNG tái sử dụng bơm kim tiêm; KHÔNG sử dụng bơm kim tiêm pha thuốc để pha cho nhiều lọ thuốc; KHƠNG kết hợp thuốc cịn thừa lại để dùng sau - Lấy thuốc tiêm từ lọ thuốc: Nên sử dụng Lọ thuốc đơn liều cho người bệnh, cho mũi tiêm để giảm nguy lây nhiễm chéo người bệnh Có thể sử dụng Lọ thuốc đa liều khơng cịn lựa chọn khác mở lọ thuốc đa liều cụ thể thời điểm khu vực chăm sóc người bệnh Nếu có thể, giữ lọ thuốc đa liều cho người bệnh, sau ghi tên người bệnh bên ngoài, cất lọ lưu giữ lọ thuốc phịng điều trị phịng thuốc riêng biệt KHƠNG để lọ thuốc đa liều ngồi mơi trường tránh bị nhiễm bẩn Loại bỏ lọ thuốc đa liều nghi ngờ thuốc khơng cịn vơ khuẩn; khơng cịn bảo đảm chất lượng; hết thời hạn sử dụng; không cất giữ cách sau mở Loại bỏ thuốc sau thời gian khuyến cáo nhà sản xuất - Lấy thuốc tiêm từ ống thuốc: nên chọn mua sử dụng loại ống thuốc có đầu mở (Pop-open) 2) Phương pháp lấy thuốc qua nắp lọ cao su: - Sát khuẩn nắp lọ miếng bông, gạc tẩm cồn 70% (cồn isopropyl ethanol) để cồn tự khô trước đưa kim lấy thuốc vào lọ thuốc - Nếu lọ thuốc đa liều: dùng bơm kim tiêm lấy thuốc vô khuẩn cho lần lấy thuốc không để lưu kim lấy thuốc lọ - Khi lấy thuốc vào bơm kim tiêm cần tiêm cho người bệnh sớm tốt - Ghi dán nhãn lọ thuốc đa liều sau pha xong với nội dung: ngày thời gian chuẩn bị; loại thể tích dung dịch pha (nếu có); nồng độ cuối cùng; ngày thời gian hết hạn sau pha; tên chữ ký người pha thuốc Đối với thuốc đa liều KHÔNG cần pha, bổ sung thêm nhãn với nội dung: ngày thời gian lần lấy thuốc; tên chữ ký người lấy thuốc c Trì hỗn mũi tiêm sau chuẩn bị: Nếu lý khơng thể tiêm thuốc, đậy kim tiêm kỹ thuật múc tay (one-hand scoop technique) sau đưa vào bao nilon đựng bơm tiêm (được giữ lại mở bơm tiêm) giữ lại hộp khay hấp sấy khô d Những điểm quan trọng cần lưu ý: Vùng không đụng chạm tay Vùng không đụng chạm tay H 13 Không chạm tay vào vị trí có khả gây nhiễm khuẩn - KHÔNG chạm kim tiêm vào bề mặt bị nhiễm bẩn - KHÔNG cầm nắm, đụng chạm tay vào pít tơng, đầu ăm bu, thân kim tiêm trình chuẩn bị thuốc, tiêm thuốc (hình 13) - KHƠNG sử dụng lại bơm tiêm kể thay kim tiêm - KHÔNG đụng chạm vào nắp lọ thuốc sau lau khử khuẩn cồn 60-70% (cồn isopropyl ethanol) - KHÔNG dùng bơm kim tiêm lấy thuốc cho nhiều lọ thuốc đa liều - KHÔNG cắm bơm kim tiêm sử dụng vào lọ thuốc lọ thuốc tiếp tục sử dụng cho người bệnh cho người bệnh khác (hình 14) - KHƠNG sử dụng túi chai dung dịch truyền tĩnh mạch để pha thuốc tiêm cho nhiều người bệnh (trừ trường hợp nhà thuốc sử dụng tủ vô trùng) H 14 Không lưu kim lọ thuốc Phần DỰ PHÒNG PHƠI NHIỄM NGHỀ NGHIỆP VỚI CÁC TÁC NHÂN GÂY BỆNH ĐƯỜNG MÁU TRONG TIÊM Phòng ngừa phơi nhiễm nghề nghiệp với tác nhân gây bệnh đường máu nhiễm tác nhân đường máu yêu cầu quan trọng TAT Các biện pháp can thiệp cần thiết để phòng ngừa phơi nhiễm nhiễm khuẩn là: - Chăm sóc sức khỏe nghề nghiệp bản, bao gồm tiêm phịng hiểu rõ tình trạng sức khỏe tại; - Phòng ngừa tổn thương kim tiêm phơi nhiễm với máu; - Kiểm soát khả phơi nhiễm với máu, bao gồm việc sử dụng phương tiện phịng hộ cá nhân 4.1 Chăm sóc sức khỏe nghề nghiệp 4.1.1 Tiêm vắc xin viêm gan B Theo WHO, tất nhân viên y tế, đặc biệt đối tượng nhân viên thu gom, tiêu hủy chất thải, nhân viên công tác đơn vị cấp cứu, nhân viên công tác khoa truyền nhiễm có nguy lây nhiễm tác nhân gây bệnh đường máu Các đối tượng cần tiêm phòng sớm tốt trước bắt đầu làm việc trừ họ tiêm phòng17 Lưu ý: • Xét nghiệm huyết học trước tiêm chủng khơng cần thiết • Hiện có nhiều phác đồ tiêm khác Một phác đồ bao gồm ba liều thời điểm tháng, tháng, tháng phác đồ có hiệu cao, mang lại khả bảo vệ dài hạn cho hầu hết đối tượng Liều tiêm thông thường cho người lớn 1,0 ml (gấp lần liều đơn 0,5 ml dành cho trẻ em) vắc xin tiêm bắp • Xét nghiệm huyết học thời điểm tháng - tháng sau liều vắc xin HBV thứ ba chứng minh xem có đáp ứng kháng thể kháng nguyên bề mặt viêm gan B hay chưa.28 4.1.2 Xét nghiệm vi rút viêm gan B, C HIV WHO khuyến cáo tất nhân viên y tế cần xét nghiệm nhiễm HBV, HCV HIV Nếu biết trạng thái nhiễm tác nhân thân, nhân viên y tế tự tìm cách để điều trị chăm sóc cần thiết Hơn nữa, trường hợp phơi nhiễm với HBV, HCV HIV, kết xét nghiệm cho biết thông tin mốc trạng thái miễn dịch; điều có ý nghĩa quan trọng việc kiểm sốt an tồn hiệu thủ tục sau phơi nhiễm sẵn có viêm gan B HIV Bất xét nghiệm cần thực sở tôn trọng quyền nhân viên y tế phải dựa chấp thuận sau tư vấn Các điều kiện quy định hướng dẫn Tổ chức Lao động Quốc tế WHO soạn thảo dịch vụ y tế HIV/AIDS26 4.2 Các biện pháp phòng ngừa tổn thương kim tiêm phơi nhiễm đường máu Những phương pháp sử dụng để kiểm soát mối nguy hại nghề nghiệp phân tích quan điểm truyền thống theo hệ thống cấp bậc trình bày theo thứ tự ưu tiên.27, 28 4.2.1 Loại bỏ mối nguy hại: Loại bỏ hoàn toàn mối nguy hại khu vực làm việc cách hiệu để kiểm soát mối nguy hại; phương pháp tiếp cận nên sử dụng Ví dụ như:29, 30 - Loại bỏ vật sắc nhọn kim tiêm (ví dụ, cách thay kim tiêm bơm tiêm dụng cụ tiêm áp lực (jet injectors), sử dụng kết nối tĩnh mạch trung ương (IV) mà không dùng kim tiêm (needleless intravenous systems); sử dụng kim luồn an toàn - Loại bỏ mũi tiêm không cần thiết; - Loại bỏ vật sắc nhọn không cần thiết 4.2.2 Biện pháp kiểm soát kỹ thuật: Được sử dụng để cô lập loại bỏ mối nguy hại khỏi nơi làm việc Ví dụ: 31-34 - Thùng chứa chất thải sắc nhọn; - Sử dụng thiết bị bảo vệ tránh vật sắc nhọn cho tất quy trình (Bơm kim tiêm có tính tự thụt vào, tự đóng tự cùn sau sử dụng) 4.2.3 Biện pháp kiểm sốt hành chính: Đây quy trình hoạt động chuẩn nhằm hạn chế phơi nhiễm với mối nguy hại: 4, 25 - Phân bổ đủ nguồn lực (cả nhân lực phương tiện) để bảo đảm an toàn cho nhân viên y tế; - Thành lập vận hành ban phịng ngừa tổn thương kim tiêm; - Có thực kế hoạch kiểm soát phơi nhiễm; - Loại bỏ thiết bị tiêm khơng an tồn; - Đào tạo liên tục sử dụng thiết bị tiêm an tồn 4.2.4 Biện pháp kiểm sốt thực hành: Đây biện pháp kiểm soát để thay đổi hành vi nhân viên y tế, nhằm giảm lạm dụng tiêm giảm phơi nhiễm với mối nguy hại nghề nghiệp bao gồm:4,25 - Đưa nội dung Tiêm an toàn vào quy định sử dụng thuốc an toàn hợp lý nhằm giảm việc kê đơn thuốc tiêm có thuốc uống; - Không đậy nắp kim tiêm sau tiêm; - Đặt thùng đựng vật sắc nhọn tầm mắt tầm tay; - Niêm phong đổ bỏ thùng đựng vật sắc nhọn đầy mức 3/4; - Thiết lập phương tiện thu gom tiêu hủy an toàn thiết bị sắc nhọn trước bắt đầu quy trình kỹ thuật; 4.2.5 Phương tiện phòng hộ cá nhân: Các phương tiện tạo rào chắn lọc ngăn cách gi a nhân viên mối nguy hại Trang phục phòng hộ cá nhân ngăn ngừa phơi nhiễm với máu bắn vào không ngăn ngừa tổn thương kim tiêm.25, 27 Ví dụ: kính mắt, găng tay, trang áo choàng Do vậy, cần sử dụng phương tiện phịng hộ mục đích, thời điểm để vừa bảo đảm an toàn hiệu kinh tế y tế 4.3 Kiểm soát phơi nhiễm với máu Phơi nhiễm xảy qua tổn thương kim tiêm vật sắc nhọn, dịch thể, máu bắn tóe vào vết thương người lành Cơng tác quản lý phơi nhiễm bao gồm sơ cứu, đánh giá rủi ro, thông báo báo cáo HBV, HCV HIV, phương pháp điều trị phòng bệnh sau phơi nhiễm Biện pháp dự phòng thực sớm tốt; việc đòi hỏi người phơi nhiễm phải nhân viên y tế, đào tạo phân cơng đánh giá tình trạng sức khỏe, chăm sóc phịng ngừa, mang tính đặc thù với tác nhân gây bệnh cụ thể.38 Nguy lây truyền bệnh từ người bệnh bị nhiễm khuẩn sang nhân viên y tế sau tổn thương kim tiêm ước tính sau:8 • Viêm gan B từ 3%–10% (lên tới 30%); • Viêm gan C từ 0,8%–3%; • HIV khoảng 0,3% (rủi ro phơi nhiễm qua niêm mạc 0,1%) Các yếu tố làm tăng nguy truyền nhiễm HIV bao gồm trường hợp vết thương sâu, dụng cụ nhìn thấy có dính máu, kim tiêm rỗng chứa máu sử dụng dụng cụ để trích động mạch tĩnh mạch, nồng độ vi rút cao người bệnh.8, 26 Khung tóm lược bước cần thực trường hợp xảy phơi nhiễm nghề nghiệp với máu Trong tất trường hợp người bị phơi nhiễm với chất có nguy nhiễm khuẩn cần tư vấn; nội dung tư vấn bao gồm định có sử dụng trang phục phịng hộ cá nhân hay khơng Tóm tắt bước xử trí phơi nhiễm nghề nghiệp với máu Thực sơ cứu, thích hợp (xem Mục 4.3.1) Thông báo cho nhân viên giám sát Nhân viên bị phơi nhiễm cần báo cáo cho người có trách nhiệm xin ý kiến việc có cần sử dụng trang phục phòng hộ cá nhân để tránh HIV HBV Thực đánh giá sức khỏe, bao gồm đánh giá rủi ro chăm sóc tiếp tục (ví dụ tư vấn trang phục phịng hộ cá nhân) thích hợp Điền thơng tin vào phiếu báo cáo phơi nhiễm để lưu hồ sơ tình phơi nhiễm báo cáo phơi nhiễm hệ thống giám sát tổn thương kim tiêm 4.3.1 Sơ cứu Sơ cứu thực sở loại phơi nhiễm (ví dụ, giọt bắn, kim tiêm hay tổn thương khác) phương tiện phơi nhiễm (như da nguyên vẹn, da bị tổn thương)39,40 Bảng tóm tắt bước sơ cứu cho thấy biện pháp sơ cứu áp dụng tình khác Các bước sơ cứu vùng phơi nhiễm Tổn thương phơi nhiễm Xử lý Tổn thương kim tiêm hay vật sắc Rửa vùng da bị tổn thương xà nhọn phòng nước, vòi nước chảy Để máu vết thương tự chảy, khơng nặn bóp vết thương Bắn máu và/hoặc dịch thể lên da bị Rửa khu vực bị tổn thương xà tổn thương phòng nước vịi nước chảy KHƠNG sử dụng thuốc khử khuẩn da KHÔNG cọ chà khu vực bị tổn thương Bắn máu dịch thể lên mắt Xả nước nhẹ thật kỹ dòng nước chảy nước muối 0,9% vơ khuẩn 15 phút lúc mở mắt, lộn nhẹ mi mắt Không dụi mắt Bắn máu và/hoặc dịch thể lên miệng Nhổ khạc máu dịch thể mũi xúc miệng nước nhiều lần Xỉ mũi rửa vùng bị ảnh hưởng nước nước muối 9% vơ khuẩn KHƠNG sử dụng thuốc khử khuẩn KHÔNG đánh Bắn máu và/hoặc dịch thể lên da nguyên vẹn Rửa khu vực bị vấy máu dịch thể xà phịng nước vịi nước chảy KHƠNG chà sát khu vực bị vấy máu dịch 4.3.2 Báo cáo phơi nhiễm Nhân viên y tế bị phơi nhiễm cần báo cáo cho người chịu trách nhiệm để xử trí thực điều trị dự phịng sau phơi nhiễm theo quy định 4.3.3 Đánh giá nguy Trong cơng tác kiểm sốt phơi nhiễm, bước thực đánh giá nguy ngay40, bao gồm: a Xác định nguy liên quan đến tình phơi nhiễm cách xem xét yếu tố sau: - Loại dịch thể (như máu, dịch nhìn thấy có chứa máu, dịch mơ có nguy nhiễm khuẩn vi rút); - Loại phơi nhiễm (như tổn thương da, phơi nhiễm niêm mạc da bị tổn thương vết cắn dẫn đến phơi nhiễm với máu); - Đánh giá nguy liên quan đến nguồn phơi nhiễm cách đánh giá nguy nhiễm khuẩn với tất tác nhân đường máu cách sử dụng thơng tin sẵn có (như qua vấn, hồ sơ bệnh án); - Thực xét nghiệm đối tượng nguồn với đồng thuận sở cung cấp đầy đủ thơng tin (KHƠNG xét nghiệm nhiễm vi rút bơm kim tiêm thải bỏ); b Kết hợp kết để đánh giá nguy đối tượng bị phơi nhiễm - Bảo đảm có nhân viên đào tạo thực đánh giá nguy định điều trị phòng bệnh sau phơi nhiễm - Trong trường hợp lý hậu cần (như phương tiện, thiết bị xét nghiệm khơng có sẵn) dẫn đến việc khó đánh giá trạng thái miễn dịch đối tượng bị phơi nhiễm, lấy lưu trữ mẫu máu, để thu thập thông tin ban đầu Tuy nhiên thực việc đối tượng bị phơi nhiễm đồng thuận sau tư vấn - Áp dụng điều trị phòng bệnh sau phơi nhiễm chưa có kết xét nghiệm Phần PHỤ LỤC BẢNG KIỂM: KỸ THUẬT TIÊM TRONG DA, DƯỚI DA, TIÊM BẮP STT Các bước tiến hành Có Không Điều dưỡng rửa tay thường quy/sát khuẩn tay nhanh Thực – Nhận định người bệnh - Giải thích cho người bệnh biết việc làm Kiểm tra lại thuốc, sát khuẩn ống thuốc, dùng gạc vô khuẩn bẻ ống thuốc Xé vỏ bao bơm tiêm thay kim lấy thuốc Rút thuốc vào bơm tiêm Thay kim tiêm cho vào bao vừa đựng bơm tiêm vô khuẩn Bộc lộ vùng tiêm, xác định vị trí tiêm Sát khuẩn vùng tiêm từ ngồi theo hình xốy ốc đường kính 10 cm da (tối thiểu lần) Cầm bơm tiêm, đuổi khí 10 Căng da, đâm kim - Tiêm da: đâm chếch 100-150 so với mặt da, kim tiêm song song với mặt da, mũi vát kim ngửa lên ngập vào da - Tiêm da: đâm kim nhanh chếch 300 - 450 so với mặt da đâm kim vng góc với mặt da véo/đáy da véo buông tay vùng da véo - Tiêm bắp: đâm kim nhanh 600-900 so với mặt da, 11 Bơm thuốc: - Tiêm da: Bơm thuốc chậm có cảm giác nặng tay - Tiêm da, tiêm bắp: Rút nhẹ nịng bơm tiêm thấy khơng có máu bơm thuốc từ từ, đồng thời quan sát sắc mặt người bệnh Tốc độ tiêm bắp 1ml/10 giây 12 Hết thuốc, căng da rút kim nhanh, cho bơm kim tiêm vào hộp an tồn Trường hợp vị trí tiêm chảy máu rỉ thuốc đè áp lực vịng 30 giây không thấy máu chảy 13 Sát khuẩn lại vị trí tiêm - Tiêm da: Không sát khuẩn lại trường hợp tiêm vắc xin Nếu thử phản ứng khoanh tròn nơi tiêm ghi tên thuốc - Tiêm da, bắp: dùng bơng gịn khơ đè lên vết kim tiêm vòng 30 giây để phòng chảy máu 14 Hướng dẫn người bệnh điều cần thiết, để người bệnh trở lại lại tư thích hợp, thuận tiện 15 Thu dọn dụng cụ, rửa tay 16 Ghi hồ sơ - Phiếu thử phản ứng (nếu thử phản ứng) - Trong trường hợp sử dụng luân phiên vị trí tiêm, ghi rõ vị trí vừa tiêm PHỤ LỤC BẢNG KIỂM: KỸ THUẬT TIÊM TĨNH MẠCH TT Các bước tiến hành Điều dưỡng rửa tay thường quy/sát khuẩn tay nhanh Thực – Nhận định người bệnh, giải thích cho người bệnh biết việc làm Kiểm tra lại thuốc, sát khuẩn ống thuốc dùng gạc vô khuẩn bẻ ống thuốc Xé vỏ bao bơm tiêm thay kim lấy thuốc Rút thuốc vào bơm tiêm Thay kim tiêm, đuổi khí, cho vào bao đựng bơm tiêm vô khuẩn Bộc lộ vùng tiêm, xác định vị trí tiêm Đặt gối kê tay vùng tiêm (nếu cần), đặt dây ga rơ/cao su phía vị trí tiêm khoảng 10 cm-15 cm Mang găng tay Có (Chỉ sử dụng găng có nguy phơi nhiễm với máu da tay người làm thủ thuật bị tổn thương) 10 Buộc dây ga rơ/cao su phía vị trí tiêm 10 cm-15 cm 11 Sát khuẩn vùng tiêm từ ngồi theo hình xốy ốc đường kính 10 cm, tối thiểu lần 12 - Cầm bơm tiêm đuổi khí (nếu cịn khí) - Căng da đâm kim chếch 300 so với mặt da đẩy kim vào tĩnh mạch 13 Kiểm tra có máu vào bơm tiêm, tháo dây cao su 14 Bơm thuốc từ từ vào tĩnh mạch đồng thời quan sát theo dõi người bệnh, theo dõi vị trí tiêm có phồng khơng 15 Hết thuốc rút kim nhanh, kéo chệch da nơi tiêm Cho bơm kim tiêm vào hộp an tồn 16 Dùng bơng gịn khơ đè lên vùng tiêm phịng chảy máu 17 Tháo găng bỏ vào vật đựng chất thải lây nhiễm 18 Giúp người bệnh trở lại tư thoải mái, dặn người bệnh nh ng điều cần thiết 19 Thu dọn dụng cụ, rửa tay thường quy 20 Ghi hồ sơ PHỤ LỤC BẢNG KIỂM: KỸ THUẬT TRUYỀN DỊCH TĨNH MẠCH NGOẠI VI Không STT Các bước tiến hành Điều dưỡng rửa tay thường quy/sát khuẩn tay nhanh Thực – nhận định người bệnh - Giải thích cho người bệnh biết việc làm Cắt băng dính Kiểm tra dịch truyền, sát khuẩn nút chai pha thuốc (nếu cần) Khóa dây truyền, cắm dây truyền vào chai dịch Treo chai dịch lên cọc truyền, đuổi khí, cho dịch chảy đầu 2/3 bầu đếm giọt đầy khóa lại Bộc lộ vùng truyền, chọn tĩnh mạch, đặt gối kê tay (nếu cần), dây cao su/ ga rô vùng truyền Mang găng tay sạch* Có Khơng (Chỉ sử dụng găng có nguy phơi nhiễm với máu da tay người làm thủ thuật bị tổn thương) Buộc dây cao su/garo vùng truyền 10 cm-15 cm Sát khuẩn vị trí truyền từ ngồi đường kính 10 cm, sát khuẩn đến da (tối thiểu lần) 10 Căng da, đâm kim chếch 300 so với mặt da đẩy kim vào tĩnh mạch thấy máu đốc kim tháo dây cao su/garo 11 Mở khóa truyền cho dịch chảy để thơng kim 12 Cố định đốc kim, che cố định thân kim gạc vơ khuẩn băng dính trong, cố định dây truyền dịch băng dính 13 Tháo găng bỏ vào vật đựng chất thải lây nhiễm, vệ sinh tay 14 Rút gối kê tay dây cao su/garo, cố định tay người bệnh (nếu cần) 15 Điều chỉnh tốc độ dịch chảy theo y lệnh 16 Hướng dẫn người bệnh người nhà người bệnh điều cần thiết cho người bệnh nằm tư thích hợp, thuận tiện 17 Thu dọn dụng cụ, rửa tay 18 Ghi phiếu truyền dịch phiếu chăm sóc TÀI LIỆU THAM KHẢO Geneva, WHO, The best practices for injections and related procedures toolkit, March 2010 Bộ Y tế-Hội Điều dưỡng Việt Nam, Tài liệu Đào tạo Phòng ngừa chuẩn, 2010 WHO, SIGN, Tài liệu Tiêm an toàn (Injection Safety), 9/2003, http://www.who.int/injection_safety/en Geneva, WHO, Aide-memoire for a national strategy for the safe and appropriate use of injections 2003 http://www.who.int/injection_safety/about/country/en/AMENG.pdf Wilburn S, Eijkemans G Protecting health workers from occupational exposure to HIV, hepatitis, and other bloodborne pathogens: from research to practice AsianPacific Newsletter on Occupational Health and Safety, 2007, 13:8–12 Hutin YJ, Hauri AM, Armstrong GL Use of injections in healthcare settings worldwide, 2000: literature review and regional estimates British Medical Journal, 2003, 327(7423):1075 http://www.who.int/bulletin/volumes/81/7/en/Hutin0703.pdf Prüss-Üstün A, Rapitil E, Hutin Y Introduction and methods: assessing the environmental burden of disease at national and local levels Geneva, WHO, 2003 Prüss-Üstün A, Rapiti E, Hutin Y Estimation of the global burden of disease attributable to contaminated sharps injuries among health-care workers American Journal of Industrial Medicine, 2005, 48(6):482–490 http://www.who.int/quantifying_ehimpacts/global/7sharps.pdf Hutin Y et al Best infection control practices for intradermal, subcutaneous, and intramuscular needle injection) - Bulletin of The World Health Organization, 2003 10 Hội Điều dưỡng Việt Nam, Báo cáo kết khảo sát Tiêm an toàn, 2008 11.Wagner SJ Transfusion-transmitted bacterial infection: risks, sources and interventions) Vox Sanguinis, 2004, 86(3):157–163 12 Lexington, Kentucky, University of Kentucky Occupation Health & Safety, Bloodborne pathogens for occupational exposures), 2008 http://ehs.uky.edu/classes/bloodborne/bptrain.html 13 Oklahoma State University Environmental Health and Safety, Safety training Summary of OSHA’s Bloodborne pathogen standard 2006 http://www.pp.okstate.edu/ehs/MODULES/bbp/bbpsum.htm 14 Geneva, World Health Assembly (WHA) resolution 60.26): Workers’health: global plan of action, 2007 http://apps.who.int/gb/ebwha/pdf_files/WHA60/A60_R26-en.pdf 15 Centers for Disease Control and Prevention, Part I: A comprehensive immunization strategy to eliminate transmission of hepatitis B virus infection in the United States: Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) Part II: Immunization of adults) Morbidity and Mortality Weekly Report, 2006, 55(No RR–16):1–25 16 Geneva, WHO, Position paper – Hepatitis B vaccine), 2009 http://www.who.int/wer/2009/wer8440.pdf 17 Centers for Disease Control and Prevention, Recommendations for prevention and control of hepatitis C virus (HCV) infection and HCV-related chronic disease) Morbidity and Mortality Weekly Report, 1998, 47(No RR–19):1–39 18 Centers for Disease Control and Prevention, Antiretroviral postexposure prophylaxis after sexual, injection-drug use, or other nonoccupational exposure to HIV in the United States Morbidity and Mortality Weekly Report, 2005, 54(No RR–9):1– 17 19 Bộ Y tế Thông tư 23/2011/TT-BYT Hướng dẫn sử dụng thuốc sở y tế có giường bệnh 2011 20 Joyal College of Nursing of England, Best Practices in Injection, 1999, pp 47-53 21 Bộ Y tế Việt Nam, Quyết định 43/2007/QĐ-BYT ban hành Quy chế quản lý chất thải y tế Bộ Y tế, 2007 22 Bộ Y tế Việt Nam Vụ Điều trị công văn số 7517/BYT-ĐTr, Hướng dẫn rửa tay thường quy, 2007 23 Bộ Y tế Việt Nam, Thông tư 08/1999/TT-BYT Hướng dẫn phòng cấp cứu sốc phản vệ, 1999 24 Geneva, WHO, Aide-memoire for a national strategy for health-care waste management, 2000 http://www.who.int/occupational_health/activities/2amhcw_en.pdf 25 Geneva, International Labour Organization, Joint ILO/WHO guidelines on health services and HIV/AIDS: Fact sheet No 10 Summary outline for the management of occupational exposure to blood-borne pathogen, 2005 26 Ducel G, Fabry J, Nicolle L Prevention of hospital-acquired infections A practical guide 2nd ed Geneva Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) 2002 http://www.who.int/csr/resources/publications/drugresist/en/whocdscsreph200212.pdf 27 Tanzania Ministry of Health, United States Agency for International Development, Jhpiego National infection prevention and control guidelines for healthcare services in Tanzania Dodoma, Tanzania Ministry of Health, 2005 28 Geneva, WHO, Aide-memoire for a national strategy for health-care waste management, 2000 http://www.who.int/occupational_health/activities/2amhcw_en.pdf 29 Geneva, WHO, Aide-memoire for infection prevention and control in a health care facility 2006 http://www.who.int/injection_safety/toolbox/docs/en/AideMemoireInfection Control.pdf 30 Geneva, WHO, Protecting healthcare workers: preventing needlestick injuries toolkit, 2006 http://www.who.int/occupational_health/activities/pnitoolkit/en/ 31 Geneva, WHO, Management of solid health-care waste at primary health-care centres A decision- making guide, 2005 http://www.who.int/water_sanitation_health/medicalwaste/decisionmguide_rev_oct06 pdf 32 Geneva, WHO, Healthcare waste and its safe management, 2006 http://www.healthcarewaste.org/en/115_overview.html 33 Charlottesville, VA, University of Virginia Health System, EPI Net EPI Net Exposure Prevention Information Network, 2006 http://www.healthsystem.virginia.edu/internet/epinet/forms/epinet3.cfm 34 Geneva, WHO, Aide-memoire: standard precautions in health care 2007 http://www.who.int/csr/resources/publications/EPR_AM2_E7.pdf 35 Mancester, Manchester Primary Care Trust, Body substance precautions and protective clothing), 2006 36 St Paul, MN, Minnesota Department of Health, Components of personal protective equipment (PPE)), 2006 37 Geneva, WHO, Guidelines on post exposure prophylaxis prophylaxis (PEP) to prevent human immunodeficiency virus (HIV) infection, 2008 http://www.who.int/hiv/pub/guidelines/PEP/en/index.html 38 Centers for Disease Control and Prevention, Updated US Public Health Service guidelines for the management of occupational exposures to HBV, HCV, and HIV and recommendations for post exposure prophylaxis Morbidity and Mortality Weekly Report, 2001, 50(No RR–11):21–23 http://www.cdc.gov/MMWR/preview/MMWRhtml/rr5011a1.htm 39 Geneva Chương trình HIV/AIDS - United Nations Programme on HIV/AIDS, Post-exposure prophylaxis, 2006 40 Fact sheet No Geneva, International Labour Organization, Hướng dẫn chung WHO/ILO dịch vụ chăm sóc y tế HIV/AIDS – (Joint ILO/WHO guidelines on health services and HIV/AIDS): 2005 41 Ministry of Health Mongolia, Sample Injection Safety Leaflets for Health Care Providers, 2001 42 Bộ Y tế Việt Nam, Thông tư 18/2009/TT-BYT, Hướng dẫn tổ chức thực cơng tác kiểm sốt nhiễm khuẩn sở khám bệnh, chữa bệnh, 2009 43 Bộ Y tế Việt Nam, Thông tư 07/2011/TT-BYT, Hướng dẫn công tác điều dưỡng chăm sóc người bệnh bệnh viện, 2011 ... trường xử lý chất thải sở KBCB BYT (2009);Thông tư 18/2009/TT -BYT Bộ trưởng Bộ Y Tế việc "Hướng dẫn tổ chức thực cơng tác kiểm sốt nhiễm khuẩn sở khám bệnh, chữa bệnh" BYT (2008), Đánh giá thực trạng... Quyết định số 4386/2001/QĐ -BYT ngày 13/08/2001 Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành quy chế quản lý hóa chất, chế phẩm diệt trùng, diệt khuẩn lĩnh vực y tế - Quyết định số 18/2008/QĐ -BYT ngày 6/05/2008 Bộ trưởng... năm 2008 - Quyết định số 1338/2004/QĐ -BYT ngày 14/4/2004 Bộ trưởng Bộ Y tế Hướng dẫn quy trình kỹ thuật rửa sử dụng lại lọc thận - Quyết định số 1329/2002/QĐ -BYT ngày 18/4/2002 Bộ trưởng Bộ Y tế