Hạ Natri máu 55 Rajesh Chawla, Subhash Todi, and Devendra Kumar Agarwal Một BN nam 67 tuổi tiền sử hút thuốc kéo dài ung thư biểu mô tế bào nhỏ, đưa vào viện với thay đổi nhận thức, buồn nơn chóng mặt Sinh hiệu ổn định Xét nghiệm chức gan, urê creatinine bình thường Natri máu 118 mEq / L kali máu 3,0 mEq / L Hạ natri máu tình trạng phổ biến ICU đơn độc biến chứng bệnh nội khoa tiềm ẩn Hạ natri máu định nghĩa natri máu 135 mEq / L Nó coi nghiêm trọng natri máu 125 mEq / L Điều chỉnh nhanh dẫn đến biến chứng thần kinh Step 1: Hồi sức ban đầu (Xem Chap 78) ¥ Đánh giá bảo đảm đường thở bệnh nhân bị hạ natri máu nặng trì đường thở ¥ Bệnh nhân cần hỗ trợ thở máy ¥ Đặt đường truyền ngoại vi hồi sức với dịch phù hợp thấy cần thiết ¥ Ở bệnh nhân hạ natri máu, hồi sức dịch ban đầu nên thực thận trọng R Chawla, M.D., F.C.C.M., F.C.C.P ( ) Department of Respiratory, Critical Care & Sleep Medicine, Indraprastha Apollo Hospitals, New Delhi, India e-mail: drchawla@hotmail.com S Todi, M.D., M.R.C.P Critical Care & Emergency, A.M.R.I Hospital, Kolkata, India e-mail: drsubhashtodi@gmail.com D.K Agarwal, M.D., D.M Department of Nephrology, Indraprastha Apollo Hospitals, New Delhi, India R Chawla and S Todi (eds.), ICU Protocols: A stepwise approach, DOI 10.1007/978-81-322-0535-7_55, © Springer India 2012 433 434 R Chawla et al Hạ Na+ máu Nồng độ thẩm thấu máu bình thường/cao Sự dịch chuyển Glucose, mannitol, glycine, maltose Nồng độ thẩm thấu máu thấp Giả hạ Na+ máu Protein, lipids Fig 55.1 Tiếp cận chẩn đoán hạ natri máu Step 2: Khai thác bệnh sử khám lâm sàng ¥ Điều nên thực để đánh giá mức độ nghiêm trọng hạ natri máu mức độ khẩn cấp việc điều chỉnh ¥ Chú ý đến triệu chứng thần kinh định hướng, ngủ gà, suy giảm nhận thức co giật thời gian hạ natri máu ¥ Các triệu chứng khác hạ natri máu chán ăn, buồn nơn, chóng mặt cân ¥ Kiểm tra hồ sơ trước natri máu để đánh giá tình trạng mạn tính ¥ Tiền sử dùng thuốc, đặc biệt thuốc lợi tiểu thiazide ¥ Hỏi tiền sử gợi ý dịch nôn, tiêu chảy uống q nhiều nước ¥ Tìm kiếm đặc điểm tải dịch phù chân, cổ trướng tràn dịch màng phổi Step 3: Xác định ngun nhân ¥ Đánh giá tình trạng thể tích, đo nồng độ thẩm thấu huyết thanh, nồng độ thẩm thấu nước tiểu, nồng độ natri niệu (xem Table 55.1 Fig 55.2) ¥ Tính khoảng trống thẩm thấu huyết thanh: × [Na] + [glucose mg/dL]/18 + [BUN mg/dL]/2.8 ¥ Bình thường: 275-290 mOsm/kg ¥ Nồng độ thẩm thấu huyết nên đo tính tốn để phân biệt hạ tăng – đẳng thẩm thấu hạ natri máu (Fig 55.1) ¥ Một BN hạ natri máu thật có nống độ thẩm thấu huyết thấp ¥ Nồng độ thẩm thấu nước tiểu < 100 mOsm/kg: kèm nồng độ thẩm thấu huyết thấp: gợi ý lượng nước nhập vào thừa mức ¥ Nồng độ thẩm thấu nước tiểu > 100 mOsm/kg: thận suy giảm khả tiết nước (ví dụ CCF, xơ gan, suy thận trước thận) muối (ví dụ bệnh thận muối) ¥ Nồng độ thẩm thấu nước tiểu tính số cuối tỉ trọng nước tiểu × 30 55 Hyponatremia 435 Bệnh nhân hạ natri máu + Đo nồng độ Na niệu + Na niệu < 20 Na+ niệu > 20 Tình trạng thể tích Tăng thê tích Giảm thể tích Ngun nhân ngồi thận    Nơn  Tiêu chảy  Bịng  Viêm tụy  Chấn thương  Mất dịch vào khoang  thứ ba - Xơ gan - Hội chứng thận hư - Suy tim Tình trạng thể tích Khơng đổi Giảm     Mất qua thận Lợi tiểu mức Thiếu hụt mineralocorticoid  Mất muối, bicarbonate qu nước tiểu toan ống thận (RTA renal tubal acidosis) nhiễm kiềm chuyển hóa Ceton niệu Lợi niệu thẩm thấu Hội chứng CSW    Hội chứng SIADH  Hội chứng đặt lại điểm đẳng thẩm thấu máu (Reset osmostat) Hội chứng khát tâm lý  Suy giáp, suy thượng thận Thiếu hụt glucocorticoid  Tăng - Suy thận cấp/mạn  Fig 55.2 Tiếp cận chẩn đoán hạ natri máu – đo nồng độ natri niệu đánh giá tình trạng thể tích ¥ Đo nồng độ natri niệu: < 20 mEq/L hay > 20 mEq/L ¥ Đo nồng độ natri niệu đánh giá tình trạng thể tích giúp ta biết nguyên nhân (Fig 55.2) Step 4: Đánh giá mức độ nặng hạ natri máu ¥ Nhẹ 130-135 mmol/L ¥ Trung bình 125-130 mmol/L ¥ Nặng < 125 mmol/L Step 5: Các xét nghiệm Ngoài nồng độ thẩm thấu máu, nồng độ thẩm thấu nước tiểu, natri niệu, số xét nghiệm giúp xác định nguyên nhân mức độ nặng hạ natri máu 436 ¥ ¥ ¥ ¥ ¥ ¥ R Chawla et al K, Cl, bicarbonate máu glucose, urea, creatinine, total proteins, triglycerides, uric acid Khí máu TSH, cortisol Urine, creatinine, uric acid Phân suất tiết natri FE Na = (U Na × P Cr)/(P Na × U Cr) × 100 Step 6: Điều chỉnh natri máu ¥ Điều trị hạ natri máu phải cá thể hóa ¥ Các u tố cần xem xét bao gồm: - Mức độ nặng - Thời gian - Triệu chứng ¥ Những nguy việc điều trị (osmotic demyelination: hội chứng hủy myelin thẩm thấu) nên cân với lợi ích (xem Table 55.1) Điều chỉnh natri máu nhanh yếu tố nguy quan trọng dẫn đến hội chứng hủy myelin thẩm thấu Table 55.1 Các nguy biến chứng thần kinh hạ natri máu Phù não cấp Hội chứng hủy myelin thẩm thấu Những bệnh nhân sau phẫu thuật nữ trẻ Điều chỉnh natri máu nhanh Trẻ em Bệnh nhân suy dinh dưỡng Những bệnh nhân mắc hội chứng khát nhiều Nghiện rượu tâm lý Bỏng Bệnh nhân nữ lớn tuổi có dùng thiazides Step 7: Xác định tốc độ điều chỉnh natri ¥ Ở bệnh nhân khơng có triệu chứng, tốc độ điều chỉnh không vượt 0,5-1 meq / L / h 12 meq 24 ¥ Tránh điều chỉnh mức nồng độ natri huyết ¥ Ở bệnh nhân có triệu chứng, natri điều chỉnh tốc độ 1-2 mEq / L vài đầu giảm co giật Step 8: Tính lượng natri thiếu hụt tốc độ tăng natri ¥ Natri thiếu hụt = Tổng lượng nước thể (TBW: total body water) ì (Na cn t Na o c) Ơ TBW = cân nặng (kg) × Y Y= Trẻ em 0.6 Adult men 0.6 Adult women 0.5 Elderly men 0.5 Elderly women 0.45 ¥ Cơng dụng cơng thức để ước tính tốc độ bù dịch ban đầu trạng thái suy giảm thể tích SIADH Ví dụ: phụ nữ nặng 60 kg có natri huyết 115 mEq / L với mục tiêu tăng natri lên mEq / L 24 đầu, 55 Hyponatremia 437 Natri thiếu hụt = (60 × 0.5) × (123−115) = 240 mEq ¥ NaCl 3% chứa khoảng 500 mEq natri lít mEq/2 mL Vì vậy, 480 ml (240 meq natri) dung dịch muối ưu trương NaCl 3% cung cấp 24 20 ml/giờ tăng natri huyết thêm mEq (từ 115 meq / L lên 123 meq / L 24 0,25 mEq / giờ) ¥ Điều nên xác định xét nghiệm nối tiếp natri huyết ¥ Tăng natri huyết dịch = (natri truyền - natri huyết thanh)/TBW + ¥ Trong trường hợp thêm kali vào dịch truyền tĩnh mạch, tăng natri huyết = [(natri + kali truyền) - (natri huyết thanh)]/TBW + Ví dụ, phụ nữ nặng 60 kg với natri huyết 110 mEq/L, 1L nước muối đẳng trương (chứa 154 mEq/L natri) dùng, ước tính tăng natri huyết là: (154 − 110)/(30 + 1) = 1.4 mEq/L Nghĩa natri huyết 111.4 mEq/L sau bù 1L normal saline ¥ Quy tắc ngón (Rule of thumb) - Cho natri ưu trương 3% - Tốc độ truyền = cân nặng (kg) × tốc độ điều chỉnh mong muốn Ví dụ: điều chỉnh mEq/L/h bệnh nhân 50 kg - Tốc độ truyền = 50 × = 50 mL/h Điều chỉnh 0,5 mEq/L/h bệnh nhân 70 kg - Tốc độ truyền = 70 ì 0.5 = 35 mL/h Ơ Cho NaCl 0.9%: 0.9 NaCl điều chỉnh 1-2 mEq/L với 1L NaCl ¥ Hãy nhớ cơng thức xấp xỉ chúng khơng tính đến dịch chuyển nước, điều trị nguyên nhân nước diễn tiến ¥ Sự gia tăng natri phải kiểm chứng xét nghiệm natri lặp lặp lại Step 9: Đẳng thể tích, Giảm áp lực thẩm thấu, hạ natri máu Cân nhắc SIADH ¥ Lâm sàng đẳng thể tích ¥ Nồng độ thẩm thấu nước tiểu > 300 mOsm/kg H2O ¥ Nồng độ natri niệu > 40 mmol/L ¥ Chức thận, gan, thượng thận tuyến giáp bình thường ¥ Nồng độ thẩm thấu máu < 275 mOsm/kg H2O ¥ Natri máu < 134 mEq/L ¥ Ở BN có triệu chứng nặng: - Cho natri ưu trương 3% hypertonic saline - Kiểm tra natri máu thường xuyên ¥ Ở bệnh nhân không triệu chứng triệu chứng nhẹ: - Hạn chế tổng lượng nước nhập khoảng 600-1,000 mL/ngày (nhập = 50% xuất) 438 R Chawla et al - Thêm muối vào chế độ ăn - Có thể cho lợi tiểu quai lượng nước tiểu - Cân nhắc vasopressin antagonist (vaptans), có sẵn - Dùng demeclocycline 600-1,200 mg/ngày - Trong tất trường hợp SIADH, điều trị bệnh cai loại thuốc gây bệnh ¥ Các ngun nhân khác đẳng thể tích, hạ natri máu, giảm áp lực thẩm thấu suy giáp, suy thượng thận, bệnh thận chứng khát nhiều tâm lý nên điều trị cách hạn chế nước, hormone thay điều trị bệnh Step 10: Tăng thể tích, giảm áp lực thẩm thấu hạ natri máu ¥ Xem xét tình trạng phù xơ gan, hội chứng thận hư, suy tim suy thận ¥ Chúng nên điều trị sau: - Hạn chế dịch - Thuốc lợi tiểu quai - Điều trị bệnh - Tránh thêm natri Step 11: Giảm thể tích, giảm áp lực thẩm thấu hạ natri máu ¥ Cân nhắc tình trạng dịch (thận hay ngồi thận) ¥ Những tình trạng nên điều trị sau: - Bù dịch - Điều trị bệnh lý Hạ natri máu thuốc lợi tiểu ¥ Trường hợp bắt chước SIADH, lâm sàng có đẳng thể tích ¥ Phần lớn xảy với lợi tiểu thiazide ¥ Có thể xảy vòng vài ngày sau bắt đầu dùng lợi tiểu ¥ Những người lớn tuổi với số khối thể thấp dễ bị ¥ Có thể liên quan đến việc tăng lượng nước nhập vào ¥ Điều trị cách ngừng dùng lợi tiểu, truyền NaCl đẳng trương ưu trương bệnh nhân khơng triệu chứng ¥ Bệnh nhân dễ bị nguy cao việc điều chỉnh nhanh natri máu sau ngừng lợi tiểu ¥ Theo dõi cẩn thận để tránh tình trạng hủy myelin thẩm thấu Hội chứng muối não(CSW: Cerebral Salt Wasting) ¥ Có thể bắt chước SIADH kết xét nghiệm tương tự ¥ Hạ natri máu với nồng độ thẩm thấu huyết tương thấp ¥ Có tình trạng tăng nồng độ thẩm thấu nước tiểu không phù hợp (> 100 mOsm/kg thường >300 mOsm/kg) ¥ Nồng độ natri niệu > 40 mEq/L ¥ Ít phổ biến nhiều so với SIADH ¥ Xảy với bệnh thần kinh trung ương cấp tính, chủ yếu xuất huyết nhện ¥ Lâm sàng có giảm thể tích 55 Hyponatremia 439 Table 55.2 Phân biệt SIADH với CSW CSW Thể tích huyêt tương Giảm Cân muối (salt balance) Âm Cân H2O Các dấu hiệu nước Cân nặng PCWP CVP Hematocrit Tỉ số BUN/creatinine Nồng độ protein máu Nồng độ Kali máu Nồng độ acid uric máu Âm Có Giảm Giảm Tăng Tăng Tăng Tăng khơng đổi Bình thường SIADH Bình thường tăng Bình thường Tăng không đổi Không Tăng không đổi Tăng bình thường Tăng bình thường Bình thường Bình thường Giảm không đổi Giảm PCWP pulmonary capillary wedge pressure, CVP central venous pressure, BUN blood urea nitrogen ¥ Acid uric máu bình thường ¥ Tăng phân suất tiết urat ¥ Có thể phân biệt với SIADH ghi Table 55.2 Điều trị ¥ Điều trị bệnh lý gây CSW xuất huyết nhện ¥ Lập đường truyền trung tâm để đánh giá tình trạng thể tích ¥ Bù dịch phù hợp với lượng nước tiểu ¥ Lượng natri cần bù = lượng natri thiếu hụt × tổng lượng nước thể (Xem step 8) ¥ Truyền chế phẩm máu có thiếu máu Step 12: Hạ natri máu với tăng nồng độ thẩm thấu Xem xét nguyên nhân: mannitol ưu trương tác nhân thẩm thấu khác (other osmotic agents) tăng đường huyết ¥ Ngừng truyền ¥ Tăng đường huyết- Ngừng giảm sử dụng glucose ¥ Cho insulin dịch ¥ Mục tiêu giảm glucose 75-100 mg/dL/h Step 13: Hạ natri máu với đẳng thẩm thấu Cân nhắc giả hạ natri máu: mẫu máu lấy từ đường truyền nhỏ giọt cánh tay (drip arm sample), tăng lipid máu,tăng protein máu paraproteinemia; thường khơng có triệu chứng khơng cần điều trị Suggested Reading Ferguson-Myrthil N Novel agents for the treatment of hyponatremia: a review of conivaptan and tolvaptan cardiology in review Cardiol Rev 2010;18(6):313Ð21 The article describes the role of conivaptan and tolvaptan in the treatment of hyponatremia Verbalis JG, Goldsmith SR, Greenberg A, Schrier RW, Sterns RH Hyponatremia treatment guidelines 2007: expert panel recommendations Am J Med 2007;120(11A):S1ÐS21 A comprehensive guideline-based approach for the management of hyponatremia 440 R Chawla et al Irwin RS, Rippe JM Irwin and RippeÕs intensive care medicine 6th ed Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2006 p 898Ð912 Adrogue HJ, Madias NE Hyponatremia N Engl J Med 2000;342:1581Ð9 Pictorial description of extracellular fluid and intracellular fluid compartments under normal conditions and during states of hyponatremia BS Phạm Hoàng Thiên “ICU Protocols: A stepwise approach” Group “Cập nhật kiến thức y khoa” ... al Hạ Na+ máu Nồng độ thẩm thấu máu bình thường/cao Sự dịch chuyển Glucose, mannitol, glycine, maltose Nồng độ thẩm thấu máu thấp Giả hạ Na+ máu Protein, lipids Fig 55.1 Tiếp cận chẩn đoán hạ. .. 75-100 mg/dL/h Step 13: Hạ natri máu với đẳng thẩm thấu Cân nhắc giả hạ natri máu: mẫu máu lấy từ đường truyền nhỏ giọt cánh tay (drip arm sample), tăng lipid máu, tăng protein máu paraproteinemia;... mOsm/kg ¥ Nồng độ thẩm thấu huyết nên đo tính toán để phân biệt hạ tăng – đẳng thẩm thấu hạ natri máu (Fig 55.1) ¥ Một BN hạ natri máu thật có nống độ thẩm thấu huyết thấp ¥ Nồng độ thẩm thấu nước