Đang tải... (xem toàn văn)
Kỹ năng trình bệnh dành cho SVYK nhân dịp sắp nhập học năm học mới. Nội dung dựa vào cách trình bệnh của SVYK Mỹ (cuốn “Presenting Your Case: A Concise Guide for Medical Students” của Clifford D. Packer) nên không hẳn là có thể áp dụng nguyên xi tại VN, Người dịch: Nguyễn Đình Vân VietMD Publishing, 2020
KỸ NĂNG TRÌNH BỆNH cho sinh viên y khoa Người dịch: Nguyễn Đình Vân VietMD Publishing, 2020 MỤC LỤC LỜI NĨI ĐẦU Chú thích Chương 1: NHỮNG GÚT MẮC TRONG TRÌNH BỆNH Chương 2: CÁCH SẮP XẾP NỘI DUNG CỦA BUỔI TRÌNH BỆNH Sự Khác Nhau Giữa Bệnh Án Và Trình Bệnh Bệnh Sử Tiền Sử (Nội Và Ngoại Khoa) Thuốc Men Dị Ứng Bệnh Sử Gia Đình Bệnh Sử Xã Hội Tổng Quan Về Hệ Cơ Thể (Review Of Systems) Khám Thực Thể Xét Nghiệm Và Chẩn Đốn Hình Ảnh Chẩn Đốn Và Xử Trí Kết luận bệnh sử: Chẩn đoán phân biệt: Chương 3: CÁC DẠNG TRÌNH BỆNH KHÁC Trình Bệnh Sau Ca Trực Đêm Trình Ca Bệnh Chuyển Viện Trình Bệnh Tại Giường Trình Bệnh Theo Lối SOAP Trình Bệnh Để Xin Tư Vấn Trình Bệnh Trong Phịng Cấp Cứu Trình Bệnh Ở Phịng Ngoại Chẩn Trình Bệnh Lối SNAPPS Ở Ngoại Chẩn Chương 4: BỆNH SỬ KHÔNG PHẢI LÀ CHIẾC MÁY THỜI GIAN điểm trình bệnh sử Chương 5: CĨ VÀ KHƠNG CÁC DẤU HIỆU LIÊN QUAN Dấu Dương Tính Cách Lọc Ra Các Dấu Hiệu Có Liên Quan Ca Lâm Sàng 1: Đau Ngực Ca Lâm Sàng 2: Đau Ngực Ca Lâm Sàng 3: Đau Bụng Ca Lâm Sàng 4: Nhức Đầu Mạn Tính Các Lời Khuyên Chương :CHẨN ĐỐN Mơ Tả Là Một Nghệ Thuật Vài Thí Dụ Khác Cho Thấy Mơ Tả Giúp Ích Trong Chẩn Đốn Đau Khớp Gối Đau Hơng Triệu Chứng Tuyến Tiền Liệt Đau Và Sưng Bẹn Phát Ban (Da Nổi Mẩn Đỏ) Chương 7: THAY ĐỔI CHẨN ĐOÁN Quy Luật Hình Sin Thí Dụ Chẩn Đốn 1: Thí Dụ Chẩn Đốn 2: Thí Dụ Chẩn Đốn 3: Liên Hệ Nhân Quả Theo Lối Trước Sau Đoán Bệnh Ca Bệnh Ca Bệnh Chương 8: TĂNG CHẤT LƯỢNG TRÌNH BỆNH Cách Tham Khảo Tài Liệu Bệnh Học Đưa Tính Tốn Chi Phí Điều Trị Vào Trình Bệnh Mặt Của Chi Phí Điều Trị Chương 9: CUNG CÁCH SINH VIÊN Y KHOA TRONG LÚC TRÌNH BỆNH Thăm Bệnh Tại Giường Do Dự Và Quyết Đoán Khi Bị “Quay” Bài Bạn Nên Làm Gì Khi Bị Hỏi Bài? Chương 10: TRÌNH BÀY ĐỀ TÀI NGẮN PHÚT Giới Hạn Đề Tài Đào Sâu Đề Tài Dẫn Chứng Ít Nhất Một Nghiên Cứu Mấu Chốt Liên Quan Đến Đề Tài Dàn Ý Liên Hệ Thực Tế Đến Người Bệnh Đang Nằm Viện Phát Bản Tóm Tắt Sau Khi Trình Bày Chương 11: TRÌNH BỆNH TRONG TƯƠNG LAI Lối Cổ Điển Lối Hiện Đại Lối Trong Tương Lai (Dự Đoán) LỜI NĨI ĐẦU Tình cờ tơi đọc “Presenting Your Case: A Concise Guide for Medical Students” Clifford D Packer, dù nội dung hồn tồn Mỹ, tơi thấy có nhiều thứ áp dụng Việt Nam Do tơi lấy ý, xếp đặt lại thêm bớt kinh nghiệm từ thân để viết lại thành tập sách Bạn muốn xem ngun tiếng Anh, xem tựa sách Có thể nói đời sinh viên y khoa, trình ca bệnh án nói lên khả cao nhất, dễ thấy người Thầy nhìn vào để đánh giá, bạn nhìn vào để học hay để…cười Đến trường, làm, đứng lên trình ca bệnh giao ban, phịng họp, hội trường, có người nói lắng tai nghe, có người nói ngồi mà…ngáp Kỹ trình bệnh quan trọng vậy, mà khơng có giáo trình thức trường y khoa, bên Mỹ Người ta nghĩ thông qua thực hành lâm sàng bệnh viện, thực tập thường xuyên qua ca bệnh cụ thể, người sinh viên trui luyện nắm kỹ Thực tế cho thấy kỹ không đồng Trong bối cảnh “nội trú hành lang”, thực tập kỹ tệ hại Kỹ trình bệnh cho xác, mạch lạc, hấp dẫn thu thập đầy thử thách Trước hết, thầy giảng muốn sinh viên trình bệnh theo cách họ, mà họ có nhiều cách khác Kế đến, trình bệnh có nhiều lối, trình bệnh bên giường bệnh khác với phòng cấp cứu, hội trường hay phòng họp, nội dung ca nhập viện khác với nội dung phiên trực, giao ban, chuyển viện, hay phịng khám ngoại chẩn, v.v Thầy thích nghe cách trình bệnh mạch lạc hấp dẫn, mà thường có số học trị, hay chọn, rút khoảng cách người giỏi người dở xa Khi hội trình bệnh đi, sinh viên thêm âu lo lúng túng gọi Tập sách không giải hết vấn đề kỹ trình bệnh, khơng cho hội trình, tình trạng tải sinh viên trường đại học y Việt Nam Tuy nhiên gợi ý cần thiết cho kỹ bước đầu thực tập cho thân, tư sẵn sàng, cờ tới tay phất Mời bạn xem qua! Ottawa, Tháng 7, 2020 DINH-VAN NGUYEN, MD, BScN viết theo nguồn sách tiếng Anh CHÚ THÍCH Vài thích trước đọc để người đọc biết qua hệ thống liên quan đến giáo dục y khoa bệnh viện bên Mỹ: -Tác giả C Packer : tác giả gốc tiếng Anh mà vừa nêu phần mở đầu -Attending physician (gọi tắt attending): vị trí BS cao dạy lâm sàng bệnh viện, có chức danh giáo sư hay phó giáo sư (của trường đại học) hay khơng có chức danh giảng dạy Attending (có thể nói nơm na BS giám sát) người định cuối tất cơng việc chẩn đốn điều trị khoa, có trách nhiệm hướng dẫn fellow, resident, intern, sinh viên Trong tập sách này, xin mạn phép đôi lúc dùng chữ giảng viên cho chung attending lẫn giảng viên thực thụ trường ĐHYK -Thường trú (resident): sau tốt nghiệp trường y khoa (thường năm) với MD, họ xin tuyển vào bệnh viện để thực tập để thi hành nghề Nếu tuyển, năm thứ (PGY1=post-graduate year 1) gọi nội trú (intern) Sau 1-2 năm (tùy bệnh viện), họ gọi thường trú, có quyền chẩn đoán y lịnh, phải BS giám sát duyệt Sau số năm làm thường trú (tùy theo chuyên khoa), họ thi hành nghề (thường gọi thi Board), làm thành viên tổ chức quản lý hành nghề (thường gọi College) hành nghề độc lập, trở thành attending làm việc bệnh viện -Fellow (chưa có chữ tương đương tiếng Việt, có ý nghĩa học thêm hay tu nghiệp): tùy theo định nghĩa nước Bên Mỹ BS xong chế độ thường trú chuyên khoa, học thêm chuyên khoa khác hày chuyên khoa sâu Do fellow y lệnh chun khoa có hành nghề, không y lệnh chuyên khoa học, mà phải có xét duyệt attending Trong tập sách nói đối tượng BS giám sát, BS thường trú, sinh viên YK Chương NHỮNG GÚT MẮC TRONG TRÌNH BỆNH Hãy nghe ca trình bệnh vào buổi sáng sinh viên trường hợp nhập viện tối đêm trước: -SV: “BN nam 83 tuổi vào viện đêm qua với lý khó thở Người bệnh bị đau ngực vết ban đỏ ngứa gáy Ệm nghĩ nấm Ơng ta sau đau lưng nhiều hơn, đau mạn tính Thẳng chân đưa lên cao âm tính, em khơng làm có khơng Nhưng chủ yếu khó thở Người bệnh nói khơng có khị khè, em khám nghe vài ba tiếng khị khè thở Người bệnh ho vài đàm vàng, khơng có ran phổi hay ran đơng đặc, em nghĩ người bệnh khơng bị viêm phổi Không sốt Hai đầu gối phù nề Người bệnh có bị ợ nóng khoảng lần tuần.” -Thường trú gợi ý thêm: “Còn vụ người bệnh bị nhập viện tuần trước suy tim, em?” -SV: “Dạ em để phần tiền sử Người bệnh có tiền sử cao huyết áp, tiểu đường loại II, suy tim, hẹp van động mạch chủ, bệnh gút, đau vùng thắt lưng, vị bẹn, u nang lơng vùng xương cụt (pilonidal cyst) Người bệnh nhập vào BV khác cách tuần suy tim Tối qua em không lấy bệnh án Họ cho Lasix làm người bệnh sụt gần 10 kí.” -Nội trú: “Nhưng đêm qua người bệnh lên lại 12 kí, ông khó thở nằm, phải cao gối, PND (paroxysmal nocturnal dysnea), phù chân.” -SV: “Dạ em qn Tổng quan hệ thống người bệnh có lúc cầu phân đen Người bệnh uống ibprofen 800 mg ngày lần, có hơn, để trị đau lưng Người bệnh cịn nghĩ ơng ta bị gút cổ tay trái cách tuần Và người bệnh bị nhức đầu căng khoảng lần tuần.” -Nội trú: “Thêm nữa, hemoglobin xuống từ 12,3 tháng 6,2 tối qua.” -SV: “Dạ Và người bệnh bị thốn vùng thượng vị, có vài phản ứng dội (rebound) ấn bụng Em không làm có khơng, nhưngcó nghe tiếng ruột hoạt động ạ.” Dĩ nhiên thấy trình bệnh vô tổ chức đầy thiếu sót Cơn khó thở nào? Có làm cản trở sinh hoạt người bệnh khơng? Người bệnh có đâu, có mổ xẻ khơng? Có hút thuốc? Đau ngực theo nhịp thở không? Đau xương ức, hay gắng sức, có bớt đau với nitroglycerin? Có kèm theo buồn nơn hay tốt mồ hơi? Nghe vùng van động mạch chủ? Có khó thở phải ngồi nhập viện? Tiền sử cầu máu hay nôn máu, có thiếu máu sắt hay khơng? Có nội soi khơng? Dấu hiệu sinh tồn (sinh hiệu)? Nói nội dung, ngun nhân gây vơ tổ chức khơng sấp xếp trình tự bệnh sử (timeline) Trình bệnh phải kể chuyện, có đầu có theo dịng thời gian Vì khơng theo dịng thời gian, chi tiết bệnh sử bị chấp vá, rơi rụng hay quên mất, làm người nghe không nắm câu chuyện Mục đích trình bệnh từ kiện kết hợp để hướng tới kết luận, mô tả kiện vật vờ dừng mức Trong trường hợp trên, BS thường trú nội trú cố hướng SV trình bệnh vào hướng chính, cậu/cơ ta lái ngồi! Nói hình thức, ngun nhân khơng có ý thức khung thời gian Buổi trình bệnh có đầy đủ đến đâu, có chi tiết đến đâu, dài q khơng có người nghe Trong mơi trường trình bệnh, người nghe thường khơng kiên nhẫn dễ cắt ngang (vì họ biết khơng có nhiều cà kê dê ngỗng) Một quan sát cho thấy phòng cấp cứu, SV trình bệnh thường bị cắt ngang vịng chưa đầy phút, cịn trình bệnh án, người bắt đầu lơ sau phút Người SV thu thập kiện, cần biết lấy gì, bỏ cho buổi trình bày để phù hợp cho khung thời gian Kỹ thuật chọn dấu dương tính âm tính trình bày chương riêng Nói cho cùng, kiện xếp theo dòng thời gian đưa vào, bỏ theo khung thời gian tùy thuộc vào trình độ lý luận bệnh học người SV Kiến thức cao xếp gọn gàng hợp lý Tuy nhiên, với trình độ ban đầu bệnh học mà ta theo quy tắt trình bày chương đạt hiệu không theo quy tắt Chương CÁCH SẮP XẾP NỘI DUNG CỦA BUỔI TRÌNH BỆNH SỰ KHÁC NHAU GIỮA BỆNH ÁN VÀ TRÌNH BỆNH Khi trình bệnh, SV có khuynh hướng “đọc” bệnh án, cịn giảng viên trọng kiện đưa đến chẩn đoán điều trị Hãy tưởng tượng, SV “đọc”, nội trú tai nghe, mắt chăm vào điện thoại; thường trú nghe tay lại viết y lệnh máy tính Cịn BS giám sát (attending) lịch độ hai phút bắt đầu cắt ngang, đặt loạt câu hỏi để dẫn đến chẩn đốn cách nhanh chóng Người SV bỏ thu thập soạn tường trình khơng khỏi thất vọng cơng trình khơng trình bày trọn vẹn Đây trường hợp thường xảy ra, SV trình bệnh bệnh án nhập viện khác mục đích, cấu trúc, chức Bệnh án nhập viện tường trình giấy chứa đầy chi tiết bệnh sử, tồn khám thực thể, tình trạng dị ứng, thuốc men, tiền sử, bệnh sử gia đình, bệnh sử xã hội, tổng quan quan Nó kể nguồn tư liệu để nhân viên y tế ngành nghề khác tham khảo Cịn tường trình miệng gạn lọc lại thiết yếu với mục tiêu đưa bàn luận cho chẩn đốn, sở đề phương pháp điều trị Nó có mục đích thuyết phục người nghe nhận định từ cá nhân người trình bệnh Có việc định thành cơng trình bệnh: Kể chuyện theo dịng thời gian: bệnh diễn biến nào, biện pháp can thiệp sao, phản ứng người bệnh qua diễn biến Sắp xếp kiện thành nhóm: kiện bệnh sử xong đến kiện thăm khám, triệu chứng xếp thành nhóm hướng đến 10 -Giảng viên: Em thấy người bệnh suy tim ứ máu bù có muối sodium (natri) khơng? -SV: Dạ chưa rõ… -GV: Vậy nghĩ Cung lượng tim ông ta nào? -SV: Dĩ nhiên thấp -GV: Cịn huyết áp ơng ta độ bao nhiêu? -SV: Tâm thu khoảng 90-100, huyết áp 95/60 -GV: Ông ta bị phù, tăng khối dịch ngoại mạch, dung tích máu sẽ…? -SV: Thấp -GV: Và dung tích máu thấp, huyết áp thấp, phản ứng nội tiết sẽ…? -SV: Dạ hệ thống renin/angiotensin/aldosterone kích hoạt để giữ muối sodium thận, giữ lại dịch Đồng thời mức catecholamine cao, làm co mạch tăng nhịp tim, cúng làm tăng tái hấp thu sodium -GV: Khá Khi dung tích máu thấp, huyết áp thấp baroreceptor làm với thùy sau tuyến yên? -SV: Tiết vasopressin -GV: Đúng! Vì vasopressin cao lại gây hạ sodium máu? -SV: Vasopressin làm tăng hấp thu nước thận, làm lỗng huyết tương, làm hạ sodium -GV: Chính xác Ai biết hạ sodium máu tăng nguy tử vong người suy tim Mức sodium thấp, tiên lượng xấu Đó cách hỏi đáp để giúp SV tập lý giải vấn đề Giảng viên tốt người SV trả lời câu hỏi theo hướng dẫn mình, khơng bao biện để SV thụ động nghe Câu hỏi ngắn, đơn giản, tách thành nhiều đoạn để SV khỏi rối trí Thí dụ câu hỏi: -Khi gõ gan, phải để ngón tay song song với bờ gan? -Khi cho thuốc lợi tiểu hydrochlorothiazide, ta phải hỏi người bệnh có dị ứng với thuốc sulfa khơng? -Vì Cipro (ciprofloxacin) lại khơng thuốc chọn trị nhiễm trùng đường tiểu? -Vì ta lại hỏi nơi sinh lớn lên người bệnh bị bướu cổ mạn tính? 58 Các đối thoại lúc trình bệnh khơng xoay quanh chẩn đốn, cịn bàn luận điều trị kế hoạch chăm sóc nữa, phải đặt hồn cảnh gia đình xã hội người bệnh Đôi phải đề nghị buổi họp mặt với tham gia gia đình người bệnh chuyên khoa liên hệ chăm sóc khơng cịn lãnh vực DO DỰ VÀ QUYẾT ĐOÁN SVỸK lúc nhắc nhỡ thận trọng tránh sai lầm, không làm theo mình, khơng tự ý cho điều trị hay cho lời khuyên người bệnh mà không dạy Thực tế lâm sàng cho thấy bệnh cảnh lúc rõ ràng, BS điều trị nhiều phân vân, có mắc sai lầm Do người bắt đầu học việc, tự đoán điều đầy nguy hiểm Tuy nhiên, thực hành chữa bệnh cần đoán (decisiveness) Tất BS nhiều đoán ngày làm việc Vậy làm để tạo tự tin cho người SV trình đào tạo? Qua thời gian? Qua kinh nghiệm? Qua trách nhiệm giao? Quyết đốn truyền đạt cá tính người? Trước định (decision) khoảng thời gian gọi “không chắc” (uncertainty/ambiguity) Mức chịu đựng không nầy tùy theo người theo hồn cảnh Có người không quen chịu đựng thời gian “không chắc” định để kết thúc, định Đây loại người dễ căng thẳng áp lực, dễ gây định sai lầm hay cứng ngắt Trong y khoa, người BS cần phải chấp nhận mơ hồ, bất ổn, không rõ ràng khoảng thời gian cần thiết, để thu thập thông tin cần đủ trước định Đúng thời điểm, ta gọi đoán Quá thời điểm, ta gọi dự Như đoán bao gồm yếu tố: (1) chấp nhận khoảng thời gian mơ hồ hợp lý, (2) tìm chứng cứ, (3) sau thu thập xong, kết thúc định Hãy xem mẩu đối thoại sau: 59 -SV: Em thắc mắc cho BN Bình xuất viện ngày hôm Chưa biết nguyên nhân đau bụng ông ta, ông chưa -GV: Ơng ăn uống rồi, khơng nơn nữa, khỏi truyền dịch Ta cho -SV: Nhưng chưa biết bệnh gì! -GV: Đúng Nhưng ta biết người bệnh khơng có Kết xét nghiệm, CT scan, cho thấy ông ta không bị viêm túi mật, viêm tụy, viêm ruột thừa, viêm túi thừa, tắc ruột, hay sỏi thận Khơng có dấu thiếu máu cục ruột Khơng phình ĐM chủ bụng Đã loại trừ hết bệnh quan trọng ruột -SV: Chúng ta chưa soi thực quản-dạ dầy-tá tràng (EGD) Có thể ơng ta bị lt dầy -GV: Đúng Nhưng ta cho thuốc chống tiết acid dầy loại ức chế bơm proton với liều cao Nếu ơng ta có bị lt dầy, viêm dầy, hay viêm thực quản lành vài tuần -SV: Nhưng dầy chảy máu sao? Chưa kể ung thư dầy -GV: Nếu chảy máu dầy, ông ta trở lại Nếu ung thư dầy, CT khơng thấy điều đó, thuốc ức chế bơm proton (PPI) không hiệu Đã gởi BS gia đình theo dõi vào tuần tới Và ta hẹn soi ngoại chẩn -SV: Thế ghi chẩn đốn xuất viện ạ? -GV: Đau bụng khơng rõ nguyên nhân Người bệnh chuẩn bị nhà Nếu có xảy ra, tính tiếp Cịn khơng ổn -SV: Em chưa hiểu Tại khơng soi? Mình chấp nhận sao? -GV: Soi người bệnh tốn thêm tiền soi có nguy Thêm nữa, khơng ta phải thay đổi cách xử trí đau bụng khơng có dấu hiệu rõ ràng vịng 20 năm, hết 70% khơng có bệnh Tơi nghĩ ta cho người bệnh xuất viện Mẩu đối thoại cho thấy định hợp lý đưa tình hình chưa rốt ráo, không thiết phải sa lầy vào việc “tìm cho bẳng được” chứng Học cách định chấp nhận điểm mơ hồ, bất định ca bệnh khó lúc ban đầu, sau quen với kế hoạch dự phịng cho nhiều tình huống, trở thành dễ dàng nắm bàn tay 60 KHI BỊ “QUAY” BÀI Quay khơng có nghĩa cóp-dê người khác thi, mà bị giảng viên tra khảo kiến thức lia trình bệnh, ý nghĩa “quay quay dế” Trong đời học chúng ta, nhiều có thầy chun mơn quay học trị Trong y khoa vậy, có giảng viên thích quay SV bên giường bệnh Lối dạy Mỹ trước thịnh hành lối quay bài, có người tiếng luôn, trưởng môn Nội ĐH Ỹale, Bs Samuel Thier năm 1970 Tương truyền ông làm SV sợ đến có người ngất xỉu trước trình bệnh, ơng mang hổn danh Syncope Sam (syncope=ngất, Sam=tên gọi tắt ông) Làm phân biệt hỏi theo kiểu quay hỏi theo kiểu để giúp học? Sau vài đặc tính quay bài: Các bí ẩn lịch sử y khoa (Ăi người chọc tủy sống?) Mục đích trừu tượng (Tại quan thể lại song đôi với nhau?) Câu hỏi tổng quát (Chẩn đoán phân biệt sốt khơng rõ ngun nhân?) Biệt danh người biết (Khoảng bán nguyệt Traube đâu?) Cơ chế kỹ thuật nghiên cứu (Hoạt động tế bào sát thủ với không với interleukin sarcoma chuột?) Những người bênh vực cho lối quay cho quay động não SV nhiều hơn, gây nhiều hứng thú cho nhóm hơn, đánh giá trình độ SV xác hơn, SV phản ứng nhạy bén Nhưng họ khơng nghĩ mặt trái cịn tồi tệ nhiều: phân chia SV thành nhóm - giỏi dở, biến người quay thành trùm SV nhóm giỏi tự kiêu, cịn SV bị liệt vào nhóm dở bị chấn thương tinh thần, xấu hổ, lo lắng, hờn giận, ảnh hưởng lớn đến việc học tập Nhất việc công khai bêu xấu trước mặt người người bệnh phá hủy lòng tự trọng người SV Quay xem xấu cần loại bỏ giáo dục y khoa Hãy xem mẩu đối thoại đây: 61 -Giảng viên: Đây người bệnh nữ 63 tuổi suy thận mạn tính giai đoạn V, vào viện khó thở mệt Em kể cho tơi nghe định chạy thận nhân tạo? -SV: Thưa,… tải dịch thể? -GV: Đúng Đó Bà ta có dịch q tải khơng? -SV: Dạ em khơng nghĩ có -GV: Thế cịn nữa? Có định thảy Em nói -SV (cuống): Dạ… -GV: Cái làm bà ta chết? -SV: Dạ…do loạn nhịp? Mhồi máu tim? -GV: Quá tải dịch thể, tăng kali máu, nhiễm toan, tăng urê máu, viêm màng tim Em nhớ chưa? Về học lại! Cùng người bệnh, nghe cách đối thoại khác: -Giảng viên: Đây người bệnh nữ 63 tuổi suy thận mạn tính giai đoạn V, vào viện khó thở mệt Em kể cho tơi nghe định chạy thận nhân tạo? -SV: Người bệnh khó thở gắng sức, phù trước xương chầy 1+ phổi trong, áp lực tĩnh mạch cổ bình thường, khơng tăng cân so với tháng Em khơng nghĩ người bệnh có q tải dịch thể -GV: Đánh tốt Mình đồng ý Cịn định khác? Kết xét nghiệm hơm rồi? -SV: Kali cao 5,2 Bà ta cho furosemide để kiểm soát BUN 54, creatinine 5,3 Calci bình thường, phospho cao 4,9 -GV: Bà ta có bị nhiễm toan khơng? -SV: Dạ CO2=22 -GV: Các kết xem tốt Ngoài bà ta có kể bà yếu, mệt, biếng ăn, buồn nơn đơi lúc, chân có bị chuột rút Em có nghĩ hội chứng khơng? -SV: Dạ tăng urê máu -GV: Đúng Tăng urê máu định chạy thận nhân tạo mà tăng kali máu hay nhiễm toan Cách hỏi thứ quay Giảng viên truy SV cho định chạy thận nhân tạo, khơng hài lịng SV khơng nhớ Cách nầy làm cho SV 62 chán nãn khơng học thêm Cách hỏi thứ hai hỏi trợ giúp học Giảng viên đặt câu hỏi gợi ý linh động theo trả lời SV theo kiểu hợp tác BẠN NÊN LÀM GÌ KHI BỊ HỎI BÀI? Đây đề nghị tác giả C P., dĩ nhiên theo phong cách Mỹ Tơi khơng biết có áp dụng thực tế Việt Nam hay khơng, quan hệ giảng viênsinh viên khơng phải bình đẳng bên Mỹ Dù ta nên biết qua, hy vọng thế: Khi bị hỏi, cố trả lời với hiểu biết Nếu khơng biết, nên nói khơng biết, đừng trả lời lòng vòng Một giảng viên tốt đổi cách hỏi để giúp bạn trả lời Mục đích hỏi giúp bạn học, khơng phải thách đố bạn Biết rõ bệnh sử Không cách hay phải bỏ đọc bệnh án nhớ chi tiết quan trọng, ghi chép số, xét nghiệm v.v trước buồng Tập suy nghĩ người tư tự xử trí vấn đề khơng dựa dẫm vào Nếu có điểm chưa rõ, hỏi thẳng giảng viên Nếu bạn gặp giảng viên có ý muốn thách đố, chế diễu, hạ nhục bạn, bình tỉnh Trả lời nhã nhặn với giảng viên lối hỏi khơng giúp bạn, có cách khác hiệu không Bằng không, bạn xin chủ nhiệm đổi qua tốn khác Nếu giảng viên có thái độ thích gây kinh sợ cho tất người, tập hợp ý kiến tốn đề lên Chịu đựng mơi trường học tập căng thẳng điều không tốt Đừng sợ “quay” lại giảng viên! Học tập đường hai chiều, không từ ban xuống Thực giảng viên tốt học nhiều từ học trò họ 63 Chương 10 TRÌNH BÀY ĐỀ TÀI NGẮN PHÚT (một thói quen thực hành học Y khoa bên Mỹ) Ngoài việc trình bệnh, phổ biến bệnh viện Mỹ loại trình bày ngắn phút SV bệnh học, thường tổ chức thời gian buồng Tại lấy phút làm giới hạn? Vì phút chưa đủ nắm bắt vấn đề, mà 10 phút khơng cịn ý Báo cáo sau phút người bắt đầu lơ đễnh sang chuyện khác Trong phút SV trình bày bệnh cảnh, vấn đề đặt ra, phương cách giải quyết, ngơn ngữ ngắn gọn, rõ ràng, xác, không cháy giờ! Để làm tốt đề tài ngắn này, tác giả C P có đề nghị sau: Giới hạn đề tài Đào sâu đề tài Dẫn chứng nghiên cứu mấu chốt liên quan đến đề tài Dàn ý Liên hệ thực tế đến người bệnh nằm viện Phát tóm tắt sau trình bày GIỚI HẠN ĐỀ TÀI Chọn chủ đề hẹp có liên quan đến ca lâm sàng có khoa, để người học điểm mấu chốt Ta không nên chọn đề tài “suy tim” hay “bệnh tắc nghẽn phế quản mạn tính” chúng q rộng, khơng thể nói phút Vì thế, chọn chủ đề nhỏ nằm Sau vài thí dụ: 64 Chủ đề rộng… Nên thu hẹp lại thành đề tài… Bệnh tắc nghẽn phế quản -Cách cắt corticosteroid trường phái mạn tính nay, lợi hại -Khi dùng thuốc dãn phế quản tác dụng kéo dài -Thuốc beta-blocker có lợi ích khơng bệnh tắc nghẽn phế quản mạn tính Suy tim ứ máu -Tác dụng spironolactone -Bệnh tim nhịp nhanh -Các định hổ trợ cho suy tim trái Tiểu đường loại -Nhận dạng nguy keton-hóa -Chỉ định thuốc ức chế SGLT2 -Liên quan sulfonylurea gan nhiễm mỡ Rung nhĩ -Bảng đánh giá CHĂDS-2 -Khi định amiodarone -Điểm khác biệt kiểm soát tần số (rate) kiểm soát loạn nhịp (rhythm) Thiếu máu -Các xét nghiệm thiếu máu thiếu sắt -Ý nghĩa mảnh vỡ hồng cầu -Hiểu thể tích hồng cầu trung bình (MCV) độ lệch kích thước hồng cầu (RDW)? Điều trị xơ gan -Phình tĩnh mạch xơ gan -Dùng thuốc lợi tiểu xơ gan? -Dùng beta-blockers xơ gan -Những cần biết chọc ổ bụng người bệnh xơ gan 65 ĐÀO SÂU ĐỀ TÀI Trong lúc chẩn bị, cần tìm hiểu ngóc ngách chủ đề để không ú bị vặn hỏi Bài giảng trường không đầy đủ mà phải tham khảo thêm nguồn thông tin khác Xem chương (Cách tham khảo tài liệu bệnh học) DẪN CHỨNG ÍT NHẤT MỘT NGHIÊN CỨU MẤU CHỐT LIÊN QUAN ĐẾN ĐỀ TÀI Nêu nguồn tham khảo cho đề tài Có thể bảng hướng dẫn hội chuyên khoa (guidelines), kết nghiên cứu thực chứng, hay tổng quan, báo cáo ca lâm sàng hay nhận xét chuyên gia Các nghiên cứu bước ngoặt tiếng, dù có cổ điển, tài liệu tham khảo tốt Thí dụ, đề tài huyết khối tĩnh mạch sâu người bệnh ung thư đại tràng, thử nghiệm CLOT (CLOT trial) năm 2003 việc sử dụng heparin trọng lượng phân tử thấp có hiệu warfarin cịn giá trị Hay RALES trial năm 1999 spironolactone 25 mg làm giảm nguy tử vong người bệnh suy tim bù dù tỉ lệ máu (ejection fraction) 35% [xem thích cuối chương] DÀN Ý Để hồn tất vịng phút, trình bày cần phải xếp khít khao Vì nên ghi điểm cần nói theo thứ tự không lạc khỏi bảng dàn ý nầy Tránh vào chi tiết để giải thích rườm rà, làm cân xứng nói chuyện (có thể để vào phần giải đáp có thắc mắc) Lý tưởng phút nói ý nhiều, tức ý không đầy phút, đánh dấu khởi đầu dịng (bullets) Thí dụ: ĐỀ TÀI: Chỉ định thuốc lợi tiểu người bệnh xơ gan cổ trướng: Thuốc lợi tiểu phải kết hợp với chế độ ăn muối Thuốc lợi tiểu chuyên chở albumin tác dụng albumin máu thấp người xơ gan Spironolctone khơng kết hợp với albumin nên có hiệu 66 ĐÌỂM CẦN NHỚ: cho spironolactone furosemide theo tỉ lệ 5:2 cân điện giải kali Xem chừng nguy hiểm cho lợi tiểu nhiều: hội chứng gan-thận Áp dụng cho người bệnh X Tham khảo: Pedersen JS, Bendtsen F, Møller S Management of cirrhotic ascites Ther Adv Chron Dis 2015;6(3):124–37 LIÊN HỆ THỰC TẾ ĐẾN NGƯỜI BỆNH ĐANG NẰM VIỆN Như nói, phần cuối buổi trình bày dẫn đến người bệnh cụ thể có liên quan Phần lý thuyết áp dụng vào lâm sàng diễn biến kết ứng dụng Thí dụ người bệnh X với viêm tắc phế quản mạn tính thường cho toa corticosteroid 14 ngày sau xuất viện, với kết luận thực chứng mới, áp dụng thuốc ngày với phương án dự trù trở lại 14 ngày người bệnh có vấn đề PHÁT BẢN TĨM TẮT SAU KHI TRÌNH BÀY Tạo ấn tượng người nghe chứng minh làm việc nghiêm túc mình, in sẵn tóm tắt nội dung trình bày Bản tóm tắt triển khai dàn ý trên, viết lại cho người đọc nắm bắt điểm Viết tóm tắt từ dàn ý khơng giúp cho người nghe mà cịn giúp ta nhớ bài, phát triển kỹ truyền đạt thông tin Các tóm tắt nên lưu lại hồ sơ cá nhân (porfolio) ta album q trình học y CHÚ THÍCH: [CLOT trial] Lee AYY, Levine MN, Baker RI, Bowden C, Kakkar AK, Prins M, et al Low-molecular-weight heparin versus a coumarin for the prevention of recurrent venous thromboembolism in patients with cancer N Engl J Med 2003;349:146–53 [RAIL trial] Pitt B, Zannad F, Remme WJ, Cody R, Castaigne A, Perez A, et al The effect of spironolactone on morbidity and mortality in patients with severe heart failure N Engl J Med 1999;341:709–17 67 68 Chương 11 TRÌNH BỆNH TRONG TƯƠNG LAI Trình bệnh khơng kỹ tường thuật, báo cáo kiện Nó cịn kỹ nhận xét, phân tích thích ứng với thực Các hoạt động tư nầy không đổi từ ngàn năm nay, cơng cụ thay đổi đưa đến hai khuynh hướng trái ngược Một kỹ thuật ngày phức tạp chẩn đốn hình ảnh, robotic, phân tích mã di truyền theo dõi tín hiệu miễn dịch Ngược lại, diễn dịch ngày đơn giản hóa rõ ràng Thí dụ: nhiều bệnh riêng lẽ quy vào mối chế sinh bệnh, sinh học phân tử, làm sáng tỏ Trí tuệ nhân tạo, dựa liệu lớn, nhảy qua nhiều công đoạn chẩn đốn, để đưa nhiều dự báo xác mà không cần kinh nghiệm nhà lâm sàng, vượt qua nhận thức chuyên gia Các cơng cụ chẩn đốn điều trị cồng kềnh ngày thu nhỏ lại để đưa đến giường bệnh (point of care) Không SV phải làm quen với cách vận hành công cụ mới, mà phải làm quen với xét nghiệm định mã di truyền, phân tích tiên lượng, trắc diện dược lý di truyền v.v Thí dụ: thơng tin cổ điển “người bệnh nam 61 tuổi mắc bệnh ung thư phổi” Thông tin đại “người bệnh nam 61 tuổi, ung thư phổi loại không tế bào nhỏ, giai đoạn T2aN1M0 với PET CT, EGFR đột biến dương có khả đáp ứng với NIB (tyrosine kinase inhibitor)” Như kỹ thuật dần thay đổi cách hành văn trình bệnh Hiện đào tạo y khoa Mỹ, phần chẩn đoán siêu âm cầm tay chuyển vào phần khám thực thể với nhìn, sờ, gõ, nghe Trắc diện dược lý di truyền (pharmacogenomic profile) xếp vào phần bệnh sử Sau thí dụ trường hợp bệnh trình bày theo lối cổ điển, lối đại, lối tương lai (dự đoán): 69 LỐI CỔ ĐIỂN Người bệnh nam 59 tuổi với cao huyết áp thoát kiểm soát, tiểu đường loại 2, hút thuốc 20 gói-năm, vào viện với khó thở ngày nay, khị khè, thở ngồi, có thiếu máu não (TÌĂ) ngày trước Khám lâm sàng: tình trạng hạ oxy máu, dịch tải nhẹ, nghẽn phế quản mạn tính vừa Điện tim cho thấy rối loạn tâm trương Bệnh cao huyết áp kiểm sốt có rối loạn tâm trương làm người bệnh có nguy suy tim bù cấp Tuy nhiên X-quang phổi không thấy rõ suy tim, phù chân tăng chân mức tối thiểu Pro-BNP mức giới hạn so với tuổi người bệnh Thang điểm Wells=0 D-dimer bình thường nên khơng nghĩ đến thun tắc phổi Khơng tràn khí màng phổi, viêm phổi, hay viêm phế quản Khả có rung gây TIA, khó thở suy tim cấp Vì chưa phân định ngun nhân khó thở nghẽn phế quản mạn tính hay suy tim bù cấp, người bệnh điều trị hai với lợi tiểu tĩnh mạch, khí dung beta-agonist, prednisone ngày với theo dõi tình trạng dịch thể Thêm vào amlodipine để cải thiện tình trạng huyết áp, aspirin clopidogrel ngừa tái phát TIA Cho làm cộng hưởng từ mạch não để khảo sát tình trạng hẹp ngồi sọ Tiếp tục theo dõi rung hình tư vấn nội thần kinh LỐI HIỆN ĐẠI Phần giống in nghiêng: Người bệnh nam 59 tuổi với cao huyết áp thoát kiểm soát, tiểu đường loại 2, hút thuốc 20 gói-năm, vào viện với khó thở ngày nay, khị khè, thở ngồi, có thiếu máu não (TIA) ngày trước Khám lâm sàng: tình trạng hạ oxy máu, dịch tải nhẹ, nghẽn phế quản mạn tính vừa Siêu âm phổi cho thấy nhiều đường B, chứng tỏ người bệnh bị phù phổi, tĩnh mạch chủ không thay đổi theo nhịp thở nên có nhiều khả tải dịch suy tim bù cấp Căn điện tim có rối loạn tâm trương phân số máu bình thường (HFpEF), phù phổi có khả cao huyết áp kiểm sốt Về TÌĂ, rung cấp gây TIA phù phổi HfpEF, đến chưa thấy rung hình Kế hoạch điều trị: lợi tiểu với furosemide tĩnh mạch, trị co thắt phế quản với khí dung beta-agonist, cải thiện huyết áp với amlodipine Vì suy tim ngun nhân chính, khơng cho corticosteroid làm tăng phù q tải dịch Trắc diện dược lý cho biết có gen CỸP2C19 người bệnh khơng đáp ứng với clopidogrel Tuy nhiên xét nghiệm nầy đắt tiền (400 đô la) phải chờ 70 kết đến 10 ngày Thêm bảng hướng dẫn đột quỵ não TIA chưa đề cập đến gen CYP2C19 Do tiến hành điều trị với clopidogrel aspirin theo phác đồ LỐI TRONG TƯƠNG LAI (DỰ ĐOÁN) Phần giống in nghiêng: Người bệnh nam 59 tuổi với cao huyết áp thoát kiểm soát, tiểu đường loại 2, hút thuốc 20 gói-năm, vào viện với khó thở ngày nay, khị khè, thở ngồi, có thiếu máu não (TIA) ngày trước Khám lâm sàng: siêu âm nhiều đường B, TM chủ không đổi theo nhịp thở, pro-BNP= 864, AI X-quang phổi (trí tuệ nhân tạo)= phù phổi sớm, xác suất Watson= 92.4% cho suy tim bù cấp Lịch 30 ngày theo dõi từ xa khơng có rung cấp TIA xác nhận 38 phút, phân tích phát âm vận động Trắc diện dược lý nhận lúc nhập viện có CỸP2C19 nên người bệnh cho prasugrel thay clopidogrel Người bệnh cịn có CYP2D6 nên carvedilol beta-blocker chọn Tiếp tục lợi tiểu tĩnh mạch furosemide, khí dung beta-agonist người bệnh đáp ứng tốt Cải thiện huyết áp với amlodipine carvedilol Cho làm cộng hưởng từ mạch não để đánh giá TIA Thiết lập hệ thống cảm biến nhà để theo dõi tình trạng tim mạch từ xa Chú ý khuynh hướng đưa thơng tin kiểu hình (phenotype), chẩn đốn hình ảnh giường bệnh, trí tuệ nhân tạo, trắc diện dược lý v.v vào bệnh sử ngày phổ biến Trong 10 năm tới, kỹ thuật chẩn đoán xử trí cịn nhiều tiến hóa khác hẳn so với ngày hôm 71 NGUỒN TÀI LIỆU CHÍNH Parker CD Presenting your case: a concise guide for medical students Springer Nature Switzerland AG 2019 72 ... bệnh sử: Chẩn đoán phân biệt: Chương 3: CÁC DẠNG TRÌNH BỆNH KHÁC Trình Bệnh Sau Ca Trực Đêm Trình Ca Bệnh Chuyển Viện Trình Bệnh Tại Giường Trình Bệnh Theo Lối SOAP Trình Bệnh Để Xin Tư Vấn Trình. .. luyện nắm kỹ Thực tế cho th? ?y kỹ không đồng Trong bối cảnh “nội trú hành lang”, thực tập kỹ tệ hại Kỹ trình bệnh cho xác, mạch lạc, hấp dẫn thu thập đ? ?y thử thách Trước hết, th? ?y giảng muốn sinh. .. theo quy tắt trình b? ?y chương đạt hiệu không theo quy tắt Chương CÁCH SẮP XẾP NỘI DUNG CỦA BUỔI TRÌNH BỆNH SỰ KHÁC NHAU GIỮA BỆNH ÁN VÀ TRÌNH BỆNH Khi trình bệnh, SV có khuynh hướng “đọc” bệnh