Đang tải... (xem toàn văn)
Nghiên cứu kết quả điều trị gãy kín đầu ngoài xương đòn tại Bệnh viện quân y 175 với 44 bệnh nhân, thời gian nghiên cứu từ tháng 12/2012 đến 02/2015, đánh giá kết quả xa được 44 bệnh nhân, thời gian theo dõi trung bình là 18 ± 7,4 tháng.
TẠP CHÍ Y DƯC THỰC HÀNH 175 - SỐ - 12/2015 ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ GÃY KÍN ĐẦU NGỒI XƯƠNG ĐỊN BẰNG KẾT HỢP XƯƠNG NẸP MĨC TẠI BỆNH VIỆN QUÂN Y 175 Nguyễn Văn Bình*, Nguyễn Thơng Phán*, Đỗ Mạnh Hiếu* TĨM TẮT: Nghiên cứu kết điều trị gãy kín đầu ngồi xương địn Bệnh viện quân y 175 với 44 bệnh nhân, thời gian nghiên cứu từ tháng 12/2012 đến 02/2015 Chúng đánh giá kết xa 44 bệnh nhân, thời gian theo dõi trung bình 18 ± 7,4 tháng Kiểm tra lại cho thấy tất trường hợp liền xương, có 95,46% bệnh nhân liền xương khơng di lệch, 46,54% bệnh nhân liền xương có di lệch Kết lâm sàng chức chung khớp vai tốt tốt đạt 97,72% Kết luận, điều trị gãy kín đầu ngồi xương địn kết hợp xương nẹp móc cho kết tốt phục hồi hình thể giải phẫu chức khớp vai, nẹp móc loại nẹp phù hợp cho trường hợp gãy typ IIA IIB Từ khóa: gãy đầu ngồi xương địn, nẹp móc OUTCOMING THE RESULT OF TREATMENT FRACTURES OF THE DISTAL THIRD OF CLAVICLE BY WOLTER HOOK PLATE AT MILITARY HOSPITAL 175 ABTRACT: There were 44 patients fractured the distal third of clavicle, who treated by the fixation with Wolter Hook plate at Hospital 175, during from 12/2012 to 02/2015 We examined these 44 patients at average times of 18 ± 7.4 months According to our final review, all fractures were successfully healed, consisting of 95.46% patients with non-displaced fracture, 46.54% of patients with minor displaced fracture The clinical results of general function of the shoulder joint were excellent and has reached at the highest rate of 97.72% In conclusion, the distal third clavicle fractures treatment by Wolter hook plate has achieved good results, that restores the form and function of shoulder joint after the surgery, Wolter hook plate is suitable for the fracture types in IIA and IIB Bệnh viện Quân y 175 Người phản hồi (Corresponding): Nguyễn Văn Bình (Email: nguyenbinh175@yahoo.com) Ngày gửi bài: Ngày gửi phản biện: * 28 TAÏP CHÍ Y DƯC THỰC HÀNH 175 - SỐ - 12/2015 Key words: the distal third of clavicle fracture, Wolter Hook plate ĐẶT VẤN ĐỀ Gãy xương đòn chiếm 2,5% - 5% tổng số gãy xương nói chung, chiếm 44% tổng số tổn thương vùng vai Gãy kín xương đòn thường gặp người trẻ, nguyên nhân chủ yếu TNGT, TNSH, TNLĐ với chế ngã đập vai xuống cứng Gãy đầu ngồi xương địn gặp thường gãy phức tạp, di lệch lớn, gãy khơng vững, đầu ngoại vi cịn ngắn, thường có tổn thương dây chằng Trên giới có hai phương pháp phẫu thuật áp dụng KHX nẹp ép nẹp móc Phẫu thuật giúp việc nắn chỉnh hình thể giải phẫu cách hoàn hảo, cố định vững ổ gãy phương tiện kết xương bên trong, cho phép bệnh nhân tập vận động sớm để phục hồi chức vai Phương pháp KHX nẹp móc thực bệnh viện 175 từ năm 2012, chưa tổng kết đánh giá hiệu phương pháp Vì chúng tơi tiến hành nghiên cứu với hai mục tiêu: - Đánh giá kết điều trị gãy kín đầu ngồi xương địn kết hợp xương nẹp móc - Rút số nhận xét định mổ, kỹ thuật mổ ưu điểm, nhược điểm phương pháp ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu: Là 44 BN bị gãy kín đầu ngồi xương địn điều trị Bệnh viện 175 Trong có 11 BN nữ (25%), 33 BN nam (75%), tuổi trung bình 45,07 ± 18,5 Thời gian điều trị trung bình 6,54 ngày (± 3,1 ngày) Thời gian theo dõi trung bình 18 tháng (± 7,4 tháng) Phân loại gãy xương theo phân loại Allman kết hợp cách rút gọn Neer: Nhóm I: gãy ngồi dây chằng quạ địn, di lệch Nhóm II: gãy dây chằng quạ đòn - II A: gãy dây chằng quạ địn, di lệch - II B: dây chằng nón bị rách rách hai dây chằng nón thang Nhóm III: gãy nội khớp Nhóm IV: dây chằng nguyên vẹn, di lệch đầu trung tâm Nhóm V: gãy vụn, [4], [9] Bệnh nhân phẫu thuật sớm 01 ngày sau chấn thương, muộn 10 ngày sau chấn thương + Tiêu chuẩn loại trừ: Bệnh nhân gãy đầu xương đòn, tuổi < 18 Bệnh bị gãy xương đòn bệnh lý Gãy hở xương đòn, gãy xương địn có kèm theo tổn thương ĐRTKCT Liền lệch khớp giả đầu ngồi xương địn Bệnh nhân có bệnh tồn thân nặng kết hợp Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu theo phương pháp tiến 29 TẠP CHÍ Y DƯC THỰC HÀNH 175 - SỐ - 12/2015 cứu, mô tả không đối chứng Dụng cụ: sử dụng nẹp móc (hook Kỹ thuật điều trị BN nằm ngửa, đường mổ vai qua khớp đòn, dài khoảng – 6cm Bộc lộ ổ gãy, nắn chỉnh mành gãy hình thái xương Những trường hợp gãy IIB, đầu gãy trung tâm bị kéo lên cao phải bắt trước vít để ép nẹp vào thân xương sau dùng dụng cụ nắn chỉnh ổ gãy Sau kết xương, cần khâu lại bao khớp dây chằng quanh khớp Vicryl 1.0 Khi bệnh nhân đỡ đau sau mổ hướng dẫn bệnh nhân tập vận động phục hồi chức Đánh giá kết điều trị + Kết gần: - Sự liền vết mổ, nhiễm khuẩn vết mổ plate) loại lỗ, lỗ, lỗ vít xốp 4.0, vít nén 3.5 vít khóa 4.0 cho 44 BN - X-quang sau mổ cho hình ảnh phục hổi hình thể giải phẫu xương đòn sau phẫu thuật + Kết xa: - Về lâm sàng: sẹo mổ mềm mại hay dính, co kéo; chức vận động khớp vai triệu chứng đau khớp vai, - X – quang: bệnh nhân hẹn tái khám, chụp X quang kiểm tra sau mổ thời điểm tháng, tháng, 12 tháng Đầu ngồi xương địn vùng xương xốp phần xương cứng, lại cố định vững sau kết hợp xương nên liền xương thuận lợi Tại thời điểm tháng thấy can xương độ phim X –quang Sau 12 tháng xương liền vững, X –quang thấy ống tủy thông, màng xương lên tục, mật độ xương vùng xốp đồng KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN Đặc điểm dịch tễ chế gãy 45,07 ± 18,5 Tỷ lệ Nữ/Nam 11BN/33BN Bên trái/Bên phải 27BN/17BN Gãy xương đòn thường gặp lứa tuổi lao động từ 18 – 50 tuổi, chiếm 82,35%, nam nhiều nữ, tuổi cao tỷ lệ gãy xương địn giảm Điều 30 phù hợp với tác giả Hoàng Văn Dũng (2004) thông báo gặp 92,3% tuổi từ 18 – 50, Franke M Cs (2000) gặp 91,8% tuổi từ 18 – 50 chủ yếu nam giới, [1], [7] TẠP CHÍ Y DƯC THỰC HÀNH 175 - SỐ - 12/2015 Gãy xương đòn thường xảy đoạn chế gãy đầu ngồi xương địn thấy 76,8% nối 1/3 1/3 thân xương, ngã đập vai xuống, 4,7% xương địn cong hình chữ S, mặt chế ngã chống tay, [6] trước đầu lồi đầu ngồi Bên trái gặp nhiều bên phải, tỷ lệ lõm, phần xương đòn nối hai đoạn gãy bên trái nghiên cứu chúng xương chỗ yếu Gãy phần 61,36% Sự khác đa xương đòn gặp Với trường hợp số bệnh nhân thuận tay phải, ngã xác gãy đầu ngồi xương địn cần khám xét kỹ suất hướng ngã nhau, ngã để chẩn đoán phân biệt với sai khớp bên phải BN có phản xạ tránh tư địn Gãy đầu ngồi xương địn di lệch bất lợi làm gãy xương địn Tuy nhiên khó chẩn đốn Thăm khám thường khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê với thấy đau chạm lệ khớp đòn p>0,05 phần mềm xung quanh, đau vận động Về phân loại đường gãy, sử cánh tay dụng cách phân loại Allman phối hợp Chúng tơi nhận thấy gãy đầu ngồi với thay đổi Neer, cách phân loại xương đòn thường theo chế gián tiếp thuận tiện cho việc lựa chọn phương ngã đập vai xuống cứng chiếm 72,2% pháp điều trị thích hợp Flinkkila (2002) nghiên cứu Phân loại gãy đầu Neer (n = 44) Nhóm Số lượng Tỷ lệ (%) Nhóm I 0 II A 20,45 % II B 35 79,55 % Nhóm III 0 Nhóm IV 0 Nhóm V 0 Tổng 44 100 % Nhóm II Theo cách phân loại này, gãy kiểu nhóm IIA chiếm 20,54%, nhóm IIB chiếm 79,45% Tổn thương kết hợp Gãy xương địn thường có tổn thương phối hợp, có tổn thương khác kèm theo thường bệnh cảnh lâm sàng phức tạp làm cho điều trị thêm khó khăn Theo Flinkkila CS (2002) gặp 13,4% có tổn thương kết hợp, 6,5% có tổn thương khớp vai 6,9% có ảnh hưởng đến mạch máu, thần kinh, [6] Hoàng Văn Dũng báo cáo gặp tổn thương phối hợp 17,5%, chấn thương 31 TẠP CHÍ Y DƯC THỰC HÀNH 175 - SỐ - 12/2015 sọ não có 6,3%, chấn thương ngực kín có 2,8%, tổn thương khác 8,4%, [1] Trong nghiên cứu chúng tôi, gãy xương khác chiếm 7,54%, chấn thương ngực kín 4,55%, khơng có trường hợp có tổn thương mạch máu thần kinh chấn thương sọ não - Các bệnh nhân gãy xương khác phẫu thuật kết xương mổ - 02 bệnh nhân có chấn thương ngực kín (gãy xương sườn tràn máu khoang màng phổi) dẫn lưu khoang màng phổi, ổn định toàn thân, khoang màng phổi hết dịch, tiến hành kết hợp xương đòn Kết gần - Liền vết mổ kỳ đầu: 97,78 %, nhiễm khuẩn nơng 2,27% - Kết kết xương nẹp vít kỹ thuật 95,46%, cịn di lệch 4,54% Kết liền xương Cho đến có nhiều phương pháp Kết liền xương Kết liền xương Số lượng Tỷ lệ (%) Liền xương tốt 44 100% Liền xương xấu 0 Chậm liền xương 0 Khớp giả 0 Tổng 44 100% Trong nghiên cứu chúng tơi có 43/43 BN liền xương tốt, bệnh nhân có thời gian theo dõi ngắn tháng 32 kết hợp xương áp dụng như: đinh nội tủy, buộc vịng dây thép néo ép, nẹp vít…Các phương pháp ngày cải tiến mặt kỹ thuật phương tiện để phù hợp với đặc điểm giải phẫu xương đòn Nghiên cứu Flinkila CS (2002) báo cáo 83 BN gãy đầu xương đòn kết hợp xương đinh Kirschner néo ép số 8, kết tỷ lệ chậm liền xương 10,9% Các trường hợp chậm liền xương nghiên cứu bị tuột đinh đứt thép néo ép, [6] Hoàng Văn Dũng (2004) tổng kết 143 BN gãy đầu ngồi xương địn phẫu thuật kết xương đinh Kirschner cho thấy tỷ lệ khớp giả 5,7%, trường hợp tuột đinh sớm sau tháng phẫu thuật, [1] Yasumasa (2000) báo cáo nghiên cứu năm với 36 BN gãy đầu ngồi xương địn phẫu thuật kết xương nẹp Wolter cho thất 100% liền xương tốt, [9] kết X quang ổ gãy liền xương Kết cho thấy kết xương nẹp móc có ưu điểm cố định ổ gãy vững chắc, TẠP CHÍ Y DƯC THỰC HÀNH 175 - SỐ - 12/2015 tạo điều kiện thuận lợi cho trình liền xương Vùng đầu ngồi xương địn vùng xương xốp, mạch máu nuôi dưỡng phong phú nên trình liền xương diễn sớm Trong nghiên cứu, có bệnh nhân tái khám sau tháng, phim X - quang cho kết liền xương tốt Trong nghiên cứu Flinkila (2002), Hoàng Văn Dũng (2004), tác giả nguyên nhân trường hợp chậm liền xương phương tiện kết xương không đảm bảo vững chắc, ổ gãy bị di lệch q trình bệnh nhân tập vận động, khơng thuận lợi cho trình liền xương, [6], [1] Hình ảnh X quang trước sau mổ 12 tháng bệnh nhân Nguyễn Th H L, 32 tuổi Kết chức vận động khớp vai Kết chung Kết Số lượng Tỷ lệ Rất tốt Tốt Trung bình Kém Tổng 31 12 44 70,45% 27,27% 2,28% 100 % Theo Bùi Văn Đức (2005), điều trị gãy đơn giản xương đòn phương pháp bảo tồn đeo đai số 8, sau tuần ổ gãy có can xương, người bệnh bắt đầu tập vận động khớp vai tích cực tăng dần nên gặp biến chứng hạn chế vận động khớp vai Những trường hợp gãy xương đòn phẫu thuật kết xương vững bệnh nhân tập vận động sớm sau phẫu thuật, nên khả phục hồi chức khớp vai sớm, [2] Trong nghiên cứu chúng tơi 97,82% BN có kết tốt sinh 33 TẠP CHÍ Y DƯC THỰC HÀNH 175 - SỐ - 12/2015 hoạt, lao động bình thường sau 06 tháng Có 01 BN hạn chế vận động khớp vai, đau sau mổ, chụp phim MRI khớp vai sau tháo nẹp có hình ảnh viêm co rút bao khớp vai, hạn chế nẹp móc đầu ngồi xương địn, đầu móc nằm khoang mỏm vai nên kích thích gây viêm hẹp khoang Khơng có bệnh nhân bị gãy lại hay bật nẹp vít, sau mổ bệnh nhân hướng dẫn không thực động tác vận động chịu lực khớp vai lớn, động tác gây lực rung xóc lên vùng vai nên xương liền vững Ngoài đặt nẹp, phẫu thuật viên cần uốn nẹp theo chiều cong xương địn để tránh lực địn bẩy làm bật nẹp Về định kỹ thuật kết xương nẹp móc + Chỉ định phẫu thuật: Đối với bệnh nhân gãy xương địn nói chung, quan điểm điều trị trước thiên điều trị bảo tồn, định phẫu thuật trường hợp sau: - Mô mềm chèn vào ổ gãy - Đe dọa gãy hở gãy hở - Gãy xương đòn kèm theo gãy cổ xương bả vai không vững - Gãy xương có tổn thương mạch máu thần kinh - Ổ gãy di lệch chồng cm - Khớp giả Hiện nay, phát triển nhu cầu chất lượng sống, bệnh nhân cần phục hổi chức vận động sớm nên định phẫu thuật rộng rãi Các 34 trường hợp gãy kín xương đòn điều trị phẫu thuật chủ yếu Trong nghiên cứu chúng tôi, BN gãy typ II (Nhóm II, theo phân loại Neer), chủ yếu kiểu gãy IIB (35 BN), gãy kiểu IIA (9 BN) + Kỹ thuật kết xương nẹp móc: Hai phương pháp kết xương thường áp dụng kết xương néo ép số kết hợp xương nẹp móc Phương pháp kết xương địn néo ép số phương pháp kết xương tương tối vững chắc, bệnh nhân tập vận động sớm Tuy nhiên có số hạn chế đường mổ dài cm, sau mổ thời gian bất động treo tay khoảng 10 ngày, dễ trơi đinh gây cộm da, chí gây lt tuột định Ngoài trường hợp gãy typ II B, khó áp dụng phương pháp Phương pháp kết hợp xương nẹp móc cố định ổ gãy đầu ngồi xương địn giúp cố định vững ổ gãy, bệnh nhân tập vận động sớm Trong gãy đầu ngồi xương địn, trường hợp gãy nhóm IIB có đứt dây chằng nón dây chằng thang, dây chằng khác bao khớp địn khơng bị tổn thương nên đầu ngồi xương địn khơng bị trật lên Khi phẫu thuật bộc lộ vùng khớp đòn cần tránh làm tổn thương hệ thống cố định khớp Lúc đặt nẹp, phẫu thuật viên xác định khe khớp đòn, tách dây chằng đòn dọc theo chiều gân, đặt đầu móc nẹpvào khe khớp sau xoay 900 để đưa đầu móc vào mặt mỏm vai Do cấu tạo nẹp móc có đầu TẠP CHÍ Y DƯC THỰC HÀNH 175 - SỐ - 12/2015 cong có móc tỳ vào mặt mỏm vai nên phía ngoại vi thường khơng cần bắt nhiều vít, vùng xương xốp nên phẫu thuật chúng tơi thường dùng vít xốp vít khóa Số vít đầu trung tâm thường vít Những trường hợp gãy xương typ II B, đường mổ thường kéo dài > 6cm ổ gãy chéo vát, phải bộc lộ rộng sử dụng nẹp dài Khi nắn chỉnh ổ gãy trường hợp có số khó khăn đầu gãy trung tâm bị ức đòn chũm kéo lên sau Theo kinh nghiệm chúng tôi, phẫu thuật nên bắt vít nén đầu trước để ép nẹp sát thân xương, sau nắn chỉnh ổ gãy bắt vít khác Tập vận động phục hổi chức sau phẫu thuật Với bệnh nhân gãy đầu ngồi xương địn phẫu thuật kết xương nẹp móc, sau mổ bệnh nhân treo tay tăng cường 07 ngày, sau mổ hướng dẫn tập vận động từ thụ động đến chủ động nên chức khớp vai phục hồi sớm: - Tập vận động thụ động: từ ngày thứ 04 sau mổ, phản ứng viêm chỗ giảm, bệnh nhân cần tập vận động thụ động khớp vai cách dùng tay lành đỡ tay đau có giúp đỡ người nhà - Tập vận động chủ động: sau mổ khoảng 7-10 ngày hết đau khớp vai, bệnh nhân hướng dẫn tập vận động khớp vai chủ động - Về biên độ tập vận động: tập vận động khớp vai sau mổ cần hướng dẫn bệnh nhân ý động tác dạng vai Trong 03 tuần đầu, tập dạng không 900, động tác dạng khớp vai, khơng có tham gia khớp đòn Từ tuần thứ 04, ổ gãy có can xương độ I, tập dạng vai 900 KẾT LUẬN Qua nghiên cứu 44 bệnh nhân gãy kín đầu ngồi xương địn điều trị phẫu thuật kết hợp xương nẹp vít Bệnh viện 175 rút kết luận sau: Kết hợp xương nẹp móc phương pháp cố định vững gãy đầu ngồi xương địn, nhờ bệnh nhân tập vận động sớm nên kết liền xương phục hồi chức tốt + Kết gần: - Liền vết mổ kỳ đầu: 97,78 %, nhiễm khuẩn nông 2,27% - Kết kết xương nẹp vít kỹ thuật 95,46%, cịn di lệch 4,54% + Kết xa: - Kết liền xương 100%, liền xương di lệch 4,54% - Phục hồi chức khớp vai tốt tốt: 97,72% - Biến chứng viêm co rút khớp vai: 2,28% Về định phẫu thuật kỹ thuật kết xương: + Chỉ định phẫu thuật: - Chỉ định cho gãy typ II A: bệnh nhân (20,45%) - Chỉ định cho gãy typ IIB: 35 bệnh nhân (79,55%) + Về kỹ thuật: - Những trường hợp gãy typ I IIA cần đường mổ nhỏ < 6cm 35 TẠP CHÍ Y DƯC THỰC HÀNH 175 - SỐ - 12/2015 - Những trường hợp gãy IIB, cần mở rộng phù hợp để kiểm soát ổ gãy, thuận tiện cho việc nắn chỉnh + Ưu điểm: phương pháp kết xương vững chắc, phục hồi hình thể giải phẫu ổ gãy tốt, giúp bệnh nhân tập vận động phục hồi chức sớm + Nhược điểm: phương tiện kết xương chưa đồng bộ, bệnh nhân phải phẫu thuật lần hai để tháo nẹp vít TÀI LIỆU THAM KHẢO Hồng Văn Dũng (2004),” Đánh giá kết điều trị gãy xương đòn người lớn phẫu thuật xuyên kim Kirschner nội tủy Bệnh viện Việt Nam – Thụy Điển ng Bí” Luận văn bác sĩ chun khoa cấp II Bùi Văn Đức, CTCH chi trên, nhà xuất Phương Đông 2005 Tr 90 – 97 Nguyễn Thanh Long (2010),” Đánh giá kết điều trị gãy kín đầu ngồi xương địn kết xương néo ép số Bệnh viện 103” Luận văn thạc sĩ y học – HVQY 36 Allman, F.L, Fractures and ligamentous injuries to clavicle and its articulation J.bone joint Surg 40A: 774-784, 1967 Constant C.R (1991), “Constant scoring technique for shoulder function”, Secec information, Nr.3 Flinkkila T, Ristiniemi J, Hyvonen P, Hamalainen M (2002) Surgical treatment of unstable fractures of the distal clavicle: a comparative study of Kirschner wire and clavicular Hook plate fixation Acta Orthop Scand 73:50–53 Kruger, Franke M (2000), “Treatment of distal clavicle fractures using kwirse and tension band wire”, J.Trauma, 51(3), pp.522- 525 Neer CS (1968), Fractures of the distal third of clavicle, Clin Orthop;58:43 – 50 Yasumasa (2000), “Treatment fractures of the distal third of clavicle by Wolter Hook Plate”, J.bone joint surg.22A:856859, 2000 ... cứu 44 bệnh nhân g? ?y kín đầu ngồi xương đòn điều trị phẫu thuật kết hợp xương nẹp vít Bệnh viện 175 chúng tơi rút kết luận sau: Kết hợp xương nẹp móc phương pháp cố định vững g? ?y đầu ngồi xương. .. bệnh nhân g? ?y xương địn nói chung, quan điểm điều trị trước thiên điều trị bảo tồn, định phẫu thuật trường hợp sau: - Mô mềm chèn vào ổ g? ?y - Đe dọa g? ?y hở g? ?y hở - G? ?y xương đòn kèm theo g? ?y. .. pháp kết hợp xương nẹp móc cố định ổ g? ?y đầu ngồi xương địn giúp cố định vững ổ g? ?y, bệnh nhân tập vận động sớm Trong g? ?y đầu ngồi xương địn, trường hợp g? ?y nhóm IIB có đứt d? ?y chằng nón d? ?y chằng