Đang tải... (xem toàn văn)
Bài viết trình bày nhận xét một số đặc điểm lâm sàng, hình ảnh và kết quả phẫu thuật (PT) điều trị bệnh trượt đốt sống (TĐS). Phẫu thuật giải ép, hàn xương, cố định nẹp vít lối sau là phương pháp điều trị an toàn và hiệu quả cho bệnh lý TĐS.
TẠP CHÍ Y DƯỢC THỰC HÀNH 175 - SỐ - 12/2016 ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ TRƯỢT ĐỐT SỐNG THẮT LƯNG TẠI BỆNH VIỆN QUÂN Y 175 Trần Đức Linh1, Phạm Thanh Hải1, Đặng Hoài Minh1 Tóm tắt Mục tiêu: nhận xét số đặc điểm lâm sàng, hình ảnh kết phẫu thuật (PT) điều trị bệnh trượt đốt sống (TĐS) Đối tượng, phương pháp: mô tả tiến cứu 33 bệnh nhân (BN) TĐS PT giải ép, hàn xương, cố định nẹp vít lối sau khoa PTTK bệnh viện 175 từ 01/2014 đến 01/2015 Kết quả: 33 BN, tuổi trung bình 50.73 ± 12.36, nam/ nữ: 1/ 2.3, tuổi 40 - 60 chiếm 60,61 % Biểu lâm sàng có đau kiểu rễ 93.1 %, dấu hiệu bậc thang 45.5 % Trượt thối hóa (51.5%), gặp nhiều L4, khơng gặp L5, thường kèm theo hẹp ống sống hẹp lỗ ghép, trượt hở eo (48.5%) vị trí chủ yếu L4, L5 Thời gian nằm viện sau mổ trung bình 11.42 ± 1.12 ngày Sau PT tháng cịn có BN (3%) có kết kém, kết tốt chiếm 72.7 % Kết luận: Phẫu thuật giải ép, hàn xương, cố định nẹp vít lối sau phương pháp điều trị an toàn hiệu cho bệnh lý TĐS Từ khóa: trượt đốt sống thối hóa, trượt đốt sống hở eo THE OUTCOME OF SURGICAL TREATMENT FOR LUMBAR SPONDYLOLISTHESIS PATIENTS IN MILITARY HOSPITAL 175 Abstract: Objective: to evaluate some of clinical, imaging features and the outcome of (1) Bệnh viện Quân y 175 Người phản hồi (Corresponding): Trần Đức Linh (linhtrduc@gmail.com) Ngày nhận bài: 09/11/2016 Ngày phản biện đánh giá báo: 17/11/2016 Ngày báo đăng: 30/12/2016 74 CƠNG TRÌNH NGHIÊN CỨU KHOA HỌC surgical treatment for spondylolisthesis patients Method: prospective cohort study on 33 spondylolisthesis patients operated by posterior decompression, interbody fusion, screw fixtional method in Neurosurgery Department 175 Hospital from 01/2014 to 01/2015 Results: 33 patients, mean age 50.73 ± 12.36, male/ female: 1/ 2.3, 60.61 % was 40-60 years old For clinical symtoms: 93.1 % has radicular pain, stair sign: 45.5% Degenerative spondylolisthesis was 51.5 %, dominate at L4, associate with lumbar spinal stenosis and transforalminal stenosis frequently Isthmic spondylolisthesis was 48.5 % , dominate at L4, L5 The average post-op time in hospital was 11.42 ± 1.12 day, after months, patient (3%) was bad result, good result was 72.7 % Conclusion:posterior decompression, interbody fusion, screw fixtional surgery is a safety and effective method to treat spondylolisthesis Keywords: degenerative spondylolisthesis, isthmic spondylolisthesis ĐẶT VẤN ĐỀ Trượt đốt sống (TĐS) di chuyển bất thường đốt sống so với đốt sống Đây nhóm bệnh khơng đồng nhiều ngun nhân gây ra, hở eo thối hóa hai nguyên nhân thường gặp Chỉ định điều trị ngoại khoa đặt phương pháp điều trị nội khoa bảo tồn khơng có kết Có nhiều kỹ thuật mổ áp dụng phẫu thuật cắt cung sau đơn (PT Gill), cắt cung sau kết hợp với ghép xương sau bên ghép xương thân đốt, cắt cung sau kết hợp ghép xương sử dụng phương tiện kết xương Tại Việt Nam, khoảng thập kỷ trở lại PT bệnh TĐS có nhiều tiến vượt bậc Hiện sử dụng phương tiện kết xương nẹp vít qua cuống, hàn xương liên thân đốt, đặt Peak Cage áp dụng rộng rãi nhiều bệnh viện lớn nước Tại khoa PTTK Bệnh viện 175 PT tiến hành thường quy, nhiên 75 TẠP CHÍ Y DƯỢC THỰC HÀNH 175 - SỐ - 12/2016 chưa có nghiên cứu tổng kết đánh giá kết Chính chúng tơi tiến hành đề tài nhằm mục đích: đánh giá kết PT kết xương nẹp vít qua cuống, hàn xương liên thân đốt, đặt Peak Cage điều trị bệnh TĐS ĐỐI TƯƠNG, PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng Gồm 33 BN TĐS phẫu thuật khoa PTTK Bệnh viện 175 từ tháng 1/2015 đến 1/2016 Tiêu chuẩn chọn BN: + Được chẩn đoán xác định trượt đốt sống vùng thắt lưng + Được mổ theo phương pháp giải phóng chèn ép thần kinh, nắn chỉnh, cố định cột sống qua cuống, hàn xương liên thân đốt, đặt Cage + Được theo dõi tháng sau mổ Tiêu chuẩn loại trừ: + Các bệnh nhân có bệnh lý chi kêt hợp gây ảnh hưởng đến đánh giá kết điều trị (giãn tĩnh mạch, thối hóa khớp háng, khớp gối ) + Có bệnh lý khác tồn thân gây 76 ảnh hưởng đến kết điều trị + Khơng có đầy đủ hồ sơ bệnh án Phương pháp nghiên cứu Nghiên cứu tiến cứu, mô tả cắt ngang Các tiêu nghiên cứu Các đặc điểm chung giới, tuổi, đặc điểm lâm sàng: thời gian bị bệnh, hội chứng cột sống, hội chứng chèn ép rễ thần kinh Các đặc điểm hình ảnh ( XQ, MRI) như: vị trí trượt, số đốt trượt, độ trượt, hình ảnh hẹp ống sống, hẹp lỗ ghép, thối hóa vị đĩa đệm Độ trượt đánh giá theo Mayerding: Độ I: di lệch không 1/4 chiều rộng thân ĐS Độ II: di lệch từ 1/4 đến 1/2 chiều rộng thân ĐS Độ III: di lệch từ 1/2 đến 3/4 chiều rộng thân ĐS Độ IV: di lệch lớn 3/4 chiều rộng thân ĐS Kết phẫu thuật: tai biến, biến chứng, ngày nằm viện Đánh giá mức độ đau vận động theo thang điểm Prolo trước sau mổ [10]: CƠNG TRÌNH NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Điểm Mức độ đau Mức độ vận động Đau không chịu đựng Không vận động Đau hàng ngày mức độ trung bình đến mức độ nặng Đau hàng ngày mức độ nhẹ Đau thành đau Không đau Không làm việc bao gồm công việc nội trợ Làm việc/Hoạt động không trước bị bệnh Làm việc/Hoạt động trước bị bệnh, có hạn chế Bình thường (hoặc sau điều trị hồi phục hoàn toàn) Kết chung xếp loại theo mức: Kết Chỉ tiêu đánh giá Tốt Prolo ≥ Trung bình Prolo 6-7 Prolo ≤ Kém Prolo sau mổ không thay đổi KẾT QUẢ Tuổi giới Tuổi: trung bình 50.73 ± 12.36, thấp 21 cao 74 tuổi Bảng 3.1: phân bố nhóm tuổi mắc bệnh Tuổi 60 (21.2%) (27.3%) Nhóm tuổi mắc bệnh nhiều 40 - 60 tuổi, chiếm tỷ lệ 60,61 % Giới: Nam/ Nữ = 1/2.3 77 TẠP CHÍ Y DƯỢC THỰC HÀNH 175 - SỐ - 12/2016 Triệu chứng lâm sàng Thời gian bị bệnh trung bình: 48.42 tháng, 63.63 % bệnh nhân có thời gian bị bệnh năm Các bệnh nhân biểu lâm sàng chủ yếu với hội chứng: cột sống hội chứng chèn ép rễ thần kinh Bảng 3.2: Hội chứng cột sống Hội chứng cột sống Đau cột sống Dấu hiệu bậc thang Cong vẹo cột sống Shoberg N 33 15 % 100 45.5 21.2 Âm tính 12.1 Nhẹ 11 33.3 Vừa 14 42.4 Nặng 12.1 Bảng 3.3: Hội chứng chèn ép thần kinh Hội chứng chèn ép rễ thần N kinh Đau kiểu rễ 31 Lasegue (+) 29 Rối loạn cảm giác 19 Liệt Rối loạn tròn % 93.9 87.9 57.6 9.1 3 Chẩn đốn hình ảnh Bảng 3.4 : Độ trượt Độ trượt Độ I 22 N (%) (66.7%) 78 Độ II 10 Độ III (30.3%) (3%) Độ IV CƠNG TRÌNH NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Bảng 3.5 Một số đặc điểm chẩn đốn hình ảnh Đặc điểm Thối hóa Hở eo 17 16 Loại trượt (51.5%) (48.5%) Số lượng đốt trượt Trượt đốt 14 (42.4%) Trượt đốt Vị trí đốt trượt L2,4 (9.1%) 15 (45.5%) (3 %) (3%) L3 (9.1%) (3%) L3,4 (6.1%) 10 (30.3%) (21.2%) (3 %) (3%) L5 Hẹp ống sống 11 (33.3%) (21.2%) (9.1%) Hẹp lỗ ghép 13 (39.4%) (24.2%) L4 L4,5 Kết điều trị Thời gian nằm viện sau mổ trung bình 11.42 ± 1.12 ngày Khơng có tai biến biến chứng đáng kể xảy tổn thương rễ, rách màng cứng, hay nhiễm khuẩn vết mổ Có bệnh nhân (9.1 %) biểu đau kiểu rễ mức sau mổ phù nề rễ 95 % số bệnh nhân bị rối loạn cảm giác sau mổ khỏi giảm BN yếu liệt trước PT có BN sức phục hồi hồn tồn Kết nắn chỉnh: đa số BN nắn chỉnh hoàn tồn, cịn lại BN (18 %) cịn trượt độ I Bảng 3.6: độ trượt sau phẫu thuật Độ trượt Không trượt Độ I Trước PT 22 (66.7%) Sau PT 19 (57.6%) 14 (42.4%) Độ II 10 (30.3%) Độ III (3%) 79 TẠP CHÍ Y DƯỢC THỰC HÀNH 175 - SỐ - 12/2016 80 70 60 50 40 30 20 10 kem trung binh tốt truoc viện sau PT tháng \s Biểu đồ 1: kết điều trị BÀN LUẬN Độ tuổi gặp nhiều nghiên cứu từ 40-60 tuổi ( 60.1 %) Các tác giả khác cho thấy TĐS gặp nhiều độ tuổi trung niên, nhóm tuổi trải qua q trình lao động kéo dài nhều năm thúc đẩy trình thối hóa làm vững cột sống [1] [3][6][11] Bệnh gặp nhiều nữ giới, nghiên cứu tỷ lệ nữ/nam 2.3/1 Triệu chứng lâm sàng 100 % bệnh nhân biểu lâm sàng hội chứng cột sống, 93.9 % có đau kiểu rễ, nghiên cứu tác giả nước cho số liệu 80 tương tự [3] [6] [11] có bệnh nhân biểu hội chứng cột sống đơn thuần, nhiên bệnh nhân đau liên tục điều trị nội khoa nhiều năm hiệu điều trị không cao, ảnh hưởng đến chất lượng cột sống Các tác giả nước cho nên định PT cho bệnh nhân đau nhiều mà điều trị nội khoa không kết quả, qua theo dõi mà thấy trượt tiến triển [6] [9] Dấu hiệu bậc thang gặp 45.5% số BN, triệu chứng đặc trưng có ý nghĩa để chẩn đoán trượt đốt sống lâm sàng, nhiên bệnh nhân độ trượt nhỏ, thể trạng béo dấu hiệu không rõ ràng 57.6 % (19 BN) có rối loạn cảm giác trước CƠNG TRÌNH NGHIÊN CỨU KHOA HỌC mổ, chứng tỏ bệnh nhân bị bệnh điều trị nội khoa thời gian dài trước định phẫu thuật Vị trí số lượng đốt sống trượt Vị trí hay gặp tầng L4, L5, nghiên cứu TĐS tầng chiếm tới 87.9 %, kết tương đồng vơí nghiên cứu ngồi nước[2][8][9] Có khác biệt vị trí đốt sống trượt theo nguyên nhân, trượt hở eo xảy tầng gặp chủ yếu L4, L5 gặp đốt sống thắt lưng cao Do đặc điểm vùng cột sống chịu lực có biên độ vận động lớn nhât đốt sống thắt lưng Trong trượt thối hóa có tỷ lệ định gặp L2, L3 (6BN chiếm 18.2 %), gặp nhiều tầng (4BN) TDS thối hóa gặp chủ yếu tầng L4 gặp tầng L5 Q trinh thối hóa viêm kéo dài làm cho bề mặt khới bị mịn dần, có định hướng theo chiều trước sau, làm lỏng lẻo liên kết đốt sống gây tượng di lệch bất thường, đốt sống biên độ vận động lớn, chịu lực nhiều bị trượt sớm Tuy nhiên, đốt sống L5 có gai ngang to khỏe, điểm bám nhiều dây chằng thắt lưng chậu làm tằng cường liên kết chặt chẽ với xương cùng, gặp trượt đốt sống L5 thối hóa so với L4 [8][11] Hình ảnh hẹp lỗ ghép gặp 21 BN, hẹp ống sống 14 BN, chủ yếu bệnh nhân trượt thối hóa Tỷ lệ chúng tơi khơng có khác biệt so với tác giả khác, Nguyễn Hùng Minh 62.5 %, Lian XF 53.4 % TĐS thối hóa có hẹp ống sống [2][6] Hẹp lỗ ghép nguyên nhân chủ yếu gây đau rễ, xác định tình trạng hẹp lỗ ghép có ý nghĩa định hướng cho giải ép thần kinh mổ Phương pháp PT kết điều trị Tất cac BN nghiên cứu mổ theo phương pháp, giải ép nắn chỉnh, hàn xương liên thân đốt, cố định nẹp vít qua cuống đường vào phía sau ( PLIF- Posterior Lumbar Interbody Fusion), phương pháp phẫu PT phổ biến cho bệnh lý vững cột sống Một số tác giả cho phương pháp có nhiều hạn chế vén rễ bao màng cứng nhiều, dó dễ gây rách màng cứng, tổn thương rễ thần kinh, hình thành mơ xơ gây co kéo màng cứng sau mổ Tuy nhiên, bệnh lý TĐS, đường vào phía sau cho phép bộc lộ rộng rãi, giải phóng chèn ép rẽ thần kinh triệt để hơn, thuận lợi hàn xương cố định đốt sống trượt, mục tiêu quan trọng phẫu thuật TĐS Do thực 81 TẠP CHÍ Y DƯỢC THỰC HÀNH 175 - SỐ - 12/2016 tốt phương pháp cho hiệu điều trị cao, nghiên cứu khơng có trường hợp bị tai biến rách màng cứng hay tổn thương rễ thần kinh mổ, có bệnh nhân (9.1 %) biểu đau kiểu rễ mức sau mổ phù nề rễ , nhiên điều trị tích cực corticoid , BN hoàn toàn hết đau viện Tại thời điểm viện, đau kiểu rễ phục hồi đáng kể 97 % bệnh nhân giảm hết đau Vận động bệnh nhân cải thiện, biểu liệt phục hồi sau mổ mà cần có thời gian, đơi khơng thể phục hồi rễ thần kinh chi phối bị tổn thương hoàn toàn Sau tháng kết điều trị tốt 72.7 % trung bình đạt 24.3 %, trường hợp trượt độ cho kết kém, điểm Prolo không thay đổi so với trước mổ Các nghiên cứu tác giả khác cho thấy PT phương pháp điều trị hiệu quảnhư Turner (75% kết tốt), Phan Trọng Hậu (75.7 % kết tốt), hay Nguyễn Vũ (58.5 % tốt, 41.5% trung bình) [1][3][5] Việc nắn chỉnh mổ phụ thuộc vào nhiều yếu tố như: mức độ trượt, mức độ thối hố, lỗng xương, thời gian tiến triển trượt, mức độ chèn ép thần kinh Trong nghiên cứu: 42.4 % số trường hợp nắn chỉnh hồn tồn, khơng cịn bệnh nhân 82 trượt độ II-III, kết tương đối cao so với tác giả khác số lương bệnh nhân trượt độ I nghiên cứu chúng tơi nhiều, mặt khác chúng tơi thường bắt vít vào tầng, dễ dàng việc nắn chỉnh so với bắt vít tầng, cột sống cố định tốt sau mổ Một trường hợp trượt độ III nắn chỉnh độ I nhiên kết điều trị chung không tốt, bệnh nhân đau rễ trước PT, phân tích trường hợp chúng tơi thấy khe đĩa đệm bệnh nhân hẹp, tách để nắn chỉnh hàn xương làm căng rễ thần kinh Do khơng nên nắn chỉnh mức với độ thích nghi cột sống làm căng rễ, có gây tổn thương thần kinh thứ phát, quan điểm nhiều tác giả đồng tình ủng hộ [1] [2][3][6][7] KẾT LUẬN TĐS thường gặp lứa tuổi trung niên, nữ nhiều nam Lâm sàng biểu chủ yếu đau cột sống thắt lưng, đau lan kiểu rễ thần kinh, dấu hiệu bậc thang triệu chứng có ý nghĩa chẩn đoán lâm sàng MRI XQ phương tiện chẩn đốn Phẫu thuật giải ép, cố định cột sống nẹp vít, hàn xương liên thân đốt phương pháp điều trị an toàn hiệu cho bệnh lý CƠNG TRÌNH NGHIÊN CỨU KHOA HỌC TÀI LIỆU THAM KHẢO Phan Trọng Hậu (2006), “ Nghiên cứu chẩn đoán điều trị phẫu thuật bệnh trượt đốt sống thắt lưng hở eo người trưởng thành”, Luận văn tiến sỹ y học- bệnh viện 108 Nguyễn Hùng Minh (2010),“Nghiên cứu chẩn đoán vành giá bước đầu kết điều trị trượt thân đốt sống thắt lưng bệnh lý bệnh viện 103”, tạp chí Y học thực hành Nguyễn Vũ (2008),” Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng kết phẫu thuật trượt đốt sống thắt lưng hở eo”, luận văn thạc sỹ y học, Đại học Y Hà Nội Đào Văn Thủy (2013),“ Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng kết phẫu thuật trượt đốt sống thắt lưng hở eo” Turner J.A(1993), “ Metaanalysis of Lumbar Spinal Fusion”, Acta Othop Scand 64: 120-122 Lian XF, Hou TS (2013), “Posterior lumbar interbody fusion for aged patients with degenerative spondylolisthesis: is intentional surgical reduction essential “, The spine Journal Volume 13, Issue 10, p: 1183-1189 Bradford D.S , Boachie A.O (1990) , “ Treatment of severe Spondylolisthesis by Anterior and Posterior Reduction and Stabilization”, J.B.J.S 72 A, p: 1060 1066 Zdebblick T.A (1997), “ Spinal Instrumentation”, Othopaedic Knowledge Update: Spine, Ameriacan Academy Othopaedic surgeons, p: 5561 Miao J, Wang S., Wan Z (2012), “ Motion characteristics of the vertebral segments with lumbar degenerative spondylolisthesis in elderly patients”, European spine Journal, pp: 12-14 10 Steven M.T (2001), “ Isthmic spondylolisthesis and spondylolysis’’, Journal of the Southren Orthopaedic Association 10 () pp: 164-172 11 Morita T., Ikata T (1995), “ Lumbar Spondylolysis in Children and Adolescents’’, J.B.J.S 77A pp: 620625 83 ... trí đốt sống trượt theo nguyên nhân, trượt hở eo x? ?y tầng gặp chủ y? ??u L4, L5 gặp đốt sống thắt lưng cao Do đặc điểm vùng cột sống chịu lực có biên độ vận động lớn nhât đốt sống thắt lưng Trong trượt. .. lưng hở eo người trưởng thành”, Luận văn tiến sỹ y học- bệnh viện 108 Nguyễn Hùng Minh (2010),“Nghiên cứu chẩn đoán vành giá bước đầu kết điều trị trượt thân đốt sống thắt lưng bệnh lý bệnh viện. .. treat spondylolisthesis Keywords: degenerative spondylolisthesis, isthmic spondylolisthesis ĐẶT VẤN ĐỀ Trượt đốt sống (TĐS) di chuyển bất thường đốt sống so với đốt sống Đ? ?y nhóm bệnh khơng đồng