Đang tải... (xem toàn văn)
BỆNH ÁN NHI KHOA BỆNH ÁN TRUYỀN NHIỄM I. HÀNH CHÍNH • Họ tên: LƯƠNG NGUYÊN KHÔI • Tuổi: 10 tháng tuổi • Giới tính: Nam • Nghề nghiệp: Nhỏ • Địa chỉ: Huyện Nhà Bè, Thành Phố Hồ Chí Minh • Ngày giờ vào viện: 962016 II. LÝ DO NHẬP VIỆN • Sốt (bệnh ngày thứ 2) III. BỆNH SỬ • Ngày 12: Bệnh nhân sốt cao không rõ nhiệt độ (ở nhà mẹ bé không cặp nhiệt độ) sốt liên tục, không lạnh run, lúc ngủ bé không giật mình, từ lúc sốt bé bú kém, giảm hoạt động chơi, thường xuyên quấy khóc, không ho, không khó thở, bé đi tiểu bình thường, nước tiểu vàng trong, tiêu phân vàng, sệt. Mẹ bé có mua thuốc hạ sốt ở thuốc tây cho uống nhưng không giảm, nên cho bé tới khám và nhập viện Bệnh Nhiệt Đới IV. TÌNH TRẠNG LÚC NHẬP VIỆN • Sinh hiệu: o Mạch: 120 lầnphút o Nhiệt độ: 39.4 độ C o Huyết áp: 11060 mmHg o Nhịp thở: 28 lầnphút • Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc được. • Tim đều rõ tần số 120 lầnphút • Phổi trong không rales • Bụng mềm • Họng loét đỏ, có vài sang thương vùng niêm mạc của môi. • Sang thương vùng lòng bàn tay, lòng bàn chân ít V. TIỀN CĂN • Bản thân: o Con 1, PARA: 1001, sinh thường đủ tháng, cân nặng lúc sinh: 3.1kg o Đã tiêm chủng đầy đủ theo lịch tiêm chủng mở rộng • Gia đình: o Chưa ghi nhận bệnh lý liên quan • Dịch tễ o Bệnh nhân sinh ra và đang sinh sống tại Huyện Nhà Bè, TP.HCM. o Đang đi nhà trẻ (tiếp xúc 23 trẻ, nhưng chưa ghi nhận bé nào bị bệnh tương tự bé) o Bệnh đang lưu hành: chưa rõ VI. THĂM KHÁM (Lúc 16h ngày 962016) • Sinh hiệu: o Mạch: 100 lầnphút o Nhiệt độ: 39độ C o Huyết áp: 11060 mmHg o Nhịp thở: 26 lầnphút • Cân năng 8.1 kg, chiều cao: 71 cm • Vòng ngực: 44 cm • Vòng đầu: 45 cm • Toàn thân: o Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt o Da niêm hồng, rãi rác vài sang thương dạng mụn nước, sẩn trên nền hồng ban tại vị trí lòng bàn tay, lòng bàn chân. không phù, không nốt xuất hiện tự nhiên. o Tuyến giáp không to o Hạch ngoại vi không sờ chạm
BỆNH ÁN NHI KHOA BỆNH ÁN TRUYỀN NHIỄM I II HÀNH CHÍNH • Họ tên: LƯƠNG NGUN KHƠI • Tuổi: 10 tháng tuổi • Giới tính: Nam • Nghề nghiệp: Nhỏ • Địa chỉ: Huyện Nhà Bè, Thành Phố Hồ Chí Minh • Ngày vào viện: 9/6/2016 LÝ DO NHẬP VIỆN • III BỆNH SỬ • IV Sốt (bệnh ngày thứ 2) Ngày 1-2: Bệnh nhân sốt cao không rõ nhiệt độ (ở nhà mẹ bé không cặp nhiệt độ) sốt liên tục, không lạnh run, lúc ngủ bé khơng giật mình, từ lúc sốt bé bú kém, giảm hoạt động chơi, thường xun quấy khóc, khơng ho, khơng khó thở, bé tiểu bình thường, nước tiểu vàng trong, tiêu phân vàng, sệt Mẹ bé có mua thuốc hạ sốt thuốc tây cho uống không giảm, nên cho bé tới khám nhập viện Bệnh Nhiệt Đới TÌNH TRẠNG LÚC NHẬP VIỆN • Sinh hiệu: o Mạch: 120 lần/phút o Nhiệt độ: 39.4 độ C o Huyết áp: 110/60 mmHg o Nhịp thở: 28 lần/phút • Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc • Tim rõ tần số 120 lần/phút TÀI LIỆU Y HỌC 123DOC Page BỆNH ÁN NHI KHOA V • Phổi khơng rales • Bụng mềm • Họng lt đỏ, có vài sang thương vùng niêm mạc mơi • Sang thương vùng lịng bàn tay, lịng bàn chân TIỀN CĂN • Bản thân: o Con 1, PARA: 1001, sinh thường đủ tháng, cân nặng lúc sinh: 3.1kg o Đã tiêm chủng đầy đủ theo lịch tiêm chủng mở rộng • Gia đình: o Chưa ghi nhận bệnh lý liên quan • Dịch tễ o Bệnh nhân sinh sinh sống Huyện Nhà Bè, TP.HCM o Đang nhà trẻ (tiếp xúc 2-3 trẻ, chưa ghi nhận bé bị bệnh tương tự bé) o Bệnh lưu hành: chưa rõ VI THĂM KHÁM (Lúc 16h ngày 9/6/2016) • Sinh hiệu: o Mạch: 100 lần/phút o Nhiệt độ: 39độ C o Huyết áp: 110/60 mmHg o Nhịp thở: 26 lần/phút • Cân 8.1 kg, chiều cao: 71 cm • Vịng ngực: 44 cm • Vịng đầu: 45 cm TÀI LIỆU Y HỌC 123DOC Page BỆNH ÁN NHI KHOA • Tồn thân: o Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt o Da niêm hồng, rãi rác vài sang thương dạng mụn nước, sẩn hồng ban vị trí lịng bàn tay, lịng bàn chân khơng phù, không nốt xuất tự nhiên o Tuyến giáp khơng to o Hạch ngoại vi khơng sờ chạm • Tuần hoàn o T1, T2 rõ, tần số 100 lần/phút o Không ổ đập bất thường, không âm thổi bệnh lý o Mạch tứ chi mềm mại, đều, rõ • Hệ tiêu hóa: o Bệnh nhân bú (trước lúc bệnh bé bú tốt), cầu phân vàng sệt o Bụng mềm o Gan lách không sờ chạm • Hệ thần kinh: o Cổ mềm o Không dấu thần kinh khu trú • Hệ hơ hấp: o Lồng ngực cân đối, không biến dạng, không co kéo hơ hấp phụ o Khơng ho, khơng khó thở o Phổi rì rào phế nang êm dịu, khơng nghe rales, gõ phế trường • Tiết niệu: o Tiểu bình thường, nước tiểu vàng o Khơng cầu bàng quang, không điểm đau niệu quản TÀI LIỆU Y HỌC 123DOC Page BỆNH ÁN NHI KHOA o Rung thận (-), chạm thận(-) • Hệ xương khớp: o Ko yếu liệt chi o Không biến dạng o Không giới hạn vận động • VII Các quan khác: chưa phát bệnh lý bất thường TÓM TẮT BỆNH ÁN • Bệnh nhân nam, 10 tháng tuổi, nhập viện với lý sốt, bệnh ngày thứ hai Qua thăm khám ghi nhận vấn đề sau: o Sốt đột ngột, liên tục, kéo dài ngày o Mệt mỏi, bú o Loét họng o mụn nước, sẩn hồng ban rãi rác vùng bàn tay, bàn chân VIII CHẨN ĐỐN SƠ BỘ • IX Tay chân miệng độ 2a, chưa ghi nhân biến chứng CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT Viêm loét miệng (áp - tơ) Thủy đậu X XI ĐỀ NGHỊ CẬN LÂM SÀNG • Các cận lâm sàng thường quy • CLS chẩn đốn RT-PCR tìm virus Enterovirus EV71 KẾT QUẢ CẬN LÂM SÀNG (có tại) • CTM : o WBC: 20.2 K/uL tăng TÀI LIỆU Y HỌC 123DOC Page BỆNH ÁN NHI KHOA o NEU: 12.9 k/uL tăng o HGB: 11,9 g/dl ↓ o HCT: 36,6% o PLT: 160 K/ul ↓ o Kí sinh trùng SR (-) XII BIỆN LUẬN LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG XIII • Trên lâm sàng bệnh nhân có đầy đủ triệu chứng, sốt liên tục kéo dài ngày, kèm theo mệt mỏi, bú kém, bắt đầu xuất sang thương da dạng mụn nước hồng ban rãi rác vùng bàn tay, bàn chân Có loét miệng, bệnh nhân nhỏ tuổi (10 tháng tuổi), bé gửi trẻ, mùa dịch tễ tay chân miệng nên nghĩ đến nhiều bệnh Tay Chân Miệng • Về phân độ lâm sàng bệnh nhân có sốt liên tục ngày, quấy khóc, bú nên chẩn đốn: Tay chân miệng độ 2a • Tuy nhiên để chẩn đốn xác định nên làm thêm RT-PCR , phân lập virus gây bệnh • Về phần chẩn đốn phân biệt • Bệnh viêm loét miệng: sang thương vùng miệng bé vết loét nông, không thấy dịch tiết, khơng ghi nhân tiền có trước nên nghĩ • Thủy đậu: bé có rãi rác mụn nước hồng ban, tập trung chủ yếu vị trí bàn tay, bàn chân, khơng phát vùng ngực, lưng, mặt, nên loại trừ HƯỚNG ĐIỀU TRỊ Nguyên tắc điều trị • Chỉ điều trị hỗ trợ • Theo dõi sát, phát sớm điều trị sớm biến chứng • Dinh dưỡng, nâng đở tổng trạng Điều trị cụ thể: • Tiếp tục cho bé bú sữa mẹ nhiều bữa ngày TÀI LIỆU Y HỌC 123DOC Page BỆNH ÁN NHI KHOA • Hạ sốt cao Paracetamol kết hợp với Ibuprofen • Vệ sinh miệng cho bé • Thuốc: Phenobarbital 5-7 mg/kg/ngày, uống • Theo dõi sát để phát chuyển độ XIV TIÊN LUONG • Bệnh diễn biến tốt, đáp ứng điều trị, bé bớt sốt, có bú lại được, quấy khóc • Theo dõi sát phòng tăng độ biến chứng TÀI LIỆU Y HỌC 123DOC Page ... trẻ, mùa dịch tễ tay chân miệng nên nghĩ đến nhi? ??u bệnh Tay Chân Miệng • Về phân độ lâm sàng bệnh nhân có sốt liên tục ngày, quấy khóc, bú nên chẩn đốn: Tay chân miệng độ 2a • Tuy nhi? ?n để chẩn... mụn nước, sẩn hồng ban rãi rác vùng bàn tay, bàn chân VIII CHẨN ĐỐN SƠ BỘ • IX Tay chân miệng độ 2a, chưa ghi nhân biến chứng CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT Viêm loét miệng (áp - tơ) Thủy đậu X XI ĐỀ NGHỊ... Page BỆNH ÁN NHI KHOA o Rung thận (-), chạm thận(-) • Hệ xương khớp: o Ko yếu liệt chi o Không biến dạng o Không giới hạn vận động • VII Các quan khác: chưa phát bệnh lý bất thường TĨM TẮT BỆNH ÁN