1 ĐẶT VẤN ĐỀ Đau vai gáy tình trạng đau cấp mạn tính cột sống cổ thường xuất sau động tác đột ngột, sai tư cột sống cổ, làm việc căng thẳng kéo dài, thay đổi thời tiết xuất kín đáo Đau thường kèm với co cứng hạn chế vận động Nguyên nhân gây đau vai gáy có nhiều thường gặp thối hóa cột sống cổ (THCSC - Cervical spondylosis) [1],[2] Thối hóa cột sống cổ bệnh lý mạn tính phổ biến, bệnh đứng hàng thứ hai sau thối hóa cột sống thắt lưng chiếm 14% bệnh thoái hóa khớp [3] Theo thống kê, Hoa Kỳ hàng năm có 21 triệu người mắc bệnh thối hóa khớp với triệu người phải nằm viện, THCSC tiêu tốn tới 40 triệu USD/ năm Ở Việt Nam, thối hóa khớp đứng hàng thứ ba (4,66%) bệnh có tổn thương khớp, chi phí cho đợt điều trị nội khoa thối hóa khớp khoảng từ 2-4 triệu VNĐ [4] Theo Y học đại (YHHĐ), việc điều trị đau vai gáy THCSC, chủ yếu điều trị triệu chứng phục hồi chức năng; kết hợp điều trị nội khoa vật lý trị liệu nhóm thuốc giảm đau chống viêm khơng steroid, giãn cơ; thuốc điều trị triệu chứng tác dụng chậm; kết hợp chiếu tia hồng ngoại, sóng siêu âm, điện xung, kéo giãn cột sống cổ [1],[5] Theo Y học cổ truyền (YHCT), đau vai gáy THCSC thuộc chứng Kiên tý Chứng Kiên tý phát sinh vệ khí khơng đầy đủ, can thận hư, tà khí thừa xâm nhập cân cơ, kinh lạc làm bế tắc kinh lạc, khí huyết gây đau Dựa vào chế bệnh sinh, YHCT dùng pháp: khu phong, tán hàn, trừ thấp, thông kinh hoạt lạc, bổ can thận Điều trị kết hợp phương pháp không dùng thuốc như: châm cứu,xoa bóp- bấm huyệt dùng thuốc YHCT [4],[6],[7] Trên thực hành lâm sàng, việc sử dụng phương pháp vật lý trị liệu YHHĐ phương pháp không dùng thuốc YHCT mang lại hiệu khả quan điều trị đau vai gáy THCSC Để có sở khoa học đánh giá hiệu việc kết hợp phương pháp này, tiến hành đề tài nghiên cứu “ Hiệu điều trị đau vai gáy thối hóa cột sống cổ phương pháp điện xung kết kợp xoa bóp bấm huyệt” với mục tiêu: Đánh giá hiệu điều trị đau vai gáy thối hóa cột sống cổ phương pháp điện xung kết hợp xoa bóp bấm huyệt Theo dõi tác dụng không mong muốn phương pháp điện xung kết hợp xoa bóp bấm huyệt lâm sàng CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Quan niệm đau vai gáy thối hóa cột sống cổ theo Y học đại 1.1.1 Khái niệm Thối hóa cột sống cổ bệnh lý mạn tính phổ biến, tiến triển chậm thường gặp người lớn tuổi và/ liên quan đến tư vận động Tổn thương bệnh tình trạng thối hóa đốt sống, sụn khớp đĩa đệm thuộc vùng cổ, với triệu chứng chủ yếu đau biến dạng, khơng có biểu viêm [1],[3] Thối hóa cột sống cổ ngun nhân thường gặp gây đau vai gáy mạn tính Bệnh nhân thường có triệu chứng đau vùng vai gáy âm ỉ, kéo dài kèm theo hạn chế vận động cột sống cổ xuất đợt cấp gặp yếu tố nguy gặp lạnh, vận động cột sống cổ sai tư thế,…[1],[2] 1.1.2 Sơ lược cấu tạo giải phẫu chức cột sống cổ 1.1.2.1 Cấu tạo giải phẫu Hình 2.1.Các đốt sống cổ [8] Cột sống cổ cấu tạo đốt sống cổ kí hiệu từ C1 – C7, đĩa đệm đĩa đệm chuyển đoạn (đĩa đệm cổ – lưng C7 – D1), lỗ gian đốt sống, khớp đốt sống dây chằng Cột sống cổ thường chia thành hai vùng: cột sống cổ (C1 – C2) cột sống cổ (C3 – C7), tổn thương vùng có biểu lâm sàng khác 1.1.2.2 Chức cột sống cổ Cột sống cổ có chức bảo vệ tủy sống nằm ống sống, tham gia vào phối hợp mắt đầu thân việc định hướng không gian, điều khiển tư Các đĩa đệm nằm đốt sống, nhờ khả biến dạng tính chịu nén ép mà giúp vận động cột sống, giảm chấn động lên cột sống, não tủy [9],[10] 1.1.3 Ngun nhân thối hóa cột sống cổ: [9],[10],[11],[12]  Sự lão hóa tổ chức sụn, tế bào tổ chức khớp, quanh khớp (cơ cạnh cột sống, dây chằng, thần kinh )  Yếu tố giới: tình trạng chịu áp lực tải dài sụn khớp để đầu tư lâu lao động, mang vác nặng,  Các yếu tố khác: di truyền, rối loạn nội tiết, rối loạn chuyển hóa, bệnh tự miễn, môi trường (thay đổi thời tiết, lạnh ) 1.1.4 Cơ chế bệnh sinh gây đau THCSC: [9],[10],[12] Hai lý thuyết nhiều tác giả ủng hộ chế bệnh sinh THCSC lý thuyết học mô tả vi gãy xương suy yếu sợi collagen dẫn đến việc hư hỏng chất Proteoglycan lý thuyết tế bào nêu lên chế tăng áp lực làm tế bào sụn cứng lại, giải phóng enzym tiêu protein làm hủy hoại chất Hình 2.2 Những biến đổi thối hóa cột sống cổ [8] Khi khớp bị thối hóa, gai xương mỏm móc nhơ vào lỗ gian đốt sống chèn ép thần kinh gây đau Lushka phát nhánh rễ thần kinh xuất phát từ hạch cạnh sống chui qua lỗ gian đốt sống vòng vào ống sống Các dây chi phối bao khớp gian đốt sống, mạc đốt sống, dây chằng dọc sau, màng tủy sống mạch máu, bị kích thích dây đau Đám rối thần kinh cánh tay động mạch đòn phải chui qua khe bậc thang bậc thang trước Khi khe bị hẹp chèn ép đám rối thần kinh đau kim châm dọc mặt cánh tay lan đến tận ngón 4, Đau lan lên vùng chẩm, tới ngực 1.1.5 Triệu chứng lâm sàng cận lâm sàng THCSC 1.1.5.1 Triệu chứng lâm sàng Triệu chứng lâm sàng THCSC biểu phong phú, thường gồm hội chứng (HC) sau:  Hội chứng cột sống cổ: Đau hạn chế vận động cột sống cổ cấp mạn tính triệu chứng thường gặp HC cột sống cổ; thường xuất cúi lâu, nằm gối cao, làm việc căng thẳng kéo dài, hay đột ngột sau vận động cột sống cổ, thay đổi thời tiết, nhiễm lạnh Bệnh nhân (BN) có điểm đau cột sốnghoặc hai bên cột sống; co cứng cạnh sống cổ, có tư chống đau: nghiêng đầu bên đau vai bên đau nâng cao hơn; kèm hạn chế vận động cột sống cổ [1],[9],[11]  Hội chứng rễ thần kinh cổ: Bệnh nhân biểu rối loạn cảm giác kiểu rễ: đau lan từ cổ xuống tay, lan lên vùng gáy; đau tăng vận động, ho hắt hơi, tăng trọng lên cột sống cổ; kèm rối loạn cảm giác da tê bì, kiến bị, nóng rát… Nặng hơn, bệnh nhân có rối loạn vận động kiểu rễ gây giảm vận động số chi (thường liệt) giảm hay phản xạ gân xương, teo (ít gặp) [1],[9],[13]  Hội chứng động mạch đốt sống: Bệnh nhân thường có triệu chứng nhức đầu đau đầu vùng chẩm, thái dương, trán hai hố mắt vào buổi sáng; kèm chóng mặt; hoa mắt, giảm thị lực; ù tai, đau tai, lan sau tai, đau tư nh ất định đầu, loạn cảm thành sau họng, bệnh nhân nuốt vướng đau [1],[9],[10]  Hội chứng chèn ép tủy cổ: Bệnh nhân có dáng khơng vững, dị cảm, yếu cơ, teo chi, rối loạn vận động, rối loạn trịn [1] Trên lâm sàng, định hướng chẩn đốn cho bệnh nhân khơng phải vị đĩa đệm cột sống cổ THCSC có HC tủy cổ khám khơng có dấu hiệu Spurling Lhermitte [14],[15] + Dấu hiệu Spurling: ấn đầu xuống tư ngửa cổ nghiêng đầu vềbên đau, tạo đau nặng từ vùng cổ lan xuống vai, cánh tay, cẳng tay bàn tay ( đau kiểu rễ) + Dấu hiệu Lhermitte: cảm giác điện giật đột ngột lan từ cột cống cổ xuống cột sống lưng cúi cổ 1.1.5.2 Triệu chứng cận lâm sàng:  X - quang cột sống cổ THCSC cho thấy hình ảnh: gai xương thân đốt sống, mặt khớp đốt sống, lỗ gian đốt sống;hẹp khoang gian đốt sống, hẹp lỗ tiếp hợp (tư chếch ¾); đặc xương sụn, phì đại mấu bán nguyệt đường cong sinh lý cột sống cổ [1],[9],[16] D E Hình 2.3 X - quang cột sống cổ bị thối hóa [17] Tư chụp trước sau (D), tư chụp nghiêng (E)  Cắt lớp vi tính, Cộng hưởng từ THCSC cho thấy hình ảnh tổn thương phim X – quang có hình ảnh phì đại dây chằng dọc 1.1.6 Chẩn đốn đau vai gáy thối hóa cột sống cổ Chẩn đoán xác định: Bệnh nhân đau vai gáy (có triệu chứng đau tê sau gáy lan xuống vai tay, thường có co cứng vùng vai gáy và/hoặc kèm theo yếu, giảm trương lực tương ứng với rễ thần kinh bị tổn thương chi phối) đáp ứng tiêu chuẩn chẩn đoán THCSC gồm HC cột sống cổ lâm sàng hình ảnh thối hóa cột sống cổ phim X – quang [1],[18] Chẩn đoán phân biệt: THCSC cần chẩn đoán phân biệt với: - Các bệnh lý cột sống cổ khối u cột sống cổ, viêm cột sống cổ nhiễm khuẩn, chấn thương cột sống cổ, thoái vị đĩa đệm cột sống cổ - Các bệnh lý ống sống cổ u tủy, xơ cứng cột bên teo cơ, xơ cứng rải rác - Bệnh lý cột sống cổ viêm đám rối thần kinh cánh tay [1] 1.1.7 Điều trị đau vai gáy thối hóa cột sống cổ theo Y học đại Điều trị THCSC bao gồm điều trị bảo tồn phẫu thuật, điều trị bảo tồn chủ yếu Điều trị bảo tồn kết hợp dùng thuốc (nội khoa) biện pháp vật lý trị liệu, chủ yếu điều trị triệu chứng phục hồi chức Điều trị bảo tồn: [1],[19],[20] Về nội khoa, THCSC điều trị nhóm thuốc sau: Thuốc điều trị triệu chứng tác dụng nhanh thuốc chống viêm không steroid (Diclofenac, Meloxicam…); corticoid (không dùng đường toàn thân, dùng đường nội khớp); thuốc giãn vân (Mydocalm, Myonal…); thuốc giảm đau sử dụng theo bậc thang giảm đau Tổ chức y tế giới Khi dùng nhóm thuốc cần lưu ý chống định tác dụng phụ Thuốc điều trị triệu chứng tác dụng chậm bao gồm thuốc ức chế men tiêu sụn (Chondroitin sulfate), tăng cường tổng hợp proteoglycan tăng sản xuất chất nhầy dịch khớp (Glucosamin sulfate)… Các vitamin nhóm B (Neurobion, Methylcoban…) đặc biệt hay sử dụng có tổn thương thần kinh Phương pháp vật lý trị liệu bao gồm tập vận động cột sống cổ; điện xung, chiếu đèn hồng ngoại, đắp bùn nóng; tắm nước khống, bơi kéo giãn cột sống cổ… Điều trị phẫu thuật: định dấu hiệu thần kinh tiến triển nặng điều trị bảo tồn sở chuyên khoa không kết quả; dấu hiệu X – quang chứng tỏ có chèn ép thần kinh phù hợp với thăm khám lâm sàng trường hợp nặng có định phẫu thuật nới rộng khớp mỏm móc – đốt sống [9],[10] 1.2 Quan niệm đau vai gáydo THCSC theo Y học cổ truyền 1.2.1 Bệnh danh đau vai gáy THCSC theo Y học cổ truyền TheoYHCT, đau vai gáy THCSC xếp vào chứng Kiên tý Tý bế tắc kinh mạch, khí huyết Chứng Kiên tý phát sinh sở khí huyết suy kém, âm dương khơng điều hịa, tà khí từ bên thừa xâm phạm vào cân, cơ, khớp, xương, kinh lạc… làm bế tắc kinh mạch, khí huyết không lưu thông gây đau; người cao tuổi chức tạng phủ suy yếu, thận hư không chủ cốt tủy, can huyết hư không nuôi dưỡng cân, tỳ hư nhục yếu mà gây xương khớp đau nhức, sưng nề, cân co cứng, teo cơ, vận động khó khăn…[4],[21] 1.2.2 Nguyên nhân chế bệnh sinh thể bệnh 1.2.2.1 Nguyên nhân, chế bệnh sinh:[6],[7]  Do ngoại nhân: Khi lao động khó nhọc, mặc áo ướt lạnh khí hậu biến đổi đột ngột, nóng lạnh thay đổi, phong hàn thấp thừa lúc khí thể hư xâm nhập vào kinh lạc, cân làm cho khí huyết trở tắc, vận hành không thông lợi mà thành bệnh  Do nội nhân: Người bẩm tố tiên thiên không đủ, lao động khó nhọc mắc bệnh lâu ngày, người già yếu phòng dục độ làm cho thận tinh suy tổn, thận hư không tư dưỡng can mộc, can thận không nhu dưỡng cân cốt mà sinh bệnh  Bất nội ngoại nhân: Do mang vác nặng, vấp ngã, gối đầu cao, sang thương làm tổn hại kinh mạch, khí huyết trở trệ khơng thông mà sinh đau nhức 10 1.2.2.2 Các thể lâm sàng đau vai gáy THCSC:[6],[7]  Thể phong hàn thấp: - Triệu chứng: Sau nhiễm lạnh, vai gáy cứng đau, quay cổ khó, đau lan lên đầu vùng chẩm, lan xuống vai tay; sợ gió lạnh, gặp lạnh tăng đau, chườm ấm đỡ, rêu lưỡi trắng mỏng, mạch phù - Pháp điều trị: Khu phong, tán hàn, thông kinh lạc - Điều trị: + Điều trị không dùng thuốc: Châm tả: A thị huyệt, Phong trì, Kiên tỉnh, Thiên trụ, Thiên tơng, Dương lăng tuyền bên Xoa bóp bấm huyệt cổ gáy + Điều trị dùng thuốc: “ Cát thang” “Quyên tý thang” Thể khí trệ huyết ứ:  - Triệu chứng: Đau chỗ, quay cổ khó khăn thường sau mang vác nặng, sai tư thế, chất lưỡi có ban tím,mạch khẩn - Pháp điều trị: Hoạt huyết hóa ứ, thư cân hoạt lạc - Điều trị: + Điều trị không dùng thuốc: Châm cứu: A thị huyệt, Phong trì, Kiên tỉnh, Thiên trụ, Thiên tơng, Dương lăng tuyền bên, Huyết hải hai bên Xoa bóp bấm huyệt vùng cổ gáy + Điều trị dùng thuốc: “Thân thống trục ứ thang” gia giảm  Thể thấp nhiệt: - Triệu chứng: Đau, hạn chế vận động vùng vai gáy, nhìn cột sống va phần mềm xung quanh sưng, sờ nóng, có sốt, mạch phù sác - Pháp điều trị: Khu phong, nhiệt giải độc, hành khí hoạt huyết - Điều trị: Triệu chứng kèm theo T0 Đau đầu Hoa mắt chóng mắt Ù tai, ve kêu tai Mất ngủ Tê bì Đau tăng cúi Đau tăng nghiêng Đau tăng ngửa Đau ngực Nghẹn cổ Vã mồ hôi Tiền sử: Bệnh cột sống Thoát vị đĩa đệm Chấn thương Thoái hóa cột sống Khác : Lỗng xương T Bệnh kèm theo Tăng huyết áp Đái tháo đường Viêm loét dày tá tràng III Khám: Toàn thân: o Mạch: l/phút ; Nhiệt độ: C Huyết áp: Thang Điểm Biểu thị mức độ đau điểm VAS quy đổi điểm Hồn tồn khơng đau điểm 1- điểm Đau nhẹ điểm 3- điểm Đau vừa điểm 5- điểm Đau nặng điểm 7- điểm Đau nặng điểm 8- 10 điểm Đau nghiêm trọng không chịu điểm 2.2 Đo tầm vận động: Sử dụng thước đo: Tầm vận động cột sống cổ điểm điểm điểm điểm Cúi < 30o 30-34 o 35- 39 o 40-44 o điểm 45-55 o mmHg Điểm N0 N Điểm T0 T Ngửa Độ nghiêng (P) Độ nghiêng (T) Xoay (P) Xoay (T) Tổng < 45 o