BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI HỒNG PHÚC THANH SO S¸NH KHả NĂNG NạO VéT HạCH TRONG ĐIềU TRị UNG THƯ Dạ DàY GIữA PHẫU THUậT NộI SOI Và Mở TạI BệNH VIệN HữU NGHị VIệT ĐứC Chuyờn ngnh: Ngoi khoa Mã số: 60720123 ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: TS Dương Trọng Hiền HÀ NỘI – 2019 DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CÁC CHỮ VIẾT TẮT AJCC American Joint Commission of Cancer (Hiệp hội Ung thư Hoa kỳ) BCL Bờ cong lớn BCN Bờ cong nhỏ BMI Body Mass Index BN Bệnh nhân CHT Chụp cộng hưởng từ (MRI) CLVT Chụp Cắt lớp vi tính (CT scan) CD Clavien- Dindo DD, TBDD Dạ dày, toàn dày ĐM, TM Động mạch, tĩnh mạch GPB Giải phẫu bệnh HA Huyết áp HMV Hẹp mơn vị HHNSTH Hiệp hội nội soi tiêu hóa IARC International Agency for Research Cancer JRSC Japanese Research Society of Cancer (Hội Nghiên cứu ưng thư Nhật Bản) JRSGC Japanese Research Society for Gastric Cancer (Hiệp hội nghiên cứu ung thư dày Nhật Bản) LADG Laparoscopic-assisted distal Gastrectomy (PTNS hỗ trợ) ODG Open distal Gastrectomy (phẫu thuật mở) MBH Mô bệnh học MNL Mạc Nối Lớn Min Giá trị nhỏ Max Giá trị lớn PET Positron emission tomography PM Phúc mạc PT Phẫu thuật PTNS Phẫu thuật nội soi PTV Phẫu thuật viên SANS Siêu âm nội soi SDD Suy dinh dưỡng STTT Sinh thiết tức TBTM Tai biến mổ TBDD Toàn dày TNM Tumer node metasstasi UICC Union for International Cancer Control (Liên đoàn quốc tế chống ung thư) UT Ung thư UTBMT Ung thư biểu mô tuyến UTBMDD Ung thư biểu mô dày UTDD Ung thư dày XHTH Xuất huyết tiêu hóa WHO World Health Organization (Tổ chức y tế Thế giới) MỤC LỤC DANH MỤC HÌNH ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư dạy dày bệnh có nhiều thách thức mặt điều trị, với thời gian sống thêm năm sau mổ khoảng từ 20-26% Ngày có nhiều tiến phương pháp điều trị đa phương thức (multimodality therapy) điều trị đích (target therapy), phẫu thuật triệt giải pháp cho điều trị UTDD Khái niệm phẫu thuật triệt bao hàm việc lấy bỏ hết phần dày có tế bào ung thư kèm theo việc lấy hạch hệ thống bạch mạch dạy dày, công việc thường gọi “nạo vét hạch” (curage ganglionaire) Như “nạo vét hạch” coi công đoạn quan trọng mổ UTDD, ảnh hưởng lớn đến thời gian sống thêm sau mổ, ngồi cịn giúp phân loại giai đoạn bệnh UTDD xác Phẫu thuật UTDD mổ mở áp dụng từ lâu, có nhiều kinh nghiệm hạn chế tai biến Trong PTNS điều trị UTDD áp dụng lâm sàng với người tiên phong Kitano, phẫu thuật viện người Nhật vào năm 1991 Tại Việt Nam, PTNS cắt dày bệnh lý UTDD thực trung tâm phẫu thuật lớn bước chuẩn hóa Dựa sở đó, chúng tơi tiến hành nghiên cứu đề tài "So sánh khả nạo vét hạch điều trị ung thư dày phẫu thuật mổ mở nội soi" với mục tiêu: So sánh số lượng hạch nhóm nạo vét PTNS mở Bệnh Viện Hữu Nghị Việt Đức So sánh số lượng vào thời gian rò dịch bạch huyết sau phẫu thuật nhóm Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Giải phẫu dày 1.1.1 Hình thể ngồi dày Dạ dày phần giãn to ống tiêu hóa đoạn ống tiêu hóa thực quản ruột non Nó nằm vùng thượng vị, rốn hạ sườn trái bụng Dạ dày rỗng có hình chữ J với thành trước sau, hai bờ cong bé lớn, hai đầu tâm vị môn vị Các phần dày kể từ xuống phần tâm vị, đáy vị, thân vị phần môn vị - Phần tâm vị: vùng rộng khoảng đến 4cm, nằm kế cận thực quản bao gồm lỗ tâm vị Lỗ thông thực quản với dày, khơng có van đóng kín mà có nếp niêm mạc - Đáy vị: phần phình to hình chỏm cầu, bên trái lỗ tâm vị ngăn cách với thực quản bụng khuyết tâm vị Đáy vị thường chứa khơng khí, nên dễ nhìn thấy phim X quang - Thân vị: nối tiếp phía đáy vị, hình ống, cấu tạo hai thành hai bờ Giới hạn mặt phẳng ngang qua lỗ tâm vị giới hạn mặt phẳng qua khuyết góc bờ cong vị bé - Phần mơn vị: Mặt ngồi đánh dấu tĩnh mạch trước môn vị Ở môn vị lỗ môn vị, thông với hành tá tràng Lỗ môn vị nằm bên phải đốt sống thắt lưng Mơn vị gồm có hai phần: + Hang môn vị: tiếp nối với thân vị chạy sang phải sau + Ống môn vị: thu hẹp lại giống phễu đổ vào môn vị - Bờ cong nhỏ: có mạc nối nhỏ bám vào, bên có vịng động mạch bờ cong vị bé chuỗi hạch bạch huyết Bờ cong vị bé liên quan với động mạch chủ bụng, động mạch thân tạng đám rối tạng - Bờ cong lớn: + Đoạn đáy vị áp sát vịm hồnh trái liên quan với lách + Đoạn có dây chằng hay mạc nối vị lách chứa động mạch vị ngắn + Đoạn có mạc nối lớn chứa vòng động mạch bờ cong vị lớn Hội nghiên cứu Ung Thư Nhật Bản chia dày thành vùng cụ thể Ba vùng xác định cách dung điểm cách điều chia bờ cong lớn bờ cong bé nối điểm lại với Vị trí khối u dày mô tả theo vùng: vùng vùng chứa phần lớn khối u, ví dụ U, M, L UM, ML, UML, ăn lan lên thực quản mơ tả khối u nằm vùng UE U (Upple) : Phần ba M (Middle) : Phần ba L (Lower) : Phần ba E (Esophagus): Thực quản D (Duodenum): Tá tràng Hình 1.1: Phân chia dày thành vùng theo nghiên cứu Nhật Bản [8] 1.1.2 liên quan thành dày [1] Dạ dày nằm sát vòm hoành trái, sau cung sườn trái vùng thượng vị trái - Thành trước: liên quan với thành ngực thành bụng + Phần thành ngực: liên quan với quan lồng ngực qua vịm hồnh phổi màng phổi trái, tim màng tim Thành trước dày liên quan với thùy gan trái + Phần thành bụng: dày nằm sát thành bụng trước, tam giác giới hạn bờ gan, cung sườn trái mặt kết tràng ngang - Thành sau dày liên quan qua túi mạc nối với hoành, tuyến thượng thận trái, phần thận trái, động mạch tỳ, mặt trước tụy, góc đại tràng trái mạc treo đại tràng ngang Qua mạc nối lớn mạc treo địa tràng ngang, dày liên quan với góc tá-hỗng tràng ruột non 1.1.3 Mạch máu dày [1] * Động mạch Cung cấp máu cho dày nhánh động mạch thân tạng - Vòng mạch bờ cong bé: động mạch vị trái, nhánh động mạch thân tạng, tiếp nối với động mạch vị phải, nhánh động mạch gan chung, dọc bờ cong bé, hai mạc nối nhỏ - Vòng mạch bờ cong vị lớn: hai động mạch vị- mạc nối phải, nhánh động mạch vị - tá tràng, tiếp nối với động mạch vị mạc nối trái, nhánh động mạch lách, dọc bờ cong lớn, hai mạc nối lớn - Ngồi cịn động mạch khác cấp máu cho đáy vị, phần thân vị tâm vị, nhánh thực quản động mạch vị trái, động mạch vị ngắn động mạch vị sau động mạch lách * Tĩnh mạch: tĩnh mạch kèm có tên giống động mạch Chúng trực tiếp gián tiếp đổ vào tĩnh mạch cửa - Các tĩnh mạch vòng mạch bờ cong vị bé + Tĩnh mạch vị phải ngược theo động mạch vị phải đổ vào thân tĩnh mạch cửa + Tĩnh mạch vị trái ngược theo động mạch tên, tới nguyên ủy động mạch, tiếp tục theo động mạch gan chung đoạn để tới đổ vào thân tĩnh mạch cửa - Các tĩnh mạch vòng mạch bờ cong vị lớn + Tĩnh mạch vị mạc nối phải ngược theo động mạch tên, đến tá tràng, vòng từ phải sang trái qua trước đầu tụy để đổ vào tĩnh mạch mạc treo tràng + Tĩnh mạch vị mạc nối trái, theo động mạch tên đổ vào tĩnh mạch lách - Các tĩnh mạch vị ngắn: chạy theo động mạch tên đổ tĩnh mạch lách 1.1.4 Thần kinh dày [1] Dạ dày nhận nhánh tự chủ đến từ đám rối tạng than lang thang trước sau - Thân thần kinh X: Hai thân thần kinh X trước sau đến gần bờ cong vị bé chia nhiều nhánh cho thành trước thành sau dày, ra: + Thân thần kinh X trước cho nhánh gan phần dày mạc nối nhỏ, đến tĩnh mạch cửa cho nhánh mơn vị xuống điều hịa hoạt động vùng mơn vị, ống mơn vị phần tá tràng + Thân thần kinh X sau cho nhánh tạng theo thân động mạch vị trái đến đám rối tạng - Thần kinh giao cảm Các sợi thần kinh giao cảm xuất phát từ đoạn tủy ngực đến 10, qua hạch thần kinh nội tạng hạch tạng vào dày dọc theo huyết quản Các sợi thần kinh cảm giác thuộc nhiều loại lên theo dây thần kinh X 10 1.1.5 Cấu tạo mô học [1]: thành dày cấu tạo lớp mô giống đoạn khác ống tiêu hóa, gồm có lớp từ ngồi vào trong: - Lớp mạc: thuộc phúc mạc, bao phủ hai mặt trước sau dày, liên tiếp với mạc nối xung quanh - Lớp mạc: gồm có nhiều tổ chức mao mạch bạch huyết - Lớp gồm thớ từ vào trong: dọc liên tục với thơ dọc thực quản tá tràng Thớ vịng bao kín toàn dày dày lên quanh lỗ môn vị tạo thắt môn vị Thớ chéo lớp khơng hồn tồn chạy vịng quanh đáy vị xuống phía bờ cong lớn - Lớp niêm mạc: tổ chức lỏng lẻo khơng dính vào niêm mạc - Lớp niêm mạc: lót mặt dày 1.1.6 Hệ thống bạch huyết dày Bạch huyết dày bắt nguồn từ mạng lưới mao mạch bạch huyết mạc, lớp niêm mạc chúng đổ vào chuỗi hạch nằm dọc theo động mạch lớn dày • Chuỗi vị trái: Gồm nhóm: Nhóm liềm động mạch vị trái, nhóm sát tâm vị thành dày, nhóm bờ cong nhỏ dày Nhờ chụp hệ bạch mạch mổ nghiên cứu dày tử thi, người ta chứng minh rằng: Trong phần mỏng mạc nối nhỏ có thơng nối nhóm hạch bờ cong nhỏ hạch thân tạng Chính vậy, nhiều trường hợp ung thư bờ cong nhỏ thường di vào rốn gan vào gan UTDD Có tới 64% trường hợp bạch huyết từ hang môn vị bờ cong nhỏ không đổ chuỗi hạch quanh động mạch gan mà đổ chuỗi vị trái • Chuỗi gan: Chuỗi gan thu nhận bạch huyết bờ cong lớn phần dưới, toàn phần ngang 1/4 bờ cong nhỏ Chuỗi gan gồm nhóm: nhóm ĐM gan chung ĐM gan riêng, nhóm ĐM vị tá tràng mơn vị, nhóm ĐM vị mạc nối phải, nhóm ĐM mơn vị nhóm tá - tụy • Chuỗi lách: Chuỗi lách thu nhận bạch huyết 2/3 phình vị lớn, khoảng cm phía bờ cong lớn Chuỗi gồm nhóm: Nhóm vị mạc nối trái, nhóm dây chằng vị 35 Di phúc mạc ký hiệu P (peritoneal metastasis) Khi tế bào học dương tính tức có tế bào ung thư tìm thấy dịch ổ bụng ký hiệu CY (peritoneal lavege cytology) Di gan ký hiệu H (hepatic metastasis)  Biến chứng gần sau mổ biến chứng xảy mổ vòng 30 ngày đầu sau mổ, biến chứng Bác sỹ điều trị ghi nhân hồ sơ, tờ điều trị, tờ hội chẩn, phiếu phẫu thuật lại + Chảy máu ổ bụng sau mổ: BN sau mổ theo dỏi dẩn lưu xác định nước máu hay máu đỏ tươi chảy máu chảy qua vết mổ, xét nghiệm số lượng hồng cầu, lượng hematocrit giảm, siêu âm ổ bụng sau mổ, chụp CLVT để xác định tổn thương… + Xì bục miệng nối: Hậu phẫu bênh nhân có đau bụng, sốt cao, suy kiệt, bụng chướng, có trung tiện khơng cịn, khám bụng đau, đau vùng sườn trái có cảm ứng phúc mạc có, dịch tiêu hóa chảy qua dẩn lưu vết mổ Viêm phúc mạc sau mổ, cần hồi sức tích cực mổ cấp cứu khâu lại chổ bục xì miệng nối kết hợp mở thông dày da để giảm áp bảo vệ đường khâu + Viêm tụy cấp sau mổ gặp phẫu tích cắt phúc mạc tạng tụy nạo hạch, làm tổn thương mạch máu ni dưỡng tụy động mạch vị - tá tràng nhánh tụy, “đụng chạm” nhiều đóng mỏm tá tràng Biểu đau bụng sớm sau mổ, tình trạng sốc, thử Amylase niệu Amylase máu tăng cao Xử trí điều trị hồi sức nội khoa chống sốc, giảm men tụy + Rò tụy biến chứng gặp bệnh nhân cắt dày toàn bộ, cắt dày mở rộng Machado NO (2012) giới thiệu định nghĩa rò tụy hiệp hội nhà phẫu thuật tụy (ISGPF: International study Group of Pancreatic Fistula) sau: dịch dẫn lưu ổ bụng từ ngày thứ trở có nồng độ amylase cao gấp lần nồng độ amylase máu số lượng > 50ml 24 Lâm sàng rò tụy gặp triệu chứng như: đau bụng, bụng chướng liệt ruột, bí trung đại tiện, chậm làm rỗng dày Toàn thân sốt > 38ºC, vẻ mặt nhiễm trùng, công thức máu bạch cầu tăng > 10 000/mm³ Siêu âm chụp cắt lớp ổ bụng xác định ổ dịch cạnh miệng nối tụy có thơng thương miệng nối tụy với ổ dịch ổ phúc mạc, chẩn đoán xác định nhờ chụp đường rò mổ lại 36 + Áp xe hoành: siêu ổ bụng phát hiện, chụp CLVT ổ bụng để xác định vị trí, số lượng, kích thước ổ áp xe + Chảy máu miệng nối: biểu sau mổ máu đỏ tươi chảy nhiều qua sonde dày, mạch nhanh, huyết áp tụt, xét nghiệm có số máu giảm…xử trí điều trị nội tích cực, rửa dày, truyền máu thiếu, nội soi thực quản - dày để tìm điểm chảy có thể, khơng cầm máu xét mổ lại + Nhiễm trùng vết mổ: thay băng vết mổ hàng ngày phát hiện, cấy vi khuẩn làm xét nghiệm vi sinh + Viêm phổi sau mổ: biểu tình trạng sốt ho đau ngực khó thở sau mổ, chụp X-Quang ngực kiểm tra, soi phế quản… Đào Quang Minh cộng (2012) 2.4 Phân tích số liệu nghiên cứu Phân tích số liệu với hỗ trợ phần mềm thống kê SPSS 20.0 - Xác định tỷ lệ tai biến mổ sau mổ, biến chứng tử vong sau mổ nhóm so sánh khác biệt nhóm với đặc điểm tồn thân lâm sàng - Phân tích yếu tố liên quan đến tai biến/ biến chứng sau mổ - So sánh nhóm có ý nghĩa thống kê p < 0,05 - Kết trích xuất dạng bảng, biểu đồ 2.5 Sai số phương pháp hạn chế sai số 2.5.1 Các loại sai số ● Sai số ngẫu nhiên liên quan đến tính tốn cỡ mẫu chưa đủ lớn để đại diện quần thể thối hóa khớp ngun phát nghiên cứu dẫn đến kết luận sai lầm ● Sai số hệ thống - Sai số chọn: chẩn đoán sai giai đoạn bệnh dẫn đến chọn nhầm bệnh nhân vào đối tượng nghiên cứu, ví dụ - Sai số thu thập thơng tin: 37 - Sai số thiếu thông tin, thông tin khơng xác: q trình hỏi, đo lường, ghi bệnh án không - Sai số nhiễu: yếu tố ảnh hưởng đến kết điều trị, bệnh lý mắc trình nghiên cứu ảnh hưởng đến khớp điều trị 2.5.2 Cách khắc phục sai số Để hạn chế phần sai số kể trên, trước tiến hành nghiên cứu cần tính tốn cỡ mẫu, ước lượng khoảng tin cậy hợp lý, chọn cỡ mẫu thực tế thoả mãn cỡ mẫu tính tốn tối thiểu Xây dựng phương pháp, quy trình nghiên cứu chuẩn, nghiêm túc trình thu thập thông tin, không bịa số liệu Đánh giá tiêu chuẩn chọn bệnh nhân xác, tham khảo ý kiến chuyên gia cần Hướng dẫn thật xác dễ hiểu để bệnh nhân tuân thủ điều trị Nghiên cứu thơng tin bệnh án xác, thống bác sĩ điều trị Thường xuyên kiểm tra, theo dõi bệnh nhân suốt trình nghiên cứu 2.6 Đạo đức nghiên cứu - Chỉ thực hội đồng đạo đức bệnh viện Việt Đức chấp thuận - Trước tiến hành thu thập thông tin cho nghiên cứu, đối tượng nghiên cứu thông báo mục đích, quy trình nghiên cứu ký Bản chấp nhận tham gia nghiên cứu, tiến hành nghiên cứu người hoàn toàn tự nguyện tham gia nghiên cứu Người bệnh ngừng tham gia nghiên cứu vào thời điểm - Tuyên bố đảm bảo quyền riêng tư đối tượng nghiên cứu biện pháp khuyết danh bệnh nhân tất hồ sơ liên quan công bố kết - Cung cấp thông tin nội dung nghiên cứu cho người bệnh lấy cam kết tự nguyện tham gia - Khách quan đánh giá phân loại, trung thực xử lý số liệụ 38 Chương DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Mục tiêu nghiên cứu  Tuổi: - Sự phân bố ung thư dày theo nhóm tuổi - Kết khảo sát khác biệt nhóm nghiên cứu  Giới tính: - Sự phân bố ung thư dày theo giới tính - Phân bố giới tính UTDD theo nhóm nghiên cứu  Dấu hiệu lâm sàng thường gặp: - Dấu hiệu lâm sàng thường gặp  Nội soi dày sinh thiết - Phân bố vị trí tổn thương dày nội soi ống mềm - Hình ảnh đại thể tổn thương dày nội soi ống mềm - Phân bố theo nhóm phẫu thuật đặc điểm tổn thương đại thể dày nội soi - Phân bố kết sinh thiết tổn thương dày  Kết chụp cắt lớp vi tính ổ bụng: - Phân bố hình ảnh tổn thương dày chụp cắt lớp ổ bụng - Phân bố theo nhóm phẫu thuật hình ảnh tổn thương dày hạch lân cận/ hạch ổ bụng phim CLVT  Phân loại ASA bệnh nhân trước mổ:  Thời gian phẫu thuật - Thời gian mổ trung bình nhóm phẫu thuật  Phương pháp phẫu thuật - Phương pháp lập lại lưu thơng tiêu hóa - Kiểu nối tiêu hóa 39  Mức độ nạo vét hạch: - Phân bố mức độ nạo vét hạch  Số hạch nạo vét, hạch di căn: - Số hạch trung bình nhóm phẫu thuật - Số hạch di trung bình nhóm phẫu thuật  Phân loại giai đoạn hạch theo UICC  Phân loại giai đoạn UTDD theo TNM  Liên quan trung bình số hạch vết số hạch di với mức độ xâm lấn u  Biến chứng mổ: - Nội soi chuyển mổ mở 3.2 Mục tiêu nghiên cứu  Số lượng dịch dẫn lưu sau mổ nhóm phẫu thuật  Kết siêu âm đánh giá lượng dịch ổ bụng nhóm phẫu thuật  Thời gian rút dẫn lưu  Hậu phẫu: - Liên quan số ngày hậu phẫu trung bình với nhóm phẫu thuật 40 Chương DỰ KIẾN BÀN LUẬN 4.1 Mục tiêu 4.2 Mục tiêu 41 DỰ KIẾN KẾT LUẬN TÀI LIỆU THAM KHẢO Trịnh Văn Minh (1998) Giải phẫu người Nhà xuất y học, MD Frank H Netter (2007) Atlas giải phẫu người Nhà xuất y học Trịnh Hồng Sơn (2001), Nghiên cứu nạo vét hạch điều trị phẫu thuật ung thư dày, Luận án tiến sỹ Y khoa, Trường Đại học Y Hà Nội Phạm Duy Hiển (2007), Ung thư dày, nhà xuất y học, Hà Nội Đỗ Văn Tráng (2012), Nghiên cứu kỹ thuật nạo vét hạch phẫu thuật nội soi điều trị ung thư dày vùng hang vị, Luận án tiến sỹ y học,Trường Đại Học Y Hà Nội Nguyễn Phúc Kiên (2016), Đánh giá kết phẫu thuật ung thư dày sớm bệnh viện Việt Đức, luận án chuyên khoa cấp II, Trường Đại Học Y Hà Nội Đỗ Văn Tráng,Trịnh Hồng Sơn, Đỗ Đức Vân (2009) Kỹ thuật nạo vét hạch D2 phẫu thuật nội soi điều trị ung thư vùng hang vị Tạp chí y học thực hành (644+645) số 2/2009 Japanese Gastric Cancer Association (2011) Japanese classification of gastric carcinoma: 3rd English edition Gastric Cancer, 14(2), 101–112 Lê Mạnh Hà(2007), Nghiên cứu phẫu thuật cắt đoạn dày vét hạch chặng 2, chặng điều trị ung thư dày luận án Tiến Sỹ Y Học, Trường Đại Học Y Dược Huế 10 Lê Mạnh Hà Lê Mạnh Hà (2012) Kết lâu dài điều trị ung thư dày phẫu thuật cắt đoạn dày vét hạch chặng 2, chặng Tạp chí Y Dược học Trường Đại học Y Dược Huế, Số 9/2012,Tập 2(3),Trang: 80 11 Doãn Uyên Vy, Lưu Ngân Tâm (2014), Nhân trường hợp dinh dưỡng điều trị tràn dịch dưỡng chấp Tạp chí Y Học TP.Hồ Chí Minh, tập 18, phụ số 2/2014 12 Hồng Việt Dũng,Trịnh Hồng Sơn (2010) Chẩn đốn điều trị phẫu thuật ung thư dày bệnh viện Hữu Nghị giai đoạn 2008- 2009 Tạp Chí Y Học Thực Hành (714) số 4/2010 BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU A HÀNH CHÍNH: Họ tên bệnh nhân:……………………… Tuổi:… Giới:  1: Nam 2: Nữ Nghề nghiệp:  1: CBVC; 2: CN; 3: ND; 4: QN; 5: Khác Dân tộc: Địa chỉ: Điện thoại: Đơn vị công tác: Hoàn cảnh nhập viện:  1: Cấp cứu; 2: Bình thường Ngày vào viện: Ngày mổ: Ngày viện: Thời gian nằm viện: (ngày) Mã số bệnh án: Lý vào viện: B TIỀN SỬ: - Tiền sử nội khoa:  0: BT ; 1: HA; 2: Tiểu đường; 3: Loét DDTT; 4: Nhiều bệnh; 5: Gout; 6: Basedow 7: HPQ; 8: Khác: - Tiền sử ngoại khoa:  0: BT; 1: Cắt túi mật; 2: Cắt ĐT 3: Cắt RT; 4: Mổ đẻ; 5: Mổ TLT; 6: Mổ sỏi TN; 7: Cắt thận; 8: Khác - Lối sống:  0: BT; 1: Rượu; 2: Hút thuốc C LÂM SÀNG: - cân chiều cao .BMI - Đau bụng - Vị trí:  0: Khơng đau; 1: Thượng vị; - Tính chất đau:  1: Đau chu kỳ; 2: Đau không chu kỳ; 3: Đau không rõ ràng - Thời gian đau: …………tháng - Chán ăn:  0: khơng; 1: có; 2: khơng khai thác - Sút cân:  0: khơng; 1: có; 2: khơng khai thác - Số cân bị sút: ………………kg - Nuốt nghẹn:  0: khơng; 1: có; 2: khơng khai thác - Nơn – buồn nơn:  0: khơng; 1: có; 2: không khai thác - Chảy máu TH:  0: không; 1: nôn máu; 2: phân đen; 3: nôn máu + phân đen; 4: khơng khai thác - Có dấu hiệu thiếu máu lâm sàng:  0: không; 1: có - U bụng:  0: khơng; 1: có - Kích thước u: ……………….(cm) - Di động u:  0: khơng; 1: có - Ascit:  0: khơng; 1: có - Hạch thượng địn:  0: khơng; 1: có; 2: không mô tả - Dấu hiệu khác:  0: không; 1: vàng da – mắt; 2: phù chi; 3: sốt - Bệnh phối hợp: D CẬN LÂM SÀNG: - Nội soi dày: + Vị trí tổn thương:  0: không soi; 1: môn vị; 2: hang vị; 3: BCN; 4: BCL; 5: thân vị; 6: tâm vị; 7: Góc BCN ; 8: Hang mơn vị; 9: Khác: + Tính chất tổn thương:  1:loét; 2: loét sùi; 3: loét thâm nhiễm; 4: sùi; 5: thâm nhiễm; 6: Loét chảy máu + Kích thước tổn thương: ……………cm + Soi – sinh thiết:  0: khơng sinh thiết; 1: có sinh thiết + Kết sinh thiết:  1: không thấy TB UT; 2: Adenocarcinom; 3: Carcinoma TB nhẫn; 4: UTBM khơng biệt hóa; 5: Khác - Xét nghiệm huyết học trước mổ: Hồng cầu: Hàm lượng Hb: HCT: Số lượng bạch cầu: Số lượng tiểu cầu: Nhóm máu - Xét nghiệm sinh hoá trước mổ: GOT: GPT: Ure: Creatinin: Protein toàn phần: Albumin: Bilirubin TP: Glucose: CEA: …………………… CA 19-9: AFP: HIV HBsAg HCV - Xét nghiệm yếu tố đông máu: Prothronbin: INR: APTT: Fibrinogen: - Siêu âm ổ bụng:  0: khơng làm; 1: Bình thường; 2: nhân di gan; 3: hạch ổ bụng; 4: gan nhiễm mỡ; 5: nang gan; 6: u máu gan; 7: sỏi túi mật; 8: sỏi đường mật; 9: u buồng trứng; 10: U dày; 11: Dày thành dày; 12: Dịch ổ bụng 13: Khác: - X quang tim phổi:  1: bình thường; 2: di phổi; 3: lao phổi; - Chụp X quang dày: 4: dịch màng phổi; 5: liềm DVH  0: không chụp; 1: không rõ tổn thương; 2: loét BCN; 3: loét HV; 4: loét thân vị; 5: loét tâm vị; 6: loét BCL; 7: loét môn vị - Chụp cắt lớp vi tính:  0: khơng chụp; 1: có chụp CLVT + Dịch ổ bụng:  0: khơng có dịch; 1: có; 2: không mô tả + Di gan:  0: khơng; 1: có; 2: khơng mơ tả + Xâm lấn tụy:  0: khơng; 1: có; 2: khơng mơ tả + Buồng trứng có khối bất thường:  0: khơng; 1: có; 2: khơng mơ tả + Hạch ổ bụng: + Tổn thương dày: -  0: không; 1: có; 2: khơng mơ tả  0: khơng thấy tổn thương; 1: dày thành DD; 2: khối DD; 3:DD giãn to; 4: không mô tả - Siêu âm nội soi: E PHẪU THUẬT: Ngày mổ:…………………………………………… - Phẫu thuật viên:……………………………………… Phụ mổ:……………………………………………… ASA: Phương pháp mổ: □1 mổ mở, □2 mổ nội soi hỗ trợ, □3 mổ nội soi hoàn toàn dày cắt: □1: cắt đoạn DD; □ 2: cắt TBDD; □ 3: nối vị tràng; □ 4: MTHT - Chặng vét hạch: □1: D1; □ 2: D2; □3: D3; □4: D4 Thời gian mổ:………………………………………… Dụng cụ khâu nối:…………………………………… Mô tả tổn thương mổ: + Dịch ổ bụng:  0: khơng có dịch; 1:có dịch;2: không mô tả + Di mạc nôi lớn:  0: khơng; 1: có; 2: khơng mơ tả + Di phúc mạc:  0: khơng; 1: có; 2: khơng mô tả + Di gan:  0: không; 1: có; 2: khơng mơ tả + Cuống gan:  0: không mô tả;1: BT;2: thâm nhiễm U; + Tụy: 3: phúc mạc có nốt di căn;4: hạch cuống gan to; 5: cuống gan cứng thành khối; 6: túi mật căng  0: không mô tả; 1: BT; 2: Xâm lấn đầu tụy; 3: + Lách, rốn lách: xâm lấn thân tụy; 4: xâm lấn đuôi tụy; 5: khác  1: BT; có thâm nhiễm + Tá tràng:  0: không mô tả; 1: BT; 2: thâm nhiễm u + Đại tràng:  0: không mô tả; 1:BT; thâm nhiễm u + Mạc treo đại tràng:  0: không mô tả; 1: BT; thâm nhiễm u + Buồng trứng:  0: khơng mơ tả; 1: BT; 2: có di + Ruột non, mạc treo ruột non:  0: không mô tả; BT; 2: thâm nhiễm u + Thận:  0: không mô tả; 1: BT; 2: thâm nhiễm u + Cơ hồnh:  0: khơng mơ tả; 1: BT; 2: thâm nhiễm u + Vị trí tổn thương DD:  1: 1/3 trên; 2: 1/3 giữa; 3: 1/3 dưới; 4: 2/3 giữa; 5: + Vị trí cụ thể: 2/3 dưới; 6: TBDD  0: không mô tả; 1: BCN; 2: BCL; 3: thân vị; 4: hang vị; 5: môn vị; 6: hang – môn vị; 7: tâm vị; 8: phình vị lớn; 9: góc BCN + Kích thước u (cm, PTV ghi): …………(cm) + Mức độ xâm lấn u(T):  0: không ghi; 1: chưa mạc; 2: mạc; 3: xâm lấn tạng gần + Phương pháp phục hồi lưu thông ruột:  1:Omega; 2: Roux en Y; 3: Finsterer; 4: Peán; 5: Polya; 6: Khác + + Kỹ thuật đóng mỏm tá tràng: 1: lớp_vắt; 2: lớp mũi rời; 3: lớp_vắt; 4: lớp mũi rời; 5: nối máy đơn thuần; 6: lớp vắt- rời; 7: nối máy khâu tc + Kỹ thuật làm miệng nối: 1: lớp_vắt; 2: lớp mũi rời; 3: lớp_vắt; 4: lớp mũi rời; 5: nối máy đơn thuần; 6: lớp vắt- rời; 7: nối máy khâu tc  1: đơn thuần; 2: cắt lách; 3: cắt tụy; + Các PT phối hợp: 4: cắt ĐT; 5: cắt lách + tụy; 6: cắt gan; 7: cắt TQ; 8: cắt túi mật; 9: cắt u buồng trứng; 10: cắt ruột non; 11: khác + Mở thông hỗng tràng:  1: Có ; 2: Khơng + Dẫn lưu:  1: Có; 2: Khơng; Số dẫn lưu: - Lượng máu truyền trước mổ:……………… (ml) - Lượng máu truyền mổ: ……………… (ml) - Lượng máu truyền sau mổ:………………… (ml) - Lượng dịch truyền mổ:……………… (ml) - Tai biến mổ:  0: không; 1:chảy máu; 2: rách lách; - Chuyển mổ mở: 3: rách gan; 4: thủng đại tràng; 5: rách ống mật chủ; 6: khác , lý do…………………………… F KẾT QUẢ GIẢI PHẪU BỆNH - Mô tả đại thể + Mô tả đại thể giai đoạn sớm:  0: không mô tả; 1: lồi lên; 2: nhô nông; 3: dạng phẳng; 4: lõm nông; 5: lõm sâu; 6:khác + Mô tả đại thể giai đoạn tiến triển:  0: không mô tả; 1: thể polip; 2: loét sùi; 3: loét thâm nhiễm; 4: dạng sùi; 5: thâm nhiễm + Đại thể vị trí tổn thương:  0: không mô tả; 1: môn vị; 2: hang vị; - 3: BCN; 4: BCL; 5: thân vị; 6: tâm phình vị; 7: TQ bụng; 8: hang mơn vị; 9: góc BCN + Đại thể kích thước tổn thương: ……………(cm) Mơ tả diện tích cắt: + Sinh thiết tức diện cắt: 0: khơng thấy TB UT; 1: có tế bào UT; 2: không làm + Kết mô học (GPB) diện cắt trên:  1: diện không u; 2: diện cịn u; 3: Khơng mơ tả + Kết mô học (GPB) diện cắt dưới:  1: diện khơng u; 2: diện cịn u; 3: không mô tả - Mô tả vi thể:  1: Adenocarcinoma; 2: Carcinoma TB nhẫn; 3: Adenocarcinoma có TB nhẫn; 4: Carcinoma khơng biệt hóa; 5: Carcinoma TB vảy; 6: Carcinoma TB nhỏ; 7: Khác - Độ biệt hóa:  0: khơng ghi nhận; 1: biệt hóa cao; 2: biệt hóa vừa; 3: biệt hóa kém; 4: khơng biệt hóa - Độ xâm lấn u (T): □ 1: Xâm lấn tới lớp cơ; 2: Xâm lấn tới lớp mô đệm mạc, chưa mạc; 3: Xâm lấn tới lớp mạc; 4: Xâm lấn tạng lân cận - Kết XN hạch bệnh phẩm chính: + Di hạch: 0: khơng di căn; 1: có di + Số hạch lấy được: ……… (ghi số cụ thể cho BN) + Số hạch có di căn: ……………(ghi số cụ thể) - Kết XN hạch bệnh phẩm STTT: + Di hạch: 0: khơng di căn; 1: có di + Số hạch lấy được: ……… (ghi số cụ thể cho BN) + Số hạch có di căn: ……………(ghi số cụ thể) - Kết luận TNM theo AJCC/UICC 7th: T N M… - Phân loại giai đoạn tổn thương + Theo TNM AJCC/UICC 7th: 1: GĐ 0: (Tis N0M0) 2: GĐ Ia: (T1N0M0) 3: GĐ Ib: (T1N1M0; T2N0M0) 4: GĐ IIa: (T1N2M0; T2N1M0; T3N0M0) 5: GĐ IIb: (T1N3M0; T2N2M0; T3N1M0; T4aN0M0) 6: GĐ IIIa: (T1N3M0; T2N3M0; T3N2M0; T4aN1M0) 7: GĐ IIIb: (T3N3M0; T4aN2M0; T4bN0M0; T4bN1M0) 8: GĐ IIIc: (T4aN3M0; T4bN2M0; T4bN3M0) 9: GĐ IV: (TxNxM1) + Theo UICC  1: N0 (không di hạch) 2: N1 (di – hạch) 3: N2 (di – hạch) 4: N3a (di – 15 hạch) 5: N3b (di ≥ 16 hạch) - Tai biến mổ: 1: khơng; 2: có, cụ thể G THEO DÕI SAU MỔ: - Biến chứng sau mổ:  0: không; 1: chảy máu sau mổ; 2: bục mỏm tá tràng; 3: bục miệng nối; 4: VFM; 5: rò miệng nối; 6: viêm phổi; 7: nhiễm trùng vết mổ; 8: tử vong sau mổ; 9: viêm tụy cấp sau mổ; 10: khác - Thời gian có trung tiện: ……… (giờ) - Tổng số ngày nằm viện (vào → ra): ……………(ngày) ... PTNS cắt dày bệnh lý UTDD thực trung tâm phẫu thuật lớn bước chuẩn hóa Dựa sở đó, chúng tơi tiến hành nghiên cứu đề tài "So sánh khả nạo vét hạch điều trị ung thư dày phẫu thuật mổ mở nội soi" với... - Cắt dày mang tính tạm thời - Mở thông hỗng tràng nuôi dưỡng 1.3.3.5 Phẫu thuật nội soi điều trị ung thư dày Kỹ thuật cắt dày phẫu thuật nội soi (PTNS)  Cắt hình chêm phần dày có tổn thư? ?ng...  Nội soi dày sinh thiết - Phân bố vị trí tổn thư? ?ng dày nội soi ống mềm - Hình ảnh đại thể tổn thư? ?ng dày nội soi ống mềm - Phân bố theo nhóm phẫu thuật đặc điểm tổn thư? ?ng đại thể dày nội soi