BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG I HC Y H NI Lí TH THU HIN ĐáNH GIá HIệU QUả ĐIềU TRị Bổ TRợ PHáC Đồ 4AC 4T TRÊN BệNH NHÂN UNG THƯ Vú Có Bộ BA ÂM TíNH TạI BệNH VIệN K CNG LUN VĂN THẠC SĨ Y HỌC HÀ NỘI - 2017 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HC Y H NI Lí TH THU HIN ĐáNH GIá HIệU QUả ĐIềU TRị Bổ TRợ PHáC Đồ 4AC 4T TRÊN BệNH NHÂN UNG THƯ Vú Có Bộ BA ¢M TÝNH T¹I BƯNH VIƯN K Chun ngành: Ung thư Mã số: 60720149 ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: T.S Phùng Thị Huyền HÀ NỘI - 2017 MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Chương 1: TỔNG QUAN .3 1.1 Giải phẫu 1.1.1 Cấu trúc tuyến vú phụ nữ trưởng thành 1.1.2 Hạch vùng đường bạch mạch .3 1.2 Sinh lý tuyến vú .4 1.2.1 Sự phát triển tuyến vú: .4 1.2.2 Thụ thể nội tiết: 1.3 Dịch tễ học yếu tố nguy gây ung thư vú .5 1.3.1 Tình hình mắc ung thư vú giới 1.3.2 Tình hình mắc ung thư vú Việt Nam 1.3.3 Các yếu tố nguy 1.4 Tiến triển tự nhiên ung thư vú .7 1.5 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ung thư vú 1.5.1 Đặc điểm lâm sàng 1.5.2 Đặc điểm cận lâm sàng 1.6 Chẩn đoán ung thư vú 10 1.6.1 Chẩn đoán xác định .10 1.6.2 Chẩn đoán TNM giai đoạn theo AJCC 2010 10 1.7 Chẩn đốn mơ bệnh học hóa mơ miễn dịch 13 1.7.1 Phân loại mô học 13 1.7.2 Độ mô học (ĐMH) 13 1.7.3 Xét nghiệm hố mơ miễn dịch sinh học phân tử ứng dụng lâm sàng 14 1.8 Các yếu tố tiên lượng bệnh utv 18 1.8.1 Hạch vùng 19 1.8.2 Khối u nguyên phát .19 1.8.3 Vị trí u 19 1.8.4 Giai đoạn bệnh 19 1.8.5 Loại mô học 19 1.8.6 Độ mô học 19 1.8.7 Thụ thể Estrogen Progesteron 20 1.8.8 Thụ thể yếu tố phát triển biểu mô Her2 .20 1.8.9 Các yếu tố tiên lượng khác 20 1.9 Điều trị ung thư vú .21 1.9.1 Điều trị ung thư vú giai đoạn I, II T3N1M0 21 1.9.2 Điều trị ung thư vú giai đoạn III trừ T3N1M0 23 1.9.3 Điều trị UTV giai đoạn IV 23 1.9.4 Điều trị ung thư vú tái phát di 24 1.10 Điều trị ung thư vú giai đoạn I-IIIA (T3N1M0) có “bộ ba âm tính” 24 1.10.1 Điều trị bổ trợ 24 1.10.2 Điều trị toàn thân .24 1.10.3 Xạ trị 25 1.10.4 Điều trị tái phát, di 25 1.11 Thuốc sử dụng nghiên cứu 26 1.11.1 Taxane 26 1.11.2 Doxorubicin .28 1.11.3 Cyclophophamide 30 Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 34 2.1 Đối tượng nghiên cứu 34 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 34 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ .34 2.2 Phương pháp nghiên cứu 34 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu .34 2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu .34 2.2.3 Phương pháp thu thập số liệu 35 2.2.4 Các thông tin cần thu thập 35 2.3 Phân tích xử lý số liệu 38 Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 41 3.1 Đặc điểm lâm sàng, mô bệnh học 41 3.1.1 Đặc điểm lâm sàng 41 3.1.2 Đặc điểm mô bệnh học .41 3.2 Phương thức điều trị 41 3.2.1 Loại hình phẫu thuật 41 3.2.2 Phương thức điều trị 41 3.4 Kết điều trị 41 3.4.1 Thời gian sống thêm toàn .41 3.4.2 Thời gian sống thêm không tái phát/ di 41 3.4.2 Liên quan thời gian sống thêm với số yếu tố .41 3.5 Một số tác dụng không mong muốn phác đồ điều trị 41 3.5.1 Độc tính hệ tạo huyết 41 3.5.2 Độc tính hệ tạo huyết 41 3.5.3 Độc tính tim 41 CHƯƠNG 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN 42 DỰ KIẾN KẾT LUẬN 42 DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ .42 TÀI LIỆU THAM KHẢO ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư vú (UTV) loại ung thư phổ biến nguyên nhân gây tử vong hàng đầu bệnh ung thư nữ giới Theo Cơ quan nghiên cứu ung thư quốc tế (IARC), năm 2012, có khoảng 1,7 triệu trường hợp 521,900 ca tử vong Riêng ung thư vú chiếm 25% tất trường hợp ung thư 15% tổng số tử vong ung thư nữ giới Tại Việt Nam, theo Globocan 2012, UTV đứng hàng đầu loại ung thư phụ nữ Trong năm 2012, có 11,067 ca mắc (chiếm 20,3%) 4,671 ca tử vong (chiếm 13,0%) Tại Việt Nam, khoảng 80% trường hợp UTV phát giai đoạn II-III Bệnh học ung thu vú đa dạng Một số yếu tố tiên lượng ung thư vú xác định giai đoạn bệnh, độ mô học, loại mô học, tình trạng thụ thể nội tiết (TTNT), tình trạng bộc lộ yếu tố tăng trưởng biểu mơ Tình trạng thụ thể nội tiết estrogen receptor (er) progesteron receptor (pr) ung thư vú xác định thường qui xét nghiệm hóa mơ miễn dịch, xét nghiệm sinh học phân tử đánh giá khuếch đại gen her2 Điều trị ung thư vú phối hợp điển hình phương pháp chỗ, vùng (phẫu thuật, xạ tri) tồn thân (hóa chất, nội tiết, liệu pháp sinh học) Ung thư vú bệnh lý phức tạp khơng có tiêu chuẩn vàng lựa chọn liệu pháp với tất khối u vú Ngày có nhiều hiểu biết rõ phân nhóm ung thư vú theo yếu tố sinh học Các nghiên cứu cho thấy ung thư vú cần điều trị theo yếu tố để cải thiện thời gian sống thêm , Dựa vào phân nhóm sinh học, UTV chia thành nhóm khác dựa vào tình trạng thụ thể nội tiết (er, pr), yếu tố phát triểu biểu mô (her2) cytokeratin Ung thư vú có ba âm tính (er, pr âm tính, her2 âm tính), nằm nhóm Basal-Like, nhóm có tiên lượng xấu, có tỷ lệ sống sau năm tỷ lệ tái phát sau điều trị cao nhóm cịn lại UTV “có ba âm tính” (Tripple Negative Breast Cancer - TNBC) có xu hướng gặp bệnh nhân trẻ tuổi, thường gặp bệnh nhân tiền mãn kinh , chẩn đốn thường giai đoạn muộn hơn, khối u có độ mơ học cao, Ki-67 dương tính mạnh Một số nghiên cứu cho thấy tỷ lệ sống không tái phát (Relapse - Free Survival - RFS) thấp đáng kể bệnh nhân TNBC so với bệnh nhân TNBC , Tương tự ung thư vú tái phát, di căn, bệnh nhân TNBC có tiên lượng xấu bệnh nhân khơng phải TNBC Đối với điều trị bổ trợ UTV có “bộ ba âm tính”, phác đồ hóa chất có Anthracyclin Taxane áp dụng có hiệu cao giảm tỷ lệ tử vong tỷ lệ tái phát năm đầu sau điều trị , Hiện nay, phác đồ hóa chất 4AC – 4T sử dụng điều trị bổ trợ ung thư vú bệnh viện K, nhiên kết điều trị phác đồ bệnh nhân ung thư vú giai đoạn IIIIA có “bộ ba âm tính” chưa đánh giá cụ thể Do vậy, làm đề tài với mục tiêu: Nhận xét số đặc điểm lâm sàng mô bệnh học bệnh nhân ung thư vú giai đoạn I-IIIA có “bộ ba âm tính” Đánh giá kết điều trị bổ trợ phác đồ 4AC – 4T bệnh nhân UTV giai đoan I-IIIA có “bộ ba âm tính” Chương TỔNG QUAN 1.1 Giải phẫu 1.1.1 Cấu trúc tuyến vú phụ nữ trưởng thành Tuyến vú nữ giới phát triển thuộc loại đơn chế tiết, nằm tổ chức mỡ tổ chức liên kết ngực lớn trải từ xương sườn III đến xương sườn VII Ở phía trước từ bờ xương ức tới đường nách giữa, kích thước 10-12 cm, dày 5-7 cm Tuyến vú bao gồm từ 15-20 thùy không tạo thành Giữa thùy ngăn cách vách liên kết, thùy chia nhiều tiểu thùy tạo nên từ nhiều ống tuyến tròn dài, đứng thành đám riêng rẽ Cấu trúc 23 ống tuyến đổ chung vào nhánh cuối ống xuất tiểu thùy Các ống đổ vào nhánh gian tiểu thùy tập hợp lại thành ống lớn Cuối ống tiểu thùy đổ vào núm vú qua ống dẫn sữa Các lỗ tiết sữa thấy rõ núm vú 1.1.2 Hạch vùng đường bạch mạch Đường bạch mạch nách đổ vào loại hạch gồm hạch nách, hạch vú trong, hạch đòn Phân chia Berg 1955 phân giai đoạn TNM AJCC/UICC (4/1993): - Hạch cửa hạch tiếp nhận dẫn lưu bạch huyết từ khối u - Hạch nách (cùng bên) gồm hạch ngực hạch chạy theo tĩnh mạch nách, chia làm tầng hạch sau: Tầng I (tầng nách thấp) gồm: hạch nằm bên cạnh bó ngực bé .Tầng II (tầng nách giữa) gồm: hạch nằm bên bó bó bên ngực bé, hạch ngực (Rotter) Tầng III (tầng đỉnh nách) gồm: hạch nằm bên bó ngực bé bao gồm hạch hạ địn hạch đỉnh hố nách - Nhóm hạch vú (cùng bên): gồm 6- hạch nằm dọc động mạch vú tương ứng với khoang liên sườn 1, 2, Hình 1.1 Giải phẫu Tuyến vú (Nguồn: Hình 182 - Atlas Giải phẫu người) 1.2 Sinh lý tuyến vú 1.2.1 Sự phát triển tuyến vú: Tuyến vú bắt đầu phát triển từ tuổi dậy tác dụng hóc mơn Estrogen Progesteron Hóc môn Estrogen làm phát triển tuyến sữa vú mơ đệm vú, khiến vú nở nang Hóc môn Progesteron làm phát triển ống dẫn sữa, kết hợp với thụ thể Estrogen, phát triển tuyến vú đầy đủ toàn diện tuyến vú Ngồi Estrogen Progesteron, hóc mơn khác có tác dụng phát triển tuyến vú Prolactin, yếu tố tăng trưởng giống insulin, yếu tố tăng trưởng biểu bì, yếu tố tăng trưởng nguyên bào sợi yếu tố tạo mạch máu 1.2.2 Thụ thể nội tiết: Thụ thể nội tiết Estrogen, Progesteron số yếu tố tăng trưởng tế bào tuyến vú xác định định lượng hóa mơ miễn dịch Khoảng 66% bệnh nhân ung thư vú có thụ thể Estrogen dương tính tế bào u xâm nhập Chỉ có số bệnh nhân khơng thụ thể Estrogen đáp ứng với liệu pháp nội tiết Sự diện hai thụ thể hóc mơn progesteron estrogen yếu tố dự đoán đáp ứng điều trị kéo dài thời gian sống mạnh mẽ so với diện loại hormone Những bệnh nhân có thụ thể Estrogen Progesteron có khoảng thời gian ổn định dài hơn, thời gian sống thêm sau chẩn đoán tái phát dài 1.3 Dịch tễ học yếu tố nguy gây ung thư vú 1.3.1 Tình hình mắc ung thư vú giới Ung thư vú bệnh ung thư hay gặp phụ nữ mà cịn nguy nhân gây tử vong phụ nữ nhiều nước giới Bệnh có tỷ lệ mắc cao Mỹ Bắc Âu, tỷ lệ mắc trung bình Nam Âu, Tây Âu thấp châu Á UTV có xu hướng tăng lên tất nước Một số nước châu Á có xu hướng tăng nhanh, đặc biệt Nhật Bản Singapore, nơi có lối sống phương Tây hóa chế độ ần đóng vai trò quan trọng phát triển UTV Ở Mỹ, năm 2013, có khoảng 232.340 ca ung thư vú xâm lấn chẩn đoán khoảng 39.620 ca tử vong bệnh Trung bình người phụ nữ Mỹ, có người có khả bị ung thư vú Tại Pháp tỷ lệ 1/10 Tỷ lệ chết UTV tăng lên theo tỷ lệ mắc Tuy nhiên, số nước 29 Chỉ định Ung thư vú, u xương ác tính, u xương Ewing, u mơ mềm, u khí phế quản, u lympho ác tính dạng: Hodgkin không Hodgkin, ung thư biểu mơ tuyến giáp Chống định  Có biểu suy giảm chức tủy xương rõ  Loét miệng có cảm giác nóng rát miệng  Suy tim  Người bệnh điều trị doxoru bicin daunorubicin với đủ liều tích lũy  Quá mẫn với doxorubicin Tác dụng phụ  Toàn thân: Chán ăn, sốt, chóng mặt  Hệ tạo máu: Suy giảm chức tủy xương, giảm bạch cầu  Tuần hoàn: Bệnh tim (2%), thay đổi điện tâm đồ thời gian ngắn  Tiêu hóa: Buồn nơn, nơn, viêm niêm mạc dầy, ỉa chảy, chán ăn  Da: rụng tóc, ban đỏ dọc theo tĩnh mạch tiêm thuốc, sẫm màu móng tay, bong móng  Các loại khác: Phản ứng chỗ gây kích ứng bàng quang, đặc biệt sau bơm thuốc vào bàng quang  Ít gặp, 1/1000