1 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI -*** - MAI VĂN THÀNH KÕT QU¶ PHÉU THUËT NéI SOI ĐIềU TRị UNG THƯ ĐạI TRàNG TạI BệNH VIệN HữU NGHị VIệT ĐứC GIAI ĐOạN 2014-2018 Chuyờn ngnh : Ngoi khoa Mã số : 60720123 ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: PGS TS Nguyễn Xuân Hùng HÀ NỘI - 2019 DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT AJCC : American Joint Committee on Cancer (Hiệp hội chống ung thư Mỹ) ASCO : American Society of Clinical oncology (Hiệp hội ung thư Mỹ) CEA : Carcinoembryonic antigen ĐM : Động mạch ĐMMTTD : Động mạch mạc treo tràng ĐMMTTT : Động mạch mạc treo tràng ĐT : Đại tràng ĐTP : Đại tràng phải ĐTN : Đại tràng ngang ĐTT : Đại tràng trái ĐTTB : Đại tràng toàn IARC : International Agency for Reserch on Center (Tổ chức nghiên cứu ung thư Quốc Tế) PT : Phẫu thuật PTNS : Phẫu thuật nội soi TM : Tĩnh mạch TNM : Primaty Tumor, Regional lymph Node, Distant Metastasis (Ung thư nguyên phát, hạch vùng, di xa) UICC : Union for International Cancer Control (Hiệp hội phòng chống ung thư Quốc tế) UTĐT : Ung thư đại tràng UTĐTT : Ung thư đại trực tràng WHO : World Health Organization (Tổ chức y tế giới) MỤC LỤC DANH MỤC BẢNG DANH MỤC HÌNH ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư đại tràng (UTĐT) bệnh phổ biến giới gặp nhiều nước phát triển có xu hướng tăng lên nước phát triển Trên giới, UTĐT gặp nhiều Châu Âu Bắc Mỹ, gặp Châu Á Châu Phi Số lượng UTĐT phát hàng năm là: Pháp khoảng 26.000 bệnh nhân, Anh khoảng 19.000 bệnh nhân, Mỹ khoảng 140.000 bệnh nhân Theo thống kê giới Tổ chức nghiên cứu ung thư Quốc Tế (IARC), năm ước tính có 1.234.000 bệnh nhân mắc có 608.000 bệnh nhân chết UTĐT Ở Việt Nam, năm có khoảng 7367 bệnh nhân mắc, 4131 bệnh nhân chết UTĐT Tỷ lệ mắc chết UTĐT đứng vị trí thứ nam, đứng vị trí thứ nữ [1],[2],[3],[4] Điều trị UTĐT điều trị đa mô thức gồm phẫu thuật, hố chất, xạ trị, điều trị đích…, phẫu thuật đóng vai trị quan trọng [5] Năm 1710, Littre người thực phẫu thuật làm hậu môn nhân tạo bệnh nhân ung thư đại trực tràng Đến năm 1823, Reybard thực thành công phẫu thuật cắt đoạn nối ruột điều trị ung thư đại tràng Trước 1990, phẫu thuật chủ yếu cắt bỏ khối u mà không ý đến tình trạng xâm lấn di hạch khối u Năm 1909, Jamieson Dobson khuyến cáo phẫu thuật thích hợp để điều trị ung thư đại tràng thắt tồn mạch máu ni gốc lấy bỏ tồn mạc treo vùng hạch di tiềm ẩn [6],[7] Năm 1991, phẫu thuật cắt đại tràng có hỗ trợ nội soi đời ngày trung tâm lớn giới chấp thuận ưu điểm vượt trội vết mổ nhỏ, đau, bệnh nhân hồi phục nhanh mà đảm bảo nguyên tắc điều trị ung thư phẫu thuật cách ly không chạm, thắt động mạch tận gốc, phẫu tích, lấy hết hạch vùng [8],[9] Tại Việt Nam, từ năm 1995, tác giả Trịnh Hồng Sơn, Nguyễn Xuân Hùng có nhận xét đánh giá bước đầu chẩn đoán, điều trị ung thư đại tràng, nghiên cứu kết phẫu thuật ung thư đại tràng Bệnh viện hữu nghị Việt Đức Tác giả Phạm Đức Huấn cộng nghiên cứu kết phẫu thuật nội soi ổ bụng điều trị ung thư đại tràng Mặt khác phẫu thuật nội soi ứng dụng điều trị ung thư đại tràng gần hai thập kỷ qua ngày phát triển chiều rộng lẫn chiều sâu [1], [2],[10],[11] Bệnh viện hữu nghị Việt Đức năm có số lượng lớn bệnh nhân ung thư đại tràng đến khám, tư vấn điều trị Để góp phần kéo dài nâng cao chất lượng sống cho bệnh nhân hiệu điều trị tiến hành thực nghiên cứu đề tài với mục tiêu: Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh lý ung thư đại tràng Bệnh viện hữu nghị Việt Đức Đánh giá kết phẫu thuật nội soi điều trị ung thư đại tràng Bệnh viện hữu nghị Việt Đức giai đoạn 2014-2018 Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Giải phẫu đại tràng 1.1.1 Giải phẫu đại tràng (ĐT): ĐT xếp hình chữ U quây ngược lấy ruột non, gồm có đoạn sau: Hình 1.1 Niêm mạc đại tràng [12] * Manh tràng (MT): cao gần cm, rộng 3-6cm, có dải dọc Dải trước, sau sau Chỗ hợp lại gốc ruột thừa * Đại tràng lên: MT sát dọc thành bụng bên phải lên tới mặt gan gấp lại thành góc (góc ĐT phải hay góc gan) chuyển thành ĐT ngang * Góc đại tràng phải hay góc gan: liên quan phía sau với đoạn tá tràng xuống (đoạn III) thận phải, liên quan phía trước với mặt gan tạo nên lõm ĐT mặt với đáy túi mật, góc ĐT phải giữ chỗ mạc chằng hồnh-ĐT phải Góc ĐT phải góc khoảng 60-80 độ mở trước * Đại tràng ngang (ĐTN): từ phải sang trái, từ gan tới lách chếch lên gấp thành góc (góc lách) cao góc gan, dài từ 0,35-1m, trung bình dài 50cm Đại tràng ngang có mạc nối lớn dính vào mặt trước, có dải dọc dải trước, dải sau dải sau * Góc đại tràng trái hay góc lách: liên quan phía sau với thận trái tuyến thượng thận bên trái, phía ngồi với lách phía trước với dày Góc đại tràng trái cao, sâu, nhọn góc đại tràng phải nối với hoành mạc chằng hoành-ĐT (mạc chằng tạo nên chân đế lách) * Đại tràng xuống: kéo dài từ góc ĐT trái đến ngang mức mào chậu trái, dài so với ĐT lên ĐT xuống dính vào thành bụng sau (thành hố) mạc Toldt * Đại tràng Sigma: ĐT xuống ngang mức mào chậu trái tới mặt trước đốt sống thứ II tiếp xúc với trực tràng ĐT sigma có dải dọc, bờm mỡ nhiều xếp thành hàng ĐT sigma di động tạo mạc treo rộng Độ dài ĐT sigma tuỳ cá thể Đại tràng Sigma chia thành đoạn chỗ gấp góc, rễ mạc treo ĐT sigma mào chậu trái vào phía tới bờ ngồi thắt lưng bắt chéo phía trước niệu quản bên trái xuống tới gần đường đốt sống thứ [12],[13],[14] 10 1.1.2 Mạch máu, bạch huyết, thần kinh đại tràng 1.1.2.1 Động mạch đại tràng Tồn ĐT ni dưỡng nguồn động mạch ĐM mạc treo tràng (ĐMMTTT) động mạch mạc treo tràng (ĐMMTTD) [12], [13],[14] * Động mạch mạc treo tràng trên: tách từ ĐM chủ bụng ĐM thân tạng 2cm, kích thước 10-12mm, ĐM nuôi dưỡng ruột non ĐT phải, nhánh phải ni đại tràng cịn nhánh trái ni ruột non Gồm nhánh Hình 1.2 Các động mạch đại tràng [12] - ĐM hồi manh tràng (ĐM đại tràng phải dưới) - ĐM đại tràng phải - ĐM đại tràng phải 36 Tổng 3.3.2.3 Kỹ thuật làm miệng nối Bảng 3.19 Kỹ thuật làm miệng nối Tổng Kỹ thuật n Dụng cụ ĐTP % n ĐTT % n % ĐT sigma ĐTTB n n % % Bằng tay Stapler Tận – Tận Kiểu khâu Tận – Bên Bên – Bên Tổng 3.3.3 Kết phẫu thuật 3.3.3.1 Thời gian phẫu thuật Bảng 3.20 Thời gian phẫu thuật Phương pháp Đại tràng phải Đại tràng trái Đại tràng sigma Toàn đại tràng n Thời gian mổ (phút) Trung bình Ngắn Dài 37 Tổng 3.3.3.2 Lượng máu mổ Bảng 3.21 Lượng máu mổ Lượng máu (ml) Phương pháp n Trung bình Ít Nhiều Đại tràng phải Đại tràng trái Đại tràng sigma Toàn đại tràng Tổng 3.3.3.3 Khả nạo vét hạch Bảng 3.22 Khả nạo vét hạch Số hạch Phương pháp n Trung bình Đại tràng phải Đại tràng trái Đại tràng sigma Tồn đại tràng Ít Nhiều 38 Tổng 3.3.3.4 Tai biến phẫu thuật Bảng 3.23 Tai biến phẫu thuật Tai biến Tổng ĐTP ĐTT ĐT sigma ĐTTB n n n n n % % % % % Không tai biến Chảy máu Tổn thương tạng Dạ dày Ruột non Thận phải Thận trái Tuỵ Niệu quản Lách Tổng 3.3.4 Kết sau phẫu thuật 3.3.4.1 Mức độ đau sau mổ Bảng 3.24 Mức độ đau sau mổ Mức độ đau Tổng n Nhẹ % ĐTP n % ĐTT n % ĐT sigma ĐTTB n n % % 39 Vừa Nặng Tổng 3.3.4.2 Thời gian có nhu động ruột sau mổ Bảng 3.25 Thời gian có nhu động ruột sau mổ Thời gian (ngày) Phương pháp n Trung bình Ngắn Dài Đại tràng phải Đại tràng trái Đại tràng sigma Toàn đại tràng Tổng 3.3.4.3 Biến chứng sau mổ Bảng 3.26 Biến chứng riêng phẫu thuật Biến chứng Khơng có biến chứng Nhẹ Vừa Nặng Tổng ĐTP ĐTT ĐT sigma ĐTTB n n n n n % % % % % 40 Tử vong 30 ngày Tổng 3.3.5 Kết xa Bảng 3.27 Kết xa sau tháng Tổng Kết n % ĐTP n % ĐTT n % ĐT sigma n % ĐTTB n % Sống chung Sống không bệnh Can Triệt để Thăm dò thiệp Triệu chứng lại Tử vong Tổng Bảng 3.28 Kết xa sau tháng Tổng Kết n % ĐTP n % ĐTT n % ĐT sigma n % ĐTTB n % Sống chung Sống khơng bệnh Can Triệt để Thăm dị thiệp Triệu chứng lại Tử vong Tổng Bảng 3.29 Kết xa sau 12 tháng Kết Tổng ĐTP ĐTT ĐT ĐTTB 41 n % n % n % sigma n % n % Sống chung Sống không bệnh Can Triệt để Thăm dò thiệp Triệu chứng lại Tử vong Tổng Bảng 3.30 Kết xa sau 18 tháng Tổng Kết n % ĐTP n % ĐTT n % ĐT sigma n % ĐTTB n % Sống chung Sống không bệnh Can Triệt để Thăm dò thiệp Triệu chứng lại Tử vong Tổng Bảng 3.31 Kết xa sau 24 tháng Kết Tổng n Sống chung Sống không bệnh Can Triệt để Thăm dò % ĐTP n % ĐTT n % ĐT sigma n % ĐTTB n % 42 thiệp Triệu chứng lại Tử vong Tổng Bảng 3.32 Kết xa sau 36 tháng Tổng Kết n % ĐTP n % ĐTT n % ĐT sigma n % ĐTTB n % Sống chung Sống không bệnh Can Triệt để Thăm dò thiệp Triệu chứng lại Tử vong Tổng Bảng 3.33 Kết xa sau 48 tháng Kết Tổng n Sống chung Sống không bệnh Can Triệt để Thăm dò thiệp Triệu chứng lại Tử vong Tổng % ĐTP n % ĐTT n % ĐT sigma n % ĐTTB n % 43 44 Chương DỰ KIẾN BÀN LUẬN Dự kiến bàn luận mục tiêu: mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh lý ung thư đại tràng Bệnh viện hữu nghị Việt Đức Dự kiến bàn luận mục tiêu: đánh giá kết phẫu thuật nội soi điều trị ung thư đại tràng Bệnh viện hữu nghị Việt Đức giai đoang 2014-2018 DỰ KIẾN KẾT LUẬN DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ TÀI LIỆU THAM KHẢO Bigard (1996), "Ung thư đại trực tràng", Tài liệu hội nghị tiêu hố tồn quốc lần thứ 2, Nha Trang, tr 11-17 Trịnh Hồng Sơn Nguyễn Xuân Hùng (1995) Nhận xét chẩn đoán điều trị nhân 359 trường hợp u đại tràng mổ bệnh viện Việt Đức năm (1986-1993) Y học thực hành, 25-27 Đỗ Đức Vân (1991), "Ung thư đại tràng", Bệnh học ngoại khoa tập I Nhà xuất Y học Phạm Hoàng Anh, Nguyễn Thị Hạnh Trần Hồng Trường (1993), "Ung Thư Hà Nội 1991-1992", Y hoc Việt Nam, chuyên đề ung thư 7, tr pp 14-21 Cianchi F et al (2015), "Survival after laparoscopic and open surgery for colon cancer: a comparative, single-institution study", BMC Surg 15, pp 33 Schwenk W et al (2008), "Short term benefits for laparoscopic colorectal resection", Cochrane Database of Systematic Reviews 2005 CD003145 Lee S W (2009), "Laparoscopic procedures for colon and rectal cancer surgery", Clin Colon Rectal Surg 22(4), pp 218-24 Veldkamp R et al (2005), "Colon cancer laparoscopic or open resection study group (COLOR): laparoscopic surgery versus open surgery for colon cancer: short-term outcomes of a randomised trial", Lancet Oncol 6, pp 477–84 Lin J et al (2015), "Comparison of survival and clinicopathologic features in colorectal cancer among African American, Caucasian, and Chinese patients treated in the United States: Results from the surveillance epidemiology and end results (SEER) database", Oncotarget 10 Nguyễn Xuân Hùng (2001), "Kết điều trị ung thư đại tràng Bệnh viện Việt Đức năm 1994-1998," Kỷ yếu cơng trình nghiên cứu khoa học, Bộ y tế, Bệnh viện hữu nghị Việt Đức, tập II, Hà Nội tr 167-171 11 Phạm Đức Huấn cs (2006), "Kết PTNS ổ bụng điều trị ung thư đại trực tràng", (Y học Việt Nam số đặc biệt-tháng 2/2006, tr 107-112 12 Frank H N (2003), "Atlas giải phẫu người", nhà xuất Y học, tr 318-323 13 Micea I (2004), "Atlas giải phẫu người", Nhà xuất Y học 2004, tr 226-245 14 Nguyễn Quang Quyền (1997), "Giải phẫu học", Nhà xuất Y học 15 Trần Doanh (2005), "Nghiên cứu số yếu tố nguy di xa ung thư đại trực tràng bệnh viện K từ 200-2003", Luận văn thạc sỹ, Trường Thanh Nhàn 16 Wittekind C et al (2009), "A uniform residual tumor (R) classification: integration of the R classification and the circumferential margin status", Cancer 115(15), pp 3483-8 17 Edge S B et al (2010), "Cancer Staging Manual", AJCC 18 Nguyễn Minh Hải (2008), "Ung thư đại trực tràng", Chuyên đề sinh hoạt khoa học, Hà Nội 4/2008 19 Law W L et al (2012), "Survival following laparoscopic versus open resection for colorectal cancer", Int J Colorectal Dis 27, pp 1077–85 20 Paolo M et al (2013), "Laparoscopic surgery for colon cancer", Annals of Gastroenterology 26, pp 198-203 21 Janson M et al (2004), "Randomized clinical trial of the costs of open and laparoscopic surgery for colonic cancer", Br J Surg 91(4), pp 409-17 22 Trần Thắng (2012), "Nghiên cứu áp dụng hóa trị bổ trợ phác đồ FUFA điều trị ung thư biểu mô tuyến đại tràng", Luận án tiến sỹ y học, Hà Nội 23 Palmqvist R et al (2003), "Prediagnostic levels of carcinoembryonic antigen and CA 242 in colorectal cancer: a matched case-control study", Dis Colon Rectum 46(11), pp 1538-44 24 Nelson H et al (2001), "National cancer institute expert panel: guidelines 2000 for colon and rectal surgery.", J Natl Cancer Inst 93, pp 583–96 25 Kitano S et al (2006), "A multicenter study on laparoscopic surgery for colorectal cancer in Japan", Surg Endosc 20(9), pp 1348-52 26 Lê Quang nhân, Nguyễn Tạ Quyết cs (2006), "36 trường hợp cắt đại tràng qua nội soi ổ bụng", Y học Việt Nam số đặc biệt tháng 2- 2006., tr 56 27 Phạm Như Hiệp Lê Lộc (2006), "PTNS ung thư đại trực tràng bệnh viện Trung ương Huế", Y học Việt Nam số đặc biệt-Tháng 22006., tr 20-28 BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU UNG THƯ ĐẠI TRÀNG Số: Mã bệnh án: I Hành Tên: Giới: Nam Nữ Tuổi: Địa chỉ: Số điện thoại: Ngày vào: Ngày phẫu thuật: Ngày viện: II Lâm sàng Lý vào viện: Khơng có triệu chứng (Khám sức khỏe) Đau bụng RLTH Ỉa nhầy máu Tiền sử mổ bụng: Khơng có vết mổ Ruột thừa Mổ lấy thai Cắt tử cung Chiều cao: Cân nặng: BMI: Thời gian từ có triệu chứng đến vào viện: < tháng – Tháng > tháng Cơ năng: Đau bụng Rối loạn tiêu hố Đi ngồi nhầy máu Thực thể: Không Sờ thấy u qua thành bụng Tồn thân: Gầy sút Thiếu máu mạn tính III Cận lâm sàng Xét nghiệm huyết học: Hồng cầu…………(triệu/mm3) Huyết sắc tố……… (g/dl) Bạch cầu……… (nghìn/mm3) Xét nghiệm hố sinh a Ure (mmol/l):………… Creatine (µmol/l):……… b SGOT (u/l):…………… SGPT (u/l):……………… c Protein (g/l):……… CEA trước mổ: Bình thường Cao Soi đại tràng a Vị trí u: Đại tràng phải Đại tràng trái Đại tràng Sigma b Số lượng u: Một u Trên u c Kích thước u: 3/4 chu vi d Tổn thương đại thể: U sùi Loét thâm nhiễm Thâm nhiễm cứng CLVT bụng-tiểu khung Phát u: Có Khơng Kích thước u: < 2cm 2 – cm >5cm Di hạch: Có Khơng Xâm lấn tạng lân cận: Có Khơng Giải phẫu bệnh a Giai đoạn: Giai đoạn I Giai đoạn II Giai đoạn III b Độ biệt hoá: Cao Vừa Thấp IV Chẩn đoán: Đại tràng phải Đại tràng trái a b c d Đại tràng Sigma Đại tràng toàn V Kỹ thuật mổ Số lương trocar: trocar trocar trocar Chiều dài vết mổ (cm):…… Kỹ thuật làm miệng nối a Dụng cu: Tay Stapler b Cách nối: Tận-Tận Tận-Bên Bên-Bên VI Kết phẫu thuật Chuyển mổ mở: Khơng Có a Chảy máu tổn thương tạng b Khơng có định PTNS Thời gian mổ (phút):…… Lượng máu (ml):…… Số hạch vét được:…… Tai biến mổ: Chảy máu Dạ dày Ruột non Thận phải Thận trái Lách Niệu quản Tuỵ VII Kết sau phẫu thuật Mức độ đau sau mổ: Nhẹ Vừa Nặng Thời gian có nhu động ruột sau mổ:……… ngày Thời gian nằm viện sau mổ:…… ngày Biến chứng sau mổ a Nhẹ: Tắc ruột Nhiễm trùng vết mổ b Vừa: Viêm phổi Chảy máu sau mổ (truyền máu) c Nặng: Áp xe tồn dư Rò miệng nối Chảy máu miệng nối d Tử vong 30 ngày: Có Khơng VIII Kết xa 03 tháng:….ca Sống chung Sống không bệnh Tử vong Can thiệp lại a can thiệp lại triệt để b Thăm dò c Điều trị triệu chứng 06 tháng:….ca Tử vong b Thăm dò 12 tháng:….ca Tử vong b Thăm dò 18 tháng:….ca Tử vong b Thăm dò 24 tháng:….ca Tử vong b Thăm dò 36 tháng:….ca Tử vong b Thăm dò 48 tháng:….ca Sống chung Can thiệp lại Sống không bệnh không bệnh a can thiệp lại triệt để c Điều trị triệu chứng Sống chung Sống Can thiệp lại bệnh a can thiệp lại triệt để c Điều trị triệu chứng Sống chung Sống Can thiệp lại không a can thiệp lại triệt để c Điều trị triệu chứng Sống chung Sống Can thiệp lại bệnh a can thiệp lại triệt để c Điều trị triệu chứng Sống chung Sống Can thiệp lại không không bệnh a can thiệp lại triệt để c Điều trị triệu chứng Sống chung Sống Tử vong Can thiệp lại b Thăm dò c Điều trị triệu chứng không bệnh a can thiệp lại triệt để ... sàng, cận lâm sàng bệnh lý ung thư đại tràng Bệnh viện hữu nghị Việt Đức Đánh giá kết phẫu thuật nội soi điều trị ung thư đại tràng Bệnh viện hữu nghị Việt Đức giai đoạn 2014- 2018 8 Chương TỔNG... sàng bệnh lý ung thư đại tràng Bệnh viện hữu nghị Việt Đức Dự kiến bàn luận mục tiêu: đánh giá kết phẫu thuật nội soi điều trị ung thư đại tràng Bệnh viện hữu nghị Việt Đức giai đoang 2014- 2018. .. đại tràng phẫu thuật nội soi Bệnh viện hữu nghị Việt Đức từ tháng 01 /2014 đến hết tháng 12 /2018 + Được phẫu thuật nội soi có kế hoạch Bệnh viện hữu nghị Việt Đức (bao gồm tất bệnh nhân phẫu thuật