BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI ĐOÀN THỊ NGUYỆT LINH NGHI£N CứU Một số ĐặC ĐIểM GIảI PHẫU CUNG ĐộNG MạCH CHủ TRÊN HìNH ảNH CHụP CắT LớP VI TíNH 64 D·Y Chuyên ngành: Giải phẫu Mã số: 60720102 LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Ngô Xuân Khoa Hà Nội – 2017 LỜI CẢM ƠN Để hồn thành luận văn tơi xin chân thành cảm ơn Đảng Ủy, Ban Giám Hiệu, Phòng Đào Tạo Sau Đại Học Bộ môn Giải Phẫu trường Đại học Y Hà Nội Tôi xin gửi lời cảm ơn tới Ban Giám Đốc, Phòng Kế Hoạch Tổng hợp , Khoa Chẩn đốn hình ảnh bệnh viện Hữu Nghị tạo điều kiện cho học tập nghiên cứu bệnh viện Tôi xin bày tỏ lịng cảm ơn sâu sắc tới: PGS.TS.Ngơ Xn Khoa, Phó trưởng mơn Giải Phẫu trường Đại học Y Hà Nội , người thầy trực tiếp hướng dẫn tơi làm luận văn Thầy dìu dắt, dạy dỗ, truyền đạt kiến thức tạo điều kiện thuận lợi cho tơi q trình học tập, nghiên cứu, giúp trưởng thành phát triển chuyên mơn PGS.TS.Nguyễn Quốc Dũng, Trưởng khoa Chẩn Đốn Hình Ảnh Bệnh Viện Hữu Nghị, hướng dẫn, truyền đạt cho tơi kiến thức chẩn đốn hình ảnh tận tình bảo, tạo điều kiện cho tơi q trình học tập nghiên cứu thu thập số liệu khoa PGS.TS.Trần Sinh Vương, Chủ nhiệm môn Giải phẫu trường Đại Học Y Hà Nội, thầy môn thầy hội đồng truyền đạt kiến thức chuyên môn cho đóng góp ý kiến q báu giúp tơi hồn thành luận văn Tập thể bác sỹ kỹ thuật viên khoa chẩn đốn hình ảnh bệnh viện Hữu Nghị tạo điều kiện giúp đỡ trình thu thập số liệu làm luận văn Cuối tơi xin bày tỏ lịng biết ơn sâu sắc đến gia đình, bạn bè, lãnh đạo tập thể môn Giải phẫu trường Đại Học Y Dược Thái Nguyên động viên, giúp đỡ tạo điều kiện cho tơi học tập, nghiên cứu để hồn thành luận văn ĐOÀN THỊ NGUYỆT LINH LỜI CAM ĐOAN Tơi Đồn Thị Nguyệt Linh, học viên lớp cao học khóa 24 – Chuyên ngành Giải phẫu Người – Trường Đại học Y Hà Nội xin cam đoan: Đây luận văn thân trực tiếp thực hướng dẫn PGS.TS Ngô Xuân Khoa Cơng trình nghiên cứu khơng trùng lặp với nghiên cứu khác công bố Việt Nam Các số liệu thông tin nghiên cứu hồn tồn xác, trung thực khách quan, xác nhận sở nghiên cứu Tơi xin hồn tồn chịu trách nhiệm cam đoan Hà Nội, ngày 16 tháng 10 năm 2017 Người viết cam đoan Đoàn Thị Nguyệt Linh DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT BN : Bệnh nhân CLVT: Cắt lớp vi tính ĐK : Đường kính ĐM : Động mạch ĐMC : Động mạch chủ ĐMCCP : Động mạch cảnh chung phải ĐMCCT : Động mạch cảnh chung trái ĐMDĐP : Động mạch đòn phải ĐMDĐT : Động mạch đòn trái ĐMĐST : Động mạch đốt sống trái ĐMP : Động mạch phổi MSCT : Multislice Computed Tomography (Chụp cắt lớp vi tính đa lát cắt) TĐMCTĐ : Thân động mạch cánh tay đầu TK : Thần kinh TM : Tĩnh mạch TMCT : Tĩnh mạch chủ TMCTĐP : Tĩnh mạch cánh tay đầu phải TMCTĐT : Tĩnh mạch cánh tay đầu trái TMDĐP : Tĩnh mạch đòn phải TMDĐT : Tĩnh mạch đòn trái MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Giải phẫu cung động mạch chủ 1.1.1 Giải phẫu cung động mạch chủ .3 1.1.2 Giải phẫu trung thất .6 1.2 Phôi thai học cung động mạch chủ 1.2.1 Sự phát triển cung động mạch 1.2.2 Phát triển bất thường nhánh cung động mạch chủ 10 1.3 Sơ lược lịch sử nghiên cứu cung động mạch chủ 11 1.3.1 Trong nước 11 1.3.2 Nước 12 1.4 Các phương pháp CĐHA đánh giá hệ ĐMC 20 1.4.1 Siêu âm 20 1.4.2 Chụp cắt lớp vi tính .20 1.4.3 Chụp mạch máu số hóa xóa 22 1.4.4 Chụp cộng hưởng từ mạch máu 22 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 23 2.1 Đối tượng nghiên cứu 23 2.1.1 Mẫu nghiên cứu 23 2.1.2 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 23 2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ .24 2.2 Phương pháp nghiên cứu .24 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu .24 2.2.2 Phương tiện nghiên cứu .24 2.2.3 Các biến số nghiên cứu .25 2.2.4 Phương pháp đo đường kính chiều dài 26 2.2.5 Phương pháp thu thập số liệu: từ mẫu bệnh án 27 2.2.6 Các bước tiến hành nghiên cứu 28 2.2.7 Quy trình chụp CLVT ngực toàn thân máy chụp CLVT 64 dãy .28 2.2.8 Phân tích xử lý số liệu 29 2.2.9 Biện pháp khống chế sai số 30 2.2.10 Vấn đề đạo đức nghiên cứu 30 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 31 3.1 Phân bố bệnh nhân theo giới tuổi 31 3.1.1 Phân bố theo giới 31 3.1.2 Phân bố theo tuổi 32 3.1.3 Phân bố BN theo tuổi giới 33 3.2 Đường kính cung động mạch chủ hình ảnh chụp cắt lớp vi tính 64 dãy .34 3.2.1 Đường kính trung bình đoạn cung ĐMC 34 3.2.2 Đường kính trung bình đoạn cung ĐMC theo giới 34 3.2.3 Đường kính trung bình đoạn cung ĐMC theo nhóm tuổi .35 3.3 Chiều dài cung động mạch chủ hình ảnh chụp CLVT 64 dãy 36 3.3.1 Chiều dài trung bình cung ĐMC 36 3.3.2 Chiều dài trung bình cung ĐMC theo giới 36 3.3.3 Chiều dài trung bình cung ĐMC theo nhóm tuổi 37 3.4 Các dạng phân nhánh thường gặp cung động mạch chủ 38 3.4.1 Tỷ lệ phân nhánh cung động mạch chủ 38 3.4.2 Tỷ lệ phân nhánh cung ĐMC theo giới 38 3.4.3 Tỷ lệ phân nhánh cung ĐMC theo nhóm tuổi 39 3.4.4 Các dạng phân nhánh thường gặp cung động mạch chủ nghiên cứu theo phân loại Celikiay cộng 40 3.4.5 Tỷ lệ BN theo tuổi nhóm phân nhánh theo phân loại Celikiay .41 3.4.6 Tỷ lệ BN theo giới nhóm phân nhánh 43 3.5 Các dạng nguyên ủy đường ĐM đòn phải .45 3.6 Các dạng nguyên ủy ĐM đốt sống trái 46 Chương : BÀN LUẬN 47 4.1 Đặc điểm phân bố tuổi giới nhóm nghiên cứu 47 4.1.1 Đặc điểm phân bố giới nhóm nghiên cứu .47 4.1.2 Đặc điểm phân bố tuổi nhóm nghiên cứu .47 4.2 Kích thước cung động mạch chủ hình ảnh cắt lớp vi tính 64 dãy 48 4.2.1 Đường kính cung ĐMC hình ảnh chụp CLVT 64 dãy 48 4.2.2 Chiều dài cung ĐMC hình ảnh CLVT 64 dãy 52 4.3 Các dạng phân nhánh thường gặp cung động mạch chủ 53 4.3.1 Nhận xét chung tỷ lệ phân nhánh cung ĐMC 53 4.3.2 Các dạng nguyên ủy động mạch đòn phải 55 4.3.3 Các dạng nguyên ủy ĐM đốt sống trái 56 4.3.4.Đặc điểm dạng phân nhánh thường gặp cung ĐMC.57 4.4 Một số ý nghĩa lâm sàng biến đổi phân nhánh cung động mạch chủ .65 4.4.1 Một số ý nghĩa lâm sàng biến đổi phân nhánh cung động mạch chủ can thiệp mạch phẫu thuật 65 4.4.2 Vai trị cắt lớp vi tính 64 dãy đánh giá biến đổi phân nhánh cung ĐMC 66 KẾT LUẬN 68 KIẾN NGHỊ70 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC CÁC BẢN Bảng 3.1 Đường kính trung bình đoạn cung ĐMC 34 Bảng 3.2 ĐK đoạn cung ĐMC theo giới Bảng 3.3 ĐK đoạn cung ĐMC theo nhóm tuổi Bảng 3.4 Chiều dài trung bình cung ĐMC 36 Bảng 3.5 Chiều dài cung ĐMC theo giới36 Bảng 3.6 Chiều dài cung ĐMC theo nhóm tuổi 37 Bảng 3.7 Tỷ lệ phân nhánh theo giới Bảng 3.8 Tỷ lệ phân nhánh cung ĐMC theo nhóm tuổi Bảng 3.9 Các dạng phân nhánh thường gặp cung ĐMC dựa phân nhóm Celikiay 40 Bảng 3.10 Tỷ lệ BN theo tuổi nhóm B 41 Bảng 3.11 Tỷ lệ BN theo tuổi nhóm C 41 Bảng 3.12 Tỷ lệ BN theo tuổi nhóm G 42 Bảng 3.13 Tỷ lệ BN theo giới nhóm phân nhánh 34 35 38 39 43 Bảng 3.14 Các dạng nguyên ủy ĐM đòn phải45 Bảng 3.15 Các dạng nguyên ủy ĐM đốt sống trái 46 Bảng 4.1 Tổng hợp so sánh đường kính đoạn cung ĐMC Y 48 DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Phân bố bệnh nhân theo giới 31 Biểu đồ 3.2 Phân bố bệnh nhân theo tuổi 32 Biểu đồ 3.3 Phân bố bệnh nhân theo tuổi giới 33 Biểu đồ 3.4 Tỷ lệ phân nhánh cung động mạch chủ 38 Biểu đồ 3.5 Tổng hợp tỷ lệ BN theo tuổi theo phân loại Celikiay 42 Biểu đồ 3.6 Tỷ lệ nhóm phân nhánh theo phân loại Celikiay nữ 44 Biểu đồ 3.7 Tỷ lệ nhóm phân nhánh theo phân loại Celikiay nam 44 67 nghiên cứu chúng tơi, 100% trường hợp BN có bất thường ĐM đòn phải chạy sau thực quản Khi đánh giá mối tương quan biến đổi phân nhánh dạng giới tính, Molz [56] nghiên cứu 431 bệnh nhân có động mạch địn phải bất thường cho thấy tỷ lệ nữ cao so với nam (59% 41%), theo Piyavisetpat cộng [53] tỷ lệ dạng biến đổi nữ cao nam (2,1% với 0,3%) Nghiên cứu Karacan [31] cho thấy khác biệt giới nữ nam (2,5% 0,5%).Trong nghiên cứu chúng tỷ lệ 1,1% nữ 2% nam 4.4 Một số ý nghĩa lâm sàng biến đổi phân nhánh cung động mạch chủ 4.4.1 Một số ý nghĩa lâm sàng biến đổi phân nhánh cung động mạch chủ can thiệp mạch phẫu thuật Đặc điểm giải phẫu cung ĐMC phức tạp gặp nhiều khó khăn thực thủ thuật đặt stent động mạch, nguy gặp tai biến biến chứng tăng lên, nhiên nghiên cứu ảnh hưởng biến đổi giải phẫu lên thành công kỹ thuật kết điều trị lâm sàng hạn chế Theo Raimund Erbe cộng (2006) [57], suốt đời, ĐK động mạch chủ tăng dần lên Tỷ lệ mở rộng bình thường khoảng 1-2 mm/ năm Có nhiều yếu tố gây nên tăng kích thước xơ cứng động mạch chủ Tỷ lệ mắc chứng phình động mạch chủ ngực bị vỡ người độ tuổi 60-69 khoảng 100/10000 trường hợp, độ tuổi từ 7079 tuổi khoảng 300/ 10000, độ tuổi 80-89 tỷ lệ 550/10000 Năm 2007, G.L Faggioli cộng [58] nghiên cứu mối liên quan biến đổi giải phẫu cung động mạch chủ với tăng nguy biến chứng đặt stent động mạch cảnh cho thấy, số nhóm bệnh nhân liên tiếp trải qua phẫu thuật đặt stent động mạch cảnh, có 88,3 % bệnh nhân 68 có giải phẫu cung ĐMC bình thường 11,7 % bệnh nhân có bất thường giải phẫu Các biến đổi giải phẫu bao gồm thân chung thân ĐM cánh tay đầu ĐM cảnh chung trái 10, 2% trường hợp; 0,9% trường hợp có phát sinh riêng rẽ ĐM địn phải ĐM cảnh chung phải Các trường hợp thất bại 12% có biến chứng thần kinh 6,5% Thất bại mặt kỹ thuật nhóm có biến đổi giải phẫu cao nhóm bình thường, khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê (86,9 % 76, 4%, P= 0,1) Tỷ lệ gặp biến chứng thần kinh nhóm có cấu trúc giải phẫu bất thường cao (20% 5,3%, P= 0,039) Như thấy biến đổi giải phẫu cung ĐMC có mối liên quan với tăng nguy biến chứng thần kinh gặp phẫu thuật đặt stent động mạch, định cho việc đặt stent động mạch cần cân nhắc trường hợp 4.4.2 Vai trò cắt lớp vi tính 64 dãy đánh giá biến đổi phân nhánh cung ĐMC Các biến đổi phân nhánh cung động mạch chủ phối hợp với bệnh lý tim mạch bẩm sinh khác, phần lớn chúng tồn độc lập không biểu triệu chứng lâm sàng Việc phát biến đổi thường tình cờ thực thăm khám khác Hiện nay, với tiến phương pháp chẩn đốn hình ảnh cắt lớp vi tính phương pháp tốt phát đánh giá bất thường giải phẫu cung động mạch chủ Chụp mạch không cho thấy tắc nghẽn hay đè nén ảnh hưởng lên khí quản thực quản Việc đánh giá động mạch địn phải bất thường siêu âm thường khó khăn chạy sau khí quản thực quản Mặt khác, chụp CLVT lại dễ dàng cho thấy hình ảnh biến đổi này, đồng thời cho phép đánh giá ảnh hưởng đến cấu trúc lân cận Với cơng nghệ đại CLVT, hình ảnh cung động mạch chủ biến đổi đánh giá cách rõ nét với chất lượng hình 69 ảnh cao Hình ảnh tái tạo lại với cấu trúc xung quanh sử dụng đồ định hướng điều trị phẫu thuật Các biến đổi giải phẫu cần phát cách cẩn thận trước phẫu thuật, vùng đầu cổ để tránh tai biến xảy Chụp cắt lớp vi tính có khả bộc lộ chi tiết giải phẫu cấu trúc mạch máu mối liên quan với quan cấu trúc lân cận Khả này, phối hợp với giá trị phần mềm xử lý hình ảnh VR, MIP MPR , làm cho cắt lớp vi tính có vai trò lợi quan trọng so sánh với phương thức chẩn đốn hình ảnh khác, đánh giá biến đổi giải phẫu cung động mạch chủ Do đó, biến đổi cần chẩn đốn trước can thiệp phẫu thuật 70 KẾT LUẬN Kích thước cung động mạch chủ hình ảnh cắt lớp vi tính 64 dãy 1.1 Đường kính đoạn cung ĐMC hình ảnh cắt lớp vi tính 64 dãy Qua đo đạc cỡ mẫu n= 293 BN chúng tơi thấy: - Đường kính đoạn gần cung ĐMC 27,5 ± 2,47 mm (nhỏ 21,4 mm, lớn 33,7 mm) - Đường kính đoạn cung ĐMC 24,58 ± 2,68 mm (nhỏ 19,9 mm, lớn 30,8 mm) - Đường kính đoạn eo cung ĐMC 23,17 ± 2,7 mm, ( nhỏ 19,2 mm, lớn 28,9 mm) 1.2 Chiều dài cung ĐMC hình ảnh cắt lớp vi tính 64 dãy - Chiều dài trung bình cung ĐMC đo từ vị trí bắt đầu đến tận hết cung 43,79 ± 6,98 mm (nhỏ 24,48 mm, lớn 66,41 mm) - Qua nghiên cứu 203 BN nam thấy chiều dài cung ĐMC trung bình 44,8 ± 6,96 mm 90 BN nữ chiều dài trung bình cung ĐMC 41,42 ±6,51 mm Các dạng phân nhánh thường gặp cung ĐMC hình ảnh cắt lớp vi tính 64 dãy 2.1 Tỷ lệ phân nhánh cung ĐMC - Trong 293 BN nghiên cứu, cung ĐMC phân nhánh bình thường 268 BN,chiếm 91,5% Cung ĐMC có biến đổi phân nhánh gặp 25 BN, chiếm tỷ lệ 8,5% 2.2 Các dạng phân nhánh thường gặp cung ĐMC Theo phân loại Celikiay cộng sự, nghiên cứu gặp dạng nhóm phân nhánh : - Nhóm A: cung ĐMC phân nhánh bình thường chiếm tỷ lệ cao 91,5% 71 - Nhóm B: dạng biến đổi phân nhánh hay gặp đứng thứ hai, chiếm tỷ lệ 4,4% - Nhóm C: đứng thứ ba chiếm 2,4 %; từ cung ĐMC tách nhánh - Nhóm G: đứng thứ 4, tỷ lệ 1,7% trường hợp ĐM đòn phải bất thường quặt sau thực quản 72 KIẾN NGHỊ - Tiếp tục thực nghiên cứu với cỡ mẫu lớn độ tuổi rộng hơn, mở rộng cho độ tuổi