UBND TỈNH THỪA THIÊN HUẾ SỞ KHOA HỌC VÀ CÔNG NGHỆ BỘ Y TẾ BỆNH VIỆN TW HUẾ TÓM TẮT BÁO CÁO KHOA HỌC KẾT QUẢ ĐỀ TÀI KHCN CẤP TỈNH Tên đề tài ỨNG DỤNG TẾ BÀO GỐC TỦY XƯƠNG TỰ THÂN TRONG ĐIỀU TRỊ CHẬM LIỀN XƯƠNG, KHỚP GIẢ VÀ KHUYẾT HỔNG XƯƠNG Chủ nhiệm đề tài (ký tên) BSCKII Phạm Đăng Nhật Cơ quan chủ trì đề tài (Thủ trưởng ký tên đóng dấu) PGS.TS.BS Phạm Như Hiệp Huế, 10/2016 Tên đề tài: ỨNG DỤNG TẾ BÀO GỐC TỦY XƯƠNG TỰ THÂN TRONG ĐIỀU TRỊ CHẬM LIỀN XƯƠNG, KHỚP GIẢ VÀ KHUYẾT HỔNG XƯƠNG Cơ quan chủ trì: Bệnh viện Trung ương Huế Chủ nhiệm đề tài: BSCKII Phạm Đăng Nhật Thư ký đề tài: TS.BS Lê Thừa Trung Hậu Thời gian thực hiện: 24 tháng Kinh phí đầu tư: 911.171.000 Tổ chức phối hợp nghiên cứu: - Trung tâm Huyết học Truyền máu Miền Trung, BVTW Huế Cá nhân phối hợp nghiên cứu: TT Họ tên Đơn vị công tác BSCKII Phạm Đăng Nhật T.T CTCH-PTTH, BVTW Huế TS.BS Lê Thừa Trung Hậu T.T CTCH-PTTH, BVTW Huế PGS.TS.BS Nguyễn Duy Thăng T.T HH-TM, BVTW Huế PGS.TS.BS Nguyễn Văn Hỷ T.T CTCH-PTTH, BVTW Huế ThS.BS Nguyễn Ngọc Khiêm T.T CTCH-PTTH, BVTW Huế BSCKII Phan Thị Thuỳ Hoa T.T HH-TM, BVTW Huế BSCKII Nguyễn Khoa Thanh Phong T.T CTCH-PTTH, BVTW Huế ThS.BS Lê Quý Ngọc Bảo T.T CTCH-PTTH, BVTW Huế ThS.BS Nguyễn Phan Huy T.T CTCH-PTTH, BVTW Huế 10 ThS.CN Lê Phước Quang T.T HH-TM, BVTW Huế MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ PHÂN TÍCH CHƯƠNG TỔNG QUAN .4 1.1 QUÁ TRÌNH LIỀN XƯƠNG 1.1.1 Liền xương sinh lý 1.1.2 Liền xương sau ghép xương tự thân 1.1.3 Khớp giả chậm liền xương 1.2 LỊCH SỬ ĐIỀU TRỊ CHẬM LIỀN XƯƠNG, KHỚP GIẢ VÀ KHUYẾT HỔNG XƯƠNG DÀI 1.2.1 Điều trị phẫu thuật 1.2.2 Các phương pháp khác: 1.3 CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ CHẬM LIỀN XƯƠNG, KHỚP GIẢ VÀ KHUYẾT HỔNG XƯƠNG 1.3.1 Điều trị bảo tồn 1.3.2 Điều trị chậm liền xương, khớp giả khuyết hổng xương bằng ghép xương: 1.3.3 Phương tiện kết hợp xương thường sử dụng điều trị khớp giả 1.3.4 Phương pháp kết hợp xương phối hợp với ghép xương 1.4 MÁU TUỶ XƯƠNG VÀ ỨNG DỤNG TRONG ĐIỀU TRỊ CHẬM LIỀN XƯƠNG, KHỚP GIẢ VÀ KHUYẾT HỔNG XƯƠNG 1.4.1 Cấu trúc, chức thành phần tế bào máu tuỷ xương 1.4.2 Ứng dụng tế bào gốc điều trị chậm liền xương, khớp giả khuyết hổng xương CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 2.1.1 Nhóm bệnh nhân bơm tế bào gốc qua da điều trị chậm liền xương khớp giả 2.1.2 Nhóm bệnh nhân ghép tế bào gốc tuỷ xương điều trị chậm liền xương, khớp giả khuyết hổng xương 2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu tiến cứu 2.2.2 Quy trình nghiên cứu 2.2.3 Quy trình kỹ thuật Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 12 3.1 CÁC ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 12 3.1.1 Nhóm điều trị bằng ghép tế bào gốc tuỷ xương qua da hướng dẫn màng hình tăng sáng 12 3.1.2 Nhóm ghép tế bào gốc tuỷ xương điều trị chậm liền xương, khớp giả khuyết hổng xương 14 3.2 KẾT QUẢ GHÉP TẾ BÀO GỐC TUỶ XƯƠNG CÔ ĐẶC 16 3.2.1 Nhóm điều trị bằng ghép tế bào gốc tuỷ xương qua da hướng dẫn màng hình tăng sáng 16 3.2.2 Nhóm điều trị bằng ghép tế bào gốc tuỷ xương điều trị chậm liền xương, khớp giả khuyết hổng xương 18 3.3 KẾT QUẢ PHÂN TÍCH TẾ BÀO GỐC Ở PHỊNG THÍ NGHIỆM 20 3.3.1 Nhóm điều trị bằng ghép tế bào gốc tuỷ xương qua da điều trị chậm liền xương khớp giả 20 3.3.2 Nhóm điều trị bằng ghép tế bào gốc tuỷ xương điều trị chậm liền xương, khớp giả khuyết hổng xương 21 Chương 4: BÀN LUẬN .23 4.1 NHÓM ĐIỀU TRỊ GHÉP TẾ BÀO GỐC TUỶ XƯƠNG QUA DA TRONG ĐIỀU TRỊ CHẬM LIỀN XƯƠNG VÀ KHỚP GIẢ 23 4.2 NHÓM ĐIỀU TRỊ GHÉP TẾ BÀO GỐC TUỶ XƯƠNG TỰ THÂN TRONG ĐIỀU TRỊ CHẬM LIỀN XƯƠNG, KHỚP GIẢ VÀ KHUYẾT HỔNG XƯƠNG 24 KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ 27 KẾT LUẬN 27 KIẾN NGHỊ .29 ĐẶT VẤN ĐỀ Chấn thương gãy chi cấp cứu hàng đầu Việt nam, đặc biệt nguyên nhân tai nạn giao thông Theo số liệu thống kê Ủy ban an tồn giao thơng quốc gia, năm 2014 nước có 36.376 vụ tai nạn giao thông làm bị thương 38.060 người Các chấn thương tai nạn giao thông thường phức tạp đến muộn Khoảng 10% số có biến chứng chậm liền xương, khớp giả, hay viêm xương Việc điều trị bệnh lý rất phức tạp, mất nhiều thời gian, ảnh hưởng trầm trọng đến khả phục hồi quay trở lại sinh hoạt ban đầu bệnh nhân Điều trị trường hợp chậm liền xương hay khớp giả thách thức lớn ngành phẫu thuật Chấn thương Chỉnh hình Tạo hình việc bảo tờn đoạn chi Các trường hợp liền xương tự nhiên cần phải can thiệp phẫu thuật Hai đầu xương gãy phải kết hợp xương vững để đảm bảo liền xương Ghép xương tự thân xem quy tắc vàng cho điều trị ổ khuyết xương bệnh lý Tuy nhiên tỷ lệ khơng liền xương sau ghép xương hay địi hỏi phải ghép xương bổ sung nhiều lần, chí phải ghép xương vi phẫu, đặc biệt trường hợp khớp giả mất đoạn xương rộng Ngoài ra, việc lấy xương ghép tự thân, thường từ xương cánh chậu gây biến chứng như: nhiễm trùng, tụ máu vết mổ, đau vị trí lấy xương Do vậy, thử nghiệm phương pháp khác giúp tăng hiệu liền xương nghiên cứu Nghiên cứu phối hợp sử dụng tế bào gốc điều trị chậm liền xương hay khớp giả phương pháp tập trung nhiên cứu mạnh mẽ ngành chấn thương chỉnh hình - tạo hình giới năm gần Những nghiên cứu mở khả việc điều trị bệnh lý Các nghiên cứu gần cho thấy tế bào gốc trung mơ có khả tạo tế bào mô thể Tế bào gốc trung mô tế bào mô đệm khơng tạo máu có chứa khả biệt hố đa dịng kích thích tăng trưởng xương, sụn xương, mô mỡ, gân [55] Sử dụng tế bào gốc trung mô từ tủy xương để sửa chữa mô bị thương tổn q trình phức tạp nhiều giai đoạn, bao gờm q trình di chuyển, làm tổ biệt hóa Một có tín hiệu cụ thể phát từ mô bị thương tổn, tế bào gốc trung mơ kích thích để rời tổ chúng lưu thơng (di chuyển) Tiếp theo q trình bắt giữ tế bào gốc trung mô lưu thông mạch máu mô xuyên qua lớp nội mạc (làm tổ) Cuối cùng, tế bào gốc trung mơ tăng sinh biệt hóa thành tế bào trưởng thành [50] Ngoài ra, chế liền xương sau gãy xương hiểu qua tam giác gồm yếu tố sau: • Tế bào tạo xương (Osteogenesis) • Kích tạo xương (Osteoinduction) • Kích dẫn xương (Osteoconduction) Trong ghép xương cổ điển, xương xốp tự thân có đầy đủ khả nên xem phương pháp lý tưởng để điều trị bệnh lý chậm liền xương, khớp giả hay mất đoạn xương Các công trình nghiên cứu trước chứng minh tế bào gốc trung mơ tủy xương có khả tạo tế bào xương khả sinh trưởng biệt hóa Nên tế bào trung mô gốc tủy xương tiêm vào ổ gãy chậm liền xương hay khớp giả giúp liền xương ổ gãy Và tế bào gốc trung mô tủy xương cấy ghép vào khung sườn, có khả cho phép phát triển tế bào xương xương ghép thay thế, giúp tạo xương điều trị khuyết hổng xương Từ hiểu biết chế liền xương sau gãy xương, tiến nghiên cứu tế bào gốc đặc biệt qua cơng trình nghiên cứu thực nghiệm lâm sàng tác giả trước, cho phép đối chiếu với điều kiện kỹ thuật có Bệnh viện Trung ương Huế để tiến hành nghiên cứu thực nghiệm súc vật Chúng tiến hành nghiên cứu thực nghiệm thỏ: “Liệu pháp tế bào gốc kết hợp kết hợp với màng xương điều trị khuyết hổng xương thỏ” để đánh giá hiệu sử dụng tế bào gốc tuỷ xương điều trị khuyết hổng xương Kết cơng trình nghiên cứu đăng tạp chí chun ngành quốc tế Từ thành cơng cơng trình nghiên cứu thực nhiệm thỏ này, chúng tơi mạnh dạng đề xuất Hội đồng khoa học bệnh viện để thông qua đề tài nghiên cứu khoa học ứng dụng lâm sàng nhằm đánh giá kết bước đầu “ứng dụng tế bào gốc tuỷ xương tự thân điều trị chậm liền xương, khớp giả khuyết hổng xương” với mục tiêu: Xác định đặc điểm chung bệnh lý chậm liền xương, khớp giả khuyết hổng xương Đánh giá kết điều trị ghép tế bào gốc tuỷ xương tự thân điều trị chậm, liền xương, khớp giả khuyết hổng xương Phân tích chất lượng khối tế bào gốc tuỷ xương tự thân ghép KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ PHÂN TÍCH CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 QUÁ TRÌNH LIỀN XƯƠNG 1.1.1 Liền xương sinh lý 1.1.2 Liền xương sau ghép xương tự thân 1.1.3 Khớp giả chậm liền xương 1.1.3.1 Quá trình hình thành khớp giả 1.2 LỊCH SỬ ĐIỀU TRỊ CHẬM LIỀN XƯƠNG, KHỚP GIẢ VÀ KHUYẾT HỔNG XƯƠNG DÀI 1.2.1 Điều trị phẫu thuật 1.2.2 Các phương pháp khác: 1.3 CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ CHẬM LIỀN XƯƠNG, KHỚP GIẢ VÀ KHUYẾT HỔNG XƯƠNG 1.3.1 Điều trị bảo tồn 1.3.2 Điều trị chậm liền xương, khớp giả khuyết hổng xương bằng ghép xương: 1.3.3 Phương tiện kết hợp xương thường sử dụng điều trị khớp giả 1.3.4 Phương pháp kết hợp xương phối hợp với ghép xương 1.4 MÁU TUỶ XƯƠNG VÀ ỨNG DỤNG TRONG ĐIỀU TRỊ CHẬM LIỀN XƯƠNG, KHỚP GIẢ VÀ KHUYẾT HỔNG XƯƠNG 1.4.1 Cấu trúc, chức thành phần tế bào của máu tuỷ xương - Tế bào gốc tạo máu: - Tế bào gốc trung mô: 1.4.2 Ứng dụng tế bào gốc điều trị chậm liền xương, khớp giả khuyết hổng xương 1.4.2.1 Quốc tế 1.4.2.2 Trong nước 1.4.2.3 Điều trị can thiệp tối thiểu bằng bơm tế bào gốc qua da trường hợp chậm liền xương khớp giả 1.4.2.4 Điều trị ghép tế bào gốc tuỷ xương tự thân các trường hợp chậm liền xương, khớp giả hay khuyết hổng xương CHƯƠNG ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 48 bệnh nhân tuổi từ 18 đến 48, chẩn đoán chậm liền xương, khớp giả khuyết hổng xương điều trị Trung tâm Chấn thương Chỉnh hình – Phẫu thuật, Bệnh viện Trung ương Huế từ năm 2014 đến năm 2015 Nghiên cứu Hội đồng khoa học Bệnh viện thơng qua - Tiêu chuẩn chẩn đốn: Dựa khám lâm sàng chụp X-quang [52], [90] Tất gãy xương nằm mặt khớp phân độ theo bảng phân độ Müller AO Các bệnh nhân khám lâm sàng, làm xét nghiệm công thức máu, tốc độ lắng máu CRP để loại trừ trường hợp nhiễm trùng - Tiêu chuẩn loại trừ: + Đang dùng thuốc ức chế miễn dịch: glucocorticosteroids, chemotherapy colchicines [16], [50], [61] + Đang mang thai hay cho bú, bị bệnh suy giảm miễn dịch HIV, viêm gan, nghiện rượu hay thuốc [56] + Các trường hợp có nhiễm trùng tồn thân 2.1.1 Nhóm bệnh nhân bơm tế bào gốc qua da điều trị chậm liền xương khớp giả Có tất 12 bệnh nhân (8 nam, nữ) tuổi từ 18 đến 48 với tuổi trung bình 28 tuổi Chậm liền xương khớp giả xuất xương đùi bệnh nhân, xương chày bệnh nhan, xương cánh tay bệnh nhân xương trụ bênh nhân trường hợp ổ gãy cố định bằng đinh nội tuỷ có chốt xương đùi chày, trường hợp cố định bằng khung cố định ngồi xương chày, cịn lại trường hợp cố định bằng nẹp vít 2.1.2 Nhóm bệnh nhân ghép tế bào gốc tuỷ xương điều trị chậm liền xương, khớp giả khuyết hổng xương 36 bệnh nhân tham gia nghiên cứu 12 bệnh nhân sau cắt lọc cố định vững ổ gãy ghép xương xốp tự thân đơn Bảng 4: Vị trí gãy xương phương pháp cố định ổ gãy xương nhóm bệnh nhân Ghép Ghép tế Ghép tế Cố định ổ gãy xương các vị trí xương tự bào gốc + bào gốc gãy xương thân đơn xương tự +xương thân đồng loại Cố định ổ gãy trước (%) Kết hợp xương nẹp vít Đinh nội tuỷ có chốt 3 Cố định ngồi 2 Bó bột tăng cường 0 Vị trí khớp giả (%) Xương trụ 2 Xương cánh tay 3 Xương đùi Xương chày 6 3.1.2.1 Trên nhóm ghép xương tự thân đơn thuần: - Tuổi trung bình 38,2 ± 19 - Tỷ lệ nam nữ 66,7 % 33,3 % - Thời gian từ phẫu thuật đến điều trị ghép xương 6,8 ± 2,95 - Phương pháp cố định xương: • Kết hợp xương nẹp vít: bệnh nhân • Đinh nội tuỷ có chốt: bệnh nhân • bệnh nhân giữ lại cố định ngồi • bệnh nhân khơng cần can thiệp cố định lại ổ gãy bó bột tăng cường 15 3.1.2.2 Nhóm ghép xương tự thân kết hợp với ghép tế bào gốc tuỷ xương: - Tuổi trung bình 36,1 ± 15,6 - Tỷ lệ nam nữ 75 % 25 % - Thời gian từ đến điều trị 9,55 ± 1,37 - Phương pháp cố định xương: • Kết hợp xương nẹp vít: bệnh nhân • Kết hợp xương định nội tuỷ có chốt: bệnh nhân • bệnh nhân giữ lại cố định ngồi 3.1.2.3 Nhóm ghép xương xốp đồng loại kết hợp với ghép tế bào gốc tuỷ xương: - Tuổi trung bình 33,3 ± 10,7 - Tỷ lệ nam nữ 50 % 50 % - Thời gian từ đến điều trị 10,42 ± 5,23 - Phương pháp cố định xương: • Kết hợp xương nẹp khố: bệnh nhân • Đinh nội tuỷ có chốt: bệnh nhân • Khung cố định ngoài: bệnh nhân 3.2 KẾT QUẢ GHÉP TẾ BÀO GỐC TUỶ XƯƠNG CƠ ĐẶC 3.2.1 Nhóm điều trị bằng ghép tế bào gốc tuỷ xương qua da hướng dẫn của màng hình tăng sáng - Khơng có trường hợp gặp biến chứng trình bơm tế bào gốc - Thời gian theo dõi bệnh nhân trung bình 13,4 tháng (6 - 32 tháng) - Tất 12 bệnh nhân liền xương sau bơm tế bào gốc qua da - Thời gian trung bình liền xương lâm sàng từ phẫu thuật ghép tế bào gốc tuỷ xương 3,3 tháng (2 - tháng) - Dấu hiệu liền xương lâm sàng 5,2 tháng (2 - tháng), dấu liệu liền xương X-quang 11,8 tháng (11 - 15 tháng) 16 Bảng 5: Kết điều trị bơm tế bào gốc tuỷ xương tự thân qua da Bệnh nhân Vị trí gãy xương Xương tạo thành (tháng) 3 Liền xương lâm sàng (tháng) 3 Liền xương x-quang (tháng) 11 12 12 11 F.48 M.40 F.29 M.25 Xương cánh tay Xương chày Xương cánh tay Xương trụ F.27 Xương chày 15 M.21 M.18 M.20 M.20 Xương chày Xương đùi Xương đùi Xương chày 4 7 12 14 15 15 M.32 F.43 M.20 Xương chày Xương đùi Xương đùi 3 12 11 12 Sau làm cô đặc, lượng tế bào gốc tuỷ xương đưa vào thể có tỷ lệ 1.75 ± 0.85 (%) tế bào CD34+, nờng độ trung bình 2.53 ± 0.75 (x106) CD34+ tế bào/ml, số lượng trung bình 21.14 ± 5.41 (x106) CD34+ tế bào, tỷ lệ tế bào sống đưa vào 98.10 ± 1.29 (%) Nuôi cấy tế bào tạo cụm Colony-forming unit (CFU) fibroblast colony-forming units (CFU-F) cho kết dương tính Khơng phát vi khuẩn tất mẫu tế bào đưa bào thể bệnh nhân 17 3.2.2 Nhóm điều trị bằng ghép tế bào gốc tuỷ xương điều trị chậm liền xương, khớp giả khuyết hổng xương 3.2.2.1 Nhóm điều trị ghép xương xốp tự thân đơn thuần: - Khơng có biến chứng xảy nhóm - Xuất chậm liền xương sau ghép xương bệnh nhân bắt đầu liền xương từ tháng thứ 10 - Có bệnh nhân bị khớp giả sau năm theo dõi cần phải kết hợp xương lại ghép xương xốp tự thân - Tỷ lệ liền xương 91,2 % - Thời gian trung bình liền xương lâm sàng từ phẫu thuật ghép xương xốp tự thân ± 1,18 tháng 3.2.2.2 Nhóm điều trị tế bào gốc tuỷ xương kết hợp với xương xốp tự thân: - bệnh nhân khớp giả xương đùi xuất chậm liền xương sau phẫu thuật, bệnh nhân có dấu hiệu liền xương từ tháng thứ - bệnh nhân bị không liền xương sau năm theo dõi cần phải kết hợp xương lại, tỷ lệ liền xương 91,2 % - Thời gian trung bình liền xương lâm sàng từ phẫu thuật ghép tế bào gốc tuỷ xương 3,82 ± 1,08 tháng 3.2.2.3 Nhóm điều trị tế bào gốc tuỷ xương kết hợp với xương xốp đồng loại: - trường hợp biến chứng nhiễm trùng sau mổ dùng kháng sinh tuần theo kháng sinh đồ - bệnh nhân phẫu thuật cắt lọc, bệnh nhân cần làm vạt chổ xoay che phủ (2 x cm) Nhiễm trùng hết sau tháng điều trị tích cực - Nhóm có trường hợp thất bại gãy đinh nội tuỷ sau 12 tháng, bệnh nhân kết hợp xương lại Tỷ lệ liền xương trung bình nhóm 91.2 % - Thời gian trung bình liền xương lâm sàng từ phẫu thuật ghép tế bào gốc tuỷ xương 4,5 ± 1,98 tháng Tuy nhiên có bệnh nhân 18 liền xương chậm, bệnh nhân liền xương x-quang sau tháng, bệnh nhân cần phải lấy vít chốt xa đinh nội tuỷ liền xương sau 12 tháng Bệnh nhân thứ có can xương sau tháng Bảng 6: Thang điểm liền xương Lane Sandhu theo thời gian nhóm ghép xương Ghép Ghép tế Ghép tế Thời gian liền xương sau xương tự bào gốc kết bào gốc kết TT ghép tế bào gốc tủy thân đơn hợp xương hợp xương xương cô đặc tự thân đồng loại Thời gian liền xương 6,00±1,18 3,82 ± 1,08 4,5 ± 1,98 lâm sàng (tháng) Thang điểm liền xương 1,00±0,00 2,73±0,65 2±1,22 X-quang tháng thứ 3 Thang điểm liền xương 3,36±0,67 6,36±1,12 5,11±2,37 X-quang tháng thứ Thang điểm liền xương 7,09±1,87 9,09±1,22 7±2,72 X-quang tháng thứ Thang điểm liền xương 10,45±1,75 11,12±1,17 10,8±2,71 X-quang tháng thứ 12 Thang điểm liền xương 11,82±0,6 11,18±1,17 11,25±2,05 X-quang tháng thứ 18 Thang điểm liền xương 12±0,00 12±0,00 12±0,00 X-quang tháng thứ 24 Nhận xét: - Tỷ lệ liền xương nhóm nhau, có khác biệt có ý nghĩa thống kê khoảng thời gian liền xương trung bình sau sau phẫu thuật so sánh nhóm ghép xương tự thân đơn nhóm ghép xương tự thân có kết hợp ghép tế bào gốc tuỷ xương (p = 0.038) 19 nhóm ghép xương tự thân đơn với nhóm ghép xương đờng loại có kết hợp tế bào gốc tuỷ xương (p=0,047) - So sánh theo thang điểm Lane Sandhu: • Giữa nhóm ghép xương tự thân nhóm ghép xương tự thân có kết hợp tế bào gốc tuỷ xương có khác có ý nghĩa thống kê thời gian tạo can xương x-quang sớm tháng thứ 3, thứ thứ • Giữa nhóm ghép xương tự thân nhóm ghép xương đờng loại có kết hợp tế bào gốc tuỷ xương có khác có ý nghĩa thống kê thời gian tạo can xương x-quang sớm tháng thứ thứ 3.3 KẾT QUẢ PHÂN TÍCH TẾ BÀO GỐC Ở PHỊNG THÍ NGHIỆM 3.3.1 Nhóm điều trị bằng ghép tế bào gốc tuỷ xương qua da điều trị chậm liền xương khớp giả Máu tuỷ xương cánh chậu sau tách cô đặc, lượng tế bào gốc tuỷ xương thu sau: - Tỷ lệ tế bào gốc tuỷ xương đưa vào thể có tỷ lệ 1.75 ± 0.85 (%) tế bào CD34+, nờng độ trung bình 2.53 ± 0.75 (x106) CD34+ tế bào/ml - Tổng số tế bào CD34+ trung bình 21.14 ± 5.41 (x106) tế bào - Tỷ lệ tế bào sống đưa vào 98.10 ± 1.29 (%) - Nuôi cấy tế bào tạo cụm Colony-forming unit (CFU) fibroblast colony-forming units (CFU-F) cho kết dương tính - Khơng phát vi khuẩn tất mẫu tế bào đưa bào thể bệnh nhân 20 Bảng 7: Tỷ lệ số lượng tế bào CD34+ tế bào gốc tuỷ xương sau đặc nhóm điều trị ghép tế bào gốc tuỷ xương qua da điều trị chậm liền xương khớp giả Tế bào CD34+ + Tỷ lệ tế bào CD34 (%) Tỷ lệ tế bào sống CD34+ (%) ghép vào CD34+ cells / ml (x106) Tổng số tế bào CD34+ ghép vào (x106) X ± SD Thấp nhất Cao nhất 1,12 3,92 (n=24) 1,75 ± 0,85 96,00 99,00 98,10 ± 1,29 1,62 3,70 2,53 ± 0,75 13,70 29,01 21,14 ± 5,41 X : số trung bình ; SD: độ lệch chuẩn 3.3.2 Nhóm điều trị bằng ghép tế bào gốc tuỷ xương điều trị chậm liền xương, khớp giả khuyết hổng xương Máu tuỷ xương cánh chậu sau tách cô đặc, lượng tế bào gốc tuỷ xương thu sau: - Tỷ lệ tế bào gốc tuỷ xương đưa vào thể có tỷ lệ 1,46 ± 0,74 (%) tế bào CD34+, nờng độ trung bình 2,43 ± 1,03 (x106) CD34+ tế bào/ml - Tổng số tế bào CD34+trung bình 21,57 ± 8,10 (x106) - Tỷ lệ tế bào sống đưa vào 98,28 ± 0,89 (%) - Nuôi cấy tế bào tạo cụm Colony-forming unit (CFU) fibroblast colony-forming units (CFU-F) cho kết dương tính - Khơng phát vi khuẩn tất mẫu tế bào đưa bào thể bệnh nhân (Bảng 3) 21 Bảng 8: Tỷ lệ số lượng tế bào CD34+ tế bào gốc tuỷ xương sau đặc nhóm điều trị ghép tế bào gốc tuỷ xương điều trị chậm liền xương, khớp giả khuyết hổng xương Tế bào CD34+ + Tỷ lệ tế bào CD34 (%) Tỷ lệ tế bào sống CD34+ (%) ghép vào CD34+ cells / ml (x106) Tổng số tế bào CD34+ ghép vào (x106) X ± SD Thấp nhất Cao nhất 0,56 2,76 (n=24) 1,37 ± 0,60 96,00 99,00 98,28 ± 0,89 1,30 5,50 2,43 ± 1,03 11,95 43,90 21,57 ± 8,10 X : số trung bình ; SD: độ lệch chuẩn 22 Chương BÀN LUẬN 4.1 NHÓM ĐIỀU TRỊ GHÉP TẾ BÀO GỐC TUỶ XƯƠNG QUA DA TRONG ĐIỀU TRỊ CHẬM LIỀN XƯƠNG VÀ KHỚP GIẢ Tất 12 bệnh nhân liền xương thời gian ngắn lâm sàng x-quang, khơng có biến chứng vị trí lấy máu tuỷ xương hay vị trí bơm tế bào gốc qua da Trong điều trị gãy xương, bất động vững ổ gãy đóng vai trị quan trong q trình liền xương Tất bệnh nhân chúng tơi bất động xương vững trước Do vậy, nguyên nhân chậm liền xương hay khớp giả trường hợp thường liên quan đến yếu tố sinh bệnh học chổ [18], [21], [93] Tỷ lệ liền xương bị ảnh hưởng tế bào mầm có khả tạo can xương, thương tổn màng xương, tình trạng tuỷ xương nơi chứa tế bào gốc tạo xương [36], [79] Nghiên cứu Hernigou cộng cho thấy rằng nguyên nhân chậm liền xương hay khớp giả thiếu hụt tổ chức mô liên kết chổ xảy nhiễm trùng, khuyết hổng mơ, thương tổn mạch máu Ngồi ra, màng xương đóng vai trị quan trọng cung cấp tế bào tạo xương thường bị thương tổn gãy xương Sự thiếu hụt tế bào tạo xương ổ gãy làm giảm khả tạo can xương dẫn đến khó liền xương [82], [96] Trong thập kỹ qua, có hiểu biết rõ sinh lý học trình liền xương nhờ khả năng: khả tạo tế bào tạo xương, khả bám vào khung sườn để phát triển biệt hoá thành tế bào xương, khả tăng sinh số lượng [74], [85], [86] Xương ghép tự thân từ xương cánh chậu có đầy đủ yếu tố nên xem phương pháp để ghép xương [20], [39], [71] Máu tuỷ xương có chứa tế bào gốc tạo xương nên tiêm vào ổ gãy chậm liền xương hay khớp giả làm tăng phản ứng sinh học chổ, tối ưu hoá lượng tế bào tạo xương [51], [73], [78], [93] Liệu pháp bơm tế bào gốc đóng góp cho liền xương 23 trường hợp [19], [87], [91] Đây phương pháp can thiệp tối thiểu, giảm thương tổn mô chổ, rút ngắn thời gian điều trị trường hợp khó liền xương [65], [77] Mặc dù có nhiều nghiên cứu thành công liệu pháp bơm tế bào gốc qua da [18], [48], [97], lượng tế bào bào gốc đưa vào đóng vai trị quan trọng trình liền xương Tỷ lệ tế bào CD34+ đưa vào thể theo nghiên cứu Gangji cộng 1.0 ± 0.2 (%) tế bào CD34+ [39] Nghiên cứu chúng tôi, tỷ lệ 1.75 ± 0.85 (%) tế bào CD34+, tổng số trung bình 21.14 ± 5.41 (x106) tế bào CD34+, tỷ lệ tế bào sống 98.10 ± 1.29 (%) Nghiên cứu chúng tơi cịn giới hạn số lượng bệnh nhân, khó để đưa kết luận xác 4.2 NHĨM ĐIỀU TRỊ GHÉP TẾ BÀO GỐC TUỶ XƯƠNG TỰ THÂN TRONG ĐIỀU TRỊ CHẬM LIỀN XƯƠNG, KHỚP GIẢ VÀ KHUYẾT HỔNG XƯƠNG Kết nghiên cứu cho tỷ lệ liền xương nhóm ghép xương có kết hợp tế bào gốc tuỷ xương 11 tổng số 12 bệnh nhân (91,2 %) sau 24 tháng theo dõi, tương tự kết nhóm ghép xương tự thân đơn Thời gian trung bình từ ghép tế bào gốc đến bắt đầu có dấu hiệu liền xương nhóm ghép xương tự thân kết hợp với ghép tế bào gốc tuỷ xương 3,82 ± 1,08 tháng, nhóm ghép xương đờng loại kết hợp với ghép tế bào gốc tuỷ xương 4,5 ± 1,98 tháng, liền xương nhóm nhanh so với nhóm chứng ghép tự thân đơn thuần, không ghép tế bào gốc (6 ± 1,18 tháng) Tương tự kết x-quang cho thấy, nhóm ghép xương tự thân kết hợp với ghép tế bào gốc tuỷ xương can xương tạo thành nhiều tháng đầu sau phẫu thuật so với nhóm ghép xương tự thân đơn thuần, nhóm ghép xương đờng loại kết hợp với ghép tế bào gốc tuỷ xương can xương tạo thành nhiều tháng đầu sau phẫu thuật so với nhóm ghép xương tự thân đơn 24 Khái niệm “Tiêu chuẩn kim cương” liền xương sau gãy xương thừa nhận rộng rãi [33], [44], [45], bao gồm khả năng: khả có tế bào tạo xương, khả tăng sinh số lượng tế bào khả bám vào khung sườn để phát triển [55], [62], [94] kết hợp với khả bất động xương vững giúp cal xương tạo thành cầu xương nối liền đầu xương gãy Ghép xương xốp tự thân truyền thống phương pháp điều trị phổ biến xương xốp có đủ khả kể [40], [46] Tuy nhiên, lượng xương xốp lấy thường không đủ trường hợp khuyết xương nhiều, vị trí lấy xương hay xảy biến chứng [45], [56], [88] Do vậy, việc nghiên cứu tìm vật liệu sinh học thay thử nghiệm, nghiệm pháp ghép tế bào gốc xem có nhiều hứa hẹn [15], [52], [74] Sự kết hợp xương ghép tự thân hay đồng loại với tế bào gốc tuỷ xương xem có khả giúp liền xương khuyết hổng lớn [41], [53], [72] Tế bào gốc tuỷ xương tách từ tuỷ xương cánh chậu có chứa tế bào tạo xương có khả tăng sinh số lượng Khi ghép vào diện khuyết hổng xương với xương ghép tự thân hay đờng loại đóng vai trị khung sườn, để tế bào tạo xương bám vào biệt hoá thành xương giúp liền xương [17], [52], [58] Các nghiên cứu trước cho thấy việc tăng số lượng tế bào gốc tuỷ xương đưa vào ổ gãy đóng vai trị quan trọng q trình liền xương [26], [51], [98] Tế bào gốc tuỷ xương sau tách cô đặc lại để tăng đậm độ tế bào ghép vào ổ gãy xương [54], [57] Ngồi ra, đặc tế bào gốc tuỷ xương giúp tăng tỷ lệ tế bào sống sau đưa vào ổ gãy Các tế bào phải cạnh tranh lượng oxy, việc hạn chế tế bào khác đưa vào ổ gãy giúp tối ưu hoá khả sống tế bào gốc tuỷ xương Nghiên cứu Hernigou cộng ch thấy lượng tế bào tối thiểu đưa vào 1500 / mL để có khả liền xương ổ gãy [51] Tỷ lệ tế bào CD34+ đưa vào thể theo nghiên cứu Gangji cộng 1.0 ± 0.2 (%) tế bào CD34+, [39] Nghiên cứu tỷ lệ 1.46 ± 0.74 (%) tế bào CD34+, đậm độ trung bình tổng số trung bình 2.43 ± 1.03 x106 tế 25 bào CD34+ /ml, tỷ lệ tế bào sống 97,97 ± 1.47 (%) 26 KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ KẾT LUẬN Nghiên cứu 48 bệnh nhân điều trị chậm liền xương, khớp giả khuyết hổng xương Trung tâm Chấn thương Chỉnh hình – Phẫu thuật Tạo hình, Bệnh viện Trung ương Huế Các bệnh nhân chia làm nhóm nghiên cứu để đánh giá hiệu điều trị phương pháp ghép tế bào gốc tuỷ xương tự thân cô đặc, chúng tơi có kết luận sau: Các đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu - Tuổi trung bình bệnh nhân nhóm nghiên cứu độ tuổi lao động, nhóm thấp nhất có tuổi trung bình là: 25,92 nhóm cao nhất có tuổi trung bình là: 38,2 - Tỷ lệ nam thường gặp so với nữ nhóm, nhiên nhóm điều trị bằng ghép tế bào gốc tuỷ xương với xương xốp đờng loại có tỷ lệ nam - Thời gian từ gãy xương đến điều trị bằng phương pháp ghép tế bào gốc tuỷ xương nhóm ghép tế bào gốc qua da sớm nhất: 6,4 tháng, nhóm ghép tế bào gốc kết hợp với xương xốp đồng loại chậm nhất: 10,4 tháng - Biến chứng chậm liền xương, khớp giả khuyết hổng xương thường gặp có xương dài xương đùi, xương chày, xương cánh tay xương trụ, xương chày hay gặp nhất - Bất động ổ gãy bằng nẹp vít có tỷ lệ biến chứng chậm liền xương, khớp giả khuyết hổng xương nhất Kết ghép tế bào gốc tuỷ xương đặc - Khơng có biến chứng xảy trình phẫu thuật điều trị chậm liền xương, khớp giả khuyết hổng xương - Trong trình theo dõi liền xương sau phẫu thuật, có trường hợp biến chứng nhiễm trùng vết thương nhóm điều trị bằng ghép tế bào gốc tuỷ xương kết hợp với ghép xương xốp đồng loại Các trường hợp nhiễm trùng điều trị thành cơng với kháng sinh chăm sóc vết thương 27 - Tỷ lệ liền xương nhóm ghép xương xốp tự thân đơn nhóm ghép tế bào gốc tuỷ xương kết hợp với ghép xương xốp tự thân hay xương xốp đồng loại chiếm 91,2 % Nhưng nhóm ghép tế bào gốc tuỷ xương qua da hướng dẫn màng hình tăng sáng có tỷ lệ liền xương 100% - Thời gian liền xương lâm sàng sau phẫu thuật ghép tế bào gốc tuỷ xương nhóm điều trị bằng ghép tế bào gốc tuỷ xương (3,3 tháng, 3,82 tháng 4,5 tháng) sớm so với nhóm điều trị bằng ghép xương xốp tự thân đơn (6 ± 1,18 tháng) Kết phân tích tế bào gốc phịng thí nghiệm - Tỷ lệ tế bào gốc tuỷ xương đưa vào thể có tỷ lệ từ 1,46 ± 0,74 (%) đến 1,75 ± 0,85 (%) tế bào CD34 - Tổng số tế bào CD34+trung bình từ 21.14 ± 5.41 (x106) đến 21,57 ± 8,10 (x106) - Tỷ lệ tế bào sống đưa vào ghép đạt 98% - Nuôi cấy tế bào tạo cụm Colony-forming unit (CFU) fibroblast colony-forming units (CFU-F) cho kết dương tính - Khơng phát vi khuẩn tất mẫu tế bào đưa bào thể bệnh nhân 28 KIẾN NGHỊ Ứng dụng phương pháp ghép tế bào gốc tuỷ xương cô đặc điều trị chậm liền xương, khớp giả khuyết hổng xương: Với kết thành công ban đầu điều trị chậm liền xương khớp giả từ nghiên cứu chúng tôi, tiếp tục ứng dụng liệu pháp tế bào gốc tuỷ xương trường hợp hoàn thiện kỹ thuật để đưa quy trình điều trị tối ưu nhất cho bệnh nhân Đưa phương pháp ghép tế bào gốc tuỷ xương vào danh mục điều trị của Bộ Y tế: Việc đưa phương pháp ghép tế bào gốc tuỷ xương điều trị biến chứng khó liền xương vào danh mục điều trị Bộ Y tế giúp bệnh nhân hưởng chế độ toán bảo hiểm y tế kỹ thuật cao Định hướng nghiên cứu tiếp theo: Tiếp tục nghiên cứu ứng dụng tế bào gốc tuỷ xương cô đặc điều trị trường hợp chậm liền xương, khớp giả khuyết hổng xương bằng cách ghép tế bào gốc tuỷ xương cô đặc kết hợp với xương tổng hợp (Hydorxyapatit) Chủ nhiệm đề tài Cơ quan chủ trì BSCKII Phạm Đăng Nhật PGS.TS.BS Phạm Như Hiệp 29 ... GHÉP TẾ BÀO GỐC TUỶ XƯƠNG QUA DA TRONG ĐIỀU TRỊ CHẬM LIỀN XƯƠNG VÀ KHỚP GIẢ 23 4.2 NHÓM ĐIỀU TRỊ GHÉP TẾ BÀO GỐC TUỶ XƯƠNG TỰ THÂN TRONG ĐIỀU TRỊ CHẬM LIỀN XƯƠNG, KHỚP GIẢ VÀ KHUYẾT HỔNG XƯƠNG... lượng tế bào CD34+ tế bào gốc tuỷ xương sau đặc nhóm điều trị ghép tế bào gốc tuỷ xương điều trị chậm liền xương, khớp giả khuyết hổng xương Tế bào CD34+ + Tỷ lệ tế bào CD34 (%) Tỷ lệ tế bào sống... điều trị bằng ghép tế bào gốc tuỷ xương điều trị chậm liền xương, khớp giả khuyết hổng xương Máu tuỷ xương cánh chậu sau tách cô đặc, lượng tế bào gốc tuỷ xương thu sau: - Tỷ lệ tế bào gốc tuỷ