ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT CHẤN THƯƠNG CỘT SỐNG CỔ TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH BÌNH ĐỊNH Ths Đào Văn Nhân, BsCKII Phạm Ngọc Hải, Bs CKII Đặng Ngọc Trí (Khoa Ngoại Thần kinh Cột sống, Bệnh viện đa khoa tỉnh Bình Định) TĨM TẮT Mục đích: mơ tả lâm sàng, hình ảnh học kết điều trị phẫu thuật chấn thương cột sống cổ Phương pháp: nghiên cứu tiến cứu từ tháng 5-2012 đến tháng 9- 2013, có 32 bệnh nhân chẩn đốn chấn thương cột sống cổ tiến hành phẫu thuật khoa ngoại thần kinh - cột sống bệnh viện đa khoa tỉnh Bình Định Kết quả: nam 27 trường hợp (84,4%), nữ trường hợp (15,6%), tuổi nhỏ 19 cao 74, tuổi trung bình 41,34± 14,2 độ tuổi lao động chiếm 84,3% Nguyên nhân chủ yếu TNGT (40,6%) TNLĐ (25%) tiếp đến TNSH (34,3%) khơng có trường hợp tai nạn thể thao Triệu chứng đau cứng cổ100% trường hợp, Frankel C chiÕm cao nhÊt 28,1%, thÊp nhÊt lµ Frankel A 6,2% Kết luận: Phẫu thuật chấn thương cột sống phẫu thuật khó, địi hỏi phẫu thuật viên có nhiều kinh nghiệm gây mê hồi sức tốt Bất động vững tạo điều kiện để hồi phục thần kinh tránh biến chứng viêm phổi, loét nằm Tốt: Frankel D E: 71,5% Xấu: tử vong 3,6% SUMMARY Object: describe of the clinical, radiologic and surgical treatment outcome cervical spine injury Methods: prospective study from 5-2012 to 9-2013, 32 patients have been diagnosed with traumatic cervical spine surgery conducted in neurological surgery Spine Hospital in Binh Dinh Province Results: Male 27 cases (84.4%), female cases (15.6%), aged minimum 19 and maximum 74, mean age 41.34 ± 14.2, working age accounted for 84.3 % The main reason was traffic accidents (40.6%) and work accidents (25%) followed by domestic accidents (34.3%) did not have any cases of accidental sports Pain and stiffness 100% of cases, Frankel C accounted for 28.1% the highest level, was fastest Frankel A 6.2% Conclusion: Spinal surgery is a difficult surgery requires surgeons have more experience and better anesthesia Stable to facilitate nerve recovery and avoid complications such as pneumonia, ulcers located Good: Frankel D and E: 71.5%, Bad: 3.6% mortality ĐẶT VẤN ĐỀ Chấn thương cột sống (CTCS) cổ chấn thương nặng bệnh lý chấn thương nói chung cột sống nói riêng, thường gây bệnh lý tuỷ cổ cấp tính, phân loại phức tạp, chẩn đốn khó Sự hiểu biết cột sống cổ sở y tế tuyến trước hạn chế, việc sơ cứu ban đầu chưa nguyên tắc làm nặng thêm thương tổn, dẫn đến tỉ lệ tử vong tàn phế cao, để lại gáng nặng cho gia đình xã hội CTCS cổ nói chung chiếm từ 2- 4,6% bệnh nhân bị chấn thương đầu, mặt Mỹ hàng năm có khoảng 11.000 bệnh nhân bị CTCS cổ 40- 50 người/ triệu dân, có khoảng 10% chấn thương tuỷ cổ mà X-quang thường qui khơng nhìn thấy bất thường xương [7][9] thương tổn gây tàn phế [5][6] Vấn đề đặt làm để giải lúc hai bệnh cảnh: thương tổn thần kinh, hai vững cột sống Do chúng tơi nghiên cứu đề tài: “Đánh giá kết phẫu thuật chấn thương cột sống cổ bệnh viện đa khoa tỉnh Bình Định” nhằm mục đích: - Mơ tả đặc điểm lâm sàng, hình ảnh chấn thương cột sống cổ - Kết điều trị phẫu thuật chấn thương cột sống cổ ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 1.1 Đối tượng Chúng tiến hành nghiên cứu từ tháng 5-2012 đến tháng 9-2013, có 32 bệnh nhân chẩn đốn chấn thương cột sống cổ tiến hành phẫu thuật khoa ngoại thần kinh vàcột sống bệnh viện đa khoa tỉnh Bình Định 1.2 Phương pháp: nghiên cứu mô tả tiến cứu Đánh giá thương tổn thần kinh theo phân loại Frankel (ASA 1969) Loại A B C D E Đặc điểm Liệt hoàn toàn Mất cảm giác vận động thương tổn Liệt khơng hồn tồn Cảm giác cịn, vận động vùng thương tổn Liệt khơng hồn tồn Cảm giác cịn, vận động giảm (cơ lực chi 2/5- 3/5) Liệt khơng hồn tồn Cảm giác cịn, vận động giảm(cơ lực chi 4/5) Vận động cảm giác bình thường Thang điểm đánh giá lực chi (ASA 1969) Điểm Dấu hiệu 0/5 Không co cố gắng vận động 1/5 Co không phát sinh động tác 2/5 Vận động chi mặt phẳng khơng có sức cản trọng lượng 3/5 Vận động chi mặt phẳng có sức cản trọng lượng 4/5 Vận động chi mặt phẳng có sức cản ngược chiều 5/5 Vận động bình thường 1.2.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh - Tất bệnh nhân chẩn đoán phẫu thuật gãy cột sống cổ vững có chèn ép thần kinh - Khơng có bệnh lý khác cột sống kèm theo: viêm tủy, dị dạng cột sống, u thân đốt sống, u tủy 1.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ - Những trường hợp gãy đốt sống bệnh lý: loãng xương, lao xương, u xương - Những bệnh nhân có tổn thương phối hợp nặng như: chấn thương sọ não nặng, đa chấn thương tiên lượng tử vong - Những trường hợp có liệt tuỷ đến muộn có loét nằm, suy kiệt nặng… 1.3 Các yếu tố nghiên cứu - Tuổi bệnh nhân chia thành nhóm: < 20 tuổi, 20-40 tuổi, 41-60 tuổi, > 60 tuổi - Các triệu chứng lâm sàng: đau, cứng cổ, hạn chế vận động cổ, tê dị cảm dọc cánh tay, lực, cảm giác da, đánh giá thiếu sót thần kinh theo Frankel - Các dấu hiệu cận lâm sàng: đường cong sinh lý cột sống cổ, đánh giá vị trí đốt sống thương tổn - Các yếu tố gợi ý vững cột sống cổ cao (C1- C2) + C1 chồng C2 x quang thẳng > 6,9mm + Đứt dây chằng ngang cộng hưởng từ + Khoảng cách trước mấu C2 > 3mm + Gãy mấu type II > 6mm + Di lệch ngang C2 – C3 mặt phẳng ngang > 3mm + Di lệch cúi ngữa > 110 (C1 – C3) + Mất tiếp xúc mấu khớp > 50% + Mất song song mấu khớp, khoảng gian gai rộng - Các thương tổn giải phẫu cột sống cổ thấp (C3- C7) + Gãy lún hình chêm thân đốt sống + Gãy vỡ nhiều mảnh thân đốt sống + Gãy trật khớp (một bên, hai bên) + Gãy mỏm ngang + Vỡ mảnh sống, vỡ ụ khớp bên + Thoát vị đĩa đệm sau chấn thương + Thương tổn đứt dây chằng gai, liên gai, dập tủy cổ - Kết phẫu thuật đánh giá theo thang điểm Frankel viện tái khám sau 3- tháng KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 2.1 Phân bố theo giới tính Giới Số bệnh nhân Tỷ lệ % Nam 27 84,4 Nữ 15,6 Tổng số 32 100% 2.2 Phân bố theo tuổi Độ tuổi < 20 tuổi 20 - 39 tuổi 40 - 60 tuổi > 60 tuổi Tổng số 2.3 Nguyên nhân chấn thương Nguyên nhân Tai nạn giao thông Tai nạn lao động Tai nạn sinh hoạt Tai nạn thể thao Tổng số 2.4 Các biểu lâm sàng Triệu chứng Đau cổ, cứng cổ Tê dọc cánh tay Rối loạn cảm giác Rối loạn vận động Liệt hồn tồn Liệt khơng hoàn toàn Số bệnh nhân 10 17 32 Tỷ lệ % 3,15 31,25 53,1 12,5 100% Số bệnh nhân 13 11 32 Tỷ lệ % 40,6 25 34,3 Số bệnh nhân 32 17 25 25 23 Tỷ lệ % 100 53,1 78,1 78,1 6,2 71,9 100 % Rối loạn tròn 2.5 Thương tổn thần kinh Độ thương tổn Frankel A Frankel B Frankel C Frankel D Frankel E Tổng số 20 62,5 Số bệnh nhân 32 Tỷ lệ % 6,2 18,8 28,1 25 21,9 100% 2.6 Phân loại thương tổn Phân loại thương tổn C1 – C2 C3 - C7 Tổng số Số bệnh nhân 27 32 Tỷ lệ % 15,6 84,4 100% 2.7 Chẩn đốn hình ảnh Kỹ thuật Chụp X quang quy ước Chụp CLVT Chụp CHT Số bệnh nhân 32 30 17 Tỷ lệ % 100% 93,8 53,1 2.8 Thời điểm phẫu thuật (từ nhập viện đến mổ) Thời điểm phẫu thuật Số bệnh nhân < 24 24 - 72 24 > 72 Tổng 32 2.9 Cách thức phẫu thuật Cách thức phẫu thuật Phẫu thuật lối trước Phẫu thuật lối sau Tổng số Số lượng 23 32 Tỷ lệ % 15,6 75 9,4 100 % Tỷ lệ % 71,9 28,1 100 % 2.10 Đánh giá phục hồi thần kinh sau phẫu thuật Tổn thương Frankel A Frankel B Frankel C Frankel D Frankel E Tổng Trước mổ Số BN 32 Tỷ lệ % 6,2 18,8 28,1 25 21,9 100% Ra viện Số BN 10 32 Tỷ lệ % 6,2 15,6 21,9 31,2 25 100% Tái khám sau tháng Số BN Tỷ lệ% 7,1 10,7 10,7 25 13 46,5 28 100% 2.11 Biến chứng muộn sau phẫu thuật (3 tháng) Loại biến chứng Số bệnh nhân Đau, khó cử động cổ Viêm phổi Loét nằm Nhiễm trùng đường tiểu Di lệch thứ phát Tử vong Tổng 28 Tỷ lệ % 10,7 3,6 7,1 10,7 3,6 3,6 100 III BÀN LUẬN Có 32 bệnh nhân chẩn đoán chấn thương cột sống cổ tiến hành phẫu thuật khoa ngoại thần kinh - cột sống bệnh viện đa khoa tỉnh Bình Định từ tháng 5/2012 đến 9/2013 Trong nam 27 trường hợp (84,4% ), nữ trường hợp (15,6%) Tỉ lệ nam gấp 5,4 lần nữ, Các tác giả khác Võ Văn Sĩ [1] tỷ lệ nam/ nữ 5/1 Võ Văn Thành [2] tỷ lệ nam/ nữ 6,12/1 Argenson cộng [3] nam/ nữ 5,3/1 Nhìn chung tác giả nước tỷ lệ nam/ nữ dao động từ 4/1 đến 6/1 Nghiên cứu phù hợp với tác giả Điều cho thấy nam thường làm công việc nặng, tham gia giao thông nhiều nữ Bệnh nhân chúng tơi có độ tuổi từ 19 đến 74, tuổi trung bình 41,34± 14,2 độ tuổi lao động chiếm 84,3%, theo Kocis nhóm tuổi 20- 39 chiếm 50,7% độ tuổi hay bị CTCS cổ độ tuổi lao động hoạt động xã hội nhiều Do gây ảnh hưởng lớn tới kinh tế gia đình xã hội Nguyên nhân CTCS cổ chủ yếu TNGT (40,6%) TNLĐ (25%) tiếp đến TNSH (34,3%) khơng có trường hợp tai nạn thể thao Theo Võ Văn Sĩ [1] TNGT 34,2%; TNLĐ 23,7%; TNSH 42,1% trường hợp thể thao, Võ Văn Thành [2] TNGT 38,7%; TNLĐ 10,73%; TNSH 50%; tai nạn thể thao (TNTT) 0,56% Argenson [3] TNGT chiếm 60%; TNTT 40% tai nạn nhảy cắm đầu xuống nước 12% rơi từ cao 28% Tỷ lệ TNLĐ nước ta cao khác biệt với tác giả nước ngồi khoa học cơng nghệ, kỹ thuật họ phát triển phương tiện lao động tốt đặc biệt máy móc thay người cơng việc có yếu tố nguy cao Triệu chứng đau cứng cổ100% trường hợp, triệu chứng thường gặp có giá trị gợi ý để cán y tế nghĩ đến có CTCS cổ Đau làm cho bệnh nhân hạn chế cử động cột sống cổ, mặt khác tổn thương cổ gây phản ứng co rút cạnh cột sống cổ Võ Văn Thành [2] đau cổ sau chấn thương chiếm 93,1% Chính đau co cứng cổ che dấu số triệu chứng X quang tổn thương trật cột sống cổ ngày đầu Theo Leventhan, sau chấn thương hầu hết bệnh nhân thường phàn nàn đau cổ Như đau, cứng cổ dấu hiệu quan trọng hướng tới chẩn đốn CTCS cổ Trong nghiªn cøu: Frankel C chiÕm cao nhÊt 28,1%, thÊp nhÊt lµ Frankel A 6,2% Fra nkel n A B C D E Tác giả Chúng 32 6.2% 18.8% 28.1% 25% 21.9% Võ Văn Sĩ 38 21% 60.5% 18.4% Kocis 363 30% 6.6% 5.2% 3.3% 54.8% Jin DD 54 38.8% 9.2% 40.7% 11.1% Vanek 75 22% 7% 5% 14% 52% Sù khác biệt nhóm tác giả khác có ý nghĩa thống kê với p < 0.05 Trong nghiên cứu chúng tơi, nhóm tổn thương liệt khơng hồn tồn có khác biệt có ý nghĩa thống kê với nhóm Frankel A với p < 0,05 Kết cho thấy phục hồi thần kinh sớm bệnh nhân trước sau mổ khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0.05 Như theo nghiên chúng tơi khơng có phục hồi thần kinh nhóm liệt tủy hồn tồn Những trường hợp mục đích mổ chúng tơi làm vững cột sống, tạo thuận lợi cho chăm sóc bệnh nhân tốt Nhằm tránh biến chứng loét nằm, viêm phổi Tất bệnh nhân liệt tủy khơng hồn tồn phục hồi Frankel sau tái khám, bệnh nhân có Frankel A trường hợp nhập lại bệnh viện sau 1,5 tháng với viêm phổi loét cụt tử vong Biến chứng hay gặp đau cứng cổ nhiễm trùng đường tiểu chiếm 10,7% Trong 32 bệnh nhân tái khám có 28 trường hợp chụp X quang kiểm tra sau viện tái khám 1- tháng Tất trường hợp liền xương tốt, khơng có trường hợp gãy nẹp di lệch thứ phát Có trường hợp lỏng vít sau tháng, mảnh ghép xương mào chậu liền tốt không làm thương tổn thêm thần kinh IV KẾT LUẬN Phẫu thuật chấn thương cột sống phẫu thuật khó, địi hỏi phẫu thuật viên có nhiều kinh nghiệm gây mê hồi sức tốt Bất động vững tạo điều kiện để hồi phục thần kinh tránh biến chứng viêm phổi, loét nằm Tốt: Frankel D E: 71,5%, Xấu: tử vong 3,6% TÀI LIỆU THAM KHẢO Võ Văn Sĩ (2001) Điều trị gãy cột sống cổ C3- C7 phương pháp mổ: nắnnéo- ép- hàn xương lối sau” Tạp chí ngoại khoa số 3-2001, Tr.13-18 Võ Văn Thành (2003) “Chấn thương cột sống tuỷ sống cổ” Bệnh học phẫu thuật thần kinh, NXB Y học, Hà Nội 2003,Tr 284- 330 Claude Argenson (1991) “A scheme for the classification of lower cervical spine injuries” Orth Trauma, vol 19, P 355- 364 Ibrahim Omeis, M.D et al (2004)“History of instrumentation for stabilization of the subaxial cervical spine”Neurosurg Focus, Vol 16, January, 2004, P 2-4 Kazuhiko Ichihara, M.D., Ph.D et al (2003)“Mechanism of the spinal cord injury and the cervical spondylotic myelopathy: new approach based on the mechanical features of the spinal cord white and gray matter” J Neurosurg: Spine 3, Vol 99, October 2003,P 278–285 Mark N Hadley,M.D (2002) “Treament of subaxial cervical spine injury” Neurosurgery, Vol 50, No 3, March 2002 Supplement, P.156-164 Michael G Kaiser, M.D, Regis W Haid, Jr, M.D et al (2002)“Anterior cervical plating enhances arthrodesis after discectomy and fusion with cortical allograft” Neurosurgery, Vol 50, No 2, February 2002, P 229-234 Min S Park, M.D et al (2004)“Stabilization of anterior cervical spine with bioabsorbable polymer in one- and two-level fusions” Neurosurgery,Vol 54, No 3, 2004, P 631-635 Oppenlander ME, Orringer DA, et al (2009) “Dysphagia due to anterior cervical hyperosteophytosis” Surg Neurol 72(3):266–271 10 Riley LR, Vaccaro AR (2010) “Postop-erative dysphagia in anterior cervical spine surgery” Spine (Phila Pa 1976) 35(9 Suppl):S76–S85 ... Bình Định” nhằm mục đích: - Mơ tả đặc điểm lâm sàng, hình ảnh chấn thương cột sống cổ - Kết điều trị phẫu thuật chấn thương cột sống cổ ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 1.1 Đối tượng Chúng tiến... CTCS cổ Đau làm cho bệnh nhân hạn chế cử động cột sống cổ, mặt khác tổn thương cổ gây phản ứng co rút cạnh cột sống cổ Võ Văn Thành [2] đau cổ sau chấn thương chiếm 93,1% Chính đau co cứng cổ che... (2001) Điều trị gãy cột sống cổ C3- C7 phương pháp mổ: nắnnéo- ép- hàn xương lối sau” Tạp chí ngoại khoa số 3-2001, Tr.13-18 Võ Văn Thành (2003) ? ?Chấn thương cột sống tuỷ sống cổ? ?? Bệnh học phẫu thuật