BỘ KHOA HỌC VÀ CÔNG NGHỆ BỘ Y TẾ ĐỀ TÀI CẤP NHÀ NƯỚC BÁO CÁO TỔNG HỢP KẾT QUẢ KHOA HỌC CÔNG NGHỆ ĐỀ TÀI NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG MỘT SỐ KỸ THUẬT LỌC MÁU HIỆN ĐẠI TRONG CẤP CỨU, ĐIỀU TRỊ MỘT SỐ BỆNH Mã số ĐTĐL.2008G/29 Cơ quan chủ trì đề tài: Bệnh viện Bạch Mai Chủ nhiệm đề tài/dự án: GS.TS Nguyễn Gia Bình Hà Nội - 2011 DANH SÁCH NHỮNG NGƯỜI THỰC HIỆN TT Họ tên PGS.TS Nguyễn Gia Bình Trưởng khoa Hồi sức tích cực Bệnh viện Bạch Mai PGS.TS Đặng Quốc Tuấn Phó trưởng khoa Hồi sức tích cực Bệnh viện Bạch Mai GS.TS Đỗ Tất Cường Học viện Quân Y PGS.TS Trần Duy Anh Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 TS Đỗ Quốc Huy Bệnh viện cấp cứu Trưng Vương - Tp Hồ Chí Minh TS Đào Xuân Cơ Khoa Hồi sức tích cực Bệnh viện Bạch Mai TS Lê Thị Diễm Tuyết Phó trưởng khoa Hồi sức tích cực Bệnh viện Bạch Mai ThS Ngơ Minh Biên Khoa Hồi sức tích cực Bệnh viện Bạch Mai ThS Nguyễn Công Tấn Khoa Hồi sức tích cực Bệnh viện Bạch Mai 10 ThS Nguyễn Đăng Tuân Khoa Hồi sức tích cực Bệnh viện Bạch Mai 11 ThS Bùi Hương Giang Khoa Hồi sức tích cực Bệnh viện Bạch Mai 12 ThS Bùi Văn Cường Khoa Hồi sức tích cực Bệnh viện Bạch Mai 13 ThS Giang Thục Anh Khoa Hồi sức tích cực Bệnh viện Bạch Mai 14 ThS Vũ Đình Thắng Bệnh viện Nhân dân 115 - Tp.Hồ Chí Minh 15 TS Trần Thanh Cảng Bệnh viện Việt Tiệp Hải Phòng 16 ThS Lê Đức Nhân Bệnh viện Đa khoa Đà Nẵng 17 BSCKII Phạm Thị Ngọc Thảo Bệnh viện Chợ Rẫy 18 BS Nguyễn Mạnh Dũng Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 19 BS Phan Thị Xuân Bệnh viện Chợ Rẫy 20 TS Trương Ngọc Hải Bệnh viện Chợ Rẫy 21 ThS Bùi Văn Tám Bệnh viện Việt Tiệp Hải Phòng 22 TS Vũ Đức Định Bệnh viện E Hà Nội Nhiệm vụ Chủ nhiệm đề tài Phụ trách nhiên cứu nội dung Phụ trách nhiên cứu nội dung Phụ trách nhiên cứu nội dung Phụ trách nhiên cứu nội dung Thư ký đề tài Tham gia nghiên cứu Tham gia nghiên cứu Tham gia nghiên cứu Tham gia nghiên cứu Tham gia nghiên cứu Tham gia nghiên cứu Tham gia nghiên cứu Tham gia nghiên cứu Tham gia nghiên cứu Tham gia nghiên cứu Tham gia nghiên cứu Tham gia nghiên cứu Tham gia nghiên cứu Tham gia nghiên cứu Tham gia nghiên cứu Tham gia nghiên cứu Tham gia nghiên cứu LỜI MỞ ĐẦU Ở nước phát triển giới từ năm 80 - 90 kỷ XX kỹ thuật lọc máu có tiến vượt bậc, đặc biệt năm cuối kỷ XX đầu kỷ XXI nhiều kỹ thuật lọc máu đại đời: biện pháp lọc máu đại không dừng lại hiệu điều trị thay thận đơn mà có khả loại thải chất độc mà bình thường gan thận thể khó thải trừ chất độc, phức hợp kháng nguyên - kháng thể, chất trung gian đáp ứng viêm hệ thống cytokine Song song với nghiên cứu sinh bệnh học người ta giải thích đầy đủ mối tương tác thể tác nhân gây bệnh thông qua tương tác tế bào, qua hoạt chất mà chúng tiết (Interleukin - IL) Tác động IL dẫn đến hậu giãn mạch, tăng tính thấm thành mạch, huyết khối vi mạch, gây thiếu oxy tế bào dẫn đến tế bào bị chết cách nghiêm trọng (hiện tượng hoại tử) tế bào bị chết dần (hiện tượng Apoptosis - chết theo chương trình) Vì điều trị sớm tác động vào trình bệnh lý trước có biểu lâm sàng bước tiến mang tính chất đột phá lĩnh vực hồi sức đại Thông qua biện pháp: lọc máu liên tục, lọc máu hấp phụ, lọc tách huyết tương, gan nhân tạo… Lọc máu liên tục (Continuous blood purification) tập hợp gồm nhiều phương thức lọc máu nhằm lọc bỏ khỏi máu cách từ từ liên tục chất độc (nội sinh ngoại sinh), màng lọc sử dụng cho kỹ thuật lọc hấp phụ chất có trọng lượng phân tử thấp trung bình 30 - 40 KD, đặc biệt chất tích phân bổ thể lớn gắn mạnh mẽ vào tổ chức Đây hóa chất trung gian (Pro-inflammatory mediators) tham gia vào trình sinh bệnh học nhiều bệnh nhiễm khuẩn nặng, suy gan, suy thận, viêm tụy cấp nặng, sốc bỏng, suy đa tạng, ngộ độc cấp (paraquat, nấm độc, ong đốt, rắn cắn) đồng thời số chất có tác dụng chống viêm (các anti-inflamatory mediators) bị loại bỏ kỹ thuật lọc máu liên tục bên cạnh lọc máu liên tục điều hòa cân dịch, điện giải, toan kiềm giúp trì nội mơi thể Đã có nhiều nghiên cứu ứng dungj kỹ thuật lọc máu liên tục lâm sàng đặc biệt hồi sức cấp cứu hiệu lọc máu liên tục điều trị bệnh lý nặng sốc nhiễm khuẩn; suy đa tạng, viêm tụy cấp nặng như: nghiên cứu Ronco, Payen, Pupelis, Zhu… Các nghiên cứu cho kết luận lọc máu liên tục làm gjảm biến chứng suy tạng cải thiện chức tụy làm giảm tỷ lệ tử vong Liệu pháp thay huyết tương (Plasma exchange) biện pháp lọc bỏ huyết tương người bệnh sau bù lại thể tích huyết tương bị loại bỏ Plasma tươi đơng lạnh albumin 5% với thể tích tương đương Máu qua lọc có kích thước lỗ lọc lớn cho phép phân tử lớn huyết tương (trong có kháng thể tự miễn) qua trừ tế bào máu Kỹ thuật ứng dụng thành công nước phát triển điều trị bệnh lý miễn dịch thần kinh (Guillain - Barré, nhược cơ), bệnh tự miễn khác… Nhiều tác giả giới báo cáo thành công nghiên cứu ứng dụng kỹ thuật như: Atid Dada; Lewis, Marcelo, Richiad điều trị Guillain Barré nhược nặng Biện pháp lọc máu hấp phụ phân tử liên tục (gan nhân tạo - Molecular Absorbents Recirculating Systems - MARS) dùng để thay chức khử độc gan nhằm lọc bỏ chất độc tan nước chất độc gắn kết với protein, qua làm giảm độc tính huyết tương tạo điều kiện tốt tế bào gan hồi phục Kỹ thuật phát triển Janstange Steffen Mitzner trường đại học Rostock, Cộng hòa liên bang Đức từ năm 1990 nhằm điều trị suy gan cấp, đến năm 2000 kỹ thuật sử dụng rộng rãi châu Âu, đến năm 2005 giới có khoảng 130 bệnh viện áp dụng kỹ thuật 4500 bệnh nhân suy gan cấp điều trị kỹ thuật Nếu trước suy gan cấp nặng cứu sống nhờ ghép gan ngày MARS hay gọi gan nhân tạo cứu sống nhiều trường hợp suy gan cấp tính, đợt cấp suy gan mạn chờ đợi ghép gan Lọc máu hấp phụ (LMHP) cho máu chạy qua cột lọc có cấu tạo vật liệu khác hấp phụ nhiều chất như: phức hợp miễn dịch; chất độc tự tan nước; chất lipid máu; cytokin… Trên giới có nhiều loại lọc máu hấp phụ nghiên cứu phát triển thành công giá thành cao, Việt Nam việc lựa chọn lọc máu hấp phụ với cột than hoạt tính nhằm hấp phụ chất độc lựa chọn hợp lý tính hiệu giúp loại bỏ nhanh số chất độc thường gặp, giá thành hợp lý kỹ thuật dễ áp dụng nhiều nơi Biện pháp sử dụng hiệu ngộ độc paraquat, theophylin, chloroquyn, nấm độc… Các nghiên cứu điển hình giới hiệu ứng dụng LMHP điều trị ngộ độc cấp như: Hampson, Koo, Hong điều trị ngộ độc paraquat, Kely ngộ độc theophylin, Kawasakiv ngộ độc phenytoin Ở Việt Nam năm 2002, Viện nhiệt đới thành phố Hồ Chí Minh kết hợp với Đại học Oxford nghiên cứu thử nghiệm so sánh hiệu lọc máu liên tục CVVH ngắt quãng bệnh nhân sốt rét ác tính cho thấy CVVH có hiệu cải thiện tiên lượng tỷ lệ tử vong Cùng thời gian đó, khoa Điều trị Tích cực Bạch Mai tiến hành nghiên cứu ứng dụng lọc máu liên tục cho bệnh nhân Viêm tụy cấp, sốc nhiễm khuẩn, suy đa tạng thu kết khả quan Nguyễn Gia Bình Đào Xuân Cơ nghiên cứu 54 bệnh nhân viêm tuỵ cấp nặng cho thấy nhóm lọc máu liên tục cải thiện triệu chứng lâm sàng nhanh hơn, thời gian nằm viện ngắn đặc biệt giảm tỷ lệ tử vong 53% xuống 27% Trong nghiên cứu khác Lê Thị Diễm Tuyết Lọc máu liên tục giúp cải thiện tỷ lệ tử vong 87% xuống 42% Tiếp theo lọc máu liên tục thay huyết tương bắt đầu ứng dụng vào điều trị từ năm 2004 Các nghiên cứu bước đâu cho thấy PEX có hiệu điều trị bệnh lý thần kinh Theo Nguyễn Cơng Tấn Nguyễn Gia Bình PEX làm cải thiện lực, bệnh nhân Guilain – Barre giảm ngày nằm viện, ngày thở máy Lọc gan nhân tạo MARS ứng dụng vào điều trị bệnh nhân suy gan từ năm 2005 Trước chưa có phương pháp lọc gan nhân tạo bệnh nhân hôn mê gan suy gan có tỷ lệ tử vong 100% Khi có lọc gan nhân tạo cứu sống số bệnh nhân Theo Ngô Minh Biên Nguyễn Gia Bình báo cáo ca suy gan tiến hành lọc gan nhân tạo cho thấy có cải thiện rõ rệt ý thức, xét nghiệm trước sau làm gan nhân tạo Tuy nhiên nghiên cứu ứng dụng biện pháp lọc máu đại Việt Nam nhỏ lẻ, chưa cơng trình đưa kết luận thích đáng hiệu biến chứng hay gặp biện pháp lọc máu lâm sàng Đặc biệt chưa xây dựng quy trình kỹ thuật hồn chỉnh để áp dụng rộng rãi lâm sàng Xuất phát từ tình hình bệnh tật kết nghiên cứu đề tài cấp Nhà nước "Nghiên cứu ứng dụng số kỹ thuật lọc máu đại cấp cứu điều trị số bệnh" có mã số ĐTĐL 2008.G/29 nhằm mục tiêu: Nghiên cứu hiệu biến chứng thường gặp số biện pháp lọc máu đại (lọc máu liên tục, thay huyết tương, gan nhân tạo lọc máu hấp phụ) cấp cứu điều trị số bệnh Xây dựng định, quy trình kỹ thuật lọc máu đại hoàn chỉnh để ứng dụng lâm sàng điều kiện Việt Nam NỘI DUNG CHÍNH CỦA BÁO CÁO CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN Lọc máu liên tục ứng dụng 1.1 Lịch sử[1], [2], [20] - Năm 1960, Scribner lần mô tả kỹ thuật lọc máu động - tĩnh mạch áp dụng cho việc điều trị bệnh nhân suy thận - Năm 1967, Heudersur cộng sử dụng lọc để thẩm tách máu - Năm 1974, kỹ thuật siêu lọc máu Silvestein thực - Năm 1977, Kramer công bố kết áp dụng kỹ thuật lọc máu liên tục cho bệnh nhân suy thận, phù to, có suy tim khơng thể áp dụng kỹ thuật thận nhân tạo thông thường (Internitent Hemodialysis- IHD) Tác giả lấy máu động mạch cho chạy qua phin lọc trở tĩnh mạch, phần nước chất hòa tan qua phin lọc (Hemofiltration) Như áp lực lọc nhờ áp lực động mạch, tốc độ đào thải dịch kiểm sốt thực liên tục - Năm 1981, Bischoft lắp thêm bơm lấy máu từ tĩnh mạch, qua lọc đưa vào tĩnh mạch có kết tốt so với lấy máu từ động mạch - Năm 1985, Geromerous phát triển kỹ thuật kết hợp hai kiểu lọc máu siêu lọc (Hemofiltration) thẩm tách (dialysis) nhằm nâng cao hiệu - Năm 1987 Uldall cải tiến lại cách lấy máu từ tĩnh mạch đưa vào qua đường tĩnh mạch (Venno- Venous), kết hợp phương thức lọc (Hemofiltration - Dialysis) làm tăng hiệu kỹ thuật tiến hành dễ dàng (Hemodiafiltration) Thuật ngữ CRRT (Continuous Renal Replacement Therapy) Hemofiltration therapy: liệu pháp thay thận liên tục đời vào thời điểm 1.2 Những nguyên lý LMLT LMLT thực dựa bốn chế vận chuyển sau: khuếch tán, đối lưu, siêu lọc hấp phụ qua màng bán thấm [1], [1], [2], [20], [21], [24], [25] Màng bán thấm Màng lọc màng bán thấm, có vai trò định tất phương thức lọc máu Nó cho phép nước số chất hòa tan qua màng, thành phần hữu hình máu số chất hòa tan bị giữ lại phía bên Nước huyết tương số chất hòa tan lọt qua màng gọi dịch siêu lọc Màng lọc gồm nhiều bó sợi rỗng cho máu qua bao bọc khung cố định gọi lọc Dịch lọc thường chảy ngược chiều với dòng máu chảy qua bó sợi rỗng để tăng diện tích tiếp xúc tăng hiệu lọc Có hai loại màng bán thấm sử dụng lọc máu màng có chất cellulose màng tổng hợp Trong màng có chất cellulose (cuprophan, hemophan, cellulose acetate) thường sử dụng thẩm tách máu ngắt quãng Màng có chất tổng hợp (polysulfone, polyamide, polyacrylonitrile, polymethylmethacrylate) Quả lọc thường dùng AN69 (Acrylonitrile) có diện tích hiệu dụng 0,9m2, cho qua phân tử hòa tan có TLPT 55 >70 Bạch cầu >16.000/mm3 >18.000/mm3 Glucose máu >200mg/dL (11 mmol/L) >220mg/dL(12,2 mmol/L) LDH >350U/L >250U/L AST(SGOT) >250U/L >250U/L Giảm hematocrite >10% >10% Tăng ure máu >5mg/dL >2mg/dL Calci máu < 8mg/dL (2mmol/L) < 8mg/dL (2mmol/L) PaO2 < 60mmHg - Giảm HCO3 > mmol/L (4mEq/L) >5mmol/L(5mEq/L) Dịch ứ đọng >6000ml >4000ml Trong 48 đầu Đánh giá: < yếu tố  viêm tuỵ cấp nhẹ – yếu tố  viêm tuỵ cấp nặng >5 yêu tố  viêm tuỵ cấp nặng Phụ lục Bảng đánh giá suy tạng (SOFA) Điểm Cơ quan Hô hấp Pa02/Fi02 Đơng máu Tiểu cầu (x103/ml) Gan Bilirubin (µmol/l) Tim mạch Tụt HA Thần kinh Điểm Glasgow Thận Creatinin (µmol/l) lưu lượng nước tiểu >400 ≤400 ≤300 ≤200 với hô hấp hỗ trợ ≤100 với hô hấp hỗ trợ >150 ≤150 ≤100 ≤50 ≤20 204 Dopamin >5 Dopamin >15, HA TB Dopamin Không tụt Adreanalin≤ Adrenalin