BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC HUẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y DƢỢC CHUYÊN ĐỀ NỘI NỘI TIẾT VÀ CHUYỂN HĨA CHẨN ĐỐN VÀ ĐIỀU TRỊ SUY GIÁP SV TRƢƠNG KHÁNH LY LỚP CK2 NỘI NINH THUẬN HUẾ - 2018 MỤC LỤC I ĐẠI CƢƠNG II PHÂN LOẠI SUY GIÁP THEO NGUYÊN NHÂN Suy giáp tiên phát có tuyến giáp to 2 Suy giáp khơng có tuyến giáp to 3 Suy giáp thoáng qua sau viêm tuyến giáp Suy giáp mắc phải tuyến giáp bị phá hủy Suy giáp nguồn gốc trung ƣơng Suy giáp đề kháng hormon tuyến giáp III CƠ CHẾ BỆNH SINH IV CHẨN ĐOÁN SUY GIÁP TIÊN PHÁT V HÔN MÊ DO SUY CHỨC NĂNG TUYẾN GIÁP IV ĐIỀU TRỊ 14 KÝ HIỆU VIẾT TẮT CPK Creatine phosphokinase LDH Lactate Dehydrogenase NIS Sodium-iodine symporter SG T3 Suy giáp Triiodothyronine T4 Thyroxine TGAb Thyroglobulin antibodies TPOAb Thyroid Autoantibodies TRH Thyrotrophin Releasing Hormone TSH Thyroid Stimulating Hormone DANH MỤC SƠ ĐỒ Sơ đồ chẩn đoán điều trị suy giáp 21 CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ SUY GIÁP I ĐẠI CƢƠNG Suy giáp (SG) bệnh cảnh lâm sàng hậu giảm sản xuất hay giảm tác dụng hormon giáp, gây nên tổn thƣơng mơ, rối loạn chuyển hóa Những thay đổi bệnh lý đƣợc gọi triệu chứng giảm chuyển hóa (hypometabolism) Các triệu chứng lâm sàng sinh hóa SG phụ thuộc vào chế sinh lý bệnh học Còn biểu lâm sàng thƣờng triệu chứng giảm chuyển hóa Suy giáp trẻ sơ sinh trẻ nhỏ chậm lớn chậm phát triển với nhiều hậu nghiêm trọng nhƣ chậm chạp trí tuệ SG ngƣời trƣởng thành gây nên trì trệ quan, lắng đọng chất glycosaminoglycan nội bào, da gây nên bệnh cảnh lâm sàng phù niêm Các triệu chứng SG ngƣời trƣởng thành cải thiện rõ rệt với điều trị thích hợp Bệnh thƣờng gặp, tỷ lệ trội nữ thƣờng thƣơng tổn giáp tự miễn, bệnh gia tăng theo tuổi SG tiên phát: 99% Tăng theo tuổi: 1,4/1.000 tuổi 20-25, 14/1.000 tuổi 75-80 Tỷ lệ Nữ / Nam 10 /1 SG dƣới lâm sàng gặp nhiều SG lâm sàng Tỷ lệ suy giáp tăng nhiều vùng có bƣớu giáp dịch tễ nhƣ Trung phi Một số nghiên cứu cho thấy suy giáp nhẹ gặp đến 1020% phụ nữ mãn kinh Tỷ lệ mắc suy giáp dƣới lâm sàng vào khoảng 7,5% nữ 3% nam, tăng lên theo tuổi Suy giáp bẩm sinh khuyết tật bẩm sinh thƣờng gặp (khoảng 5000 ca sinh) Theo Hiệp hội tuyến giáp Mỹ, 12% dân số nƣớc gặp phải vấn đề tuyến giáp suốt đời Tuy có 20 triệu ngƣời mắc bệnh tuyến giáp, song đến 60% bệnh nhân không nhận thức đƣợc bệnh Cách xếp loại tùy vị trí: SG tiên phát, SG thứ phát (do thiếu Thyroid Stimulating Hormone (TSH), SG tam phát (thiếu Thyrotrophin Releasing Hormone (TRH), SG đề kháng hormone ngoại biên Cũng xếp loại theo suy giáp có kèm bƣớu giáp lớn SG khơng kèm bƣớu giáp lớn Tuy nhiên cách xếp loại chƣa hồn chỉnh viêm tuyến giáp Hashimoto gây nên suy giáp có kèm bƣớu giáp lớn không Đơn giản bệnh lý tuyến giáp thƣờng có dấu hiệu mơ hồ, diễn tiến âm thầm kéo dài nhiều năm Mặc dù không nguy hiểm tới tính mạng, nhƣng bệnh tuyến giáp nhƣ suy giáp, cƣờng giáp gây ảnh hƣởng đến chất lƣợng sống ngƣời bệnh II PHÂN LOẠI SUY GIÁP THEO NGUYÊN NHÂN Suy giáp tiên phát có tuyến giáp to 1.1 Suy giáp mắc phải - Viêm tuyến giáp Hashimoto (viêm tuyến giáp tự miễn typ 2A) - Thiếu hụt iod (bƣớu cổ địa phƣơng) - Do dùng số thuốc có tác dụng ức chế tổng hợp giải phóng thyroxin (lithium, ethionamid, sulfamid, iod) - Yếu tố sinh u thực phẩm ô nhiễm môi trƣờng - Các cytokin (interferon α, interleukin 2) - Tuyến giáp thâm nhiễm (amyloidosis, scleroderma) sarcoidosis, cyetinosis, 1.2 Suy giáp bẩm sinh - Khiếm khuyết vận chuyển huy động iod (Sodium-iodine symporter) NIS đột biến pendrin) - Thiếu hụt bẩm sinh enzym tham gia tổng hợp hormon tuyến giáp (iodotyrosin dehalogenase) - Thiếu hụt rối loạn chức thyroglobulin - Khiếm khuyết tổng hợp huy động thyroglobulin Suy giáp khơng có tuyến giáp to 2.1 Suy giáp mắc phải - Bệnh tuyến giáp Hashimoto (viêm tuyến giáp tự miễn typ 2B) - Sau điều trị phóng xạ, phẫu thuật tuyến giáp xạ trị bệnh ác tính ngồi tuyến giáp 2.2 Suy giáp bẩm sinh - Thiểu sản loạn sản tuyến giáp - Khiếm khuyết thụ thể TSH - Bất thƣờng protein Gs tuyến giáp (giả suy cận giáp typ 1a) - TSH không đáp ứng không rõ nguyên nhân Suy giáp thoáng qua sau viêm tuyến giáp Gặp ngƣời bệnh sau viêm tuyến giáp bán cấp, viêm tuyến giáp có đau viêm tuyến giáp sau đẻ Suy giáp mắc phải tuyến giáp bị phá hủy Cấu trúc hormon tuyến giáp bị phá hủy trình diện D3 u máu u máu nội mạc kích thƣớc lớn Suy giáp nguồn gốc trung ƣơng - Suy giáp mắc phải: - Do tổn thƣơng tuyến yên (thứ phát) - Bệnh lý vùng dƣới đồi - Suy giáp bẩm sinh - Thiếu hụt bất thƣờng cấu trúc TSH - Khiếm khuyết thụ thể tiếp nhận TSH Suy giáp đề kháng hormon tuyến giáp - Kháng hormon tuyến giáp nói chung - Kháng hormon tuyến giáp ƣu tuyến yên III CƠ CHẾ BỆNH SINH Suy giáp khơng có tuyến giáp to - Do tai biến điều trị bệnh Basedow phẫu thuật, phóng xạ gây tổ chức tuyến giáp dẫn đến giảm tổng hợp hormon tuyến giáp tác dụng kích thích TSH tuyến giáp đƣợc bảo tồn - Teo tuyến giáp bệnh tiên phát, thƣờng chế tự miễn dịch với diện kháng thể kháng tuyến giáp, kháng thụ thể TSH gặp ngƣời bệnh trƣớc có viêm tuyến giáp bán cấp mạn tính Suy giáp có tuyến giáp to - Khi giảm nồng độ hormon tuyến giáp dẫn đến tăng TSH dƣới tác dụng TSH với nồng độ cao kích thích làm tuyến giáp to - Nguyên nhân hay gặp bệnh Hashimoto, thiếu hụt iod, bệnh di truyền có khiếm khuyết q trình gắn iod vơ giải phóng bất thƣờng protein gắn iod - Khi TSH tăng u tuyến yên, hoại tử tuyến yên sau đẻ dẫn đến ức chế tổng hợp hormon tuyến giáp IV CHẨN ĐOÁN SUY GIÁP TIÊN PHÁT Lâm sàng Bệnh cảnh lâm sàng đặc trƣng bệnh phù niêm – myxedema, thƣờng gặp phụ nữ lứa tuổi 40-50 tuổi Các triệu chứng xuất từ từ, không rầm rộ, dễ nhầm với triệu chứng giai đoạn mãn kinh Lâm sàng suy giáp ngƣời bệnh myxedema có tính chất hệ thống, tổn thƣơng nhiều quan 1.1 Tổn thương da, niêm mạc: dấu hiệu đặc trưng bệnh myxedema - Thay đổi mặt: mặt tròn nhƣ mặt trăng, nhiều nếp nhăn, mặt già trƣớc so với tuổi, thờ ơ, biểu lộ tình cảm - Phù mi mắt, mi dƣới, trơng nhƣ mọng nƣớc - Gò má tím nhiều mao mạch bị giãn, mơi dày tím tái - Bàn chân, tay: dày, ngón tay to, khó gập lại, da lạnh, gan bàn chân, bàn tay có màu vàng (xanthoderma) - Niêm mạc lƣỡi bị thâm nhiễm làm lƣỡi to ra, dây đới hay bị thâm nhiễm nên thƣờng nói khàn Niêm mạc vòi Eustache bị thâm nhiễm gây ù tai, nghe Phù niêm mạc mũi nên ngủ hay ngáy to - Da, lông tóc móng: phù cứng, da khơ dễ bong vảy, tóc khô dễ gãy rụng, lông nách, lông mu rụng thƣa thớt, móng chân, móng tay mủn, dễ gãy 1.2 Triệu chứng giảm chuyển hóa (hypometabolism) Là hậu thiếu hụt hormon tuyến giáp Có thể coi dấu hiệu soi gƣơng nhiễm độc giáp - Rối loạn điều hòa thân nhiệt biểu cảm giác sợ rét, thân nhiệt giảm, chân tay lạnh khô - Rối loạn điều tiết nƣớc: uống nƣớc, tiểu ít, tiết chậm sau uống nƣớc - Thƣờng tăng cân ăn uống 1.3 Triệu chứng tim mạch - Nhịp tim thƣờng chậm