QUY TRÌNH KỸ THUẬT TIM PHỔI NHÂN TẠO TRONG HỖ TRỢ TIM TẠI GIƯỜNG I TỔNG QUAN Kỹ thuật oxy hố máu ngồi phổi (Extracorporeal Membrane Oxygenation; ECMO) hay tim phổi nhân tạo gường cho bệnh nhân suy hô hắp nặng (ARDS) suy tim nặng trơ không đáp ứng với biện pháp điều trị thông thường nhiều nguyên nhân khác có khả hồi phục Kỹ thuật hỗ trợ tim liên tục từ 07 đến 14 ngày cách lấy máu khỏi hệ tĩnh mạch qua màng trao đổi khí (oxy hóa máu đào thải CO2) sau qua hệ thơng bơm li tâm bơm máu trả lại hệ động mạch với áp lực bơm đủ lớn giúp trì huyết áp cung cấp oxy cho thể II CHỈ ĐỊNH - Sốc tim nặng trơ không đáp ứng với biện pháp điều trị thông thường nguyên nhân hồi phục như: + Sốc tim viêm tim + Sốc tim nhồi máu tim cấp + Sốc tim ngộ độc thuốc chống loạn nhịp đặt máy tạo nhịp không hiệu quả, thuốc ức chế co bóp tim - Sau ngừng tuần hoàn dùng để cai máy tim phổi nhân tạo sau phẫu thuật tim III Chống định - Chống định trường hợp sốc tim hồ phục sốc tim do; nhồi máu tim có biến chứng thủng tim, đứt giây chằng van tim gây sa van, phình tách động mạch - Tuổi cao, béo phì, đột quỵ não, bệnh mạn tính với tiên lượng xấu IV Chuẩn bị kỹ thuật Chuẩn bị bệnh nhân - Giải thích cho bệnh nhân người nhà bệnh nhân lợi ích nguy kỹ thuật - Lắp hệ thống giây màng trao đổi khí, làm đầy hệ thống dịch có chứa heparin (2000UI/500ml NaCl 0,9%) loại bổ tồn khí khỏi hệ thống Chuẩn bị dụng cụ - Máy ECMO: 01 - Bộ giây màng oxy hóa máu: 01 - Catheter tĩnh mạch: 01 lấy máu cỡ 18 - 21F 01 trả máu bệnh nhân cỡ 16 - 18F - Chỉ khâu liền kim Dafilon 1.0: 02 sợi, khâu da: 02 sợi, khâu mạch máu 04 sợi 65 - Betadin 01 lọ, băng gạc vơ khuẩn 10 gói, băng ép chun 01 cuộn - Natriclorua 0,9%: 2000 ml - Heparin 25000 đơn vị Chuẩn bị thầy thuốc Bao gồm 03 bác sỹ 02 điều dưỡng đào tạo kỹ thuật tim phổi nhân tạo thời điểm bắt đầu kỹ thuật sau 01 bác sỹ 01 điều dưỡng cho 01 ca làm việc Hồ sơ bệnh án - Ghi định kỹ thuật - Cam kết bệnh nhân gia đình bệnh nhân đồng ý tham gia kỹ thuật V Các bước tiến hành - Kiểm tra hồ sơ - Kiểm tra lại định chống định khám bệnh nhân trước thủ thuật Bước 1: đường vào mạch máu - Đường ra: Đặt catheter tĩnh mạch đùi cỡ 18-21F cho đầu catheter vị trí tĩnh mạch chủ phía nhĩ phải - Đường vào: Đặt catheter động mạch đùi bên khác bên tĩnh mạch cho đầu catheter vị trí động mạch chậu, cần ý nuôi dưỡng chi bên đặt catheter động mạch (làm thêm đường nuôi dưỡng bắt nguồn từ đường vào Lưu ý: catheter đặt theo phương pháp guidewise bộc lộ tĩnh, động mạch catheter phải tráng qua dung dịch có heparin trước đặt vào bệnh nhân Sau đặt catheter cần dùng heparin đường tĩnh mạch liều Bước 2: Kết nối hệ thống tuần hoàn thể với catheter Điều chỉnh thông số * Điều chỉnh tốc độ máu: - Tốc độ máu điều chỉnh nhằm mục đích đạt oxy hố máu cách tối đa trì ổn định huyết động - Thông thường tốc độ máu ban đầu khoảng 50 ml/kg/phút, dao động khoảng 50-100 ml/kg/phút *Điều chỉnh lượng oxy Trong giai đoạn đầu, sử dụng oxy 100%, sau tỉ lệ oxy điều chỉnh theo đáp ứng lâm sàng khí máu bệnh nhân Chú ý cần trì hemoglobin trì mức > 10 g/l * Chống đơng: Truyền Heparin liên tục qúa trình thực ECMO, điều chỉnh heparin nhằm trì thơng số ACT từ 160 – 200 giây, với bệnh nhân có nguy chảy máu trì ACT từ 170-190 giây * Đặt thông số máy thở: 66 Thông số máy thở cài đặt kiểu thể tích áp lực nhằm giúp phổi nghỉ ngơi tránh tối đa tổn thương thêm cho phổi ngộ độc oxy: áp lực cao nguyên (Pplateau) trì 30cm H2O FiO2 ≤ 0.5 Bước 3: Kết thúc - Khi chức tim hồi phục, tiến hành thử nghiệm giảm dần hỗ trợ ECMO cho bệnh nhân - Giữ nguyên tốc độ máu, giảm dần nồng độ oxy máy ECMO mức 20% theo dõi BN vài giờ, huyết áp ổn định khí máu tốt, dừng kỹ thuật - Lưu ý: sau dừng bơm, lượng máu hệ thống tuần hoàn thể không dồn trực tiếp trả cho bệnh nhân thông qua catheter mà phải dồn vào túi chứa máu sau truyền lại cho bệnh nhân lượng máu theo đường tĩnh mạch thông thường VI Theo dõi - Theo dõi dấu hiệu sống nói chung: mạch, huyết áp, SpO2, nước tiểu … - Theo dõi số đánh giá mức độ oxy hố máu: trì độ bão hòa oxy máu tĩnh mạch trung tâm (ScvO2) độ bão hòa máu tĩnh mạch trộn (SvO2) trì mức 75% đến 80% độ bão hoà oxy máu động mạch trì 85% đến 100% - Theo dõi dấu hiệu thiếu máu chi bên đặt đường máu về, thiếu máu não khu vực nửa thể bao gồm não chi - Theo dõi dấu hiệu chảy máu, tan máu, nhiễm khuẩn, tắc mạch phổi … có liên quan đến ECMO VII Biến chứng Chảy máu - Biến chứng chảy máu dùng chống đông heparin liên tục giảm tiểu cầu - Đề phòng: theo dõi trì số ACT khoảng 170-190 giây bệnh nhân có nguy chảy máu cao, số lượng tiểu cầu 100.000/mm3 Tắc mạch phổi: - Tắc mạch phổi xảy cục máu đơng tạo hệ thống tuần hoàn thể vào thể gây tắc mạch phổi - Đề phòng: sử dụng chống đơng heparin liên tục trì số ACT khoảng 210 – 230 giây Quan sát biểu hình thành cục máu đơng thống tuần hồn ngồi thể: bao gồm thường quy quan sát điểm nối, theo dõi áp lực xuyên màng (của màng oxy hoá) Biến chứng liên quan đến catheter - Chảy máu - Nhiễm trùng 67 ... tổn thương thêm cho phổi ngộ độc oxy: áp lực cao nguyên (Pplateau) trì 30cm H2O FiO2 ≤ 0.5 Bước 3: Kết thúc - Khi chức tim hồi phục, tiến hành thử nghiệm giảm dần hỗ trợ ECMO cho bệnh nhân - Giữ... ho n thể vào thể gây tắc mạch phổi - Đề phòng: sử dụng chống đơng heparin liên tục trì số ACT khoảng 210 – 230 giây Quan sát biểu hình thành cục máu đơng thống tuần ho n thể: bao gồm thường quy. .. trì ổn định huyết động - Thông thường tốc độ máu ban đầu khoảng 50 ml/kg/phút, dao động khoảng 50-100 ml/kg/phút *Điều chỉnh lượng oxy Trong giai đoạn đầu, sử dụng oxy 100%, sau tỉ lệ oxy điều