BỘ GIÁO DỤC ĐÀO TẠO BỘ Y TÊ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI DƯƠNG PHƯƠNG CHINH ĐÁNH GIÁ TÁC DỤNG DỰ PHÒNG TỤT HUYẾT ÁP KHI KHỞI MÊ CỦA HỖN HỢP ETOMIDATE - PHENYLEPHRIN TRONG PHẪU THUẬT TIM MỞ ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC HÀ NỘI - 2019 BỘ GIÁO DỤC ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI DƯƠNG PHƯƠNG CHINH ĐÁNH GIÁ TÁC DỤNG DỰ PHÒNG TỤT HUYẾT ÁP KHI KHỞI MÊ CỦA HỖN HỢP ETOMIDATE - PHENYLEPHRIN TRONG PHẪU THUẬT TIM MỞ Chuyên ngành : Gây mê hồi sức Mã số : 8720102 ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: GS.TS NGUYỄN QUỐC KÍNH HÀ NỘI - 2019 DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT ASA American society of Anesthesiologists CABG Phân loại sức khỏe bệnh tật theo Hiệp hội gây mê Hoa Kỳ Coronary artery bypass grafting HA HATB HATĐ HATT (phẫu thuật bắc cầu động mạch vành) Huyết áp Huyết áp trung bình Huyết áp tối đa Huyết áp tối thiểu MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Một vài nét giải phẫu sinh lý tim mạch 1.1.1 Giải phẫu tim hệ mạch 1.1.2 Đặc điểm sinh lý tuần hoàn 10 1.1.3 Sinh lý tuần hoàn gây mê hồi sức 21 1.2 Phẫu thuật tim mở 22 1.2.1 Định nghĩa 22 1.2.2 CABG 22 1.2.3 Bệnh lý van tim 22 1.2.4 Bệnh động mạch chủ 22 1.2.5 Bệnh tim bẩm sinh .22 1.3 Đặc điểm thuốc sử dụng nghiên cứu 22 1.3.1 Etomidate 22 1.3.2 Phenylephrine: .25 Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 28 2.1 Đối tượng nghiên cứu: 28 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân: 28 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trư .28 2.1.3 Tiêu chuẩn loại khỏi nghiên cứu .28 2.2 Phương pháp nghiên cứu 28 2.2.1 Địa điểm nghiên cứu 28 2.2.2 Thiết kế nghiên cứu .29 2.2.3 Phương pháp chọn mẫu cỡ mẫu .29 2.2.4 Phương pháp thu thập số liệu 29 2.2.5 Các thông số nghiên cứu .31 2.2.6 Các tiêu chí nghiên cứu: 31 2.3 Xử lí kết nghiên cứu: 35 2.4 Đạo đức nghiên cứu 35 Chương 3: DỰ KIÊN KÊT QUẢ NGHIÊN CỨU 36 3.1 Đặc điểm bệnh nhân: 36 3.1.1 Tuổi, chiều cao, cân nặng 36 3.1.2 Giới tính 36 3.1.3 Các bệnh lí kèm theo phân loại ASA 37 3.1.4 Các bệnh lí phẫu thuật: 37 3.2 Liều lượng thuốc mê sử dụng: 38 3.3 Một số yếu tố liên quan đến mổ: .38 3.4 So sánh sự ổn định tuần hoàn nhóm với nhóm 38 3.4.1 Thay đổi tần số tim thời điểm nghiên cứu .38 3.4.2 Thay đổi huyết áp thời điểm nghiên cứu 39 3.4.3 Sử dụng thêm vận mạch BN nhóm nghiên cứu 40 3.4.4: Sử dụng thêm dịch truyền 40 3.5 Các tác dụng khơng mong muốn hai nhóm nghiên cứu 41 Chương 4: DỰ KIÊN BÀN LUẬN .42 4.1 Đặc điểm bệnh nhân 42 4.1.1 Tuổi, chiều cao, cân nặng 42 4.1.2 Giới tính 42 4.1.3 Các bệnh lí kèm theo phân loại ASA, EuroScore 42 4.1.4 Các bệnh lí phẫu thuật 42 4.2 Liều lượng thuốc mê sử dụng .42 4.3 Một số yếu tố liên quan đến mổ 42 4.4 So sánh sự ổn định tuần hồn nhóm với nhóm 42 4.4.1 Thay đổi tần số tim thời điểm nghiên cứu .42 4.4.2 Thay đổi huyết áp thời điểm nghiên cứu 42 4.4.3 Thay đổi CVP thời điểm nghiên cứu 42 4.4.4 Sử dụng thêm vận mạch dịch truyền bệnh nhân nhóm nghiên cứu .42 4.5 Các tác dụng khơng mong muốn hai nhóm nghiên cứu 42 DỰ KIÊN KÊT LUẬN 43 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 3.1 Phân bố tuổi, chiều cao, cân nặng 36 Bảng 3.2 Phân bố giới tính nhóm nghiên cứu 36 Bảng 3.3 Phân loại ASA 37 Bảng 3.4 Các bệnh lí kèm theo 37 Bảng 3.5 Tỷ lệ bệnh lý phẫu thuật 37 Bảng 3.6 Liều lượng thuốc mê sử dụng 38 Bảng 3.7 Một số yếu tố liên quan đến mổ 38 Bảng 3.8 Thay đổi tần số tim thời điểm nghiên cứu 38 Bảng 3.9 Thay đổi HATB thời điểm nghiên cứu 39 Bảng 3.10 Thay đổi HATB thời điểm nghiên cứu 39 Bảng 3.11 Thay đổi HATT thời điểm nghiên cứu 39 Bảng 3.12: Thay đổi CVP thời điểm nghiên cứu 40 Bảng 3.13 Tỷ lệ BN cần dùng thêm thuốc vận mạch 40 Bảng 3.14: Tỷ lệ sử dụng thêm dịch truyền .40 Bảng 3.15 Các tác dụng không mong muốn hai nhóm nghiên cứu 41 DANH MỤC CÁC HÌN Hình 1.1: Giải phẫu hệ tuần hồn Hình 1.2: Hình thể ngồi tim Hình 1.3: Mặt hồnh tim Hình 1.4: Hình thể tim Y ĐẶT VẤN ĐỀ Tụt huyết áp khởi mê (General anesthesia induction- related hypotension, GAIH) vấn đề thường gặp thực hành lâm sàng yếu tố ảnh hưởng đến tiên lượng bệnh nhân Định nghĩa: chưa có định nghĩa thống theo Reich, tụt HA khởi mê khi: - Huyết áp trung bình( MAP) giảm >40% < 70mmHg - MAP < 60mmHg Theo nghiên cứu 2962 BN Reich cộng sự yếu tố tiên lượng tụt HA khởi mê [1], tỷ lệ tụt HA cao vòng 5-10 phút sau khởi mê: 5,6% BN ASA I, II 9,9% BN ASA III, IV Có nhiều yếu tố nguy tuổi ≥ 50, giới nam, sử dụng thuốc chẹn beta giao cảm, hormone tuyến giáp, sử dụng propofol… Trong nghiên cứu khác Ondrej cộng sự [2], có 36,5% số BN xuất tụt HA thời điểm theo dõi, 2,9% có tụt HA tất mọi thời điểm Nguyên nhân gây tụt HA giai đoạn khởi mê phối hợp nhiều yếu tố.Ảnh hưởng thuốc mê lên hệ tuần hoàn làm giãn mạch gây giảm sức cản hệ thống, sự thiếu dịch trình nhịn ăn uống chuẩn bị cho phẫu thuật, máu trước mổ, sử dụng thuốc ảnh hưởng đến chế điều hòa huyết áp tự nhiên … Tụt HA nếu xảy thời gian ngắn khơng gây hậu nghiêm trọng nhiên, nếu kéo dài bệnh nhân nguy cao (có bệnh lý mạch vành, đột quỵ, bệnh nhân có thiếu máu thể tích tuần hồn trước mổ, …), HA thấp làm giảm tưới máu quan gây ảnh hưởng đến chức (hệ thần kinh, tim, thận…) làm tăng thời gian nằm viện biến chứng khác Phẫu thuật mổ tim phẫu thuật có nguy tụt huyết áp cao Bệnh nhân với bệnh lý tim mạch sẵn có: bệnh mạch vành, van tim, tim bẩm sinh, bệnh tim… Để dự phòng tụt huyết áp khởi mê, có số nghiên cứu việc kết hợp với thuốc vận mạch: ephedrine, phenylephrine với ketamine nhằm làm giảm tác dụng hạ áp thuốc mê Phenylephrine thuốc tác dộng chọn lọc thụ thể alpha giao cảm, tác dụng chủ yếu làm có mạch, tác động tim, khơng làm tăng nhịp tim hay co bóp tim Ephedrine tác động thụ thể alpha beta, có tác dụng trực tiếp gián tiếp lên hệ giao cảm, vưa kích thich receptor, vưa làm tăng giải phóng norepinephrine tư sợi adrenergic, làm tăng huyết áp nhịp tim.Theo nghiên cứu Hussein cộng sự công bố năm 2017 tạp chí gây mê Ain- Shams [3], việc két hợp thuốc kể với propofol làm giảm tụt huyết áp nhịp chậm khởi mê Một nghiên cứu khác El- Tahan BN thay van tim [4], tác giả so sánh hiệu dự phòng tụt huyết áp ephedrine liều khác với phenylephrine giả dược Kết nghiên cứu cho thấy nhóm dung giả dược có 81% xuất tụt huyết áp, tỷ lệ tụt HA giảm rõ rệt nhóm sử dụng ephedrine phenylephrine (0-30%), đặc biệt nhóm dung phenylephrine tỷ lệ tụt HA thấp ~ 0% Tuy nhiên tăng tỷ lệ phải sử dụng nitroglycerine tình trạng thiếu máu tim Etomidate được đưa vào sử dụng tư năm 1972 với đặc tính trì ổn định huyết động, khoảng cách liều độc liều tác dụng lớn (gấp 30 lần, propofol: 4-5 lần) Do ức chế giao cảm tác dụng receptor nhận cảm áp lực, etomidate được lựa chọn thuốc khởi mê tốt cho bệnh nhân có nguy tụt huyết áp, bệnh nhân với 37 2.2.6.2 Đánh giá tình trạng tuần hoàn bệnh nhân Thu thập giá trị nhịp tim, huyết áp tâm thu (HATT), huyết áp tâm trương (HATTr), huyết áp trung bình (HATB), CVP thời điểm nghiên cứu Tụt huyết áp: tỷ lệ Bn tụt HA 10%, 20% so với HA Tỷ lệ BN thay đổi TST: tang/ giảm > 10%, 20% so với bình thường Can thiệp: Tăng dịch truyền, thuốc co mạch, tư thế đầu thấp Xử trí huyết áp tụt: phenyledrine 100mg/lần, phút tĩnh mạch lần, tiêm nhắc lại nhiều lần đến nâng được HA mức bình thường Phân tích: liều TB dịch truyền, liều phenyl/ephe sử dụng để nâng huyết áp Nhịp tim chậm: Là tần số tim < 60 nhịp/phút, xử trí atropin 0.5 mg tiêm tĩnh mạch < 50 nhịp/phút, nhắc lại nếu tần số tim không tăng Nếu huyết áp tụt, mạch chậm không đáp ứng xem xét dùng adrenalin pha 0,1mg/ml tiêm tĩnh mạch Liên quan BIS với sự thay đổi HA, TST 38 39 2.2.6.3 Đánh giá số tác dụng không mong muốn: - Đau chỗ tiêm: - Cử động bất thường - Nôn buồn nôn sau mổ Tiêu chuẩn đánh giá nôn buồn nôn theo Alfel C: + Độ (không):Không buồn nôn + Độ (nhẹ): Buồn nơn khơng nơn + Độ (trung bình): Nơn lần/giờ + Độ (nặng): Nôn > lần/giờ 40 2.3 Xử lí kết nghiên cứu: Các số liệu nghiên cứu được thu thập theo phiếu nghiên cứu được sử lý phần mềm thống kê SPSS 20.0 Các biến định lượng được mô tả dạng trung bình độ lệch chuẩn Các biến định tính được mơ tả dạng tỷ lệ % Dùng thuật tốn T-test student, Anova test, để so sánh sự khác biệt giá trị trung bình biến định lượng dùng thuật tốn Test 2 (khi bình phương) để so sánh tần số biến định tính nhóm Giá trị p < 0,05 được coi sự khác biệt có ý nghĩa thống kê 2.4 Đạo đức nghiên cứu Nghiên cứu nhằm mục đích: Nâng cao chất lượng gây mê, bảo vệ nâng cao chất lượng chăm sóc người bệnh Bệnh nhân đồng ý tham gia vào nghiên cứu, số liệu thu thập cho nghiên cứu sử dụng cho mục đích khoa học, thông tin liên quan cá nhân được giữ bí mật Q trình làm nghiên cứu, lấy xử lí số liệu hồn tồn trung thực Các thuốc mê phương pháp khởi mê dùng nghiên cứu được áp dụng thường quy Việt Nam thế giới Đề tài nghiên cứu được thông qua Hội đồng chấm đề cương cao học ĐHY Hà Nội, nhằm đảm bảo tính khoa học an toàn cho bệnh nhân 41 Chương DỰ KIÊN KÊT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Đặc điểm bệnh nhân: 3.1.1 Tuổi, chiều cao, cân nặng Bảng 3.1 Phân bố tuổi, chiều cao, cân nặng Đặc điểm Nhóm Nhóm (n=30) (n=30) p Tuổi (±SD) (Min-Max) Chiều cao (±SD) (Min-Max) Cân nặng (±SD) (Min-Max) Nhận xét: 3.1.2 Giới tính Bảng 3.2 Phân bố giới tính nhóm nghiên cứu Giới tính N Nhóm Nhóm (n=30) ( n=30) % N p % Nam Nữ Nhận xét: 3.1.3 Các bệnh lí kèm theo phân loại ASA Bảng 3.3 Phân loại ASA ASA Nhóm (n=30) n % Nhóm (n=30) N % p 42 I II III Nhận xét: Bảng 3.4 Các bệnh lí kèm theo Nhóm (n=30) N % Bênh lí Nhóm (n=30) N % p THA ĐTĐ TMCT Viêm phổi BPMT Bệnh khác Nhận xét: 3.1.4 Các bệnh lí phẫu thuật: Bảng 3.5 Tỷ lệ bệnh lý phẫu thuật Loại bệnh Nhóm Nhóm (n=30) (n=30) n % n p % Bệnh mạch vành Bệnh van tim Nhận xét: 3.2 Liều lượng thuốc mê sử dụng: Bảng 3.6 Liều lượng thuốc mê sử dụng: Nhóm 1(n=30) Nhóm 2(n=30) Liều etomidate Nhận xét: 3.3 Một số yếu tố liên quan đến mổ: Bảng 3.7 Một số yếu tố liên quan đến mổ Thơng số Nhóm Nhóm p 43 (n=30) (n=30) (±SD) (±SD) Thời gian phẫu thuật (phút) Số lượng máu truyền (ml) Nhận xét: 3.4 So sánh ổn định tuần hồn nhóm với nhóm 3.4.1 Thay đổi tần số tim thời điểm nghiên cứu Bảng 3.8 Thay đổi tần số tim thời điểm nghiên cứu Nhịp tim (lần/phút) Nhóm (n=30) Nhóm (n=30) (±SD) P T0 T1 T2 T3 T4 Nhận xét: 3.4.2 Thay đổi huyết áp thời điểm nghiên cứu Bảng 3.9 Thay đổi HATB thời điểm nghiên cứu Thời gian (phút) Nhóm (n=30) Nhóm (n=30) (±SD) P T0 T1 T2 T3 T4 Nhận xét: Bảng 3.10 Thay đổi HATB thời điểm nghiên cứu: Thời gian (phút) T0 T1 T2 T3 Nhóm (n=30) Nhóm (n=30) (±SD) p 44 T4 Nhận xét: Bảng 3.11 Thay đổi HATT thời điểm nghiên cứu Nhóm (n=30) Nhóm (n=30) (±SD) Thời gian (phút) p T0 T1 T2 T3 T4 Nhận xét: Bảng 3.12: thay đổi CVP thời điểm nghiên cứu Thời điểm T0 T1 T2 T3 T4 Nhóm (n=30) Nhóm (n=30) p Nhận xét: 3.4.3 Sử dụng thêm vận mạch BN nhóm nghiên cứu Bảng 3.13 Tỷ lệ BN cần dùng thêm thuốc vận mạch Nhóm (n=30) N % Chỉ số Nhóm (n=30) N % p BN cần dùng thêm Lượng thuốc TB dùng (mg)(min-max) Nhận xét: 3.4.4 Sử dụng thêm dịch truyền Bảng 3.14: tỷ lệ sử dụng thêm dịch truyền Nhóm ( n= 30) Nhóm 2( n=30) p 45 N % N % BN cần truyền thêm Liều TB Nhận xét: 3.5 Các tác dụng không mong muốn hai nhóm nghiên cứu Bảng 3.15 Các tác dụng khơng mong muốn hai nhóm nghiên cứu Tác dụng phụ không mong muốn Buồn nôn, nôn Đau chỗ tiêm Cử động bất thường Nhận xét: N Nhóm Nhóm (n=45) (n=45) % n % 46 Chương DỰ KIÊN BÀN LUẬN 4.1 Đặc điểm bệnh nhân 4.1.1 Tuổi, chiều cao, cân nặng 4.1.2 Giới tính 4.1.3 Các bệnh lí kèm theo phân loại ASA, EuroScore 4.1.4 Các bệnh lí phẫu thuật 4.2 Liều lượng thuốc mê sử dụng 4.3 Một số yếu tố liên quan đến mổ 4.4 So sánh ổn định tuần hồn nhóm với nhóm 4.4.1 Thay đổi tần số tim thời điểm nghiên cứu 4.4.2 Thay đổi huyết áp thời điểm nghiên cứu 4.4.3 Thay đổi CVP thời điểm nghiên cứu 4.4.4 Sử dụng thêm vận mạch dịch truyền bệnh nhân nhóm nghiên cứu 4.5 Các tác dụng khơng mong muốn hai nhóm nghiên cứu 47 DỰ KIÊN KÊT LUẬN TÀI LIỆU THAM KHẢO Reich D.L., Hossain S., Krol M cộng sự (2005) Predictors of hypotension after induction of general anesthesia Anesth Analg, 101(3), 622–628, table of contents Jor O., Maca J., Koutna J cộng sự (2018) Hypotension after induction of general anesthesia: occurrence, risk factors, and therapy A prospective multicentre observational study J Anesth, 32(5), 673–680 Hussein M.M., Mostafa R.H., Ibrahim I.M Intravenous ephedrine, phenylephrine, and ketamine for attenuation of hypotension associated with induction of general anesthesia with propofol El-Tahan M.R (2011) Preoperative ephedrine counters hypotension with propofol anesthesia during valve surgery: a dose dependent study Ann Card Anaesth, 14(1), 30–40 Kamenik M., Kos D., Petrun A.M cộng sự (2018) Haemodynamic stability during anaesthesia induction with propofol – impact of phenylephrine A double-blind, randomised clinical trial BỆNH VIỆN HỮU NGHỊ VIỆT ĐỨC Mã bệnh án: Mã phiếu nghiên cứu: MẪU BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU BỆNH NHÂN PHẪU THUẬT TIM MỞ I HÀNH CHÍNH: - Họ và tên: Giới: Tuổi: - Địa chỉ: - Nghề nghiệp: - Ngày vào viện - Ngày mổ : - Chiều cao II Cân nặng BMI CHUYÊN MÔN: Tiền sử bệnh lí nội khoa kèm theo: STT Bệnh lí Tăng huyết áp Đái tháo đường Nhồi máu tim Tai biến mạch não Bệnh phổi mạn tính Suy thận Bệnh khác Phân loại ASA: ASA I EuroScore 0-2, 3-5 Bệnh lí tim mạch: Bệnh mạch vành Có ASA II Khơng ASA III Bệnh van tim Một số yếu tố liên quan: Liều lượng thuốc mê (mg) Thời gian phẫu thuật (phút) Số lượng dịch tinh thể truyền (ml) Số lượng dịch keo truyền (ml) Các thông số mổ: Thời HATT HATTr HATB M CVP SPO2 điểm T0 T1 T2 T3 T4 Sử dụng thêm vận mạch và liều vận mạch sử dụng: Thuốc Liều Ephedrin phenylephrine Atropin Adrenalin Các tác dụng không mong muốn: a Đau chỗ tiêm b PONV c Cử động bất thường ... BỘ GIÁO DỤC ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI DƯƠNG PHƯƠNG CHINH ĐÁNH GIÁ TÁC DỤNG DỰ PHÒNG TỤT HUYẾT ÁP KHI KHỞI MÊ CỦA HỖN HỢP ETOMIDATE - PHENYLEPHRIN TRONG PHẪU THUẬT TIM MỞ... tác dụng dự phòng tụt huyết áp khởi mê hỗn hợp Etomidate 1% - Phenylephrine 100mcg với Etomidate 1% phẫu thuật tim mở người lớn So sánh số tác dụng không mong muốn hai phương pháp khởi mê bệnh... thuốc khởi mê cho BN mổ tim mở Việt Nam Vì vậy, chúng tơi hành nghiên cứu: Đánh giá tác động lên tuần hoàn hỗn hợp EtomidatePhenylephrin bệnh nhân phẫu thuật tim mở nhằm mục tiêu: So sánh tác dụng