BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG I HC Y H NI PHM TH QU ĐáNH GIá KếT QUả PHáC Đồ BEVACIZUMAB-XELIRI TRONG ĐIềU TRị BƯớC UNG THƯ ĐạI TRựC TRàNG GIAI ĐOạN IV LUN VN BÁC SỸ CHUYÊN KHOA II HÀ NỘI – 2019 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HC Y H NI PHM TH QU ĐáNH GIá KếT QUả PHáC Đồ BEVACIZUMAB-XELIRI TRONG ĐIềU TRị BƯớC UNG THƯ ĐạI TRựC TRàNG GIAI ĐOạN IV Chuyờn ngnh : Ung thư Mã số : 62.72.23.01 LUẬN VĂN BÁC SỸ CHUYÊN KHOA II Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Vũ Hồng Thăng HÀ NỘI – 2019 CÁC CHỮ VIẾT TẮT 5FU : Fluorouracil AJCC : Hiệp hội ung thư Mỹ (American Joint Commitee On Cancer) BN : Bệnh nhân CEA : Kháng nguyên biểu mô phôi (Carcinoembryonic Antigen) CT : Chụp cắt lớp vi tính ĐMMTTT : Động mạch mạc treo tràng ĐMMTTD : Động mạch mạc treo tràng ECOG : Tiêu chuẩn đánh giá toàn trạng (Eastern Cooperative Oncology Group) EJC :Tạp chí ung thư châu Âu(European Journal of Cancer) FOLFOXIRI: Phác đồ hóa chất gồm 5FU, acid folinic, irinotecanvà oxaliplatin FOLFOX4 : Phác đồ hóa chất gồm 5FU, acid folinic oxaliplatin IARC : Tổ chức nghiên cứu ung thư Quốc tế MRI : Cộng hưởng từ PS :Thể trạng chung (Performance Status) RECIST : Tiêu chuẩn đánh giá đáp ứng khối u đặc (Response Evaluation Criteria in Solid Tumours) TNM : T (tumor): u nguyên phát, N (nodes): hạch bạch huyết vùng, M metastasis): di xa PFS : Thời gian không bệnh tiến triển UTBM : Ung thư biểu mô UTĐTT : Ung thư đại trực tràng WHO :Tổ chức Y tế giới (World Health Organization) XELIRI : Phác đồ hóa chất gồm Irinotecan Capecitabine FDA : Cơ quan quản lý thực phẩm thuốc Hoa Kỳ ( Food and Drug Adminstration) MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Dịch tễ học yếu tố nguy 1.1.1 Dịch tễ học 1.1.2 Các Yếu tố nguy 1.1.3 Sinh bệnh học ung thư đại trực tràng 1.2 Đặc điểm tổn thương giải phẫu bệnh 1.2.1 Tổn thương đại thể 1.2.2 Tổn thương vi thể 10 1.2.3 Xâm lấn ung thư biểu mô đại trực tràng 11 1.3 Chẩn đoán ung thư đại trực tràng 12 1.3.1 Đặc điểm lâm sàng 12 1.3.2 Đặc điểm cận lâm sàng 13 1.3.3 Chẩn đoán .15 1.4 Các phương pháp điều trị 17 1.4.1 Điều trị phẫu thuật ung thư đại trực tràng .17 1.4.2 Xạ trị ung thư đại tràng 21 1.4.3 Điều trị toàn thân ung thư đại tràng 23 1.4.4 Điều trị hóa trị kết hợp điều trị đích ung thư đại trực tràng giai đoạn IV 25 1.5 Phác đồ Bevacizumab-XELIRI 25 1.5.1 Hiệu phác đồ Bevacizumab-XELIRI .25 1.5.2 Các thuốc sử dụng nghiên cứu 29 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .36 2.1 Đối tượng nghiên cứu 36 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân .36 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 36 2.2 Phương pháp nghiên cứu .37 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu .37 2.2.2 Cỡ mẫu phương pháp lấy mẫu 37 2.2.3 Các bước tiến hành 38 2.2.4 Đánh giá kết điều trị .43 2.3 Các tiêu, tiêu chuẩn áp dụng nghiên cứu 44 2.3.1 Tiêu chuẩn đánh giá đáp ứng theo RECIST 44 2.3.2 Phương pháp đánh giá sống thêm 45 2.3.3 Phân độ độc tính 46 2.4 Phương pháp xử lý số liệu 48 2.5 Đạo đức nghiên cứu 48 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 50 3.1 Đặc điểm nhóm bệnh nhân nghiên cứu 50 3.1.1 Tuổi .50 3.1.2 Giới .51 3.1.3 Lý vào viện 51 3.1.4 Phân bố vị trí u nguyên phát 53 3.1.5 Đặc điểm mô bệnh học 53 3.1.6 Đặc điểm di .53 3.1.7 Xét nghiệm điểm u trước điều trị 54 3.2 Kết điều trị 55 3.2.1 Đáp ứng CEA sau điều trị .55 3.2.2 Đáp ứng điều trị theo RECIST 56 3.2.3 Liên quan đáp ứng điều trị với số yếu tố .57 3.2.4 Điều trị sau kết thúc chu kì 58 3.2.5 Các phương pháp điều trị phối hợp .59 3.2.6 Thời gian sống thêm 60 3.2.7 Liên quan thời gian sống thêm theo số yếu tố .62 3.3 Một số tác dụng không mong muốn phác đồ 67 3.3.1 Độc tính hệ tạo huyết .67 3.3.2 Độc tính hệ tiêu hóa .68 3.3.3 Độc tính gan, thận, thần kinh 69 3.3.4 Tác dụng không mong muốn liên quan bevacizumab 70 3.3.5 Tuân thủ điều trị 71 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 72 4.1 Đặc điểm nhóm bn nghiên cứu 72 4.1.1 Tuổi giới 72 4.1.2 Thời điểm chẩn đoán điều trị trước .73 4.1.3 Lý vào viện 74 4.1.4 Triệu chứng lâm sàng trước điều trị 75 4.1.5 Đặc điểm cận lâm sàng trước điều trị 77 4.2 Kết điều trị 80 4.2.1 Đáp ứng điều trị 80 4.2.2 Thời gian sống thêm 83 4.2.3 Các phương pháp điều trị phối hợp .92 4.3 Độc tính tác dụng khơng mong muốn phác đồ 93 4.3.1 Độc tính hệ tạo huyết .93 4.3.2 Độc tính hệ tiêu hóa .94 4.3.3 Độc tính gan 95 4.3.4 Độc tính thận 95 4.3.5 Độc tính bàn tay bàn chân .96 4.3.6 Tác dụng không mong muốn liên quan đến Bevacizumab 97 KẾT LUẬN 100 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1: Phân chia giai đoạn AJCC-2017 17 Bảng 2.1 Một số tác dụng không mong muốn khác 46 Bảng 2.2 Độc tính hệ tạo huyết 47 Bảng 2.3 Độc tính chức gan, thận 47 Bảng 3.1 Lý vào viện 51 Bảng 3.2 Đánh giá lâm sàng trước điều trị .52 Bảng 3.3 Đặc điểm mô bệnh học 53 Bảng 3.4 Số lượng vị trí di 53 Bảng 3.5 Vị trí di .54 Bảng 3.6 Nồng độ CEA trước điều trị 54 Bảng 3.7 Đáp ứng CEA sau điều trị 55 Bảng 3.8 Tỷ lệ đáp ứng 56 Bảng 3.9 Liên quan đáp ứng với di gan .57 Bảng 3.10 Liên quan đáp ứng với nồng độ CEA .57 Bảng 3.11 Liên quan đáp ứng với số yếu tố 58 Bảng 3.12 Thuốc điều trị sau kết thúc chu kỳ 58 Bảng 3.13 Các phương pháp điều trị phối hợp 59 Bảng 3.14 Sống thêm không tiến triển .60 Bảng 3.15 Sống thêm toàn .61 Bảng 3.16 Độc tính hệ tạo huyết 67 Bảng 3.17 Độc tính hệ tiêu hóa 68 Bảng 3.18 Độc tính gan, thận, thần kinh .69 Bảng 3.19 Tác dụng không mong muốn liên quan bevacizumab .70 Bảng 3.20 Tuân thủ điều trị 71 Bảng 3.21 Giảm liều điều trị 71 Bảng 4.1 So sánh thời gian sống thêm với số nghiên cứu 85 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1: Bản đồ phân bố tỉ xuất ung thư đại-trực tràng toàn giới Hình 1.2 Chuyển hố Capecitabine .31 Hình 1.3 Cơng thức hóa học Irinotecan (nguồn Edward Chu, 2012) 32 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Phân bố tuổi 50 Biểu đồ 3.2 Phân bố giới 51 Biểu đồ 3.3 Phân bố vị trí u nguyên phát .53 Biểu đồ 3.4 Thay đổi nồng độ CEA trung bình sau điều trị 55 Biểu đồ 3.5 Tỷ lệ đáp ứng sau điều trị 56 Biểu đồ 3.6 Liên quan đáp ứng với nồng độ CEA trước điều trị 57 Biểu đồ 3.7 Thời gian sống thêm không tiến triển 60 Biểu đồ 3.8 Thời gian sống thêm toàn .61 Biểu đồ 3.9 Sống thêm không tiến triển theo tuổi 62 Biểu đồ 3.10 Sống thêm toàn theo tuổi 62 Biểu đồ 3.11 Sống thêm không tiến triển theo nồng độ CEA 62 Biểu đồ 3.12 Sống thêm toàn theo nồng độ CEA 62 Biểu đồ 3.13 Sống thêm khơng tiến triển theo vị trí u .63 Biểu đồ 3.14 Sống thêm toàn theo vị trí u 63 Biểu đồ 3.15 Sống thêm không tiến triển theo số lượng quan di 64 Biểu đồ 3.16 Sống thêm toàn theo số lượng quan di .64 Biểu đồ 3.17 Sống thêm không tiến triển theo tình trạng di gan .64 Biểu đồ 3.18 Sống thêm tồn theo tình trạng di gan .64 Biểu đồ 3.19 Sống thêm không tiến triển theo tình trạng di phổi 65 Biểu đồ 3.20 Sống thêm tồn theo tình trạng di phổi 65 Biểu đồ 3.21 Sống thêm không tiến triển theo đáp ứng điều trị .66 Biểu đồ 3.22 Sống thêm toàn theo theo đáp ứng điều trị 66 Biểu đồ 3.23 Sống thêm khơng tiến triển theo điều trị trì 66 Biểu đồ 3.24 Sống thêm toàn theo điều trị trì .66 ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư đại trực tràng ung thư hay gặp đường tiêu hóa Theo thống kê tổ chức ghi nhận ung thư toàn cầu (Globocan 2012), giới bệnh phổ biến hàng thứ tư hai giới với khoảng 1,36 triệu ca mắc năm Tại Việt Nam ung thư đại trực tràng mắc đứng hàng thứ 04 nam thứ 06 nữ, tỷ lệ mắc ung thư đại trực tràng 8768 ca/ năm số bệnh nhân chết 5796 ca, tỷ lệ mắc nam nữ tương ứng 11,5 9,0/ 100.000 dân, tỷ lệ nam/ nữ 1.28 [1] Mặc dù bệnh có xu hướng giảm tỷ lệ mắc tỷ lệ tử vong 32,4% bệnh nhân phát có di thời điểm chẩn đoán.Những bệnh nhân giai đoạn phẫu thuật khơng phải lựa chọn hàng đầu mà hóa trị đóng vai trò quan trọng giảm giai đoạn bệnh, nâng cao chất lượng sống cho bệnh nhân [ 2] Nhiều nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng giới chứng minh vai trò quan trọng hóa trị, làm tăng thời gian sống thêm đem lại nhiều hi vọng cho bệnh nhân ung thư đại trực tràng giai đoạn muộn [4] Hiện nay, với phát triển y học đại tìm thuốc điều trị giúp tăng hiệu điều trị bệnh ung thư thuốc điều trị đích, liệu pháp miễn dịch Bevacizumab thuốc kháng tăng trưởng nội mô mạch máu, thuốc ngăn không cho VEGF gắn với thụ thể (Flt-1, KDR) bề mặt nội mạc, trung hòa đặc tính sinh học VEGF làm giảm sinh mạch khổi u, ức chế trưởng thành khối u Và hiệu Bevacizumab kết hợp với hóa chất phác đồ kinh điển chứng minh qua nhiều nghiên cứu FDA phê duyệt thuốctrong điều trị bệnh ung thư đại trực tràng giai đoạn muộn từ năm 2004 95 - Nôn buồn nôn Theo nghiên cứu NO16966 (2011) gặp tỷ lệ nôn buồn nôn mức độ 69% độ 3,4 7% [31] Nghiên cứu gặp nôn, buồn nôn mức độ 17%, độ 3,4 3%, theo chúng tơi số lượng bệnh nhân chưa nhiều Nơn buồn nơn bị chi phối nhiều yếu tố có yếu tố khách quan chủ quan BN Có bệnh nhân bị yếu tố tâm lý làm ảnh hưởng, đến bệnh viện làm xét nghiệm chưa dùng thuốc nôn buồn nôn Thông thường sử dụng thuốc chống nôn bệnh nhân đáp ứng tốt, số trường hợp sử dụng cortisol thuốc an thần cho kết tốt 4.3.3 Độc tính gan Trong đợt điều trị, tỷ lệ men gan cao độ 1, chiếm 29%; khơng có độ 4, độ có BN, bệnh nhân có xét nghiệm HBsAg dương tính, phải gián đoạn điều trị hóa chất để điều trị cho men gan trở bình thường Trên thực tế lâm sàng tất bệnh nhân có HBsAg dương tính làm xét nghiệm HBeAg, xét nghiệm âm tính chứng tỏ virus thể khơng hoạt động, bệnh nhân hóa trị dùng kèm theo với thuốc kháng virut lamivudin hàng ngày vòng năm Nếu HBeAg dương tính phải làm xét nghiệm đếm số lượng virut điều trị viêm gan thể hoạt động trước, đến lúc bệnh ổn định có định hóa trị Báo cáo Nguyễn Thu Hương cho thấy đợt điều trị, tăng men gan độ chiếm từ 8,8% đến 32,3%; độ chiếm 5,9%; khơng có độ [12] Nghiên cứu Nguyễn Kim Anh tỷ lệ men gan cao chủ yếu độ chiếm 27,6%, trường hợp tăng độ chiếm 3,4% [18] 4.3.4 Độc tính thận Trong nghiên cứu chúng tơi gặp creatinin tăng độ với 8% Khơng có trường hợp creatinin tăng độ 2, 3, Khơng có BN nghiên cứu phải ngừng điều trị hay giảm liều độc tính khơng chấp nhận thận 96 Oxaliplatin platinum, nhóm thuốc vốn có độc tính với thận với khả gây tắc nghẽn ống thận dẫn đến suy thận Tuy nhiên, thuốc hệ thứ nhóm với khả tan nước tốt nhiều so với Cisplatin Carboplatin Chính Oxaliplatin khơng có tác dụng phụ thận Thuốc an tồn với người già với chức thận giảm dần theo tuổi thọ Nghiên cứu Nguyễn Kim Anh gặp trường hợp (4,5%) tăng creatinin độ trường hợp (1,5%) tăng độ [18] Nguyễn Thu Hương gặp creatinin tăng độ với 11,8%, khơng có creatinin tăng độ ≥ [12] 4.3.5 Độc tính bàn tay bàn chân Trong nghiên cứu, không gặp trường hợp có độc tính hệ thần kinh độ 3, Độc tính độ 1, hay gặp với tỷ lệ 26,9% chu kỳ đầu 31,3% chu kỳ sau, tỷ lệ trung bình chu kỳ 29% Đây tác dụng phụ liên quan đến oxaliplatin Tuy nhiên, đa phần trường hợp cải thiện bổ sung Magne, Calci hồi phục dần sau ngừng điều trị hóa chất Độc tính bao gồm bệnh lý thần kinh cảm giác ngoại biên loạn cảm và/hoặc dị cảm đầu ngón tay, chân, thường khởi phát gặp lạnh, khó thực các cử động tinh tế Theo nghiên cứu Nguyễn Kim Anh, điều trị phác đồ FOLFOX cho bệnh nhân ung thư ĐTT di thấy bệnh lý thần kinh cảm giác gặp tỷ lệ 34,5% với đa số độ 1và 2, có bệnh nhân xuất độc tính độ (3%) [18] Trịnh Lê Huy nghiên cứu điều trị ung thư đại tràng di phác đồ FOFOFIRI với liều Oxaliptatin tương tự phác đồ FOLFOX, thấy có 5% trường hợp có độc tính thần kinh gặp độ [11] Cassidy báo cáo nghiên cứu NO16966 điều trị phác đồ FOLFOX4 – bevacizumab cho bệnh nhân UTĐTT thấy tỷ lệ độc tính thần kinh ngoại vi gặp 82% bệnh nhân, độ 1,2 gặp 64%, độ 3, gặp 97 tới 18% [31] Giantonio BJ báo cáo nhóm sử dụng phác đồ FOLFOX4 bevacizumab nghiên cứu ghi nhận có 16% gặp độc tính thần kinh độ 0,3% gặp độ [19] Có thể bệnh nhân nghiên cứu sử dụng oxaliplatin đến đủ 12 đợt, bệnh nhân nghiên cứu J.Cassidy điều trị bệnh tiến triển có độc tính khơng dung nạp 4.3.6 Tác dụng không mong muốn liên quan đến Bevacizumab Cao huyết áp tác dụng không mong muốn hay nhắc tới Bevacizumab, báo cáo ghi nhận có 21,2% bệnh nhân xuất cao huyết áp, trường hợp độ 1, kiểm sốt tốt thuốc hạ áp, khơng có bệnh nhân cao huyết áp độ 3, Nghiên cứu Trần Nguyên Hà điều trị bevacizumab phối hợp hóa chất điều trị bước 1, cho bệnh nhân ung thư ĐTT giai đoạn tiến xa cho thấy tỷ lệ cao huyết áp độ 3,4% [29] Nghiên cứu BEAT thấy nhóm bệnh nhân UTĐTT di dùng phác đồ FOLFOX4 - bevacizumab có tỷ lệ cao huyết áp độ 1, 23% độ 3, 3% [14] Chảy máu tác dụng không mong muốn kể đến bevacizumab, chúng tơi ghi nhận có bệnh nhân xuất chảy máu (15,4%), hay gặp chảy máu mũi chảy máu chân chiếm 5,8% cho vị trí, lại gặp bệnh nhân chảy máu âm đạo (3,8%), nhiên tất mức độ nhẹ, khơng ảnh hưởng đến liệu trình điều trị khơng gây triệu chứng khác, bệnh nhân không ghi nhận liên quan đến tăng huyết áp, bệnh nhân gửi khám chuyên khoa nội soi đầu cổ, khám phụ khoa khơng có tổn thương rõ ràng, cụ thể Trần Nguyên Hà thấy 89 BN điều trị bevacizumab gặp chảy máu độ với tỷ lệ 1,1% [29] Nghiên cứu Lièvre A cho biết tổng số 31 bệnh nhân điều trị Bevacizumab có bệnh nhân xuất huyết trực tràng 98 chảy máu cam, hai tường hợp liên quan đến tăng huyết áp độ 1, [25] Hurwitz cộng phân tích gộp báo cáo liên quan đến điều trị phác đồ có bevacizumab thấy tỷ lệ chảy máu độ 3, gặp 4% bệnh nhân Nghiên cứu khơng ghi nhận trường hợp có thủng đường tiêu hóa, chậm liên vết thương hay huyết khối Báo cáo Hurwitz cộng thấy thủng đường tiêu hóa gặp 2,2%, chậm liền vết thương gặp 0,9% [15] Những bệnh nhân điều trị trì sau kết thúc hóa trị cho thấy, 18 bệnh nhân điều trị trì bevacizumab với thời gian điều trị trì trung bình 11,3 tháng Cao so với thuốc hóa chất khác điều trị trì Từ nhận thấy, việc điều trị trì với bevacizumab nhẹ nhàng Đây lợi thuốc so với hóa chất cổ điển khác Oxaliplatin điều trị tháng thuốc có độc tính thần kinh, với thuốc khác 5FU, irinotecan điều trị lâu dài độc tính bệnh nhân tiến triển, với thời gian điều trị trung bình 4-5 tháng Trong thử nghiệm lâm sàng lớn FIRE3, hay nghiên cứu Cassidy nghiên cứu đưa kết tương tự với thời gian điều trị trì Bevacizumab lên tới 13-14 tháng, cao nghiên cứu Điều hoàn toàn phù hợp nguyên nhân chun mơn, nước ta việc ngừng điều trị nguyên nhân kinh tế bệnh nhân chi trả chi phí điều trị thuốc Đối với kết trì với hóa chất, kết tác giả có nhận định tương tự việc điều trị trì với hóa chất khơng kéo dài q tháng độc tính bệnh tiến triển Việc giảm liều không ảnh hưởng đến kết đáp ứng điều trị Việc giảm chủ yếu tác dụng phụ dung nạp thuốc bệnh nhân Trong nghiên cứu chúng tôi, có bệnh nhân cần giảm liều nghiên cứu Kết nghiên cứu bảng 3.27 cho thấy, bệnh nhân có độc tính hạ bạch 99 cầu, bệnh nhân có độc tính tiêu chảy kéo dài 5FU, bệnh nhân có độc tính thần kinh oxaliplatin bệnh nhân tăng men gan Đây độc tính thường gặp trọng điều trị Chính điều trị hóa trị, ngồi việc điều trị thuốc, chăm sóc tác dụng phụ điều trị quan Chúng không tiến hành so sánh kết đáp ứng sống thêm bệnh nhân số lượng bệnh nhân giảm liều nên việc so sánh có nghĩa, kết thu khơng phản ảnh rõ mối tương quan Các nghiên cứu giới nhận thấy, bệnh nhân giai đoạn muộn, việc điều trị hóa chất trường hợp độc tính nặng nên giảm liều giãn liều tránh trường hợp biến chứng tử vong nguyên nhân bệnh Hơn mục tiêu giảm nhẹ triệu chứng, cải thiện chất lượng sống bệnh nhân quan trọng 100 KẾT LUẬN Qua nghiên cứu 55 bệnh nhân ung thư đại trực tràng giai đoạn di điều trị hóa chất phác đồ kết hợp XELIRI bevacizumab, rút số kết luận sau: Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng  Tuổi trung bình 54,5 ± 9,7; tỷ lệ nam/nữ 2,64/1  Đặc điểm di căn: Vị trí di hay gặp gan (57,7%) phổi (28,8%) Di ≤ vị trí chiếm 67,3%, di > vị trí chiếm 32,7%  Nồng độ CEA trước điều trị: ≤ 30 ng/ml chiếm 30,8%; > 30 ng/ml chiếm đa số với 69,2% Kết điều trị Đáp ứng điều trị  Nồng độ CEA sau điều trị giảm rõ so với trước điều trị: nồng độ CEA trung bình trước điều trị 38,5 ng/ml giảm 9,2 ng/ml sau chu kỳ điều trịvà 11,3 ng/ml sau chu kỳ  Sau chu kỳ đáp ứng hoàn toàn đạt 7,7%; đáp ứng phần 55,8%; bệnh tiến triển 21,1%; tỷ lệ đáp ứng toàn sau đợt đợt 63,5%; tỷ lệ kiểm sốt bệnh sau chu kì đạt 78,8%  Di gan nồng độ CEA trước điều trị < 30 ng/ml có tỷ lệ đáp ứng cao có ý nghĩa thống kê với p12,500 patients with colorectal cancer: Finedings from the ACCENT database, J Clin Oncol 27, 170s 33 Jessup J.M Stewart A., Greene F.L (2005), Adjuvant chemotherapy for stage III colorectal cancer: implications of race/ethnicity, age, and differentiation JAMA 294, 2703 34 Gerald W Prager Kira H Braemswig, Alexandra Martel et al (2014), Baseline carcinoembryonic antigen (CEA) serum levels predict bevacizumab-based treatment response in metastatic colorectal cancer, Cancer Sci 105, 996–1001 35 Heinemann V von Weikersthal L F., Decker T., et al (2014), FOLFIRI plus cetuximab versus FOLFIRI plus bevacizumab as first-line treatment for patients with metastatic colorectal cancer (FIRE-3): a randomised, open-label, phase trial, Lancet Oncol 15(10), 1065-75 36 Song W Wu S J., He Y L et al (2009), Clinicopathologic features and survival of patients with colorectal mucinous, signet-ring cell or nonmucinous adenocarcinoma: experience at an institution in southern China, Chin Med J (Engl) 122(13), 1486-91 37 E Mitryl J.Y Douillard, E Van Cutsem et al (2004), Predictive factors of survival in patients with advanced colorectal cancer: an individual data analysis of 602 patients included in irinotecan phase III trials, Annals of Oncology 15, 1013 – 1017 38 Hayashi M., Inoue Y., Komeda K et al (2010), Clinicopathological analysis of recurrence patterns and prognostic factors for survival after hepatectomy for colorectal liver metastasis, BMC Surg 10, 27 39 Kemeny N (2006), Management of liver metastases from colorectal cancer, Oncology (Williston Park) 20(10), 1161-76, 1179; discussion 1179-80, 1185-6 40 Villeneuve PJ Sundaresan RS (2009), Surgical Management of Colorectal Lung Metastasis, Clinical Colon Rectal Surgery Nov 2009(22(4)), 233 - 241 41 Louvet C de Gramont A, Tournigand C et al (2001), Correlation between progression free survival and response rate in patients with metastatic colorectal carcinoma, Cancer 91, 2033 - 2038 42 Venderbosch S., de Wilt J H., Teerenstra S et al (2011), Prognostic value of resection of primary tumor in patients with stage IV colorectal cancer: retrospective analysis of two randomized studies and a review of the literature, Ann Surg Oncol 18(12), 3252-60 43 Eddy Cotte Laurent Villeneuve et al (2015), GRECCAR 8: impact on survival of the primary tumor resection in rectal cancer with unresectable synchronous metastasis: a randomized multicentre study, BMC Cancer MÂU BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU I Hành Họ vàtên………………………………………………………… Nghề nghiệp………………… .Năm sinh ……….Giới…… Địa chỉ………………………………………… ……………… Ngày vào viện lần đầu………………………………………… Điện thoại…………………………………………………… II Tiền sử: Bệnh kèm theo: □ THA □ ĐTD □ Bệnh máu □ Khác…………… Trước điều trị: □ Có mổ □ Khơng mổ III Chẩn đoán: Ung thư Đại tràng – Trực tràng giai đoạn IV Giải phẫu bệnh:…………………………………….……………… Độ biệt hóa:………………………………………… ………… IV Phác đồ:……………………………………………….………… V Đánh giá điều trị: ( Kết CT đánh giá) Đợt đánh giá Cơ quan di Gan Phổi Trước điều Phúc mạc trị Hạch Khác Gan Phổi Đợt Phúc mạc Hạch Khác Gan Phổi Đợt Phúc mạc Hạch Khác Gan Khi tiến Phổi triển Phúc mạc Số khối di Kích thước u CEA Hạch Khác VI Theo dõi tác dụng phụ thông số điều trị TT Dấu hiệu Nôn, buồn nôn Ỉa chảy Đau thượng vị Viêm miệng Viêm thần kinh ngoại biên Hội chứng tay chân Bạch cầu BC Hạt Huyết sắc tố 10 Tiểu cầu 11 Sốt hạ bạch cầu 12 AST 13 ALT 14 Ure 15 Creatinin 16 CEA Đợt Đợt Đợt Đợt Đợt Đợt Đợt Đợt Thời gian bệnh không tiến triển:…………….tháng Triệu chứng bênh tiến triển:…………… ... thư đại tràng 21 1.4.3 Điều trị toàn thân ung thư đại tràng 23 1. 4.4 Điều trị hóa trị kết hợp điều trị đích ung thư đại trực tràng giai đoạn IV 25 1. 5 Phác đồ Bevacizumab- XELIRI ... 12 1. 3.2 Đặc điểm cận lâm sàng 13 1. 3.3 Chẩn đoán .15 1. 4 Các phương pháp điều trị 17 1. 4 .1 Điều trị phẫu thuật ung thư đại trực tràng .17 1. 4.2 Xạ trị ung thư đại. .. bệnh 1. 2 .1 Tổn thư ng đại thể 1. 2.2 Tổn thư ng vi thể 10 1. 2.3 Xâm lấn ung thư biểu mô đại trực tràng 11 1. 3 Chẩn đoán ung thư đại trực tràng 12 1. 3 .1 Đặc điểm