BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG I HC Y H NI NGUYN VN NG ĐáNH GIá KếT QUả HóA Xạ TRị UNG THƯ BIểU MÔ VảY VùNG ĐầU Cổ Và THựC QUảN TạI BệNH VIệN K Chuyên ngành: Ung thư Mã số: CK62722301 ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN BÁC SĨ CHUYÊN KHOA II Người hướng dẫn khoa học PGS.TS Ngô Thanh Tùng HÀ NỘI - 2019 MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Chương TỔNG QUAN 1.1 Sơ lược giải phẫu đầu cổ - thực quản 1.1.1 Sơ lược giải phẫu đầu cổ 1.1.2 Sơ lược giải phẫu thực quản .8 1.2 Dịch tễ học yếu tố nguy ung thư đồng .11 1.2.1 Dịch tễ học .11 1.2.2 Các yếu tố nguy 13 1.3 Chẩn đốn ung thư đồng 15 1.3.1 Chẩn đoán lâm sàng 15 1.3.2 Chẩn đoán cận lâm sàng 18 1.3.3 Chẩn đoán giai đoạn bệnh .24 1.4 Điều trị ung thư đồng 30 Chương 34 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .34 2.1 Đối tượng nghiên cứu .34 2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân 34 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 34 2.2 Địa điểm, thời gian nghiên cứu 35 2.3 Phương pháp nghiên cứu .35 2.3.1 Thiết kế nghiên cứu 35 2.3.2 Cỡ mẫu nghiên cứu 35 2.3.3 Các biến số, số nghiên cứu 35 2.3.4 Các bước tiến hành nghiên cứu 36 2.3.5 Phân tích xử lý số liệu 40 2.3.6 Đạo đức nghiên cứu 40 Chương 42 DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .42 3.1 Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu 42 3.1.1 Tuổi 42 3.1.2 Giới tính 42 3.1.3 Thói quen sinh hoạt 43 3.2 Các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng 43 3.3 Đánh giá kết điều trị độc tính .45 Chương 51 DỰ KIẾN BÀN LUẬN 51 DỰ KIẾN KẾT LUẬN 51 DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ .51 TÀI LIỆU THAM KHẢO DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1 Tỷ lệ mắc chuẩn theo tuổi/100.000 dân UTĐC số quốc gia châu Á 11 Bảng 1.2 Tỷ lệ mắc chuẩn UTĐC qua ghi nhận UT Việt Nam 12 Bảng 3.1 Phân bố tuổi 42 Bảng 3.3 Lý đến khám bệnh 43 Bảng 3.3: Triệu chứng thực thể qua thăm khám 43 Bảng 3.4: Hình ảnh vị trí u qua nội soi 44 Bảng 3.5: Đánh giá giai đoạn khối u vùng đầu cổ 44 Bảng 3.6: Đánh giá giai đoạn khối u vùng thực quản 44 Bảng 3.7: Nồng độ SCC trước điều trị 44 Bảng 3.8: Kỹ thuật Xạ trị 44 Bảng 3.9: Phác đồ hóa chất 45 Bảng 3.10 Tỷ lệ đáp ứng sau điều trị 45 Bảng 3.11 Thay đổi thể tích khối u trước sau điều trị chẩn đoán hình ảnh 45 Bảng 3.12 Nồng độ SCC trước sau điều trị 47 Bảng 3.13 Thay đổi nồng độ SCC trước sau điều trị bệnh nhân có SCC > 5,0ng/ml trước điều trị 47 Bảng 3.14 Theo dõi sau 36 tháng điều trị 48 Bảng 3.15 Độc tính gan, thận .48 Bảng 3.16 Các tác dụng khơng mong muốn hệ tiêu hóa .48 Bảng 3.17 Tác dụng phụ xạ trị hệ tiêu hóa 49 Bảng 3.18 Tác dụng phụ xạ trị hệ hô hấp 50 Bảng 3.19 Tác dụng phụ xạ trị da niêm mạc .50 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1 Sơ đồ phân bố hạch vùng cổ Hình 1.2: Giải phẫu, liên quan nhóm hạch thực quản Hình 1.3 Phân đoạn thực quản (theo Liebermann-Meffert D, and Duranceau A) .10 Hình 1.4 Cấu trúc lớp mô học thực quản 10 Hình 1.5: Nội soi thực quản: (a) u sùi chít hẹp thực quản ( b) u sùi – loét 19 Hình 1.6 SANS, UTTQ xâm lấn thành xâm lấn qua thành thực quản 20 Hình 1.7 CLVT khối UTTQ xâm lấn lòng khí quản, khối UTTQ sau nhĩ trái 21 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Sự phân bố bệnh nhân theo giới tính 42 Biểu đồ 3.2 Thay đổi giai đoạn sau điều trị .45 Biểu đồ 3.3 Mức độ thối triển u mơ bệnh học sau phẫu thuật .47 Biểu đồ 3.4 Thay đổi độ độc tính Hemoglobin trước sau điều trị 48 Biểu đồ 3.5 Thay đổi độ độc tính tiểu cầu trước sau điều trị .48 Biểu đồ 3.6 Thay đổi độ độc tính bạch cầu trước sau điều trị 48 Biểu đồ 3.7 Thay đổi độ độc tính bạch cầu trung tính trước sau điều trị 48 ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư đồng khái niệm dùng để hai nhiều tổn thương ung thư người bệnh chẩn đoán thời điểm tháng kể từ phát khối u Cho đến nay, chưa có thống định nghĩa ung thư đồng Tuy nhiên, thuật ngữ “Synchronous cancer” nhiều trung tâm giới sử dụng nhận nhiều đồng thuận tiêu chuẩn chẩn đoán Yếu tố nhắc đến số lượng khối u, phải có hai khối u phát hai vị trí khác người bệnh Yếu tố thứ hai mô bệnh học, khối u có mơ bệnh học có chất giải phẫu bệnh khác hẳn khối u ban đầu Yếu tố thứ ba thời điểm chẩn đoán, phát lúc tháng kể từ phát khối u Do chưa có thống định nghĩa khái niệm nên ghi nhận dịch tễ học ung thư đồng khác Trước có khái niệm ung thư di theo đường tự nhiên Tuy nhiên đến nay, nghiên cứu ung thư học đại cương xác định ung thư gặp nhiều vị trí chịu tác động yếu tố nguy Ung thư đồng gặp mở vị trí thể Thông thường ung thư biểu mô vảy vùng đầu cổ ung thư họng miệng, ung thư hạ họng quản có tỷ lệ gặp ung thư đồng thay đổi từ 1% đến 14% tùy theo nghiên cứu Trong tỷ lệ gặp ung thư đồng thực quản cao nhóm ung thư đầu cổ (trên 60%) Xu hướng gặp ung thư đồng ngày tăng năm gần Nghiên cứu Krishnatreva M cho thấy, tỷ lệ ung thư đồng 1.33%, có 0,81% bệnh nhân ung thư đầu cổ có xu hướng phát triển ung thư đồng thì, vị trí thường gặp họng miệng Cũng nghiên cứu này, tỷ lệ gặp ung thư đồng thực quản 60,7%, chủ yếu bệnh nhân chẩn đốn giai đoạn III, IV Các yếu tố nguy biết đến bệnh nhân ung thư đồng vị trí khối u, tuổi tác, tình trạng lạm dụng rượu, hút thuốc lá, nhiễm virus HPV… Nghiên cứu Wang WL cộng năm 2011 315 bệnh nhân ung thư đồng cho thấy có mối liên quan chặt chẽ tình trạng lạm dụng, nghiện rượu nhóm bệnh nhân Mơt nghiên cứu đồ sộ Lee DH năm 2013 937 bệnh nhân ung thư đồng để tìm hiểu yếu tố nguy cho thấy vị trí ung thư hạ họng quản tình trạng nghiên rượu nặng hai yếu tố nguy rõ ràng Do tỷ lệ cao gặp ung thư đồng ung thư biểu mô vảy đầu cổ nên tác giả nghiên cứu khuyến cáo sử dụng ba nội soi chẩn đoán ung thư vùng đầu cổ gồm có nội soi tai mũi họng, nội soi thực quản dày nội soi khí phế quản để tránh bỏ sót tổn thương Tác giả Licciardello JT khẳng định nghiên cứu năm 1989 ba nội soi thường quy giúp tang khả chẩn đốn từ 9-14% Tỷ lệ tăng tiến kỹ thuật nội soi áp dụng rộng rãi Chiến lược điều trị ung thư đồng có nhiều thay đổi rõ rệt Phẫu thuật đặt tổn thương ung thư hai vị trí giai đoạn sớm Tuy nhiên, để tiến hành phẫu thuật hai vị trí cần phải có phẫu thuật viên trình độ cao, sở y tế lớn với trang thiết bị đại phẫu thuật phức tạp Thực tế cho thấy nhiều bệnh nhân cải thiện chất lượng sống sau ca mổ Hóa chất điều trị hóa chất dẫn đầu, sau tiến hành điều trị phẫu thuật tia xạ áp dụng nhiều trung tâm giới từ năm 90 kỷ trước Tuy hiệu có cải thiện thời gian sống thêm bệnh nhân phải chịu tác dụng không mong muốn thuốc cải thiện chất lượng sống không tăng đáng kể Hiện nay, nhiều loại thuốc đời, điều trị hóa chất đóng vai trò quan trọng việc kiểm sốt ung thư đồng Xu hướng điều trị giới điều trị hóa xạ trị đồng thời hai vị trí ung thư biểu mơ vảy đầu cổ thực quản Việc lựa chọn bệnh nhân, phác đồ điều trị, trang thiết bị xạ trị, trình độ bác sĩ… yếu tố trung tâm cân nhắc việc định điều trị cho bệnh nhân Ở bệnh viện K Trung ương, điều trị bệnh nhân ung thư đồng chưa có quan điểm qn Có nhóm bệnh nhân điều trị hóa chất bổ trợ trước, sau điều trị hóa xạ đồng thời xạ trị đơn thuần, có nhóm bệnh nhân điều trị hóa xạ trị đồng thời từ đầu Cho đến chưa có nghiên cứu hay tổng hợp kết điều trị nhóm bệnh nhân Chính chúng tơi tiến hành nghiên cứu với mong muốn tìm lựa chọn đắn góp phần nâng cao hiệu điều trị với nhóm bệnh nhân ung thư đồng Do vậy, tiến hành đề tài: “Đánh giá kết hóa xạ trị ung thư biểu mơ vảy vùng đầu cổ thực quản Bệnh viện K ” với mục tiêu: Mô tả số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân ung thư đồng biểu mơ vảy đầu cổ - thực quản Bệnh viện K Đánh giá kết điều trị độc tính phác đồ nhóm bệnh nhân Chương TỔNG QUAN 1.1 Sơ lược giải phẫu đầu cổ - thực quản 1.1.1 Sơ lược giải phẫu đầu cổ Hầu (pharynx) ngã tư gặp đường tiêu hóa đường hơ hấp, khơng khí từ mũi qua hầu để vào quản, thức ăn từ miệng qua hầu để vào thực quản Khẩu hầu hay miệng hầu (oropharynx) gọi phần miệng hầu (họng miệng) nằm mềm sau miệng 1/3 sau lưỡi Phía trước qua eo họng thông với ổ miệng Eo họng giới hạn bên lưỡi gà bờ tự mềm, bên cung lưỡi tuyến hạnh nhân cái, bên lưng lưỡi vùng rãnh tận cùng, phía sau với đốt sống cổ I, II, III Hai bên hầu có hai tuyến hạnh nhân nằm kẹp hai nếp niêm mạc gọi hố hạnh nhân Phía trước nếp cung lưỡi phía sau cung hầu Phía thơng với tỵ hầu (mũi hầu, mũi họng) Phía thơng với hầu Thanh hầu (laryngo pharynx) phần cùng, rộng hẹp Thành sau kéo dài từ đốt sống cổ IV đến cổ IV Thành trước nằm sau quản, Giữa nắp môn, lỗ quản Bên ngồi quản ngách hình lê sụn giáp Ngách hình lê giới hạn bên nếp phễu môn, sụn phễu sụn nhẫn, bên ngồi màng giáp móng sụn giáp Thành bên phần niêm mạc nâng đỡ xương móng mặt sụn giáp Trên thông với hầu Dưới với thực quản Miệng phần đầu ống tiêu hố gồm có phần: tiền đình miệng trước, ổ miệng thức sau Hai phần ngăn cách hai hàm có lưỡi miệng Miệng giới hạn trước khe miệng, 40 Terminology Criteria for Adverse Events Version 4.0 (CTCAE)) Viện Ung thư quốc gia Mỹ năm 2009 (National Cancer Institute) 2.3.5 Phân tích xử lý số liệu Số liệu thu thập điền vào bệnh án nghiên cứu sau mã hóa nhập số liệu thơng tin xử lý phần mềm xử lý thông tin SPSS 20.0 2.3.6 Đạo đức nghiên cứu - Nghiên cứu tiến hành chấp thuận giám đốc Bệnh viện K - Về khía cạnh đạo đức, phác đồ sử dụng nghiên cứu chứng minh qua nhiều nghiên cứu khác giới hiệu tính an tồn - Việc thu thập thơng tin chấp thuận đối tượng nghiên cứu, danh sách BN khơng nêu tên, giữ kín thơng tin cá nhân BN - Các liệu thu thập nghiên cứu ghi chép, phân tích, xử lý tồn vẹn, xác, tin cậy khoa học 41 42 Chương DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu 3.1.1 Tuổi Bảng 3.1 Phân bố tuổi Tuổi 30 -39 40-49 50-59 60-70 Tổng Số bệnh nhân 3.1.2 Giới tính Biểu đồ 3.1 Sự phân bố bệnh nhân theo giới tính % 43 3.1.3 Thói quen sinh hoạt Bảng 3.2 Thói quen sinh hoạt Thời gian < 10 năm 10 -20 năm > 20 năm Thói quen sinh hoạt Có hút Hút thuốc Khơng hút Có uống Uống rượu Khơng uống Hút thuốc+ Có Uống rượu Khơng Tổng n % n % n % n % n % n % 11 18,3 p20 Tổng Số bệnh nhân Tỷ lệ % 100 Bảng 3.8: Kỹ thuật Xạ trị Kỹ thuật xạ trị 3D Số bệnh nhân Tỷ lệ % 45 IMRT VMAT Tổng 100 Bảng 3.9: Phác đồ hóa chất Phác đồ hóa chất Số bệnh nhân Đơn chất Đa hóa chất Hóa chất tuần Hóa chất chu kỳ tuần Tổng 3.3 Đánh giá kết điều trị độc tính Tỷ lệ % 100  Đánh giá đáp ứng  Đáp ứng Bảng 3.10 Tỷ lệ đáp ứng sau điều trị Đáp ứng Số % đáp ứng theo BN nhận định (tính chung triệu chứng) Tổng n % < 50% ≥ 50% 100  Đánh giá đáp ứng sau điều trị qua nội soi tai mũi họng nội soi dày thực quản Biểu đồ 3.2 Thay đổi giai đoạn sau điều trị  Đánh giá đáp ứng cắt lớp vi tính lồng ngực Bảng 3.11 Thay đổi thể tích khối u trước sau điều trị chẩn đốn hình ảnh Thay đổi thể tích khối u trước sau ĐT (mm3) Tăng Không thay đổi Giảm n % 46 Tổng 100 47  Đánh giá đáp ứng thông qua thay đổi nồng độ SCC Bảng 3.12 Nồng độ SCC trước sau điều trị Nồng độ SCC (ng/ml) ≤5 Trước ĐT n Sau ĐT % n % 5,01-10 10,01-15 15,01-20 >20 Tổng 100 P Bảng 3.13 Thay đổi nồng độ SCC trước sau điều trị bệnh nhân có SCC > 5,0ng/ml trước điều trị Thay đổi nồng độ SCC trước sau ĐT (ng/ml) Tăng Giảm < Giảm -