1 ĐẶT VẤN ĐỀ Sỏi niệu quản bệnh lý thường gặp hệ tiết niệu Ở Việt Nam, sỏi niệu quản chiếm tỷ lệ 25 – 30% bệnh lý niệu khoa Đa số sỏi NQ di chuyển từ thận xuống tống ngồi theo đường tự nhiên Một số lại thường dừng đoạn hẹp sinh lý NQ [9] Sỏi niệu quản thường gây biến chứng tắc đường tiết niệu, nhiễm khuẩn Nếu không điều trị kịp thời chức thận bị giảm sút ứ nước thận, ứ mủ thận, nhiễm khuẩn, suy thận làm chức thận [1], [2], [3], [4] Để chẩn đoán sỏi NQ, người ta dựa vào triệu chứng lâm sàng phương tiện chẩn đoán hình ảnh siêu âm, chụp phim X-quang hệ tiết niệu, chụp niệu đồ tĩnh mạch, số trường hợp chụp niệu quản - bể thận ngược dòng, nội soi niệu quản, chụp CLVT hệ tiết niệu [1], [5] Ngày phương pháp điều trị sỏi niệu quản soi niệu quản (ureteroscopy) giải tới 90% trường hợp sỏi niệu quản 10% số trường hợp phải can thiệp phẫu thuật Trên giới, soi niệu quản điều trị sỏi niệu quản thực phổ biến từ năm 80 Ở Việt Nam, phương pháp thực từ năm 1990 số bệnh viện lớn thành phố Hồ Chí Minh Hà Nội với kết điều trị tốt Cho đến hầu hết bệnh viện tỉnh thành phố lớn thực thành công kỹ thuật điều trị [6],[7] Kết điều trị sỏi có liên quan đến nhiều yếu tố vị trí, kích thước, thành phần hóa học sỏi… [8], [9], [10], [11] Tại khoa Ngoại Tổng hợp Bệnh viện Bạch Mai, năm 2015 phương pháp tán sỏi nội soi niệu quản Holmium Laser lần áp dụng bước đầu mang lại hiệu điều trị tốt, giảm nguy biến chứng cho người bệnh Xuất phát từ thực tiễn chúng tơi nghiên cứu đề tài: “Kết tán sỏi nội soi niệu quản ngược dòng Holmium laser Bệnh viện Bạch Mai từ tháng 6/2018 – 5/2019” nhằm hai mục tiêu: Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng sỏi niệu quản tán sỏi nội soi ngược dòng Bệnh viện Bạch Mai từ 6/2018-5/2019 Đánh giá kết điều trị tán sỏi nội soi niệu quản Holmium laser CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 Giải phẫu niệu quản ứng dụng nội soi Sự hiểu biết giải phẫu đường tiết niệu niệu quản giúp cho việc đưa máy nội soi vào niệu quản để tiến hành thủ thuật lòng niệu quản cách an tồn Nội soi niệu quản thực trước tiên với máy nội soi 12 Frenchscale (Fr), ngày với máy nội soi cỡ bé hơn: 7,5 Fr, 10,5 Fr [12], [2], [13], [14] + Kích thước lòng niệu quản: Một máy nội soi cỡ 12 Fr đưa vào lòng niệu quản sau nong nhẹ nhàng lỗ niệu quản, niệu quản chậu khúc nối bể thận – niệu quản Bình thường lỗ niệu quản có kích thước – 12 Fr lỗ niệu quản thành bàng quang có kích thước 13 – 15 Fr Vì cần nong nhẹ nhàng khúc nối niệu quản – bàng quang dùng máy nội soi lớn 10 Fr Lòng niệu quản đoạn chậu hơng có kích thước từ 12 – 15 Fr dễ nong để đưa máy nội soi lên cao Lòng niệu quản đoạn chậu hẹp có thay đổi đường cong niệu quản Các nhịp đập động mạch chậu mốc giải phẫu quan trọng đoạn niệu quản Lòng niệu quản đoạn bụng (thắt lưng) có kích thước lớn cả, bị giãn lên tới 30 Fr thuận lợi cho việc đưa máy nội soi lên phía Tại khúc nối bể thận – niệu quản, lòng niệu quản hẹp có thay đổi hướng Có thể gặp hình ảnh nếp gấp niêm mạc gây cản trở cho việc đưa máy nội soi lên cao Sự di động đài bể thận theo nhịp thở so với cố định niệu quản có giá trị mốc giải phẫu + Các biến đổi bẩm sinh hay mắc phải kích cỡ lòng niệu quản: Lòng niệu quản hẹp gây cản trở cho việc đưa máy nội soi lên bể thận, lúc đưa máy nội soi vượt qua đoạn niệu quản thành bàng quang thường bị hẹp xơ cứng Càng khó khăn số trường hợp bị dị tật bẩm sinh niệu quản cắm cao bể thận, niệu quản đơi thường có lòng niệu quản hẹp… nội soi niệu quản trẻ em 10 tuổi, lòng niệu quản bé dễ tổn thương Vì phải thận trọng nội soi niệu quản trường hợp Sỏi niệu quản thường gây hẹp lòng niệu quản thành niệu quản bị viêm bên xơ cứng bên ngoài, làm cho niệu quản di động dễ bị thủng + Đường uốn cong di động niệu quản: Niệu quản có hình đường cong ngược chiều làm cho người ta nghĩ khó đưa dụng cụ thẳng vào bên niệu quản Tuy nhiên Perez Castro (1982) chứng minh máy nội soi cứng làm biến đường cong giải phẫu niệu quản niệu quản di động dính vào mặt sau phúc mạc sau thành bụng Niệu quản đoạn chậu hơng có đường cong với hình lõm trước Niệu quản đoạn chậu lại có đường cong với hình lõm sau ngồi Từ khúc nối bể thận - niệu quản, đài - bể thận lại theo hướng sau Ở nam giới, niệu đạo di động tuyến tiền liệt bị cố định, việc đưa máy nội soi vào niệu quản đoạn bụng (thắt lưng) khó khăn Các trường hợp có chèn ép từ bên thai to, u nang buồng trứng, u xơ tử cung… đường niệu quản bị thay đổi nhiều U phì đại tuyến tiền liệt thường tạo niệu quản hình móc câu, gây cản trở cho nội soi niệu quản [2] 1.2 Sinh lý học niệu quản 1.2.1 Hoạt động co bóp niệu quản Về mặt sinh lý: Đài thận, bể thận niệu quản có quan hệ chặt chẽ với để thực chức đưa nước tiểu từ thận xuống bàng quang Trước có quan niệm bể thận bơm đẩy nguồn nước tiểu xuống niệu quản chuyển xuống bàng quang với áp lực 15 cm nước Ngày nghiên cứu chứng minh sau nước tiểu đẩy từ thận xuống niệu quản, đoạn tiếp nối bể thận – niệu quản đóng lại Nước tiểu di chuyển vào niệu quản Sóng nhu động đẩy giọt nước tiểu ln tạo đoạn lòng niệu quản khép lại phía trước để ngăn cản nước tiểu trào ngược lại thế, nhu động khác đưa tiếp giọt nước tiểu khác xuống Tốc độ di chuyển sóng nhu động khoảng từ – cm/phút [15], [16], [17] Niệu quản bảo vệ thận khỏi áp lực cao không cho nước tiểu trào ngược lại đảm bảo nước tiểu vào bàng quang Áp lực bên niệu quản ln co bóp chênh lệch rõ rệt đoạn tăng dần [18], [16], [17] Đoạn thắt lưng: 20 – 30 cm nước Đoạn chậu: 30 – 40 cm nước Đoạn chậu hông: 40 - 50 cm nước Co bóp niệu quản động lực đẩy nước tiểu từ bể thận xuống bàng quang đồng thời có tác dụng chống trào ngược nước tiểu từ bàng quang lên thận 1.2.2 Trương lực tính chất co bóp niệu quản Người ta thấy rằng, hoạt động nhịp nhàng di chuyển nước tiểu đoạn niệu quản nhờ vận động hệ thống thắt hệ tạo thành ống niệu quản Hoạt động co bóp phụ thuộc vào tiết áp lực bàng quang Về tần số co bóp bể thận tăng gấp 10 hai, gấp ba lần, di chuyển từ đài bể thận tới niệu quản nhịp độ co bóp niệu quản giữ nguyên Riêng thể tích giọt nước tiểu sau tần số co bóp tăng, khối lượng giọt nước tiểu tăng nhu động co bóp có thêm lượng nước tiểu tốc độ di chuyển không thay đổi Các giọt nước tiểu dài hơn, rộng cách giữ cho khơng có tượng trào ngược Sự hoạt động phụ thuộc vào điều kiện bàng quang đầy nước tiểu hay rỗng, đường tiết niệu có bị cản trở hay không [16] Khi bàng quang đầy nước tiểu, trương lực thành niệu quản, bể thận đài thận giảm hơn, kính ống dẫn lớn nước tiểu ứ đọng Các hoạt động co bóp giảm tần số mạnh để đẩy nước tiểu Trường hợp xảy đường niệu có vật cản (như sỏi), làm co bóp nhịp nhàng thay đổi Khi bàng quang tiểu vật cản hoạt động sinh lý trở lại bình thường Ngược lại vật cản tồn tại, áp lực cần thiết để đẩy nước tiểu xuống cao, nước tiểu phía bị ứ đọng, hoạt động co thắt đoạn giảm, trương lực giảm sút Và vật cản sỏi bít tắc hồn tồn đường niệu trương lực hoạt động co bóp thành niệu quản hẳn, niệu quản giãn to trương lực Hiện tượng hồi phục nguyên nhân ứ tắc giải sớm [16] 1.3 Chẩn đoán sỏi niệu quản 1.3.1 Triệu chứng lâm sàng * Đau: Đau triệu chứng sỏi tiết niệu, dựa vào xuất triệu chứng đau, hướng lan mà sơ chẩn đốn vị trí sỏi Cơn đau sỏi niệu quản gọi đau quặn thận: Đau dội từ vùng thắt lưng, gây co thắt, co cứng vùng thắt lưng Cơn đau lan từ vùng hố sườn thắt lưng dọc theo đường niệu quản xuống tới phận sinh dục ngồi Cơn đau có ba dạng: - Cơn đau sỏi niệu quản 1/3 trên: Đau từ vùng thắt lưng lan tới phận sinh dục - Cơn đau sỏi niệu quản 1/3 thường đau cao đau bên phải thường đau điểm Mac Burney, lan xuống phận sinh dục - Cơn đau sỏi niệu quản 1/3 dưới: Thường đau hố chậu kết hợp với triệu chứng kích thích bàng quang tiểu buốt, tiểu rắt Cơn đau liên quan tới di chuyển viên sỏi Nếu sỏi không di chuyển, đau nhiều biểu chỗ đau âm ỉ vùng thắt lưng Trong đau bệnh nhân buồn nơn, bụng chướng, bí trung đại tiện tiểu buốt, tiểu rắt * Thận to: Do tình trạng ứ dịch thận Cần khám vùng hông lưng để phát thận to, dấu hiệu chạm thận (+) * Ngồi có: tiểu đục nhiễm khuẩn niệu, viêm thận – bể thận cấp, tiểu máu tiểu máu đại thể vi thể Trường hợp sỏi niệu quản hai bên thận độc vơ niệu [1],[5],[19],[20] 1.3.2 Triệu chứng cận lâm sàng 1.3.2.1 Xét nghiệm máu Giữ vai trò quan trọng nhằm đánh giá chức thận, tình trạng nhiễm khuẩn, rối loạn nước điện giải để phục vụ cho điều trị ngoại khoa: Công thức máu, Ure, Creatinin máu, Điện giải đồ, Dự trữ kiềm… 1.3.2.2 Chụp X-quang hệ tiết niệu không chuẩn bị (Kidney – Ureter – Bladder: KUB) Xác định vị trí sỏi cản quang, cho biết kích thước, số lượng hình dáng sỏi Nhược điểm không phát sỏi không cản quang cản quang yếu [1],[21],[22] 1.3.2.3 Siêu âm hệ tiết niệu Đánh giá mức độ giãn đài bể thận, độ dày nhu mô thận phát sỏi gặp sỏi không cản quang phim X-quang hệ tiết niệu không chuẩn bị.[1],[5],[21] 1.3.2.4 Chụp niệu đồ tĩnh mạch (Urographie Intraveineuse: UIV): Đánh giá vị trí sỏi, chức thận bên có sỏi thận đối diện, đường xuất, độ giãn đài bể thận niệu quản [5],[21],[22] 1.3.2.5 Chụp niệu quản-bể thận ngược dòng (Urétéropyélographie Rétrograde: UPR) Phát vị trí sỏi, lưu thơng niệu quản, biến đổi giải phẫu niệu quản, loại trừ trường hợp nghi ngờ sỏi niệu quản với hạch vơi hóa, vơi hóa tĩnh mạch Mặt khác cho phép khảo sát đường tiết niệu không phụ thuộc vào chức thận [5] 1.3.2.6 Chụp cắt lớp vi tính Đây phương tiện lý tưởng cho phép phát sỏi có đường kính nhỏ mm, sỏi không cản quang, đánh giá nhu mô thận, độ giãn đài bể thận, niệu quản [5],[21] 1.3.3 Biến chứng sỏi niệu quản Theo Nguyễn Bửu Triều (2000), sỏi niệu quản thường gây nhiều biến chứng tắc đường niệu, nhiễm khuẩn Nếu không điều trị kịp thời chức thận bị giảm sút ứ nước thận, ứ mủ thận [19] 1.4 Soi niệu quản (Ureteroscopy) 1.4.1 Sơ lược lịch sử phát triển Năm 1912 Hampton Young soi bàng quang bệnh nhân nhi bị giãn lớn niệu quản van niệu đạo sau tình cờ đưa ống soi lên đến niệu quản Năm 1957 Curtiss Hirshowitz chế tạo thiết bị nội soi mềm Năm 1964 Marshall báo cáo trường hợp nội soi niệu quản với ống soi mềm qua chỗ mở niệu quản lên bể thận Sau McGovern Walzak thực soi niệu quản qua đường niệu đạo ống soi mềm Fr để chẩn đốn sỏi niệu quản Từ đến nay, với phát triển công nghệ điện tử, quang học thúc đẩy phát triển mạnh mẽ chế tạo ống soi niệu quản mềm [23],[24],[25] 1.4.2 Các phương pháp tán sỏi 1.4.2.1 Tán sỏi siêu âm Là phương pháp xuất Nó sử dụng ống nội soi cứng, chủ yếu tán sỏi thận qua da sử dụng với nội soi NQ Tác dụng siêu âm hạn chế với sỏi rắn, thời gian tác dụng kéo dài 1.4.2.2 Tán sỏi niệu quản sóng điện thủy lực Thủ thuật tán sỏi điện thủy lực (Electrohydraulic Lithotripsy:EHL) phát minh vào năm 1955 Yutkin – kỹ sư thuộc trường đại học Kiev, kỹ thuật tán sỏi thận Năm 1960, báo cáo Đông Âu sử dụng sóng điện thủy lực để phá sỏi bàng quang Yutkin sáng chế máy Urat -1 Nguyên lý máy dựa sóng điện thủy lực tạo xung động sóng để làm tan sỏi Trong dụng cụ tán sỏi nội soi, EHL có mức độ nguy hiểm cao nhất, dễ gây nhiều biến chứng thủng niệu quản, chảy máu, bị điện giật đầu cực hay bị hỏng… Vì phương pháp ngày sử dụng thay dần phương pháp tán sỏi khác [26],[27],[24] 1.4.2.3 Tán sỏi niệu quản hệ thống tán sỏi học Từ năm 1980 máy soi niệu quản ống cứng ống soi niệu quản mềm với kính nhỏ từ – 12 Fr đời Sau năm 1984 người ta chế tạo máy soi niệu quản có kèm theo hệ thống ống kính từ 00 – 60 kèm theo 10 hệ thống tưới rửa luồn đầu điện cực, đầu tán sỏi qua máy tiếp cận sỏi để tán [28] Nguyên lý máy dựa vào lượng Electro Kinetic, lượng đập vào cần tán sỏi kim loại cần tán sỏi lại đập vào viên sỏi làm sỏi vỡ nhiều mảnh sau lấy (Hiệu ứng Jackhammer) [24] Nhược điểm máy sỏi dễ bị đẩy lên thận trình tán sỏi Tại Việt Nam, dụng cụ tán sỏi trang bị rộng rãi khoa Ngoại tiết niệu [29] 1.4.2.4 Tán sỏi niệu quản laser Sự xuất laser điều trị bệnh đường tiết niệu tiến lớn Y học Laser đặt tên theo tên vật liệu phát bước sóng đặc biệt chúng, ví dụ laser phát minh vào năm 1960 vật liệu sử dụng ruby Năm 1968 Mulvaley Beck báo cáo laser ruby có hiệu tán sỏi tiết niệu tạo sức nóng q lớn, khơng thích hợp dùng lâm sàng Dụng cụ tán sỏi laser sử dụng rộng rãi laser xung màu (pulsed – dye laser), sử dụng chất nhuộm xanh coumarin môi trường dung dịch laser Mặc dù laser xung màu coumarine tiến lớn điều trị tán sỏi có số hạn chế đáng kể: Sỏi Canxi Oxalat sỏi Cystin khó vỡ hay vỡ khơng hoàn toàn, chất màu coumarine tác nhân gây độc cách thức thực phức tạp, đòi hỏi phải bảo vệ mắt làm khả quan sát sỏi fiber khó khăn Sự tiến cơng nghệ đưa đến đời holmium: YAG laser Holmium laser hệ thống laser trạng thái rắn hoạt động bước sóng 2140 nm dạng xung Khoảng thời gian xung holmium laser từ 250 – 350 µs, nhanh khoảng thời gian xung laser xung màu Holmium laser bị hấp thu cao nước, thành phần cấu tạo mơ nước UIV: Chức thận bên có sỏi: Bình thường Giảm Kém Chụp CT hệ tiết niệu………………………………………… Sỏi NQ P Kích thước:…………Vị trí:…… Sỏi NQ T Kích thước………….Vị trí…… Chụp CT hệ tiết niệu có tiêm thuốc cản quang Chức thận : Bình thường Giảm Kém VI TÁN SỎI: Phương pháp vô cảm:………………………………………………………… Quá trình tán:  Đưa máy vào niệu quản: Thành công Thất bại  Tiếp cận sỏi: Có Khơng  Tình trạng niệu quản bên sỏi: Phù nề niêm mạc: Có Khơng Polip niệu quản: Có Khơng Xơ, hẹp niệu quản: Có Khơng Gấp khúc niệu quản: Có Khơng Niệu quản bình thường: Có Khơng  Thời gian tán:………………………….phút Kết tán sỏi: Tốt Trung bình Kém Thất bại Cụ thể:……………………………………………………………………………… Xử lý phần mềm phối hợp: Nong xơ hẹp: Có Khơng Cắt polip: Có Khơng Các thủ thuật kèm theo: Dormia Có Khơng Pince lấy sỏi Có Khơng Đặt sonde JJ niệu quản: Có Khơng Đặt ống thơng niệu quản: Có Khơng Tai biến: Chảy máu: Có Khơng Thủng, đứt niệu quản: Có Khơng Tổn thương khác Có Khơng Thất bại: THEO DÕI SAU TÁN: Theo dõi lâm sàng:  Toàn trạng:………………………………………………………………   Nước tiểu: Số lượng:…………… Màu sắc:………………… Diễn biến khác:…………………………………………………… ………………………………………………………………………………… Biến chứng sau tán: ……………………………………………………… ……………………………………………………………………………….… Xử lý biến chứng:………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… Thời gian nằm viện:…………………………………………………… ngày VII THEO DÕI, HẸN KHÁM LẠI SAU RA VIỆN:  Theo dõi trước rút JJ………………………………………………  Thời gian rút JJ………………………………………………………… ngày  Theo dõi sau rút JJ: - Ngày khám lại:………………………………………………………… ngày - Triệu chứng năng:……………………………………………………… - Siêu âm: + Thận:…………………………………………………………………………… + Niệu quản:…………………………………………………………………… +Tình trạng sỏi………………………………………………………………… - X- quang hệ tiết niệu:…… - Điều trị :…………………………………………………………………… BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI VŨ VĂN LONG KếT QUả TáN SỏI NộI SOI NIệU QUảN NGƯợC DòNG BằNG HOLMIUM LASER TạI BệNH VIệN BạCH MAI Từ 6/2018 – 5/2019 LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC HÀ NỘI – 2019 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI VŨ VĂN LONG KếT QUả TáN SỏI NộI SOI NIệU QUảN NGƯợC DòNG BằNG HOLMIUM LASER TạI BệNH VIệN BạCH MAI Từ 6/2018 5/2019 Chuyên ngành: Ngoại khoa Mã số: 60720123 LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: GS.TS Nguyễn Ngọc Bích TS Nguyễn Minh Tuấn HÀ NỘI – 2019 LỜI CẢM ƠN Để hoàn thành luận văn tốt nghiệp cho phép bày tỏ lòng biết ơn chân thành đến: Trường Đại học Y Hà Nội; Ban giám đốc, Phòng kế hoạch tổng hợp, tập thể khoa Ngoại tổng hợp, khoa Gây mê hồi sức bệnh viện Bạch Mai giúp đỡ, tạo điều kiện thuận lợi cho tơi q trình học tập hồn thành luận văn Tơi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến: GS.TS Nguyễn Ngọc Bích TS.Nguyễn Minh Tuấn người thầy tận tình dạy dỗ, cung cấp cho kiến thức, kinh nghiệm lâm sàng, tận tâm hướng dẫn tơi hồn thành đề tài Với tất lòng kính trọng, tơi xin gửi lời cảm ơn đến thầy cô hội đồng thông qua đề cương hội đồng chấm luận văn tốt nghiệp, thầy cho nhiều dẫn quý báu kinh nghiệm để hoàn thành luận văn Tơi xin cảm ơn gia đình, bạn bè tạo điều kiện để tập trung nghiên cứu hoàn thành luận văn Hà Nội, ngày 16 tháng 10 năm 2019 Vũ Văn Long LỜI CAM ĐOAN Tôi là: Vũ Văn Long, học viên cao học khóa 26 Trường Đại học Y Hà Nội, chuyên ngành Ngoại khoa, xin cam đoan: Đây luận văn thân trực tiếp thực hướng dẫn GS.TS Nguyễn Ngọc Bích TS Nguyễn Minh Tuấn Cơng trình khơng trùng lặp với nghiên cứu khác công bố Việt Nam Các số liệu thông tin nghiên cứu hồn tồn xác, trung thực khách quan, xác nhận chấp thuận Bệnh viện Bạch Mai Tơi xin hồn tồn chịu trách nhiệm trước pháp luật cam kết Hà Nội, ngày 16 tháng 10 năm 2019 Tác giả luận văn Vũ Văn Long DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT BN : Bệnh nhân CLVT : Cắt lớp vi tính EHL : Electrohydraulic Lithotripsy (Tán sỏi điện thủy lực) Fr : Frenchscale KUB : Kidney – Ureter – Bladder (Chụp hệ tiết niệu không chuẩn bị) NKQ : Nội khí quản NQ : Niệu quản TSNS : Tán sỏi nội soi NKQ : Nội khí quản TTS : Tê tủy sống UIV : Urographie Intraveineuse (Chụp niệu đồ tĩnh mạch) UPR : Urétéropyélographie Rétrograde (Chụp niệu quản bể thận ngược dòng) MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 1.1 Giải phẫu niệu quản ứng dụng nội soi 1.2 Sinh lý học niệu quản 1.2.1 Hoạt động co bóp niệu quản 1.2.2 Trương lực tính chất co bóp niệu quản 1.3 Chẩn đoán sỏi niệu quản .6 1.3.1 Triệu chứng lâm sàng .6 1.3.2 Triệu chứng cận lâm sàng .7 1.3.3 Biến chứng sỏi niệu quản 1.4 Soi niệu quản 1.4.1 Sơ lược lịch sử phát triển .8 1.4.2 Các phương pháp tán sỏi .9 1.5 Các tai biến, biến chứng phương pháp tán sỏi niệu quản nội soi 13 1.5.1 Tai biến mổ 13 1.5.2 Biến chứng sớm sau mổ .13 1.5.3 Biến chứng hẹp NQ lâu dài 13 1.6 Tình hình nghiên cứu TSNS giới 13 1.7 Tình hình nghiên cứu tán sỏi niệu quản qua nội soi Việt Nam 14 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 16 2.1 Đối tượng nghiên cứu 16 2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh 16 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ .16 2.2 Phương pháp nghiên cứu 17 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 17 2.2.2 Cỡ mẫu 17 2.3 Nội dung nghiên cứu 17 2.3.1 Đặc điểm chung 17 2.3.2 Đặc điểm cận lâm sàng 18 2.3.3 Phương pháp phẫu thuật 21 2.3.4 Đánh giá kết sau tái khám tháng 26 2.4 Phương pháp xử lý số liệu 27 2.5 Đạo đức nghiên cứu 27 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 28 3.1 Đặc điểm chung 28 3.1.1 Tuổi 28 3.1.2 Giới 28 3.1.3 Địa dư 29 3.1.4 Thời gian mắc bệnh 29 3.1.5 Tiền sử bệnh sỏi tiết niệu, can thiệp sỏi .30 3.2 Triệu chứng lâm sàng 30 3.3 Cận lâm sàng 31 3.3.1 Công thức máu 31 3.3.2 Sinh hóa máu 31 3.3.3 Xét nghiện nước tiểu 32 3.3.4 Siêu âm hệ tiết niệu 33 3.3.5 Kích thước niệu quản siêu âm đoạn sỏi 33 3.3.6 Độ cản quang viên sỏi phim X-quang 34 3.3.7 Số viên sỏi 34 3.3.8 Vị trí sỏi .35 3.3.9 Bên bị sỏi .35 3.3.10 Kích thước sỏi 36 3.3.11.Chức thận bên có sỏi phim chụp CLVT có tiêm thuốc 36 3.4 Ghi nhận mổ 37 3.4.1 Phương pháp vô cảm 37 3.4.2 Soi bàng quang .37 3.4.3 Niêm mạc niệu quản sỏi 38 3.4.4 Kết soi niệu quản 38 3.4.5 Màu sắc sỏi soi niệu quản 39 3.4.6 Hình thái sỏi soi niệu quản .39 3.4.7 Các thủ thuật kết hợp lấy sỏi kèm theo 39 3.4.8 Đặt ống thông NQ 40 3.4.9 Phương pháp phối hợp tán sỏi nội soi 40 3.4.10 Thời gian phẫu thuật 41 3.4.11 Tai biến tán sỏi 41 3.4.12 Nguyên nhân thất bại 42 3.5 Thời gian nằm viện 42 3.6 Đánh giá kết 43 3.6.1 Lâm sàng 43 3.6.2 Siêu âm hệ tiết niệu 44 3.6.3 Kết soi niệu quản tán sỏi .44 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 46 4.1 Đặc điểm chung 46 4.1.1 Tuổi 46 4.1.2 Giới 46 4.1.3 Địa dư 47 4.1.4 Thời gian mắc bệnh 47 4.1.5 Tiền sử bệnh sỏi tiết niệu, can thiệp sỏi 48 4.2 Triệu chứng lâm sàng 48 4.3 Đặc điểm cận lâm sàng 49 4.3.1 Công thức máu .49 4.3.2 Ure, Creatinin máu 49 4.3.3 Siêu âm hệ tiết niệu 50 4.3.4 X-quang hệ tiết niệu không chuẩn bị 51 4.4 Ghi nhận mổ .54 4.4.1 Phương pháp vô cảm 54 4.4.2 Niêm mạc niệu quản sỏi 54 4.4.3 Kết soi niệu quản 55 4.4.4 Thời gian phẫu thuật 55 4.4.5 Đặt ống thông NQ 56 4.4.6 Tai biến tán sỏi .58 4.5 Đánh giá kết sau tái khám tháng .59 4.5.1 Lâm sàng 59 4.5.2 Độ ứ nước thận trước sau tán sỏi 61 4.5.3 Kết sau soi niệu quản tán sỏi 61 4.5.4 Nguyên nhân thất bại 62 KẾT LUẬN 63 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 3.1 Phân bố theo tuổi 28 Bảng 3.2 Tiền sử bệnh sỏi tiết niệu, can thiệp sỏi .30 Bảng 3.3 Triệu chứng lâm sàng 30 Bảng 3.4 Số lượng hồng cầu 31 Bảng 3.5 Số lượng bạch cầu 31 Bảng 3.6 Chỉ số Ure 31 Bảng 3.7 Chỉ số Creatinin 32 Bảng 3.8 Hồng cầu niệu 32 Bảng 3.9 Bạch cầu niệu .32 Bảng 3.10 Kích thước niệu quản đoạn sỏi 33 Bảng 3.11 Độ cản quang viên sỏi 34 Bảng 3.12 Số viên sỏi 34 Bảng 3.13 Kích thước sỏi 36 Bảng 3.14 Chức thận phim chụp CLVT có tiêm thuốc .36 Bảng 3.15 Tình trạng lỗ niệu quản bên mắc sỏi 37 Bảng 3.16 Niêm mạc niệu quản sỏi 38 Bảng 3.17 Kết soi niệu quản 38 Bảng 3.18 Màu sắc sỏi 39 Bảng 3.19 Hình thái sỏi .39 Bảng 3.20 Các thủ thuật lấy sỏi kèm theo 39 Bảng 3.21 Đặt ống thông NQ 40 Bảng 3.22 Phương pháp phối hợp TSNS 40 Bảng 3.23 Thời gian phẫu thuật 41 Bảng 3.24 Tai biến tán sỏi .41 Bảng 3.25 Nguyên nhân thất bại 42 Bảng 3.26 Thời gian nằm viện 42 Bảng 3.27 Triệu chứng lâm sàng sau tán sỏi .43 Bảng 3.28 Tỉ lệ sỏi sau tán sỏi .44 Bảng 3.29 Kết chung 45 Bảng 4.1 So sánh thời gian phẫu thuật với tác giác khác 56 Bảng 4.2 Tai biến tán sỏi so với tác giả khác 58 Bảng 4.3 So sánh kết soi niệu quản tán sỏi với tác giả khác 61 Bảng 4.4 Nguyên nhân thất bại so với tác giả khác 62 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Phân bố theo giới 28 Biểu đồ 3.2 Phân bố theo địa dư 29 Biểu đồ 3.3 Độ ứ nước thận siêu âm 33 Biểu đồ 3.4 Phân bố theo vị trí sỏi 35 Biểu đồ 3.5 Bên bị sỏi .35 Biểu đồ 3.6 Phương pháp vô cảm 37 Biểu đồ 3.7 Độ ứ nước thận trước sau tán sỏi .44 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1 Tán sỏi Hominum: YAG Laser 12 Hình 2.1 Sỏi NQ đoạn 1/3 bên phải cản quang mạnh 20 Hình 2.2 Sỏi niệu quản đoạn 1/3 phim CT 20 Hình 2.3 Nguồn sáng 21 Hình 2.4 Máy tán sỏi .21 Hình 2.5 Ống soi pince gắp sỏi 22 Hình 2.6 Nước rửa 22 Hình 2.7 Sonde JJ 22 Hình 2.8 Rọ Dormia lấy sỏi 22 Hình 2.9 Dây dẫn đường Guide wire 23 Hình 2.10 Cách xoay thân máy đặt vào lỗ niệu quản .25 ... lâm sàng sỏi niệu quản tán sỏi nội soi ngược dòng Bệnh viện Bạch Mai từ 6/2018-5/2019 Đánh giá kết điều trị tán sỏi nội soi niệu quản Holmium laser 3 CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 Giải phẫu niệu quản ứng... cận sỏi (khơng soi vào bàng quang được, khơng tìm lỗ niệu quản, không soi lên niệu quản lỗ niệu quản hẹp, soi vào lỗ niệu quản không tiếp cận sỏi hẹp niệu quản, niệu quản gập góc, phù nề niệu quản. .. [26],[27],[24] 1.4.2.3 Tán sỏi niệu quản hệ thống tán sỏi học Từ năm 1980 máy soi niệu quản ống cứng ống soi niệu quản mềm với kính nhỏ từ – 12 Fr đời Sau năm 1984 người ta chế tạo máy soi niệu quản có kèm