BỆNH VIỆN K VIỆN UNG THƯ QUỐC GIA ****** BÁO CÁO NGHIỆM THU ĐỀ TÀI KHOA HỌC CẤP CƠ SỞ Tên đề tài: ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ HẠCH CỔ DI CĂN CHƯA RÕ NGUYÊN PHÁT TẠI BỆNH VIỆN K Chủ nhiệm đề tài: Ths BSNT NGUYỄN VĂN ĐĂNG Nhóm nghiên cứu: PGS.TS Ngơ Thanh Tùng BSCKII Phạm Thị Bích Liên Ths Trần Hùng Ths Ngơ Quang Hùng Ths Đỗ Anh Tú HÀ NỘI, 12/2019 DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT CRNP BC BN CF CLVT CTM FNAB PT GĐ GPBL IMRT M MBH N T TCYTTG TMH UTBMV UTĐC : Chưa rõ nguyên phát : Bạch cầu : Bệnh nhân : Cisplatin + Fluorouracil : (Computed tomography scanner): chụp cắt lớp vi tính : Cơng thức máu : (Fine needle aspiration biopsy) sinh thiết kim : Phẫu thuật : Giai đoạn : Giải phẫu bệnh lí : (Intensity-Modulated Radiation Therapy) Xạ điều biến liều : (Metastasis) Di : Mô bệnh học : (Node) Hạch : (Tumor) u : Tổ chức y tế giới : Tai mũi họng : Ung thư biểu mô vảy : Ung thư đầu cổ MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Đại cương ung thư chưa rõ nguyên phát 1.2 Sơ lược giải phẫu hạch vùng cổ 1.3 Chẩn đoán di hạch cổ chưa rõ nguyên phát 1.3.1 Chẩn đoán lâm sàng 1.3.2 Chẩn đoán cận lâm sàng 1.3.3 Phân loại giai đoạn 1.4 Điều trị di hạch cổ chưa rõ nguyên phát .10 1.4.1 Nguyên tắc điều trị 10 1.4.2 Điều trị cụ thể 10 Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 11 2.1 Đối tượng nghiên cứu: 11 2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân 11 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 11 2.2 Phương pháp nghiên cứu .11 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu .11 2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu .12 2.2.3 Các biến số số nghiên cứu 12 2.2.4 Quy trình nghiên cứu 13 2.3 Xử lý số liệu 15 2.4 Đạo đức nghiên cứu 15 Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 16 3.1 Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu 16 3.2 Đánh giá kết điều trị .21 3.3 Các tác dụng không mong muốn sau điều trị 22 Chương 4: BÀN LUẬN .23 4.1 Một số đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu .23 4.2 Các triệu chứng 24 4.3 Các triệu chứng thực thể .24 4.4 Các phương pháp chẩn đoán .25 4.5 Kết điều trị 26 4.6 Độc tính phác đồ 26 KẾT LUẬN 27 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1 Hệ thống phân loại hạch cổ Robbin Bảng 1.2 Vị trí ung thư ngun phát theo nhóm hạch cở Bảng 1.3 Phân loại giai đoạn TNM .9 Bảng 3.1: Tỷ lệ chẩn đốn di hạch cở chưa rõ nguyên phát .16 Bảng 3.2: Tỷ lệ u nguyên phát vùng đầu cở theo vị trí 16 Bảng 3.3: Tỷ lệ u nguyên phát vùng đầu cở theo vị trí 17 Bảng 3.4: Lý đến khám bệnh 17 Bảng 3.5: Tính chất hạch cở qua thăm khám 18 Bảng 3.6: Tính chất hạch cở qua phương tiện chẩn đốn hình ảnh 18 Bảng 3.7: Kết quả mơ bệnh học 19 Bảng 3.8: Tỷ lệ thực phương pháp cận lâm sàng chẩn đoán 19 Bảng 3.9: Các phương pháp điều trị 20 Bảng 3.10: Các kỹ thuật Xạ trị 20 Bảng 3.11 Tỷ lệ đáp ứng sau điều trị 21 Bảng 3.12 Đánh giá đáp ứng điều trị theo tiêu chuẩn RECIS 21 Bảng 3.13: Độc tính hệ tạo huyết .22 Bảng 3.14 Tác dụng phụ xạ trị da niêm mạc .22 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1 Hệ thống phân loại hạch cổ Robbin ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư chưa rõ nguyên phát (CRNP) hay di chưa rõ nguyên phát tình trạng khối di xác định ung thư khơng tìm rõ nguồn gốc u ngun phát thơng qua thăm khám lâm sàng tỉ mỉ hỗ trợ phương tiện chẩn đoán [1], [2] Đây dạng ung thư gặp, tùy theo khu vực, loại ung thư chiếm 2-8% tổng số ung thư nói chung, từ 3-5% khối u đặc Di hạch cổ chưa rõ nguyên phát nhóm bệnh ung thư chưa rõ nguyên phát, chiếm tỷ lệ 3-9% tổng số ung thư vùng đầu cổ Thể mô bệnh học thường gặp ung thư biểu mơ vảy chiếm 60% số trường hợp, lại ung thư biểu mô tuyến, ung thư biểu mơ khơng biệt hóa thể mơ bệnh học khác [3], [4], [5] Tỷ lệ di hạch cổ chưa rõ nguyên phát nói riêng ung thư chưa rõ nguyên phát nói chung có xu hướng giảm năm gần có tiến phương tiện chẩn đốn, đặc biệt vai trò PETCT mô bệnh học Bệnh thường gặp hai giới với tỷ lệ nam/nữ 1, độ tuổi trung bình thường gặp di hạch cổ chưa rõ nguyên phát 60 tuổi Một số yếu tố nguy ghi nhận thuốc lá, rượu tình trạng nhiễm HPV [6], [7], [8] Triệu chứng lâm sàng điển hình thường gặp di hạch cổ chưa rõ nguyên phát xuất khối hạch cổ với kích thước lớn trung bình từ 3,55cm Hầu hết vị trí hạch cổ nhóm II (30-50%), tiếp đến nhóm I III (10-20%), nhóm IV V (5-10%), hạch cổ bên chiếm tỷ lệ 10% tổng số trường hợp Dựa vào số nghiên cứu, tác giả gợi ý rằng, di hạch cổ nhóm I-II-III u ngun phát thường vùng đầu cổ, di hạch nhóm IV-V khối u nguyên phát thường vị trí vùng cổ, hay gặp ung thư phổi, ung thư đường tiêu hóa, ung thư vú…[9], [10], [11] Chẩn đốn hạch cổ chưa rõ nguyên phát thường dựa vào khai thác bệnh sử, thăm khám lâm sàng hệ thống, tỉ mỉ Chẩn đốn xác định mơ bệnh học khối di Ngồi cần chứng âm tính phương tiện chẩn đoán như: ba nội soi (gồm nội soi tai mũi họng, nội soi thực quản dày, nội soi khí phế quản) kết hợp sinh thiết hệ thống, cộng hưởng từ vùng đầu cổ, cắt lớp vi tính, PETCT, xét nghiệm định lượng virus xét nghiệm điểm khối u…Trình độ thăm khám lâm sàng hỗ trợ phương tiện chẩn đoán làm cho tỷ lệ di hạch cổ chưa rõ nguyên phát thực ngày thấp [12], [13], [14] Chiến lược điều trị hạch cổ di chưa rõ nguyên phát chủ yếu dựa vào số yếu tố tuổi bệnh nhân, thể mô bệnh học mức độ lan tràn hạch cổ Xu hướng điều trị chủ yếu phẫu thuật, sau tùy theo kết giải phẫu bệnh để định điều trị bổ trợ hóa chất tia xạ Với bệnh nhân giai đoạn di hạch cổ lan tràn khơng khả phẫu thuật có chống định với phẫu thuật phương thức điều trị hóa xạ trị đồng thời Trước đây, thời gian sống thêm trung bình nhóm bệnh nhân di hạch cổ chưa rõ nguyên phát từ 7-11 tháng Ngày nay, nhờ tiến khoa học kỹ thuật, hệ thuốc hóa chất đời, bên cạnh kỹ thuật xạ trị tiên tiến cải thiện thời gian sống them cho nhóm bệnh nhân [15], [16], [17] Ở bệnh viện K Trung ương, chưa có nghiên cứu hay tổng hợp kết điều trị nhóm bệnh nhân Chính tiến hành nghiên cứu với mục tiêu cụ thể sau: Mô tả số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân di hạch cổ chưa rõ nguyên phát Bệnh viện K Đánh giá kết điều trị nhóm bệnh nhân Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Đại cương ung thư chưa rõ nguyên phát Ung thư chưa rõ nguyên phát nhóm bệnh di mà khối u nguyên phát xác định sau khám lâm sàng phương tiện chẩn đốn khác Có thể giải thích khối u ngun phát tiêu biến hay chậm phát triển, biến đổi gen khối u nguyên phát hay vị trí di Ung thư chưa rõ nguyên phát chiếm 2-8% khối u ác tính chẩn đốn hàng năm; chiếm 3-9% ung thư đầu cổ, mô bệnh học carcinoma tế bào vảy 53-77% Ung thư nguyên phát vùng đầu cổ tìm thấy vị trí niêm mạc chiếm 4-21% Ung thư chưa rõ nguyên phát di hạch cổ phần lớn nam giới, 55-65 tuổi Thời gian sống thêm trung bình nhóm bệnh nhân thường năm, có 10% bệnh nhân sống thêm sau năm Triệu chứng di hạch chưa rõ nguyên phát phong phú phụ thuộc vào vị trí lan tràn bệnh [1], [7], [18] Các yếu tố nguy ung thư chưa rõ nguyên phát kể đến bao gồm tình trạng hút thuốc lạm dụng rượu Nhiễm HPV+ (gần 90% HPV16), nhóm có tuổi mắc bệnh nhỏ nhóm có HPV-, hút thuốc lạm dụng rượu có tiên lượng sống tốt [1], [8], [19] 1.2 Sơ lược giải phẫu hạch vùng cở Vùng đầu cổ có mạng lưới bạch huyết phong phú, ung thư vùng đầu cổ di hạch bệnh giai đoạn sớm Vì hiểu biết giải phẫu bình thường hạch bạch huyết vùng cổ quan trọng chẩn đoán điều trị ung thư đầu cổ Năm 1991 hệ thống phân loại hạch cổ Robbin đề xuất nhóm Memorial Sloan Kettering Cancer Group thông qua ủy ban phẫu thuật đầu cổ tai mũi họng Mỹ Hệ thống phân chia hệ thống hạch cổ thành nhóm dựa ranh giới cấu trúc nhìn thấy phẫu thuật đầu cổ như: xương, cơ, mạch máu, dây thần kinh Hệ thống Robbin chấp nhận rộng rãi nhà xạ trị điều trị ung thư đầu cổ Một số cấu trúc mạch máu dây thần kinh khơng nhìn thấy rõ phim chụp CT MRI vùng đầu cổ Do xác định ranh giới cấu trúc giải phẫu nhóm hạch cổ phim CT MRI cần thiết cho nhà xạ trị lập kế hoạch điều trị tia xạ Năm 2003 hướng dẫn phân nhóm hạch cổ phim CT thông qua với đồng thuận cao học giả đến từ tổ chức nghiên cứu ung thư lớn EORTC, RTOG, NCIC [5] , [7], [20] Bảng 1.1 Hệ thống phân loại hạch cổ Robbin Nhóm hạch Ia Vị trí hạch Nhóm cằm Ib Nhóm hàm II Nhóm cảnh cao III Nhóm cảnh IV Nhóm cảnh V Nhóm tam giác cổ sau VI Nhóm trước khí quản 19 Bộ ba nội soi PET CT Soi TMH huỳnh quang Nội soi TMH lần Tổng 15 26 181 181 1,1% 8,3% 14,4% 100 100 Nhận xét: Tất bệnh nhân nội soi Tai mũi họng lần 2, có 26 bệnh nhân định soi Tai mũi họng huỳnh quang, 8,3% bệnh nhân định chụp PET CT, nghiên cứu có bệnh nhân sử dụng Bộ ba nội soi chẩn đoán Bảng 3.9: Các phương pháp điều trị Các phương pháp điều trị Số bệnh nhân Tỷ lệ % Phẫu thuật đơn 11,7% Phẫu thuật + hóa xạ trị 53,2% Hóa xạ trị triệt 23,4% Hóa chất đơn 11,7% Tổng 17 100 Nhận xét: - Có bệnh nhân sau phẫu thuật sinh thiết hạch chẩn đốn từ chối điều trị, bệnh nhân sau điều trị hóa chất dẫn đầu từ chối điều trị - Có bệnh nhân phẫu thuật điều trị hóa xạ bổ trợ, chiếm 53,2% - Có bệnh nhân điều trị Hóa xạ trị triệt Bảng 3.10: Các kỹ thuật Xạ trị Kỹ thuật xạ trị Số bệnh nhân Tỷ lệ % 3D 46,2% IMRT 23,1% 20 VMAT 30,7% Tổng 13 100 Nhận xét: Bệnh nhân sử dụng kỹ thuật 3D chiếm đa số với 46,2%; có bệnh nhân sử dụng kỹ thuật VMAT, chiếm 30,7% 3.2 Đánh giá kết quả điều trị Bảng 3.11 Tỷ lệ đáp ứng sau điều trị Đáp ứng n % Số % đáp ứng theo BN nhận định < 50% 15,4% (tính chung triệu chứng) ≥ 50% 11 84,6% 13 100 Tổng Nhận xét: Đa số bệnh nhân nhận định có đáp ứng sau điều trị, chiếm 84,6%  Đánh giá đáp ứng sau điều trị qua phương tiện chẩn đoán hình ảnh Bảng 3.12 Đánh giá đáp ứng điều trị theo tiêu chuẩn RECIS Kết quả điều trị n % Bệnh đáp ứng hoàn toàn 69,2% Bệnh đáp ứng phần 15,4% Bệnh giữ nguyên 7,7% Bệnh tiến triển 7,7% Tổng 13 100 21 Nhận xét: Có bệnh nhân đáp ứng hồn tồn sau điều trị, chiếm tỷ lệ 69,2%; có bệnh nhân đáp ứng phần, bệnh nhân bệnh giữ nguyên bệnh nhân bệnh tiến triển 3.3 Các tác dụng không mong muốn sau điều trị Bảng 3.13: Độc tính hệ tạo huyết Độc tính Hạ bạch cầu Hạ tiểu cầu Thiếu máu Nhận xét: Độ I-II N Độ III-IV % 30,8 0% 7,7% n 0 % 7,7% 0% 0% Độc tính chủ yếu hạ bạch cầu, có bệnh nhân hạ bạch cầu độ I, II, có bệnh nhân hạ bạch cầu độ III Có bệnh nhân thiếu máu, chiếm 7,7% Độc tính gan, thận: Khơng có bệnh nhân có biểu độc tính gan, thận  Các tác dụng không mong muốn Bảng 3.14 Tác dụng phụ xạ trị da niêm mạc Tác dụng phụ Viêm da Viêm niêm mạc miệng Độ n % 46,2% 23,1% Độ n 0 % 0 Độ 3, 4,5 0 Nhận xét: Có bệnh nhân xuất viêm da độ I, chiếm tỷ lệ 46,2%; Có bệnh nhân viêm niêm mạc miệng, chiếm 23,1% nghiên cứu 22 Chương BÀN LUẬN 4.1 Một số đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu Trong thời gian từ tháng 1/2018 đến tháng 11/2019, ghi nhận hồ sơ bệnh án Khoa Xạ trị đầu cổ, chúng tơi tiến hành rà sốt hồ sơ 181 bệnh nhân có chẩn đốn vào viện di hạch chưa rõ nguyên phát Trong tổng số 181 trường hợp có chẩn đốn ban đầu di hạch cổ chưa rõ nguyên phát, có 17 trường hợp, chiếm 9,4% thực chưa tìm nguồn gốc; 77,9% tìm u nguyên phát vùng đầu cổ Như vậy, thực tế cho thấy rằng, tỷ lệ thực di hạch cổ chưa rõ nguyên phát thấp, điều phù hợp với nghiên cứu khác giới bệnh Theo tác giả, ung thư chưa rõ nguyên phát chiếm 2-8% khối u ác tính; chiếm 3-9% ung thư đầu cổ Khi phân tích khối u ngun phát tìm thơng qua phương tiện chẩn đốn hình ảnh, nội soi tai mũi họng huỳnh quang, nhuộm hóa mơ miễn dịch, khối u vùng đầu cổ chủ yếu ung thư vòm mũi họng Trong số 141 bệnh nhân tìm u nguyên phát có nguồn gốc đầu cổ, đa số ung thư vòm chiếm 65,9%; ung thư hạ họng quản có 29 trường hợp, chiếm 20,6% bệnh nhân Các trường hợp khác gặp ung thư khoang miệng, họng miệng số ung thư khác, chiếm 10% Điều không giống với số nghiên cứu giới, thường gặp ung thư hạ họng quản, nghiên cứu này, ung thư vòm chiếm tỷ lệ cao nhất, đặc thù dịch tễ học nước ta [6], [22], [23] Trong số 23 bệnh nhân tìm u nguyên phát gợi ý nguồn gốc ngồi 23 vùng đầu cổ ung thư phổi chiếm đa số với 18 trường hợp, chiếm 78,3% Ngoài gặp ung thư thực quản số ung thư khác U lympho ác tính khơng Hodgkin Kết nghiên cứu phù hợp với nhiều nghiên cứu giới, ung thư có nguồn gốc từ phổi đường tiêu hóa chiếm tỷ lệ cao di hạch chưa rõ nguyên phát Loại mô bệnh học hay gặp ung thư biểu mô không biệt hóa, chiếm 52,5%; ung thư biểu mơ vảy chiếm 33,7%; có 10 bệnh nhân có loại mơ bệnh học khác u lympho ác tính, u thần kinh nội tiết, ung thư biểu mô tuyến nang Điều phù hợp nghiên cứu tỷ lệ ung thư thường gặp cao ung thư vòm mũi họng, tiếp đến ung thư vùng đầu cổ ung thư hạ họng quản, ung thư họng miệng, khoang miệng Các khối u khác gặp u lympho ác tính khơng Hodgkin, u thần kinh nội tiết, …[4], [7], [22] 4.2 Các triệu chứng Triệu chứng thường gặp hạch cổ to chiếm tỉ lệ 41,7%, tương đương kết Ravindra [7] (54,1%) Sự xuất hạch cổ dấu hiệu khiến bệnh nhân lo lắng khám bệnh Lúc đầu hạch cổ thường xuất kín đáo, hạch nhỏ, khơng đau, không sốt, không cản trở sinh hoạt nên bệnh nhân thường để ý đến Về sau, hạch ngày to dần, nhiều hạch kèm theo triệu chứng khác nên BN phát khám Một số dấu hiệu khác ghi nhận nghiên cứu như: khàn tiếng dấu hiệu khối u xâm lấn trực tiếp xuống dây khớp nhẫn phễu, kèm theo xâm lấn thần kinh quặt ngược (hiếm) gây liệt dây Tương tự, nghiên cứu biểu lâm sàng di hạch chưa rõ nguyên phát, tác giả Harrison [17] ghi nhận dấu hiệu biểu triệu chứng phổ biến bao gồm: đau đầu, khó nuốt, đau họng, khàn tiếng, giảm cân, 24 4.3 Các triệu chứng thực thể Trong nghiên cứu chúng tơi, tất bệnh nhân có biểu hạch cổ qua thăm khám lâm sàng Điều lý giải đơn giản lựa chọn đối tượng vào nghiên cứu Hạch cổ bên chiếm 60,2%; hạch nhóm I-II-III chiếm đa số với 154 bệnh nhân (85,1%); kích thước hạch chủ yếu 3cm, chiếm 68,5% Tính chất hạch di đa phần hạch dính, cố định thể bệnh giai đoạn muộn Hạch ban đầu bị tế bào ung thư xâm lấn, sau phá vỡ vỏ, dính vào tổ chức lành xung quanh trở nên di động Vị trí hạch chủ yếu thường liền kề với bó mạch cảnh hoạc xâm lấn vào bao mạch nên phẫu thuật Nghiên cứu hạch cổ UT hạ họng, UT quản Trần Ngọc Dũng [14] thấy hạch thường nằm bên với tổn thương u 48,8%, khu trú phía hay chuỗi hạch cảnh (tương đương vị trí nhóm II, III) Nghiên cứu Ngô Thanh Tùng [17], di hạch cổ với u nguyên phát 88,4%; hạch thuộc nhóm II, III phối hợp II + III chiếm tới 97,7% Trong nghiên cứu chúng tôi, di hạch cổ thuộc nhóm II, III phối hợp II + III 94% (trong hạch nhóm II chiếm 52%) Theo Mineta [29], bạch huyết xoang lê dẫn lưu qua màng giáp móng, qua hạch trước khí quản tới hạch cổ chặng II, III Lindberg [22] ghi nhận di hạch từ khối ung thư quản chủ yếu tới hạch nhị thân 4.4 Các phương pháp chẩn đoán Ngày nay, dựa vào phát triển trang thiết bị chẩn đoán đại, nhiều bệnh nhân chẩn đoán di hạch chưa rõ nguyên phát tìm thấy khối u Với việc đưa vào sử dụng hệ thống PETCT, góp phần gợi ý khối u nguyên phát, định hướng cho chẩn đoán điều trị Phương pháp nội soi tai mũi họng huỳnh quang phương pháp nội soi đại, dựa vào ánh sáng huỳnh quang để phát tổn thương nhỏ, 25 tổn thương khó phát thơng qua nội soi tai mũi họng thông thường Sử dụng nội soi tai mũi họng huỳnh quang góp phần quan trọng việc tìm khối u nguyên phát vùng đầu cổ ung thư vòm, ung thư hạ họng quản Phương pháp nhuộm hóa mơ miễn dịch tìm u ngun phát thường áp dụng trường hợp hạch di carcinoma tuyến, nguồn gốc thường xác định từ phổi từ đường tiêu hóa, gợi ý cho phương tiện chẩn đốn hình ảnh tập trung để tìm u nguyên phát [22], [23] 4.5 Kết quả điều trị Chúng tiến hành ghi nhận đánh giá đáp ứng đáp ứng thực thể sau kết thúc điều trị tháng Đánh giá đáp ứng thực thể bao gồm đáp ứng u, đáp ứng hạch đáp ứng chung cho u hạch Đáp ứng ghi nhận bệnh án, đa số bệnh nhân ghi nhận có giảm triệu chứng năng, kích thước hạch giảm rõ rệt lâm sàng, có trường hợp cảm nhận thấy hạch tan hoàn toàn sau điều trị Dựa vào tiêu chuẩn RECITS để đánh giá, chúng tơi ghi nhận có trường hợp bệnh nhân đáp ứng hoàn toàn sau điều trị, chiếm 69,2% Có bệnh nhân bệnh giữ nguyên bệnh nhân bệnh tiến triển sau điều trị 4.6 Độc tính phác đồ Trong nghiên cứu này, có phác đồ sử dụng Phẫu thuật, sau hóa xạ trị, nhóm thứ tiến hành hóa xạ trị triệt từ đầu Phác đồ chủ yếu sử dụng Cisplatin liều cao, chu kỳ tuần Kết hợp với Xạ trị với kỹ thuật 3D, IMRT, VMAT Nghiên cứu ghi nhận có độc tính hệ tạo huyết chủ yếu hạ bạch cầu, độ I, II, có bệnh nhân hạ bạch cầu độ III Có bệnh nhân thiếu máu Tình trạng viêm da niêm mạc gặp phổ biến hơn, với bệnh nhân viêm da xạ trị, có bệnh nhân viêm niêm mạc miệng Tuy nhiên bệnh nhân 26 có tính trạng viêm mức độ nhẹ Kết nghiên cứu ghi nhận tương tự với tác giả giới KẾT LUẬN Qua nghiên cứu 181 bệnh nhân chẩn đoán ban đầu di hạch cổ chưa rõ nguyên phát từ tháng 1/2018 đến 11/2019, rút số kết luận sau: Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng - Có 17 bệnh nhân, chiếm 9,4% thực chẩn đoán di hạch chưa rõ ngun phát - Có 77,9% tìm u nguyên phát nguồn gốc ung thư đầu cổ Trong ung thư vùng đầu cổ, ung thư vòm chiếm đa số 65,9%, ung thư hạ họng quản chiếm thứ với 20,6% - Có 12,7% tìm u ngun phát vùng đầu cổ, chủ yêu ung thư phổi, chiếm 78,3% - Hầu hết bệnh nhân đến viện tự sờ thấy hạch cổ, chiếm 85,1% - Hạch cổ bên chiếm 60,2%; hạch nhóm I-II-III chiếm đa số với 154 bệnh nhân (85,1%); kích thước hạch chủ yếu 3cm, chiếm 68,5% - Thể mô bệnh học hay gặp ung thư biểu mô không biệt hóa, chiếm 52,5%; ung thư biểu mơ vảy chiếm 33,7% Kết quả điều trị - Phương pháp điều trị: Có bệnh nhân sau phẫu thuật sinh thiết hạch chẩn đốn từ chối điều trị, bệnh nhân sau điều trị hóa chất dẫn đầu từ chối điều trị; Có bệnh nhân phẫu thuật điều trị hóa xạ bổ trợ, chiếm 53,2%; Có bệnh nhân điều trị Hóa xạ trị triệt - Đáp ứng điều trị: bệnh nhân đáp ứng hoàn toàn, chiếm 69,2% sau 27 điều trị - Độc tính chủ yêu hạ bạch cầu, độ I, II TÀI LIỆU THAM KHẢO Perkins S M., Spencer C R., Chernock R D., Haughey B H., Nussenbaum B., Adkins D R., et al 2012 Radiotherapeutic management of cervical lymph node metastases from an unknown primary site Arch Otolaryngol Head Neck Surg 138:656–661 Lu H., Yao M., and Tan H 2009 Unknown primary head and neck cancer treated with intensity‐modulated radiation therapy: to what extent the volume should be irradiated Oral Oncol 45:474–479 Beldi D., Jereczek‐Fossa B A., D'Onofrio A., Gambaro G., Fiore M R., Pia F., et al 2007 Role of radiotherapy in the treatment of cervical lymph node metastases from an unknown primary site: retrospective analysis of 113 patients Int J Radiat Oncol Biol Phys 69:1051–1058 Yildirim M., Muller von der Grun J., Winkelmann R., Fokas E., Rodel F., Ackermann H., et al 2017.Combined p16 and p53 expression in cervical cancer of unknown primary and other prognostic parameters: a single‐center analysis Strahlenther Onkol 193:305–314 Kobayashi K., Saito Y., Omura G., Ando M., Sakamoto T., Yamasoba T., et al 2014 Clinical features of human papilloma virus‐related head and neck squamous cell carcinoma of an unknown primary site ORL J Otorhinolaryngol Relat Spec 76:137–146 Boscolo‐Rizzo P., Schroeder L., Romeo S., and Pawlita M 2015 The prevalence of human papillomavirus in squamous cell carcinoma of unknown primary site metastatic to neck lymph nodes: a systematic review Clin Exp Metastasis 32:835–845 Chen AM, Farwell DG, Lau DH, Li BQ, Luu Q, Donald PJ Radiation therapy in the management of head-and-neck cancer of unknown primary origin: how does the addition of concurrent chemotherapy affect the therapeutic ratio? Int J Radiat Oncol Biol Phys 2011;81:346–352 Mendenhall WM, Amdur RJ, Hinerman RW, et al Management of the neck including unknown primary tumor In: Halperin EC, Perez CA, Brady LW, editors Principles and Practice of Radiation Oncology Vol Lippincott Williams and Wilkins; Philadelphia, PA: 2013 pp 1035–1054 Wallace A, et al Head and neck squamous cell carcinoma from an unknown primary site Am J Otolaryngol 2011;32(4):286–90 10 Fakhrian K, et al Radio(chemo)therapy in the management of squamous cell carcinoma of cervical lymph nodes from an unknown primary site A retrospective analysis Strahlenther Onkol 2012;188(1):56–61 11 Demiroz C, et al Head and neck squamous cell carcinoma of unknown primary: neck dissection and radiotherapy or definitive radiotherapy Head Neck 2014;36(11):1589–95 12 Straetmans J, et al Management of neck metastases of unknown primary origin united in two European centers Eur Arch Otorhinolaryngol 2015;272(1):195–205 13 Ligey A, et al Impact of target volumes and radiation technique on locoregional control and survival for patients with unilateral cervical lymph node metastases from an unknown primary Radiother Oncol 2009;93(3):483–7 14 Strojan P, et al Contemporary management of lymph node metastases from an unknown primary to the neck: I A review of diagnostic approaches Head Neck 2013;35(1):123–32 15 Zhuang SM, et al Management of lymph node metastases from an unknown primary site to the head and neck (Review) Mol Clin Oncol 16 de Bree R The real additional value of FDG-PET in detecting the occult primary tumour in patients with cervical lymph node metastases of unknown primary tumour Eur Arch Otorhinolaryngol 2010;267(11):1653–5 17 Keller LM, et al p16 status, pathologic and clinical characteristics, biomolecular signature, and long-term outcomes in head and neck squamous cell carcinomas of unknown primary Head Neck 2014;36(12):1677–84 18 Sivars L, et al Human papillomavirus and p53 expression in cancer of unknown primary in the head and neck region in relation to clinical outcome Cancer Med 2014;3(2):376–84 19 Galloway TJ, et al Management of squamous cancer metastatic to cervical nodes with an unknown primary site J Clin Oncol 2015;33(29):3328–37 20 Liu X, et al Optimization of radiotherapy for neck carcinoma metastasis from unknown primary sites: a meta-analysis Oncotarget 2016 21 Gani C, et al Cervical squamous cell lymph node metastases from an unknown primary site: survival and patterns of recurrence after radiotherapy Clin Med Insights Oncol 2013;7:173–80 22 Hosni A, et al Radiotherapy characteristics and outcomes for head and neck carcinoma of unknown primary vs T1 base-of-tongue carcinoma JAMA Otolaryngol Head Neck Surg 2016 23 Yan Wang, Sha-Sha He, Yong Bao, et al Cervical lymph node carcinoma metastasis from unknown primary site: a retrospective analysis of 154 patients Cancer Med 2018 May; 7(5): 1852–1859 MẪU BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU “ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ HÓA XẠ TRỊ ĐIỀU TRỊ UNG THƯ ĐỒNG THÌ BIỂU MƠ VẢY ĐẦU CỔ - THỰC QUẢN TẠI BỆNH VIỆN K” Họ tên: .tuổi: .nam/nữ: Số hồ sơ: Địa chỉ: Nghề nghiệp: Điện thoại liên lạc: Ngày vào viện: Ngày viện: Lý vào viện:  1: Nổi hạch;  2: Khàn tiếng;  3: Nuốt vướng;  4: Khó thở;  5: Khác Ghi rõ: Triệu chứng năng: Triệu chứng đầu tiên: Các triệu chứng kèm theo: Thời gian xuất đến lúc khám 1: < tháng; 2: 3-6 tháng; 3: > tháng Triệu chứng toàn thân:  1: PS=0;  2:PS=1; 3: PS=2 Sức khoẻ chung giảm sút:  1: 10 kg Tiền sử: Bản thân: Các thói quen: Hút thuốc  có;  khơng Thời gian hút(tính năm)  1: < năm; 2: 5-10 năm; 3: > 10 năm Số lượng thuốc hút/ ngày:  1: < bao; 2: > bao Uống rượu  có;  không Thời gian uống(năm)  1: < năm; 2: 5-10 năm; 3 > 10 năm Số lượng uống hàng ngày(đơn vị lít)  1: < 0,5 lít; 2: > 0,5 lít Phối hợp hút thuốc, uống rượu  có;  khơng Bị ung thư khác  có;  khơng Loại bệnh ung thư mắc  1: UT đầu cổ; 2: Loại khác Gia đình: Có người mắc UT  có;  khơng Loại UT mắc:  1: UT đầu cổ;  2: Loại khác Triệu chứng thực thể: Khám u Hạ họng: Vị trí u qua nội soi TMH: Khám u Thực quản: Vị trí u qua nội soi DD – TQ: Khám hạch: Vị trí hạch đơn: 1: Nhóm 1; 2: Nhóm 2; 3: Nhóm 3; 4: Nhóm 4; 5: Nhóm 5; 6: Nhóm Vị trí hạch phân theo nhóm:  (1: Nhóm1; 2: Nhóm 2+ 3; 3: Nhóm 4+5+6) Kích thước hạch (đo cụ thể thước): .cm  1: N1; 2: N2; 3: N3 Tính chất:  1: Di động; 2: Cố định Các triệu chứng bất thường khác: Mô bệnh học:  1: vảy; 2: khác: …………………………………… Loại mơ học có phân độ:  1: Độ 1; 2: Độ 2; 3: Độ 3; 4: Độ Các thăm khám cận lâm sàng:  Soi TMH:  Soi TMH huỳnh quang:……………………………………………………  Soi DD-TQ:………………………………………………………  Chẩn đốn hình ảnh: CT MRI cổ mặt:  1: có tổn thương; 2: khơng phát tổn thương Kết cụ thể: - CT ngực:  1: Bình thường; 2 khơng bình thường Kết cụ thể: - Siêu âm ổ bụng :  1: Bình thường; 2 khơng bình thường - Siêu âm hạch cổ: 1: Phù hợp khám lâm sàng; 2: không phù hợp khám lâm sàng - Kết PET CT: Ghi kết luận, vị trí u, hạch, SUV max Chẩn đoán bệnh: Ung thư Hạ họng: T N M Giai đoạn Ung thư Thực quản: T N M Giai đoạn Phác đồ điều trị Loại phẫu thuật: Phác đồ Hóa chất: Số Chu kỳ: Chi tiết: Xạ trị: Tổng liều Kỹ thuật Lựa chọn điều trị:  1: Hóa xạ trị 2: Hóa chất Neo + Xạ trị 3: Hóa chất Neo + Hóa xạ trị 4: Hóa chất đơn 5: Khác Ghi rõ: Đánh giá trước viện (sau điều tri tháng) Toàn thân:  1: PS=0; 2:PS=1; 3: PS=2; 4: PS>2 Cơ năng:  1:hết; 2:giảm; 3:không thay đổi; 4: nặng lên Thực thể:  1:hoàn toàn; 2:một phần; 3: không thay đổi; 4: tiến triển Ghi rõ vị trí: Hạ họng:  1:hồn tồn; 2:một phần; 3: không thay đổi; 4: tiến triển Thực quản:  1:hồn tồn; 2:một phần; 3: khơng thay đổi; 4: tiến triển Tác dụng không mong muốn điều trị:  1: Có; 2:Khơng Ghi rõ:…………………………………………………………………………… Tình trạng tại:  1: Còn sống; 2: Đã Thời điểm mất:……………………………………… ... sàng bệnh nhân di hạch cổ chưa rõ nguyên phát Bệnh viện K Đánh giá k t điều trị nhóm bệnh nhân 3 Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Đại cương ung thư chưa rõ nguyên phát Ung thư chưa rõ nguyên phát. .. đặc điểm bệnh nhân trước điều trị + Tỷ lệ di hạch cổ chưa rõ nguyên phát thực sự/ di hạch cổ chưa rõ 12 nguyên phát lúc vào viện + Vị trí hạch cổ: bên; bên + Vị trí hạch cổ theo nhóm: hạch nhóm... lệ chẩn đoán di hạch cổ chưa rõ nguyên phát 16 Tìm u nguyên phát vùng đầu cổ Tìm u ngun phát vị trí ngồi đầu cổ Chẩn đoán thực di hạch cổ chưa rõ nguyên phát Tổng Nhận xét: Số bệnh nhân 141