BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI PHẠM THỊ DUYÊN ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHỤC HỒI CHỨC NĂNG VẬN ĐỘNG BÀN TAY SAU PHẪU THUẬT NỐI GÂN GẤP THEO PHÁC ĐỒ VẬN ĐỘNG SỚM CỦA KLEINERT VÀ DURAN ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Hà Nội - 2019 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI PHẠM THỊ DUYÊN ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHỤC HỒI CHỨC NĂNG VẬN ĐỘNG BÀN TAY SAU PHẪU THUẬT NỐI GÂN GẤP THEO PHÁC ĐỒ VẬN ĐỘNG SỚM CỦA KLEINERT VÀ DURAN Chuyên ngành: Phục hồi chức Mã số: 8720107 ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: PGS TS Phạm Văn Minh Hà Nội - 2019 DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT DIP FDS Distal Interphalangeal Flexor Digitoron Sublimis Khớp liên đốt xa Gân gấp chung nông IP MCP Interphalageal Metacarpophalageal Khớp liên đốt Khớp bàn ngón PIP CS Proximal Interphalageal Khớp liên đốt gần Cộng MỤC LỤC DANH MỤC BẢNG DANH MỤC HÌNH DANH MỤC SƠ ĐỒ ĐẶT VẤN ĐỀ Bàn tay phận quan trọng thể người, trung tâm hoạt động sống hàng ngày, ngành nghề thể thao Với vai trò bật nên bàn tay dễ bị chấn thương Ngày nay, xã hội thay đổi từ xã hội công nghiệp sang xã hội dựa dịch vụ, sức lao động người giảm đáng kể đáng ngạc nhiên tỷ lệ chấn thương bàn tay lại khơng giảm, có lẽ gia tăng hoạt động cá nhân, thể thao tự làm việc [1] Dựa 50.272 người bị thương, Angermann Lohmann cho thấy 28,6% bệnh nhân điều trị cấp cứu chấn thương bàn tay, nguy 3,7 vết thương 100.000 cá nhân dân số Đan Mạch Trung bình, chấn thương bàn tay chiếm 14% đến 30% tất bệnh nhân điều trị cấp cứu Tổn thương gân vị trí thứ (29%), gãy xương thứ (42%) tổn thương da thứ số tất bệnh nhân điều trị chấn thương tay [2] Trong gân, gân gấp quan trọng chức thường bàn tay Tổn thương đường gân dẫn đến hạn chế gấp ngón tay, chức bàn tay sau Các kỹ thuật phẫu thuật dùng để sửa chữa gân, dây chằng cải thiện vài thập kỷ qua, có phương pháp phục hồi chức sau phẫu thuật [3] Tuy nhiên phục hồi chức sau phẫu thuật nối gân gấp bàn tay nhiều thách thức đòi hỏi chuyên gia giàu kinh nghiệm có phối hợp chuyên ngành [4] Cho đến thời điểm nay, chưa có phác đồ phục hồi chức đánh giá có hiệu phục hồi chức sau phẫu thuật gân gấp bàn tay nên trung tâm toàn giới sử dụng loạt phương pháp điều trị phục hồi chức khác Mặc dù chưa tìm phác đồ phục hồi chức tốt nghiên cứu việc bất động vận động muộn sau phẫu thuật khiến q trình lành gân diễn chậm, hiệu đồng thời để lại nhiều di chứng làm giảm chức bàn tay, việc vận động sớm có bảo vệ gân sau phẫu thuật phác đồ vận động sớm Kleinert Duran chứng minh đem lại lợi ích khơng nhỏ Vận động sớm cách tạo căng giãn mức gân cơ, giúp ngăn ngừa dính gân đứt gân thứ phát [5] Tại Việt Nam đứt gân gấp vết thương bàn tay loại tổn thương phổ biến thường gặp cấp cứu chấn thương chỉnh hình [6] Phác đồ điều trị chung cho bệnh nhân bị đứt gân gấp bàn tay phẫu thuật nối gân sau phục hồi chức Vì chưa có phác đồ phục hồi chức tối ưu nên sau phẫu thuật giai đoạn sớm bệnh nhân hướng dẫn tập theo phác đồ tập luyện khác nhau, phổ biến phác đồ vận động sớm theo Kleinert Duran sửa đổi nghiên cứu đánh giá hiệu phác đồ hạn chế Vì chúng tơi tiến hành nghiên cứu “Đánh giá hiệu phục hồi chức vận động bàn tay sau phẫu thuật nối gân gấp theo phác đồ vận động sớm Kleinert Duran” nhằm mục tiêu: Mô tả đặc điểm tổn thương gân gấp bàn tay Đánh giá kết phục hồi chức vận động bàn tay sau phẫu thuật nối gân gấp theo phác đồ vận động sớm Kleinert Duran Chương TỔNG QUAN 1.1 Dịch tễ học đứt gân gấp bàn tay 1.1.1 Thế giới Tỷ lệ chấn thương gân gấp nước cơng nghiệp ước tính 7000 [7] Ở Hoa Kỳ năm có khoảng 50% chấn thương liên quan đến mơ mềm có 33 triệu tổn thương gân dây chằng [8] Nghiên cứu Chang cộng năm 2018 thấy nam giới, nhóm tuổi 20-29 dễ bị chấn thương gân gấp Chấn thương liên quan đến công việc chiếm khoảng 25% chấn thương gân cấp tính Người dọn dẹp, người lao động ngành nghề liên quan xây dựng khai thác (44%), chuẩn bị phục vụ thực phẩm (14%), vận chuyển di chuyển vật liệu (12%) người dễ bị tổn thương Cơ chế chấn thương thường liên quan đến công việc chủ yếu vết cắt thủy tinh Hầu hết chấn thương liên quan đến gân gấp chung nơng gân gấp chung (FDS) ngón tay thứ năm [9], [10], [11] 1.1.2 Việt Nam Nghiên cứu Nguyễn Bá Lưu cộng năm 2016 cho thấy tuổi trung bình bệnh nhân 28,8; nhóm tuổi hay gặp 29-39, nhóm 40 tuổi Nguyên nhân chủ yếu gây tổn thương tai nạn sinh hoạt, tai nạn lao động [12] 1.2 Giải phẫu định khu gân gấp Vùng bàn tay có gân gấp hình thành từ gấp 1/3 cẳng tay [6], [10], [13], [14] 10 1.2.1 Giải phẫu gân gấp bàn tay 1.2.1.1 Các gấp Các gấp - sấp nằm khoang trước cẳng tay Khởi điểm hầu hết mỏm lồi xương cánh tay, tất gồm chia nhóm: • Các xoay xương quay quanh xương trụ • Các gấp cổ tay • Cơ gấp ngón gồm: gấp chung nơng, gấp chung sâu, gấp dài ngón Hình 1.1: Các gấp bàn tay muscle paralysis using Botox on the healing of tendon to bone in a rat model J Shoulder Elbow Surg, 20(5), 688-97 45 Higgins Amanda, Lalonde Donald (2016) Flexor Tendon Repair Postoperative Rehabilitation: The Saint John Protocol, 46 Zhao C., Amadio P C., Paillard P et al (2004) Digital resistance and tendon strength during the first week after flexor digitorum profundus tendon repair in a canine model in vivo J Bone Joint Surg Am, 86(2), 320-7 47 Higgins A., Lalonde D H (2016) Flexor Tendon Repair Postoperative Rehabilitation: The Saint John Protocol Plast Reconstr Surg Glob Open, 4(11), e1134 48 Neiduski R L., Powell R K (2018) Flexor tendon rehabilitation in the 21st century: A systematic review J Hand Ther 49 Boyer M I., Goldfarb C A., Gelberman R H (2005) Recent progress in flexor tendon healing The modulation of tendon healing with rehabilitation variables J Hand Ther, 18(2), 80-5; quiz 86 50 Gelberman R H., Amifl D., Gonsalves M et al (1981) The influence of protected passive mobilization on the healing of flexor tendons: a biochemical and microangiographic study Hand, 13(2), 120-8 51 Gelberman R H., Manske P R., Akeson W H et al (1986) Flexor tendon repair J Orthop Res, 4(1), 119-28 52 Duzgun I., Baltaci G., Atay O A (2011) Comparison of slow and accelerated rehabilitation protocol after arthroscopic rotator cuff repair: pain and functional activity Acta Orthop Traumatol Turc, 45(1), 23-33 53 Yen C H., Chan W L., Wong J W et al (2008) Clinical results of early active mobilisation after flexor tendon repair Hand Surg, 13(1), 45-50 54 Evans R B (2012) Managing the injured tendon: current concepts J Hand Ther, 25(2), 173-89; quiz 190 55 Farzad M., Layeghi F., Asgari A et al (2014) A prospective randomized controlled trial of controlled passive mobilization vs place and active hold exercises after zone flexor tendon repair Hand Surg, 19(1), 53-9 56 McGrouther D A., Ahmed M R (1981) Flexor tendon excursions in "no-man's land" Hand, 13(2), 129-41 57 Jan-Wiebe H Korstanje, Johannes N.M Soeters, Ton A.R Schreuders et al (2012) Ultrasonographic Assessment of Flexor Tendon Mobilization: Effect of Different Protocols on Tendon Excursion J Bone Joint Surg Am, 94(5), 394-402 58 Cetin A., Dincer F., Kecik A et al (2001) Rehabilitation of flexor tendon injuries by use of a combined regimen of modified Kleinert and modified Duran techniques Am J Phys Med Rehabil, 80(10), 721-8 59 Ercalik T., Sahin F., Ercalik C et al (2011) Psychometric characteristics of Duruoz Hand Index in patients with traumatic hand flexor tendon injuries Disabil Rehabil, 33(17-18), 1521-7 60 Turan Y., Duruoz M T., Aksakalli E et al (2009) Validation of Duruoz Hand Index for diabetic hand dysfunction J Investig Med, 57(8), 887-91 61 Powell R., Wietlisbach C (2009) Clinical commentary in response to: clinimetric evaluation of measurement tools used in hand therapy to assess activity and participation J Hand Ther, 22(3), 237-9 62 van de Ven-Stevens L A., Munneke M., Terwee C B et al (2009) Clinimetric properties of instruments to assess activities in patients with hand injury: a systematic review of the literature Arch Phys Med Rehabil, 90(1), 151-69 63 Trumble T E., Vedder N B., Seiler J G., 3rd et al (2010) Zone-II flexor tendon repair: a randomized prospective trial of active place-and-hold therapy compared with passive motion therapy J Bone Joint Surg Am, 92(6), 1381-9 64 Bal S., Oz B., Gurgan A et al (2011) Anatomic and functional improvements achieved by rehabilitation in Zone II and Zone V flexor tendon injuries Am J Phys Med Rehabil, 90(1), 17-24 65 Asmus A., Kim S., Millrose M et al (2015) [Rehabilitation after flexor tendon injuries of the hand] Orthopade, 44(10), 786-802 66 Kokomo, Avon, Fishers et al (2001) FLEXOR TENDON REPAIR – FINGERS The Hand Rehabilitation Center of Indiana 67 Hoàng Ngọc Chương, Lê Quang Khanh (2010) Lượng giá chức hệ vận động 53-56 PHỤ LỤC BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU Mã bệnh án: ……………… I Hành chính: Họ tên B……………………… ……….… Tuổi: …………………… Giới: Nam Nữ Trình độ văn hóa Nghề nghiệp Tay thuận Địa liên lạc : ………………………… …………… Số điện thoại liên lạc: ……………………….…………… Ngày vào viện: ………………………………… ………………………… Ngày phẫu thuật: ………………………………….… 10.Ngày viện: ………………………………………… II Chuyên môn: 1.Lý vào viện: 2.Nguyên nhân chấn thương: □ Tai nạn giao thơng □ Va đập vào kính □ Tai nạn sinh hoạt □ Ngã □ Tai nạn lao động □ Chấn thương thể thao □ Khác, cụ thể: …………………………………………………………………………… Vật gây chấn thương: □ Kính □ Dao □ Kim loại □ Khác Thời gian từ bị chấn thương PT: …………… Kích thước vết thương Kỹ thuật khâu nối gân ………………………………………… Tay tổn thương Phải Trái Vùng tổn thương Vùng Vùng Vùng Vùng Vùng Ngón tổn thương Ngón Ngón (Gân gấp dài ngón1) Gân gấp nơng Gân gấp sâu Cả Ngón Ngón Ngón Gân gấp nơng Gân gấp nông Gân gấp nông Gân gấp sâu Gân gấp sâu Gân gấp sâu Cả Cả Cả 10 Sau phẫu thuật Tầm vận động khớp Ngón tay Ngón Ngón Ngón Ngón Ngón MCP α β DIP α β PIP α TAM β - Mức độ đau (VAS): - VAS-hd 11 Sau phẫu thuật tuần Tầm vận MCP DIP PIP động khớp α β α β α β Ngón tay Ngón Ngón Ngón Ngón Ngón - Mức độ đau (VAS): - VAS-hd - Lực nắm: Tay phải…………………….Tay trái……… - Chức bàn tay Trả lời câu hỏi sau C1- Trong bếp Bạn cầm bát khơng? Bạn giữ tồn chai nâng lên? TAM Điểm Bạn giữ đĩa đầy thức ăn? Bạn đổ chất lỏng từ chai vào ly khơng? Bạn tháo nắp từ lọ mở sẵn khơng? Bạn cắt thịt dao khơng? Bạn châm chọc thứ tốt với dĩa? Bạn gọt vỏ trái cây? C2- Mặc quần áo Bạn cài khuy áo khơng? 10 Bạn mở đóng khóa dây? C3 -Vệ sinh 11 Bạn bóp tuýp kem đánh khơng? 12 Bạn giữ bàn chải đánh ? C4- Trong văn phòng 13 Bạn viết câu ngắn bút chì hay bút thường? 14 Bạn viết thư bút chì bút thường? C5 15 Bạn xoay núm cửa tròn? 16 Bạn cắt mảnh giấy kéo không? 17 Bạn nhặt đồng xu từ mặt bàn khơng? 18 Bạn vặn chìa khóa ổ khóa khơng? Tổng - Biến chứng đứt gân Có Khơng 12 Sau phẫu thuật tuần Tầm vận động khớp Ngón tay Ngón Ngón MCP α β DIP α β PIP α β TAM Ngón Ngón Ngón - Mức độ đau (VAS): VAS-hd Lực nắm: Tay phải…………………….Tay trái……… Chức bàn tay Trả lời câu hỏi sau C1- Trong bếp Bạn cầm bát khơng? Bạn giữ tồn chai nâng lên? Bạn giữ đĩa đầy thức ăn? Bạn đổ chất lỏng từ chai vào ly khơng? Bạn tháo nắp từ lọ mở sẵn khơng? Bạn cắt thịt dao khơng? Bạn châm chọc thứ tốt với dĩa? Bạn gọt vỏ trái cây? C2- Mặc quần áo Bạn cài khuy áo khơng? 10 Bạn mở đóng khóa dây? C3 -Vệ sinh 11 Bạn bóp kem đánh khơng? 12 Bạn giữ bàn chải đánh ? C4- Trong văn phòng 13 Bạn viết câu ngắn bút chì hay bút thường? 14 Bạn viết thư bút chì bút thường? C5 15 Bạn xoay núm cửa tròn? 16 Bạn cắt mảnh giấy kéo khơng? Điểm 17 Bạn nhặt đồng xu từ mặt bàn khơng? 18 Bạn vặn chìa khóa ổ khóa khơng? Tổng - Biến chứng đứt gân Có Sau phẫu thuật 12 tuần 13 Không Tầm vận MCP DIP PIP động khớp α β α β α β Ngón tay Ngón Ngón Ngón Ngón Ngón - Mức độ đau (VAS): - VAS-hd - Lực nắm: Tay phải…………………….Tay trái……… - Chức bàn tay Trả lời câu hỏi sau C1- Trong bếp Bạn cầm bát khơng? Bạn giữ tồn chai nâng lên? Bạn giữ đĩa đầy thức ăn? Bạn đổ chất lỏng từ chai vào ly khơng? Bạn tháo nắp từ lọ mở sẵn khơng? Bạn cắt thịt dao khơng? Bạn châm chọc thứ tốt với dĩa? Bạn gọt vỏ trái cây? C2- Mặc quần áo Bạn cài khuy áo khơng? TAM Điểm 10 Bạn mở đóng khóa dây? C3 -Vệ sinh 11 Bạn bóp tuýp kem đánh khơng? 12 Bạn giữ bàn chải đánh ? C4- Trong văn phòng 13 Bạn viết câu ngắn bút chì hay bút thường? 14 Bạn viết thư bút chì bút thường? C5 15 Bạn xoay núm cửa tròn? 16 Bạn cắt mảnh giấy kéo khơng? 17 Bạn nhặt đồng xu từ mặt bàn không? 18 Bạn vặn chìa khóa ổ khóa khơng? Tổng - Biến chứng đứt gân Có Khơng PHỤ LỤC QUY TRÌNH ĐO TẦM VẬN ĐỘNG KHỚP Dùng khớp kế loại nhỏ gồm phần: nửa vòng tròn chia độ, nhánh cố định, nhánh di động Đo tính số góc hạn chế động tác duỗi, đo vị trí gấp tối đa - Khớp liên đốt: Người bệnh ngồi, cẳng tay vị trí trung tính,cổ tay thẳng, cẳng bàn tay đặt mặt bàn phía bờ trụ, bình thường khớp vị trí duỗi độ Trục thước đặt tâm khớp cần đo phía mặt lưng Đo tính số góc hạn chế động tác duỗi, đo vị trí gấp tối đa + Khớp liên đốt gần: Nhánh cố định đặt tựa vào xương đốt gần phía mu tay Nhánh di động dựa vào xương đốt ngón tay + Khớp liên đốt xa: nhánh cố định tựa vào xương đốt phía mu tay Nhánh di động tựa vào xương đốt xa ngón tay - Khớp bàn- đốt: Người bệnh ngồi, cẳng tay vị trí trung tính, cẳng bàn tay thẳng trục, cẳng bàn tay đặt mặt bàn phía bờ trụ Trục thước đo nằm ngồi trục khớp, phía đỉnh góc khớp bàn đốt Nhánh cố định tựa vào xương đốt bàn tay phía mu tay Nhánh di động tựa vào đốt gần ngón tay PHỤ LỤC CÁC THANG ĐIỂM, PHƯƠNG PHÁP LƯỢNG GIÁ Đánh giá kết tầm vận động khớp Theo Hiệp hội Phẫu thuật Bàn tay Hoa kỳ (ASSH- AMERICAN SOCIETY FOR SURGERY OF THE HAND) - Đánh giá kết cho ngón dài K (%) = α 260 β x 100 K: biên độ hoạt động thực ngón tay so với bình thường (%) α : góc gấp chủ động tối đa khớp MCP, DIP, PIP ( độ) β : góc hạn chế duỗi chủ động tối đa khớp MCP, DIP, PIP ( độ) TAM (tổng TVĐ gấp chủ động khớp MCP, DIP, PIP) = 260 độ Kết K (%) Rất tốt 100 Tốt 75-99 Trung bình 50-74 Kém < 50 - Đánh giá kết cho ngón cái: K (%) = α 190 β x 100 K: biên độ hoạt động thực ngón tay so với bình thường (%) α : góc gấp chủ động tối đa khớp MCP, IP ( độ) β : góc hạn chế duỗi chủ động tối đa khớp MCP, IP ( độ) Kết K (%) Rất tốt 100 Tốt 75-99 Trung bình 50-74 Kém < 50 Thang điểm trực quan VAS đánh giá mức độ đau - Dùng đoạn thẳng vẽ giấy dài 10cm với mức không đau (0) phía bên trái mức đau phía bên phải(10) - Mỗi bệnh nhân hướng dẫn để đánh dấu lên đường thẳng điểm biểu diễn mức độ đau thời điểm khám: từ đến 10 nghỉ ngơi vận động thụ động - Đánh giá: + 0: không đau (độ 0) + 1-4cm: Đau nhẹ (độ 1) + >4- 8cm: Đau trung bình (độ 2) + >8-10cm: Rất đau (độ 3) Thang điểm VAS-hd - Câu hỏi: Các vấn đề bàn tay tổn thương ảnh hưởng đến sống thường ngày bạn tuần qua? - Dùng đoạn thẳng vẽ giấy dài 10cm với mức khơng ảnh hưởng (0) phía bên trái ảnh hưởng nhiều phía bên phải(10) Mỗi bệnh nhân hướng dẫn để đánh dấu lên đường thẳng điểm biểu diễn mức độ ảnh hưởng - Đánh giá: + 0: không ảnh hưởng (độ 0) + 1-4cm: ảnh hưởng (độ 1) + >4- 8cm: ảnh hưởng vừa (độ 2) + >8-10cm: ảnh hưởng nhiều (độ 3) Cách đo lực nắm máy - Cách đo: cánh tay song song thân mình, khuỷu gấp 90 độ, cẳng tay tư trung gian, cổ tay vị trí duỗi 0-30 độ, nghiêng trụ 0-15 độ Bệnh nhân nắm chặt lực kế bóp với lực bóp tối đa, giữ giây, khơng di chuyển phận thể Làm lần lấy kết trung bình - Đánh giá kết quả: lực nắm tay tổn thương ước tính tỷ lệ phần trăm lực nắm tay lành Thang đánh giá chức bàn tay DHI Trả lời câu hỏi sau C1- Trong bếp Bạn cầm bát khơng? Bạn giữ tồn chai nâng lên? Bạn giữ đĩa đầy thức ăn? Bạn đổ chất lỏng từ chai vào ly khơng? Bạn tháo nắp từ lọ mở sẵn không? Bạn cắt thịt dao khơng? Bạn châm chọc thứ tốt với dĩa? Bạn gọt vỏ trái cây? C2- Mặc quần áo Bạn cài khuy áo khơng? 10 Bạn mở đóng khóa dây? C3 -Vệ sinh 11 Bạn bóp tuýp kem đánh khơng? 12 Bạn giữ bàn chải đánh ? C4- Trong văn phòng 13 Bạn viết câu ngắn bút chì hay bút thường? 14 Bạn viết thư bút chì bút thường? C5 Điểm 15 Bạn xoay núm cửa tròn? 16 Bạn cắt mảnh giấy kéo khơng? 17 Bạn nhặt đồng xu từ mặt bàn khơng? 18 Bạn vặn chìa khóa ổ khóa khơng? Tổng = Có, khơng gặp khó khăn = Có, với chút khó khăn = Có, với số khó khăn = Có, với nhiều khó khăn = Gần khơng thể làm = Không thể Tổng điểm khoảng 0-90 Điểm cao chức bàn tay hạn chế ... thương gân gấp bàn tay Đánh giá kết phục hồi chức vận động bàn tay sau phẫu thuật nối gân gấp theo phác đồ vận động sớm Kleinert Duran 9 Chương TỔNG QUAN 1.1 Dịch tễ học đứt gân gấp bàn tay 1.1.1...BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI PHẠM THỊ DUYÊN ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHỤC HỒI CHỨC NĂNG VẬN ĐỘNG BÀN TAY SAU PHẪU THUẬT NỐI GÂN GẤP THEO PHÁC ĐỒ VẬN ĐỘNG SỚM CỦA KLEINERT VÀ DURAN. .. đổi nghiên cứu đánh giá hiệu phác đồ hạn chế Vì tiến hành nghiên cứu Đánh giá hiệu phục hồi chức vận động bàn tay sau phẫu thuật nối gân gấp theo phác đồ vận động sớm Kleinert Duran nhằm mục tiêu: