BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGUYỄN HỒNG THÁI KÕt qu¶ điều trị thoái hóa khớp gối phơng pháp nội soi tạo tổn thơng dới sụn LUN VN THC SĨ Y HỌC HÀ NỘI - 2016 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y H NI NGUYN HONG THI Kết điều trị thoái hóa khớp gối phơng pháp nội soi tạo tỉn th¬ng díi sơn Chun ngành : Ngoại Khoa Mã số : 60720123 LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Trần Trung Dũng HÀ NỘI - 2016 LỜI CẢM ƠN Hôm nay, bảo vệ thành công luận văn thạc sĩ, xin chân thành cảm ơn đến Ban giám hiệu, Phòng Đào tạo sau đại học, Trường Đại học Y Hà Nội Ban giám đốc Bệnh viện Xanh Pôn tạo điều kiện thuận lợi cho tơi suốt q trình học tập hồn thành luận văn Tơi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến PGS.TS Trần Trung Dũng người thầy trực tiếp hướng dẫn suốt q trình học tập hồn thành luận văn Tơi xin tỏ lòng biết ơn kính trọng tới thầy, cô Hội đồng chấm luận văn dành nhiều thời gian công sức bảo, giúp đỡ tơi q trình hồn thiện luận văn Tơi xin bày tỏ lòng biết ơn tới Ban giám đốc Bệnh viện đa khoa tỉnh Hải Dương, nơi công tác bạn bè, quý đồng nghiệp tạo điều kiện giúp đỡ suốt q trình cơng tác, học tập nâng cao trình độ hồn thành luận văn Cuối cùng, tơi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới cha, mẹ, vợ gái bên cạnh lúc khó khăn, động viên tạo điều kiện tốt để yên tâm học tập, nghiên cứu hoàn thành luận văn Hà Nội, Tháng 10 năm 2016 Nguyễn Hồng Thái LỜI CAM ĐOAN Tơi Nguyễn Hồng Thái, học viên cao học khóa 23, chun ngành Ngoại khoa, Trường Đại học Y Hà Nội xin cam đoan: Đây luận văn than trực tiếp thực hướng dẫn cửa PGS.TS Trần Trung Dũng Cơng trình khơng trùng lặp với nghiên cứu khác công bố Việt Nam Các số liệu thông tin nghiên cứu hồn tồn xác, trung thực khách quan, xác nhận chấp nhận sở nơi nghiên cứu Tơi xin hồn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật cam kết Hà Nội, tháng 10 năm 2016 Người viết cam đoan Nguyễn Hoàng Thái DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT ACI ACR BC BMI BN CHT CT- scanner CS HSC ICRS KOOS LCNXD LCTXD MCN MCT MRI MSC OAT PRP TBG TBGTX THK THKG VAS XQ Autologous Chondrocyte Implantation American College of Rheumatology Bánh chè Body Mass Index Bệnh nhân Cộng hưởng từ Computed tomography scanner Cộng hematopoietic stem cells International Cartilage Repair Society classificaion Knee Injury and Osteoarthritis Outcome Score Lồi cầu xương đùi Lồi cầu xương đùi Mâm chầy Mâm chầy Magnetic resonance imaging mesenchymal stem cells Osteochondral- Autograft/ Allograft Transplantation Platelet Rich Plasma Tế bào gốc Tế bào gốc tủy xương Thoái hóa khớp Thối hóa khớp gối Visual Analogue Scale X Quang MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Một số đặc điểm giải phẫu khớp gối .3 1.1.1 Đặc điểm chung 1.1.2 Giải phẫu xương .3 1.1.3 Giải phẫu sụn chêm, dây chằng, bao khớp 1.1.4 Thần kinh, mạch máu .6 1.2 Cấu tạo tế bào, cấu trúc, sinh học chức sụn khớp 1.2.1 Thành phần cấu tạo tế bào sụn khớp 1.2.2 Cấu trúc, sinh học sụn khớp chức sụn khớp .7 1.3 Đại cương bệnh lý thối hóa khớp gối 1.3.1 Khái niệm 1.3.2 Những biến đổi khớp bệnh thối hóa khớp 1.3.3 Cơ chế bệnh sinh thối hóa khớp 10 1.3.4 Nguyên nhân gây đau khớp thối hóa khớp gối 12 1.3.5 Phân loại đốn thối hóa khớp gối 12 1.3.6 Chẩn đoán đoán thối hóa khớp gối 12 1.3.7 Phân độ thối hóa khớp gối .15 1.4 Các phương pháp điều trị thối hóa khớp gối .16 1.4.1 Các biện pháp không dùng thuốc 16 1.4.2 Các biện pháp dùng thuốc .16 1.4.3 Các phương pháp điều trị phẫu thuật .17 1.5 Sơ lược lịch sử phẫu thuật nội soi tạo tổn thương sụn điều trị thối hóa khớp gối .19 1.6 Tủy xương tế bào gốc tủy xương 20 Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 24 2.1 Đối tượng nghiên cứu 24 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 24 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 24 2.2 Phương pháp nghiên cứu 24 2.2.1 Cỡ mẫu nghiên cứu: 25 2.2.2 Các bước tiến hành 25 2.2.3 Các tiêu nghiên cứu 25 2.2.4 Kỹ thuật phẫu thuật nội soi khớp gối kết hợp tạo tổn thương sụn27 2.2.5 Y đức nghiên cứu 36 2.3 Phân tích xử lí số liệu .37 Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 39 3.1 Đặc điểm nhóm đối tượng nghiên cứu 39 3.1.1 Đặc điểm tuổi, giới, nghề nghiệp, BMI thời gian phát bệnh 39 3.1.2 Mối liên quan mức độ thối hóa khớp gối với: tuổi, giới, nghề nghiệp thể trạng bệnh nhân 41 3.1.3 Những biểu lâm sàng nhóm bệnh nhân nghiên cứu 43 3.1.4 Điểm VAS trước phẫu thuật hai trạng thái vận động nghỉ ngơi .44 3.1.5 Chức khớp gối trước phẫu thuật theo KOOS 44 3.1.6 Phân loại thối hóa khớp gối 45 3.1.7 Tổn thương khớp gối hình ảnh phim XQ theo KellgrenLawrence .46 3.1.8 Hình ảnh tổn thương kèm theo 46 3.1.9 Kết nội soi chẩn đoán vị trí, diện tích mức độ tổn thương sụn khớp .47 3.2 Tai biến biến chứng 48 3.2.1 Tai biến phẫu thuật 48 3.2.2 Biến chứng sau phẫu thuật 48 3.3 Kết điều trị 48 3.3.1 Kết gần 48 3.3.2 Kết xa 49 Chương 4: BÀN LUẬN .52 4.1 Đặc điểm nhóm bệnh nhân nghiên cứu 52 4.1.1 Đặc điểm tuổi .52 4.1.2 Đặc điểm giới 52 4.1.3 Nghề nghiệp 53 4.1.4 Chỉ số thể số bệnh lý rối loạn chuyển hóa liên quan 54 4.1.5 Yếu tố chấn thương gối 55 4.2 Triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng 55 4.2.1 Triệu chứng .55 4.2.2 Triệu chứng thực thể .56 4.2.3 Triệu chứng cận lâm sàng .57 4.3 Phẫu thuật nội soi tạo tổn thương sụn 58 4.4 Kết điều trị 61 4.4.1 Kết gần 61 4.4.2 Kết xa 62 KẾT LUẬN 66 KIẾN NGHỊ 67 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 2.1: Bảng phân loại thể trạng theo BMI 26 Bảng 2.2: Bảng đánh giá mức độ đau theo thang điểm VAS .35 Bảng 2.3: Bảng cơng thức tính điểm KOOS .36 Bảng 3.1 Phân bố BN theo tuổi 39 Bảng 3.2 Phân bố BN theo giới 39 Bảng 3.3 Phân bố BN theo nghề nghiệp 40 Bảng 3.4 Phân bố bệnh nhân theo số khối thể .40 Bảng 3.5 Thời gian phát bệnh 41 Bảng 3.6 Mối liên quan mức độ THKG với số BMI 41 Bảng 3.7 Mối liên quan mức độ THKG với nghề nghiệp 42 Bảng 3.8 Mối liên quan mức độ THKG với tuổi 42 Bảng 3.9 Mối liên quan mức độ THKG với giới 43 Bảng 3.10 Các biểu lâm sàng 43 Bảng 3.11 Điểm VAS trước phẫu thuật 44 Bảng 3.12 Mối liên quan độ THKG với điểm KOOS trước phẫu thuật .45 Bảng 3.13 Phân loại thoái hóa gối 45 Bảng 3.14 Phân bố bệnh nhân theo mức độ THKG dựa phim XQ theo Kellgren- Lawrence 46 Bảng 3.16 Các tổn thương kèm theo 46 Bảng 3.17 Vị trí, diện tích mức độ tổn thương sụn khớp 47 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1: Phân bố BN theo giới 40 Biểu đồ 3.2: Phân bố điểm KOOS trung bình trước phẫu thuật .44 Biểu đồ 3.3: Cải thiện tình trạng đau theo thang điểm VAS 49 Biểu đồ 3.4: Cải thiện chức khớp gối theo KOOS 50 Biểu đồ 3.5: Điểm KOOS trung bình trước sau phẫu thuật 51 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1 Sụn khớp gối .3 Hình 1.2 Hình thể vị trí sụn chêm, dây chằng khớp gối Hình 1.3 Bao hoạt dịch khớp gối .5 Hình 1.4 Mặt khớp dây chằng chéo, bên khớp gối Hình 1.5 Các thành phần cấu tạo nên sụn Hình 1.6 Các lớp cấu trúc sụn khớp Hình 1.7 Hình ảnh XQ THKG 14 Hình 1.8 Hình ảnh tổn thương sụn khớp: 14 Hình 1.9 Minh họa vai trò làm giá đỡ sinh học cho TBG mạng fibrin sau tạo tổn thương sụn trình biệt hóa TBG 23 Hình 2.1 Dụng cụ tạo tổn thương sụn hãng Stryker 28 Hình 2.2 Tư bệnh nhân, đặt garo vùng đùi 28 Hình 2.3 (A) Nguồn sáng, (B) Optic, (C) đẩu đốt (D) bào 28 Hình 2.4 Dàn máy nội soi khớp .29 Hình 2.5 Tư bệnh nhân .29 Hình 2.6 (A) Xác định vị trí lỗ vào bên khớp gối 30 Hình 2.7 Đưa dụng cụ nội soi qua lỗ vào trước trước ngồi .30 Hình 2.8 A Ba khoang khớp; B Khoang khớp gối trái; C Lấy bỏ sụn vững.( Nguồn: Ward (2013) [59]) .31 Hình 2.9 (A) Sụn chêm tổn thương, (B) Bong sụn lồi cầu 31 Hình 2.10 Minh họa tạo tổn thương sụn 32 Hình 2.11 (A) Lắc di động xương bánh chè;( B) Tập gấp duỗi thụ động 33 Hình 2.12 Thang điểm đau theo VAS 34 Hình 4.1 Dị vật khớp (A) tổn thương sụn vững (B) .61 Hình 4.2 Hình ảnh bề mặt sụn khớp gối qua PTNS 65 Phụ lục BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU Số NC Mã số BA I HÀNH CHÍNH 1.1 Họ tên: ………………………… 1.2 Tuổi: ……………….…… 1.3 Giới:……… … (1:nam, 2:nữ) 1.4.Nghề nghiệp: …………………… 1.5 BMI: (Cân nặng: … … kg; chiều cao:…….…….m) ……………… 1.6 Địa chỉ: Xóm, số nhà:……………… Thôn,phố:………………………… ……… Xã, phường:……………… Huyện, quận: ……………………………… Tỉnh, thành phố: ………… ĐT cố định:………………DĐ:………… Email:………………………… Địa người thân: …………………………………………………… ĐT cố định:…………………DĐ: 0972737201 Email:…………….… 1.7 Ngày vào viện:………….………… 1.8 Ngày viện:…………… II CHUYÊN MÔN 2.1 Triệu chứng lâm sàng trước phẫu thuật 2.1.1 Dấu hiệu lâm sàng : Triệu chứng Đau gối Cứng gối buổi sang ( ≤ 1-4 > ≤ 1-4 > ≤ 1-4 > cm2 cm2 cm2 cm2 cm2 cm2 cm2 cm2 cm2 cm2 cm2 cm2 LCT XĐ LCN XĐ MCT MCN 2.4 Diễn biến sau phẫu thuật: 2.4.1 Thời gian nằm viện: 2.4.2 Thời gian bắt đầu tập phục hồi chức năng: 2.4.3 Thời gian đánh giá: 2.4.4 Các biến chứng sớm sau phẫu thuật: Có Không Chẩy máu vết phẫu thuật Sưng nề gối sau phẫu thuật Phản ứng toàn thân Nhiễm khuẩn vết phẫu thuật Khác 2.4.5 Tình trạng lúc viện: Tồn thân Tại gối Sốt Không sốt Tấy đỏ Sưng nề nhiều Đau nhiều Bình thường 2.5 Kết điều trị: 2.5.1 Biến chứng muộn gối phẫu thuật: Có Viêm khớp gối Cứng khớp gối Đau khớp gối Khác Khơng 2.5.2 Cải thiện tình trạng đau (theo thang điểm VAS) Trạng thái VAS SM tháng SM tháng SM tháng SM tháng SM 12 tháng Vận động Nghỉ ngơi 2.5.3 Kết cải thiện lâm sàng (theo KOOS) Tiêu chí Đau Triệu chứng gối Khả hoạt động hang ngày Khả chơi thể thao Chất lượng sống Tổng Tổng điểm (theo KOOS) tháng tháng 12 tháng Phụ lục BỘ CÂU HỎI ĐÁNH GIÁ CHỨC NĂNG KHỚP GỐI THEO KOOS Ngày đánh giá: ……… /……… /………………(Thờiđiểm…………………) Họ tên bệnh nhân: ………………………………….Chữ ký… Họ tên người đánh giá: ………………….………….Chữ ký… (Ơng/Bà đánh dấu “  ” vào ( ) trả lời mà bạn cho Một câu hỏi đánh dấu ô Trong trường hợp phân vân ý trả lời, ông/bà đánh dấu vào ô trả lời cho nhất) I Các triệu chứng (Symptoms): Bạn trả lời câu hỏi dựa vào cảm nhận bạn gối tuần trở lại S1: Gối bạn có bị sưng khơng? Khơng Rất Thỉnh thoảng Rất hay Thương xuyên      S2: Bạn có cảm nhận tiếng lục cục hay có cọ xát khớp gối vận động khơng Khơng Rất Thỉnh thoảng Rất hay Thương xuyên      S3: Bạn có thấy gối bị kẹt hay bứt rứt vận động không? Không Rất Thỉnh thoảng Rất hay Thương xuyên      S4: Bạn duỗi thẳng gối hết mức khơng? Khơng Rất Thỉnh thoảng Rất hay Thương xuyên      S5: Bạn gấp gối tối đa (ngồi xổm) khơng? Khơng Rất Thỉnh thoảng Rất hay Thương xuyên      II Cứng khớp (Stiffness): S6: Mức độ cứng khớp gối buổi sáng sau ngủ dậy? Không Nhẹ Vừa Nặng Trầm trọng      S7: Mức độ cứng khớp gối sau ngồi, nằm, nghỉ ngơi? Không Nhẹ Vừa Nặng Trầm trọng      III Đau gối (Pain): P1: Bạn có hay bị đau gối khơng? Khơng Hằng tháng Hằng tuần Hằng ngày Thương xuyên      Mức độ đau bạn tuần gần làm động tác: P2: Khi xoay gối (chéo chấn)? Không Nhẹ Vừa Nặng Trầm trọng      P3: Khi duỗi gối tối đa? Không Nhẹ Vừa Nặng Trầm trọng      P4: Khi gấp gối tối đa? Không Nhẹ Vừa Nặng Trầm trọng      P5: Khi bước mặt phẳng? Không Nhẹ Vừa Nặng Trầm trọng      P6: Khi lên xuống cầu thang? Không Nhẹ Vừa Nặng Trầm trọng      P7: Khi ngủ (nằm giường)? Không Nhẹ Vừa Nặng Trầm trọng      P8: Khi ngồi nằm? Không Nhẹ Vừa Nặng Trầm trọng      P9: Khi đứng thẳng? Không Nhẹ Vừa Nặng Trầm trọng      IV Khả sinh hoạt ngày (ADL) A1 Khó khăn lên cầu thang Không Nhẹ Vừa Nặng Trầm trọng      A2 Khó khăn xuống cầu thang Không Nhẹ Vừa Nặng Trầm trọng      A3 Khó khăn đứng dậy sau ngồi Không Nhẹ Vừa Nặng Trầm trọng      A4 Khó khăn đứng Không Nhẹ Vừa Nặng Trầm trọng      A5 Khó khăn cúi (nhặt vật nhà) Khơng Nhẹ Vừa Nặng Trầm trọng      A6 Khó khăn bước phẳng Không Nhẹ Vừa Nặng Trầm trọng      A7 Khó khăn bước lên bước xuống xe ô tô Không Nhẹ Vừa Nặng Trầm trọng      A8 Khó khăn chợ Không Nhẹ Vừa Nặng Trầm trọng      A9 Khó khăn tất Khơng Nhẹ Vừa Nặng Trầm trọng      A10 Khó khăn bước xuống giường Khơng Nhẹ Vừa Nặng Trầm trọng      A11 Khó khăn cởi tất Không Nhẹ Vừa Nặng Trầm trọng      A12 Khó khăn nằm trở Khơng Nhẹ Vừa Nặng Trầm trọng      A13 Khó khăn vào buồng tắm Khơng Nhẹ Vừa Nặng Trầm trọng      A14 Khó khăn ngồi Khơng Nhẹ Vừa Nặng Trầm trọng      A15 Khó khăn vào nhà vệ sinh Không Nhẹ Vừa Nặng Trầm trọng      A16 Khó khăn làm việc nội trợ nhẹ ( di chuyển vật dụng, lau sàn nhà…) Không Nhẹ Vừa Nặng Trầm trọng      A17 Khó khăn làm việc nội trợ nặng ( nấu ăn, quét bụi…) Không Nhẹ Vừa Nặng Trầm trọng      V Khả thể thao giải trí (Sports and Recreational Activities): mức độ khó khăn thực số động tác SP1: Ngồi xổm Khơng khó Hơi khó Khó vừa Rất khó Khơng thể      Khơng khó Hơi khó Khó vừa Rất khó Khơng thể      Khơng khó Hơi khó Khó vừa Rất khó Khơng thể      Khơng khó Hơi khó Khó vừa Rất khó Khơng thể      Khơng khó Hơi khó Khó vừa Rất khó Khơng thể      SP2: Chạy: SP3: Nhảy: SP4: Xoay gối: SP5: Quỳ gối: VI Chất lượng sống (Quality of Life): Q1: Bạn có thường cảm thấy khớp gối có vấn đề khơng? Khơng Hằng tháng Hằng tuần Hằng ngày Triền miên      Q2: Bạn có phải thay đối cách sống để thích nghi với tình trạng gối khơng? Khơng  Ít Vừa   Nhiều Toàn   Q3: Mức độ lo lắng bạn khớp gối mình? Khơng Ít Vừa Nhiều Tồi tệ      Q4: Nhìn chung mức độ gặp khó khăn rắc rối bạn gối mình? Cảm ơn quý vị hoàn thành câu hỏi khảo sát! Phụ lục PHIẾU ĐỒNG Ý THAM GIA NGHIÊN CỨU Họ tên đối tượng tham gia nghiên cứu (hoặc người đại diện): Tuổi: Địa chỉ: Điện thoại (nếu có): Sau Cán nghiên cứu thông báo mục đích, quyền lợi, nghĩa vụ, nguy tiềm tàng thông tin chi tiết nghiên cứu liên quan đến đối tượng tham gia vào nghiên cứu, tơi (hoặc người đại diện gia đình) đồng ý tình nguyện tham gia vào nghiên cứu Tôi xin tuân thủ qui định nghiên cứu Hà nội, ngày tháng năm Họ, tên đối tượng (hoặc người đại diện) (Ký ghi rõ họ, tên) Phụ lục DANH SÁCH BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU ST T Họ tên Thái Thị N Ngày vào Ngày Mã bệnh Số lưu viện viện nhân trữ hồ sơ 22.10.2015 30.10.201 15134270 1579 Trần Thị Kim Đ 20.10.2015 29.10.201 15124724 1634 Vương Thị N 12.10.2015 12.11.2015 10046122 1662 Phạm Thị Thúy M 13.11.2015 20.11.2015 08027486 1780 Trần Thị B 24.12.2015 28.12.201 09244585 1957 Nguyễn Thị H 07.01.2016 15.01.201 15161984 Phạm Thị T 11.01.2016 15.01.201 1514979 Nguyễn Duy D 05.01.2016 18.01.201 15176225 47 Nguyễn T.Thanh X 02.02.2016 05.02.201 12091315 74 10 Nguyễn Thị D 26.01.2016 01.02.201 16015517 91 11 Đào Thị Minh P 22.02.2016 26.02.201 07147922 67 12 Hoàng Kim D 12.5.2016 19.5.2016 13150724 589 13 Đàm Thị M 24.2.2016 28.02.201 16022693 85 14 Nguyễn Quang H 02.3.2016 14.3.2016 16027398 108 15 Nguyễn Văn H 02.3.2016 08.3.2016 16022706 109 16 Hoàng Thu H 01.3.2016 08.3.2016 11144345 191 17 Nguyễn Thị L 24.3.2016 28.3.2016 15040788 223 18 Phạm Thị Kim L 8.3.2016 16.3.2016 15028574 225 19 Nguyễn Thị T 21.3.2016 28.3.2016 16029180 241 20 Nguyễn Thị Tố N 28.3.2016 5.4.2016 16028302 270 21 Nguyễn Khắc Đ 24.3.2016 30.3.2016 16033425 287 22 Nguyễn Thị Đ 23.3.2016 28.3.2016 09009942 302 23 Nguyễn Thị M 21.4.2016 11.5.2016 10094621 422 24 Hồ Văn H 13.4.2016 201.4.201 16038832 344 25 Lê Văn D 13.6.2016 20.6.2016 16079951 631 26 Nguyễn Ngọc T 13.6.2016 17.6.2016 15091360 655 27 Kiều Thị X 26.5.2016 03.6.2016 16068135 616 Hà Nội, ngày .tháng .năm 2016 Giảng viên hướng dẫn Trưởng phòng KHTH Bệnh viện Xanh Pơn PGS.TS Trần Trung Dũng ... phương pháp nội soi tạo tổn thương sụn với mục tiêu: Mô tả đặc điểm tổn thương sụn bệnh nhân thoái hoá khớp gối Đánh giá kết điều trị thoái hóa khớp gối phương pháp nội soi tạo tổn thương sụn Bệnh... đau khớp thối hóa khớp gối 12 1.3.5 Phân loại đốn thối hóa khớp gối 12 1.3.6 Chẩn đốn đốn thối hóa khớp gối 12 1.3.7 Phân độ thối hóa khớp gối .15 1.4 Các phương pháp điều trị. .. [6] Điều trị THKG độ I, độ II PTNS tạo tổn thương sụn cho kết khả quan phù hợp với điều kiện bệnh viện tuyến sở Vì vậy, chúng tơi thực nghiên cứu đề tài Kết điều trị thối hóa khớp gối phương pháp