ĐẶT VẤN ĐỀ Mở khí quản (MKQ) mở lỗ ống khí quản (đoạn cổ) đặt ống thơng làm cho đường hơ hấp thơng ngồi da, người bệnh thở qua lỗ Lúc đầu mở khí quản định Tai Mũi Họng cho trường hợp bít tắc đường hơ hấp trên, sau đó, nhờ kết khả quan thu lượm nên mở khí quản định rộng rãi chuyên khoa khác như: nội khoa, ngoại khoa, nhi khoa, truyền nhiễm, hồi sức cấp cứu Mở khí quản thủ thuật thực bác sỹ giàu kinh nghiệm chuyên ngành Mở khí quản qua da thủ thuật thường áp dụng người bệnh có định Thơng thường, việc định mở khí quản thường tiến hành sớm cân nhắc lợi ích tai biến xảy ra, sau xem xét định chống định mở khí quản người bệnh cụ thể [3] Mở khí quản có nhiều ưu điểm như: giảm 50% “khoảng khơng khí chết”, tăng lưu lượng khơng khí vào phổi, dễ dàng việc hút chất xuất tiết phổi, đưa oxy trực tiếp vào phổi, đưa thuốc trực tiếp vào khí phế quản qua lỗ mở khí quản v.v [4][9] Tuy mở khí quản có bất lợi như: loại bỏ đường hơ hấp khỏi hệ thống hô hấp làm chức bảo vệ đường hô hấp như: làm ấm, làm ẩm, làm khơng khí trước vào phổi Mở khí quản phẫu thuật vùng cổ nên dễ gây số biến chứng định như: chảy máu, tràn khí da, nhiễm trùng vết mổ, hẹp khí quản v.v [9][10] Có biến chứng buộc người bệnh phải nằm điều trị lâu ngày ảnh hưởng đến sức khỏe, kinh tế sinh hoạt người bệnh Điều dưỡng người trực tiếp chăm sóc cho người bệnh nên cần phải biết biến chứng mở khí quản để phòng tránh xử trí kịp thời Tuy nhiên, nghiên cứu chăm sóc điều dưỡng cho người bệnh mở khí quản Việt Nam thiếu để tìm hiểu định mở khí quản biến chứng sớm xảy người bệnh mở khí quản điều trị phòng cấp cứu, khoa Thần Kinh, Bệnh viện Bạch Mai, tiến hành nghiên cứu đề tài: “Đánh giá hiệu chăm sóc người bệnh mở khí quản phòng cấp cứu thần kinh Khoa Thần kinh, Bệnh viện Bạch Mai” với hai mục tiêu sau: Nêu đặc điểm lâm sàng người bệnh mở khí quản điều trị Phòng cấp cứu, khoa Thần Kinh, Bệnh viện Bạch Mai Đánh giá biến chứng mở khí quản kết xử trí CHƯƠNG I TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Giải phẫu quản [2] 1.1.1 Vị trí đường Khí quản ống dẫn khí hình lăng trụ, nối tiếp từ quản ngang mức đốt sống cổ 6, vào ngực Khí quản nằm đường giữa, phía ngang mức đốt sống cổ C6 - C7, xuống sau theo đường cong cột sống tận đốt sống ngực D5 D6, chia phế quản gốc phải trái Chỗ chia phế quản gốc có gờ dọc phế quản gốc gọi cựa khí quản (carina) Hình 1.1: Khí quản [2] A Khí quản nhìn từ trước B Khí quản nhìn từ sau Phế quản thùy Khí quản Dây chằng nhẫn giáp Sụn giáp Cựa khí quản Niêm mạc khí quản Thành màng Mảnh sụn nhẫn 1.1.2 Cấu tạo Gồm 16 - 20 vòng sụn hình chữ C, nối với dây chằng vòng Khoảng hở phía sau sụn đóng kín trơn khí quản, tạo nên thành màng Mặt lót niêm mạc Niêm mạc thành sau khí quản có nếp dọc tạo nên sợi chun Dưới niêm mạc niêm mạc tạo tổ chức liên kết, bên có nhiều sợi chun, tuyến, mạch máu, bạch mạch thần kinh Nhìn vào lòng, nơi phân đơi khí quản gờ lên giữa, gọi cựa khí quản Nhìn từ xuống, cựa khí quản lệch sang bên trái 1.1.3 Liên quan Khí quản dài 15cm, người lớn đường kính khoảng 1,2cm, di động dễ có phần: phần cổ phần ngực.Khí quản bị thắt tuyến giáp đầu trên, cung động mạch chủ đầu thân cánh tay đầu bên phải khí quản, sau xương ức Chiều dài khí quản nam giới 12 cm, nữ giới 11 cm Đoạn khí quản cổ dài 6-7 cm, đoạn khí quản ngực dài 5-6 cm Khí quản thay đổi chiều dài quản đưa lên cao ngữa đầu sau ngược lại Sự khác biệt lúc khí quản dài lúc ngắn 3-4 cm (bằng ¼ chiều dài lúc bình thường) Độ dài khí quản thay đổi theo tuổi Hình 1.2: Các vùng cổ [11] 1.1.3.1 Phần cổ Nằm đường giữa, nơng - Phía trước: từ nơng vào sâu gồm có da, tổ chức da, mạc nông, nông mạc cổ, trước khí quản Eo tuyến giáp che phủ vòng sụn 2, Dưới tĩnh mạch giáp dưới, động mạch giáp tuyến ức trẻ em - Phía sau: thực quản thần kinh quản quặt ngược (nằm góc khí quản thực quản) - Hai bên bao cảnh thành phần nó, thuỳ bên tuyến giáp Khi có định, người ta thường MKQ cách cắt đứt vài vòng sụn Tuy MKQ vòng sụn eo tuyến giáp hõm ức, hay đơn giản mở vào dây chằng nhẫn giáp trường hợp không đủ điều kiện 1.1.3.2 Phần ngực Nằm trung thất trên, đoạn cuối lệch sang phải có cung động mạch chủ tựa vào bên trái - Phía sau: thực quản nằm lệch sang trái đám rối thực quản - Phía trước: có cung động mạch chủ, động mạch cảnh chung trái, thân tay đầu, đến tĩnh mạch cánh tay đầu trái, tuyến ức - Bên phải: thần kinh lang thang, cung tĩnh mạch đơn, tĩnh mạch chủ - Bên trái: phần trái cung động mạch chủ, động mạch cảnh chung trái thần kinh quặt ngược quản trái - Dưới chỗ phân chia nhóm nốt bạch huyết khí - phế quản 1.1.4 Mạch máu thần kinh - Động mạch: khí quản nhận máu từ nhánh khí quản động mạch giáp dưới, thân giáp cổ thuộc động mạch đòn Ngồi khí quản nhận máu từ nhánh khí quản động mạch giáp động mạch phế quản - Tĩnh mạch: cuống tĩnh mạch khí quản đổ vào tĩnh mạch hai bên khí quản, dẫn đám rối tĩnh mạch kế cận tĩnh mạch tuyến giáp - Thần kinh: khí quản nhận nhánh từ hạch giao cảm cổ thần kinh quặt ngược quản Hình 1.3: Mạch máu thần kinh khí quản [11] 1.2 Sinh lý khí quản Khí quản thuộc đường dẫn khí, hệ thống ống từ ngồi vào gồm: mũi, họng, quản, khí quản phế quản Ngồi chức dẫn khí, khí quản có chức khác: điều hòa lượng khơng khí vào phổi, làm tăng tốc độ trao đổi khí phổi, bảo vệ phổi[3] Những đặc điểm chung là: - Niêm mạc khí quản: lòng khí quản phủ lớp biểu mơ hơ hấp có tế bào biểu bì trụ xen kẽ tuyến ống niêm mạc tế bào dài Các lông chuyển dao động 1.000 lần/phút để vận chuyển dịch nhày bên với vận tốc 1-1,5 cm/phút - Niêm mạc có hệ thống mao mạch phong phú để sưởi ấm cho luồng khơng khí vào, đồng thời có nhiều tuyến tiết dịch để bão hòa nước cho khơng khí vào - Sau qua niêm mạc mũi, khơng khí sưởi ấm tới 37ºC độ ẩm tăng lên 95% (độ ẩm thay đổi theo thời tiết) - Khơng khí làm ẩm sưởi ấm nên tốc độ trao đổi khí phổi tăng lên 1.3 Mở khí quản 1.3.1 Chỉ định chống địnhmở khí quản 1.3.1.1 Chỉ định cổ điển Đó định nhằm tạo đường thở khơng có khơng khí qua mũi họng quản, nơi gây cản trở thơng khí bệnh quản quản gây nên Chỉ định MKQ cổ điển gồm trường hợp cụ thể sau [3,6,7,8,10]: - Viêm nhiễm gây phù nề chít hẹp quản - Dị vật: Đặc biệt dị vật di động khí quản, người bệnh bé, dị vật khó lấy, khó thở nặng, bệnh phải chuyển lên tuyến - Chấn thương họng thanhquản gây khó thở - Khối u chèn ép quản; Liệt mở quản - Gây mê để phẫu thuật vùng lưỡi họng quản 1.3.1.2 Chỉ định mở khí quản Qua thời gian thực thủ thuật, định MKQ mở rộng MKQ đạt hiệu quả: - Làm thông đường hô hấp: cách hút phế quản hội chứng nội, ngoại khoa - Tách rời đường hô hấp khỏi ngã tư đường ăn, đường thở; tránh lạc đường thức ăn vào đường thở nguy hiểm - Dễ dàng đưa oxy vào máu lọc carbonic - Giảm áp lực khí quản, tránh tràn khí, đặc biệt tràn khí trung thất rách khí quản Chính xuất thêm định MKQ mới: - MKQ bại liệt, hội chứng thần kinh có gây khó thở viêm tủy, bệnh xơ cứng rải rác - Các tai biến mạch máu xuất huyết não, nhồi máu não - Các hội chứng thối hóa xơ cứng cột bên teo cơ, rỗng hành tủy - Tình trạng tăng áp lực nội sọ, động kinh, sản giật, xuất huyết màng não - Viêm não - Các trường hợp hôn mê: ngộ độc thuốc nguyên nhân khác, thức ăn, nước uống lọt vào đường thở - Các bệnh nội khoa uốn ván, nhược cơ, cho bệnh dại, chết đuối có định MKQ để hút nước khí phế quản, đồng thời tiến hành hô hấp viện trợ - Các suy hô hấp nặng mãn tính, khí phế thủng nặng đợt bội nhiễm - MKQ phòng ngừa: Trong suy thở mạn, mà phải phẫu thuật lớn kéo dài, đặc biệt mổ lồng ngực; phẫu thuật mạch máu lớn vùng bụng (nối TM chủ-cửa, lách-thận; phẫu thuật hố não sau có nhiều xuất tiết rối loạn nuốt lạc chỗ - MKQ sau phẫu thuật: Đôi tiến hành người bệnh có tiền sử suy thở mạn sau phẫu thuật kéo dài, đặt nội khí quản nhiều lần gây tổn thương niêm mạc khí quản dẫn tới xuất tiết, liệt ùn tắc phế quản - MKQ phẫu thuật lớn ngoại khoa: lồng ngực, ổ bụng, chấn thương lồng ngực Phòng ngừa suy hô hấp xẩy suy thở cấp xảy định MKQ cần thiết 1.3.1.3 Chống định mở khí quản - Các bệnh lý đông máu Tiểu cầu < 100.000 APTT > 40 I NR > 2,0 - Suy thận cấp: chống định tương đối - Phẫu thuật cổ trước - Gãy cột sống cổ không ổn định - Nhiễm trùng chỗ 1.3.2 Ưu điểm khuyết điểm mở khí quản 1.3.2.1 Ưu điểm mở khí quản Mở khí quản có ưu điểm sau [3] - Làm giảm khoảng chết máy hô hấp Trao đổi khí với máu xảy phế nang, thể tích khơng khí từ mũi đến phế nang ống dẫn khoảng khơng có tác dụng, gọi “khoảng chết” Việc MKQ làm cho không khí ngồi trời chuẩn bị vào trao đổi, đổi cách dễ dàng với động tác thở gắng sức [2,7].Đặc biệt MKQ giảm khoảng chết gồm khơng khí đoạn mũi, miệng, họng, quản Sự thơng khí phế nang tăng lên thể tích lưu thơng giảm xuống, thể qua Bảng 1.1 Bảng 1.1 Thông khí phế nang [3] Thể tích hít vào (ml) 400 400 300 300 200 200 Khoảng chết 150 75 150 75 150 75 Thể tích lại (%) 250-62% 325-81% 150-50% 225-75% 50-25% 125-63% - Làm tăng hiệu việc hút đờm dãi - MKQ biện pháp đưa thuốc, oxy trực tiếp xuống đường hô hấp cách tốt - Có canyun thuận tiện cho việc hô hấp hỗ trợ, giảm sức cản đường thở, đảm bảo thể tích khí lưu thơng - MKQ làm giảm ứ trệ tuần hoàn máu hệ thống tĩnh mạch 1.3.2.2 Nhược điểm mở khí quản: Mở khí quản có nhược điểm sau [3] - Loại bỏ khỏi máy hơ hấp tồn đường hơ hấp có chức quan trọng bảo vệ đường hô hấp chức làm ấm, làm ẩm, làm - Khi MKQ, khơng khí khơ lạnh trực tiếp vào phổi gây tác hại đến niêm mạc đường hơ hấp Các tế bào bị kích thích gây tiết nhiều dễ dẩn đến teo đét Khơng khí hít vào khơng lọc vi khuẩn, bụi, dễ dẫn đến nhiễm khuẩn đường thở - Khí quản tiếp xúc trực tiếp với mơi trường bên ngồi, nên dễ bị nhiễm khuẩn - Hiện tượng không phối hợp nhịp nhàng đường hô hấp đường hô hấp đeo ống lâu nặng nề - Canyun tồn khí quản dị vật gây chấn thương trực tiếp với khí quản - Mép khí quản bị đẩy sau vào lòng khí quản tạo nên cựa khí quản gây hẹp lòng khí quản - Tổn thương khí quản tượng viêm nhiễm khí quản tiếp xúc trực tiếp với mơi trường bên ngồi, canuyn dị vật kích thích niêm mạc khí quản gây tượng viêm loét, phù nề 10 4.1 Đặc điểm đối tượng nghiên cứu 4.1.1 Đặc điểm đối tượng nghiên cứu theo giới tuổi Nhóm nghiên cứu có tỷ lệ nam/nữ 2,75 Nam giới chiếm ưu nữ giới với tỷ lệ 73,33% 26,67% Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với P< 0,001 Tỷ lệ mở khí quản nam nữ nghiên cứu giống với nhận xét tác giả Huỳnh Anh nam giới chiếm 73,3%, nữ giới chiếm 26,7% (n= 60) [1] Kết lý giải nam giới thường tiếp xúc với yếu tố nguy cao rượu, bia, chế độ ăn giàu đạm mỡ, lối sống vận động…, nên tỷ lệ mắc bệnh tăng huyết áp, tai biến mạch máu não hay nhồi máu não nhiều Nam giới có tỷ lệ hút thuốc lá, thuốc lào cao, yếu tố nguy nhiều bệnh, có COPD Về tuổi chúng tơi nhận thấy tuổi nhóm nghiên cứu từ 17 tới 82, tuổi trung bình 59,87 +- 15,177 Nhóm tuổi 65 có 12 người bệnh Nhóm tuổi 35-65 chiếm tỷ lệ cao (53,33%), nhóm tuổi >65 (40%) nhóm tuổi 95% [15] 4.2 Chăm sóc người bệnh mở khí quản 4.2.1 Đặc điểm chất tiết qua mở khí quản, hút đờm Nghiên cứu chúng tơi quan sát tính chất đờm dãi người bệnh: (1) Về độ đặc chất tiết đặc 13 người bệnh, loãng 17 người bệnh, chiếm tỷ lệ 43,33% 56,67% (2) Về số lượng đờm: 15 người bệnh tiết nhiều 15 người bệnh tiết ít, tỷ lệ 50:50 (3) Màu sắc đờm: 10 người bệnh dịch trong, 15 người 33 bệnh đờm màu trắng, người bệnh đờm màu vàng, xanh người bệnh có nhầy máu đờm với tỷ lệ 33,33%; 50%; 3,33% 13,33% Đờm đặc yếu tố tiên lượng cho tắc canuyn Nếu khơng khí hít vào khơng đủ ấm, đờm đóng khơ, vón cục dưới, gây khó thở thứ phát Người bệnh vật vã, giãy dụa, tím tái, hốt hoảng, vã mồ hôi Kiểm tra thấy thở qua canuyn yếu, nghe phổi thấy rì rào phế nang Cần rút nòng ngay, kiểm tra lại Nếu khó thở cần dùng máy hút để hút Có hút cục đờm khô quánh, nút giả mạc đóng khn sâu Tất trường hợp nghiên cứu tiến hành súc rửa canuyn, hút đờm dãi liên tục kiểm soát chặt chẽ lượng dịch vào nhằm làm loãng đờm để dễ dàng hút qua lỗ mở MKQ 4.2.2 Đặc điểm canuyn bóng chèn 100% người bệnh nghiên cứu dùng canuyn số 8, người bệnh có áp lực bóng chèn 28 26 người bệnh có áp lực bóng chèn 30 100% dây buộc canuyn kiểm tra mức độ vừa Chính mà khơng có người bệnh nghiên cứu bị tuột canuyn 4.2.3 Các biến chứng gặp q trình chăm sóc can thiệp điều dưỡng Qua ghi nhận nghiên cứu, chúng tơi quan sát thấy có người bệnh viêm phổi, người bệnh xuất chảy máu lỗ MKQ, người bệnh tắc nghẽn ống thở đờm, người bệnh xuất tràn khí da, người bệnh xuất đau (điểm đau 7), không thấy triệu chứng khác Người bệnh đau sau giảm áp lực bóng chèn khơng cần phải thay ống Hiện khơng có định chấp nhận toàn giới cho việc thay ống MKQ Do đó, dấu hiệu để thay khí quản sau dựa kinh nghiệm lâm sàng chứng thực nghiệm: (1) Thay đổi thường xuyên - ống MKQ thường xuyên thay đổi từ đến 14 ngày sau đặt ban đầu sau 60 đến 90 ngày Dữ liệu quan sát đề nghị thay đổi ống MKQ trước bảy ngày liên quan với việc sử dụng trước van nói khả chịu đựng trước để ăn uống Một tuyên bố đồng thuận đề nghị thay đổi ống MKQ 3-7 ngày có phẫu thuật 10 đến 14 ngày đặt phương pháp mở khí quản qua da (2) Khi người bệnh khó chịu khó chịu người bệnh có đáp ứng với giảm kích thước ống mở khí quản, áp lực bóng chèn (3) Sai lệch vị trí: cần điều chỉnh chiều dài hay kích thước ống mở khí quản (4) Người bệnh thở máy không đồng bộ: người bệnh thở máy khơng đồng có liên quan đến ống khí quản đáp ứng với thay đổi ống (5) 34 Bóng chèn rò rỉ: sai lệch vị trí ống MKQ đáp ứng với thay đổi ống (6) Gãy ống MKQ [15] Theo bảng biểu đồ chảy máu có 4/30 trường hợp chiếm tỷ lệ 13,33% Kết tương đương với nghiên cứu Viện Tai Mũi Họng Trung Ương [12] Theo bảng biểu đồ có 1/30 trường hợp tắc canuyn sau MKQ chiếm tỷ lệ 3,33%, kết chúng tơi có thấp so với số tác giả khác Theo Lê Xuân Hiền (2003) tỷ lệ 8,9% [8] Tuột canuyn người bệnh ho bắn canuyn buộc canuyn lỏng lẻo; canuyn ngắn mà tổ chức trước khí quản dày mở khí quản thấp kích thước canuyn nhỏ so với đường rạch khí quản Theo Lê Xuân Hiền tỷ lệ tuột canuyn 1,3% [8] Tuy nhiên nghiên cứu không quan sát thấy biến chứng Chúng không quan sát thấy viêm mủ phần mềm xung quanh lỗ MKQ Trong theo Huỳnh Anh (2005) tỷ lệ 4,5% [1] Biều lâm sàng chủ yếu xuất mủ vết mổ, vết mổ bẩn, có mủ vàng xanh, đau Có lẽ có khác biệt nghiên cứu điều kiện môi trường bệnh viện khác quy trình chăm sóc khác Ngồi ra, sau phẫu thuật, vết mổ rỉ máu yếu tố thuận lợi gây nhiễm trùng chỗ chúng tơi có kế hoạch chăm sóc kỹ người bệnh có chảy máu Chúng không gặp trường hợp nhiễm trùng vết mổ lan rộng đến mức hoại tử khí quản số tác giả nêu Điều chứng tỏ việc chăm sóc điều dưỡng tốt mang lại kết tốt đẹp có khả dự phòng biến chứng viêm mủ phần mềm Trong nghiên cứu chúng tơi có người bệnh xuất tràn khí da (3,33%), người bệnh lớn tuổi nghiên cứu, có kèm theo tăng huyết áp đái tháo đường Theo y văn tỷ lệ tràn khí da tràn khí màng phổi 1,4% 0,8% [15], tương ứng Tuy nhiên, sau xử trí hỗ trợ bổ sung dinh dưỡng cho người bệnh khơng có tai biến nặng nề xảy thêm Điều chứng tỏ việc khai thác tiền sử bệnh lý kèm theo giúp tiên lượng biến chứng phức tạp kế hoạch chăm sóc toàn diện cho người bệnh nguy cao Nghiên cứu Nguyễn Văn Chừng cộng 300 người bệnh CTSN nặng có Glasgow ngày tình trạng tri giác khơng cải thiện Glasgow ≤ điểm [5] Tuy nhiên đặc thù địa điểm nghiên cứu phòng 35 cấp cứu thần kinh nên chúng tơi khơng có người bệnh chấn thương sọ não (chỉ có trường hợp chấn thương sọ não cũ tiền sử) Theo Lê Xuân Hiền tỷ lệ viêm phế quản phổi 13,9% [9] Trong số người bệnh mở khí quản, số yếu tố dự đốn viêm phổi bệnh viện sau mở khí quản Trong nghiên cứu hồi cứu Geogres H 137 người bệnh mở khí quản, viêm phổi bệnh viện sớm (xảy vòng ngày kể từ ngày mở khí quản) có liên quan đáng kể với triệu chứng sốt vào ngày MKQ, cần thiết cho an thần sau MKQ 24 Nghiên cứu cho thấy có tỷ lệ 26% viêm phổi dân số nghiên cứu, xảy thời điểm trung bình ngày sau mở khí quản Thời gian MKQ (sớm so với muộn) dường không ảnh hưởng đến tỷ lệ viêm phổi bệnh viện sau MKQ, theo thử nghiệm ngẫu nhiên hai nghiên cứu quan sát [16] Nghiên cứu không gặp người bệnh xuất sưng nề, chảy mủ lỗ MKQ hay dò khí quản chăm sóc cho 30 người bệnh Sở dĩ chúng tơi thực chăm sóc người bệnh theo quy trình chăm sóc y lệnh bác sỹ Cụ thể điều dưỡng thực (1) Hút đờm giờ/lần cho 25 người bệnh giờ/lần cho người bệnh; (2) Thay băng: lần/ngày cho 10 người bệnh; lần/ngày cho 20 người bệnh (3) Rửa vết thương, chân canuyn: lần/ngày cho 10 người bệnh; lần/ngày cho 20 người bệnh 100% người bệnh hỗ trợ dinh dưỡng qua sonde có người bệnh bổ sung thêm dịch truyền 100% người bệnh hướng dẫn thực hành chăm sóc phòng ngừa lt đè ép theo dõi dấu hiệu sinh tồn, theo dõi tình trạng đờm, tình trạng nước xuất nhập Tuy nhiên việc ghi hồ sơ đạt khoảng 90% số lượng BN phòng cấp cứu đơng, tình trạng bệnh diễn biến phức tạp 4.3 Đánh giá quy trình chăm sóc người bệnh mở khí quản Chúng tơi thực theo quy trình chăm sóc người bệnh MKQ, đồng thời hướng dẫn tư vấn cho người nhà người bệnh cụ thể Do tỷ lệ người nhà hài lòng chăm sóc cao (83,33%) Một số người bệnh nặng, có nhiều bệnh phối hợp có biến chứng viêm phổi, cần chăm sóc điều trị phức tạp nên gia đình khơng hồn tồn hài lòng 36 KẾT LUẬN Qua nghiên cứu 30 người bệnh mở khí quản Phòng cấp cứu thần kinh, Khoa Thần kinh, Bệnh viện Bạch Mai, chúng tơi có số kết luận sau: Đặc điểm đối tượng nghiên cứu Nhóm nghiên cứu có tỷ lệ nam/nữ 2,75 Tuổi trung bình nhóm nghiên cứu 59,87 +- 15,177 Nhóm tuổi 35-65 chiếm tỷ lệ cao (53,33%), nhóm tuổi >65 (40%) nhóm tuổi