ĐẠI HỌC ĐÀ NẴNG TRƢỜNG ĐẠI HỌC KINH TẾ ĐỖ XN SƠN QUẢN LÝ THANH TỐN CHI PHÍ KHÁM CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ TẠI BẢO HIỂM XÃ HỘI TỈNH KONTUM TÓM TẮT LUẬN VĂN THẠC SĨ QUẢN LÝ KINH TẾ Mã số: 8.34.04.10 Đà Nẵng - 2020 Công trình hồn thành TRƢỜNG ĐẠI HỌC KINH TẾ, ĐHĐN Ngƣời hƣớng dẫn KH: PGS.TS ĐÀO HỮU HÒA Phản biện 1: PGS.TS Bùi Quang Bình Phản biện 2: PGS.TS Đỗ Ngọc Mỹ Luận văn bảo vệ trước Hội đồng chấm Luận văn tốt nghiệp thạc sĩ Quản lý kinh tế họp Trường Đại học Kinh tế, Đại học Đà Nẵng vào ngày 01 tháng năm 2020 Có thể tìm hiểu luận văn tại: - Trung tâm Thông tin - Học liệu, Đại học Đà Nẵng - Thư viện trường Đại học Kinh tế, Đại học Đà Nẵng MỞ ĐẦU Tính cấp thiết đề tài Thực Nghị 21-NQ/TW Bộ Chính trị tăng cường lãnh đạo Đảng công tác bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế giai đoạn 2012-2020 Quyết định số 538/QĐ-TTg Thủ Tướng Chính phủ phê duyệt Đề án thực lộ trình tiến tới bảo hiểm y tế tồn dân giai đoạn 2012-2015 2020 tỉnh Kon Tum quan trọng, tỉnh miền núi nghèo, có 53% dân số người dân tộc thiểu số địa sinh sống, tính đến ngày 31/12/2018 tồn tỉnh có 90.79% dân số tham gia Bảo hiểm Y tế (BHYT), ý thức phòng, chống bệnh tật người dân kém, thường xuyên ốm, đau, dịch bệnh phải điều trị Cơ sở khám chữa bệnh (CSKCB) ngồi tỉnh phát sinh nhiều chi phí khám chữa bệnh BHYT phải toán Nhằm đáp ứng u cầu quản lý tốn chi phí khám chữa bệnh BHYT cho CSKCB người tham gia Bảo hiểm y tế đảm bảo đầy đủ, kịp thời, quy định Bảo hiểm xã hội tỉnh Kon Tum trọng tập trung lãnh đạo, tổ chức thực tốt đạt kết rõ rệt Tuy nhiên, công tác quản lý tốn chi phí khám chữa bệnh cho Cơ sở khám chữa bệnh đối tượng gặp khơng hạn chế, bất cập như: (1) Quy trình tốn chi phí KCB BHYT lại nhiều ưu tiên phần lớn cho việc kịp tiến độ toán chi phí KCB BHYT; (2) Chưa có phối hợp tốt phòng nghiệp vụ để thực cơng tác tốn chi phí KCB BHYT; (3) Đội ngũ giám định viên BHXH tỉnh làm cơng tác tốn chi phí KCB BHYT mỏng, trình độ chun mơn y dược hạn chế, việc kiểm sốt hồ sơ bệnh án chưa chuyên sâu, chưa đảm bảo u cầu cơng tác giám định tốn; (4) Các văn ngành liên quan đến cơng tác thanh, tốn chi phí KCB q nhiều, đơi chồng chéo nên khó khăn cho giám định viên việc giám định, thẩm định chi phí KCB BHYT; (5)Tình trạng lạm dụng, trục lợi tốn chi phí BHYT xảy phổ biến có chiều hướng gia tăng số sở khám chữa bệnh người tham gia BHYT, gần ngày 09/09/2019, Bộ Y tế phải ban hành Chỉ thị số 10/CT-BYT tăng cường cơng tác phòng, chống hành vi lạm dụng, trục lợi quỹ Bảo hiểm Y tế để đạo toàn quốc… Thực tế đặt yêu cầu phải có cơng trình nghiên cứu cách có hệ thống, tồn diện vấn đề quản lý tốn chi phí khám chữa bệnh BHYT địa bàn tỉnh Kon Tum, nhằm tìm giải pháp hồn thiện tốn chi phí BHXH Kon Tum, đáp ứng yêu cầu phát triển kinh tế - xã hội địa phương điều kiện kinh tế Việt Nam mở cửa hội nhập sâu rộng vào kinh tế giới Đó lý quan trọng việc lựa chọn đề tài " Quản lý tốn chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế Bảo hiểm xã hội tỉnh Kon Tum” làm đề tài luận văn thạc sỹ chuyên ngành Quản lý kinh tế Mục tiêu nghiên cứu đề tài 2.1 Mục tiêu nghiên cứu chung Xác lập tiền đề khoa học thực tiễn làm sở cho việc đánh giá thực trạng đề xuất giải pháp nhằm hoàn thiện cơng tác quản lý tốn chi phí khám chữa bệnh BHYT BHXH địa bàn tỉnh Kon Tum 2.2 Mục tiêu cụ thể Để thực mục đích, luận văn có mục tiêu cụ thể sau: - Hệ thống hóa sở lý luận quản lý tốn chi phí khám chữa bệnh BHYT - Phân tích, đánh giá thực trạng quản lý tốn chi phí khám chữa bệnh BHYT, kết đạt được, hạn chế, thiếu sót vấn đề đặt quản lý tốn chi phí khám chữa bệnh BHYT BHXH tỉnh Kon Tum - Đề xuất phương hướng giải pháp hồn thiện quản lý tốn chi phí khám chữa bệnh BHYT BHXH tỉnh Kon Tum - Kiến nghị với quan cấp bổ sung, sửa đổi sách liên quan đến cơng tác quản lý tốn chi phí khám chữa bệnh BHYT BHXH theo hướng nhanh gọn, hiệu Đối tƣợng phạm vi nghiên cứu - Đối tượng nghiên cứu: Quản lý tốn chi phí khám chữa bệnh từ quỹ BHYT bắt buộc BHXH Tỉnh Kon Tum, bao gồm: (1) Thanh tốn chi phí KCB BHYT với sở KCB; (2) Thanh tốn trực tiếp chi phí KCB BHYT cho người bệnh; (3) Thanh toán đa tuyến - Phạm vi nghiên cứu:  Phạm vi không gian: Hoạt động quản lý tốn chi phí khám chữa bệnh BHYT BHXH tỉnh Kon Tum  Phạm vi thời gian: Các liệu thứ cấp đánh giá thực trạng quản lý tốn chi phí KCB BHYT BHXH Tỉnh Kon Tum thu thập giai đoạn 2015 - 2018; liệu sơ cấp điều tra tháng – 10/2019; tầm xa giải pháp tăng cường quản lý tốn chi phí KCB BHYT BHXH tỉnh Kon Tum đến năm 2025 Câu hỏi nghiên cứu - Việc quản lý tốn chi phí khám chữa bệnh BHYT BHXH tỉnh Kon Tum có ưu điểm hạn chế nào? - Nguyên nhân dẫn đến tình trạng tốn chi phí BHYT hạn chế BHXH tỉnh Kon Tum? - Giải pháp cần BHXH Kon Tum triển khai để hồn thiện cơng tác quản lý Thanh tốn chi phí khám chữa bệnh BHYT địa bàn Tỉnh Kon Tum tương lai? Phƣơng pháp nghiên cứu 5.1 Phương pháp thu thập liệu - Thu thập liệu thứ cấp: thực cách đọc, chép, tổng hợp, trích dẫn từ liệu có sẵn quan, đơn vị tổng hợp công bố ưu trữ qua năm, cụ thể bao gồm: (1) Các liệu thống kê Cục Thống kê tỉnh Kon Tum công bố Niên giám Thống kê năm; báo cáo tỉnh hình phát triển Kinh tế - Xã hội, An ninh quốc phòng Tỉnh qua năm; (2) Hồ sơ Thanh toán chi phí khám chữa bệnh BHYT Phòng Tài vụ, BHXH Kon Tum; (3) Báo cáo Chi theo biểu mẫu quy định BHXH Việt Nam; Báo cáo tổng kết BHXH Tỉnh Kon Tum; (4) Các sách, tạp chí, báo, văn quy phạm pháp luật quan pháp luật Việt Nam BHXH Việt Nam công bố… - Phương pháp thu thập liệu sơ cấp: Nguồn liệu sơ cấp thu thập qua điều tra, khảo sát, vấn lãnh đạo BHXH Tỉnh, đại diện doanh nghiệp NLĐ sở mẫu phiếu điều tra chuẩn bị trước với nội dung phù hợp Quy mô mẫu khảo sát N = 400, 390 mẫu hợp lệ chiếm 97% 5.2 Phương pháp phân tích + Phương pháp thống kê mơ tả: thu thập tài liệu, phân tích, tổng hợp; So sánh tiêu, liệu thời điểm, thời kỳ khác Thông qua việc xử lý số liệu phương pháp thống kê toán học excel, thấy thay đổi mức độ đạt tượng, tiêu cần phân tích cơng tác quản lý Thanh tốn chi phí khám chữa bệnh BHYT Tỉnh Kon Tum Từ rút vấn đề vướng mắc cơng tác quản lý Thanh tốn chi phí khám chữa bệnh BHYT, đề xuất giải pháp hoàn thiện + Phương pháp chuyên gia: giúp thu thập, chọn lọc thông tin, ý kiến trao đổi nhà quản lý có liên quan đến cơng tác quản lý Thanh tốn chi phí khám chữa bệnh BHYT tạp chí, báo chí ngành + Phương pháp kế thừa: tổng hợp kế thừa có chọn lọc kết nghiên cứu số tác giả có cơng trình nghiên cứu liên quan đến cơng tác quản lý Thanh tốn chi phí khám chữa bệnh BHYT Ý nghĩa khoa học thực tiến đề tài Về mặt lý luận: Luận văn hoàn thiện sở lý luận quản lý tốn chi phí khám chữa bệnh BHYT BHXH Tỉnh Kon Tum Về mặt thực tiễn: Luận văn phân tích thực trạng quản lý tốn chi phí KCB BHXH Tỉnh Kon Tum Từ đề giải pháp khả thi hiệu cho hoạt động quản lý toán chi khám chưa bệnh bảo hiểm xã hội đơn vị Học viên kỳ vọng Luận văn sở thực tiễn để hoàn thiện giải pháp để quản lý tốn chi phí khám chữa bệnh BHYT BHXH tỉnh nói chung BHXH tỉnh Kon Tum nói riêng, góp phần đẩy nhanh tốc độ phát triển đối tượng tham gia BHYT địa bàn tỉnh Kon Tum; ổn định phát triển bền vững quỹ BHYT bắt buộc; khắc phục hạn chế, bất cập tổ chức quản lý cơng tác tốn chi phí khám chữa bệnh BHYT; đảm bảo an ninh trị-xã hội, đảm bảo an sinh xã hội địa bàn Bố cục đề tài: Chương 1: Cơ sở lý luận quản lý tốn chi phí khám chưa bệnh bảo hiểm y tế Chương 2: Thực trạng cơng tác quản lý Thanh tốn chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế BHXH Tỉnh Kon Tum Chương 3: Hồn cơng tác quản lý Thanh tốn chi phí khám chữa bệnh BHYT BHXH tỉnh Kon Tum CHƢƠNG CƠ SỞ LÝ LUẬN VỀ QUẢN LÝ THANH TỐN CHI PHÍ KHÁM CHƢA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ 1.1 KHÁI NIỆM, VAI TRÒ QUẢN LÝ THANH TỐN CHI PHÍ KHÁM CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ 1.1.1 BHYT tốn chi phí khám chữa bệnh Bảo hiểm Y tế a Bảo hiểm Y tế c Thanh tốn chi phí khám chữa bệnh BHYT 1.1.2 Quản lý toán chi phi khám chữa bệnh Bảo hiểm Y tế a Khái niệm quản lý b Quản lý tốn chi phí khám chữa bệnh Bảo hiểm Y tế 1.1.3 Nguyên tắc quản lý tốn chi phí khám chữa bệnh Bảo hiểm Y tế 1.1.4 Vai trò quản lý tốn chi phí khám chữa bệnh Bảo hiểm Y tế 1.2 NỘI DUNG QUẢN LÝ THANH TỐN CHI PHÍ KHÁM CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ TẠI BHYT CẤP TỈNH 1.2.1 Triển khai quy định cấp trên; ban hành phổ biến văn hƣớng dẫn thủ tục toán chi phí KCB BHYT a Triển khai quy định Nhà nước, BHXH Việt Nam b.Xây dựng ban hành hướng dẫn quy trình tốn chi phí KCB BHYT BHXH tỉnh c.Tuyên truyền, phổ biến chế độ sách Nhà nước, quy định thủ tục tốn chi phí KCB BHYT đến đối tượng liên quan Tuyên truyền Pháp luật tốn chi phí KCB BHYT hoạt động nhằm làm cho người nhân dân hiểu rõ sách tốn chi phí KCB BHYT sách quan trọng, trụ cột hệ thống ASXH, góp phần thực ASXH, bảo đảm ổn định trị - xã hội phát triển kinh tế xã hội, có lợi cho NLĐ Do đó, cơng tác tuyên truyền, phổ biến chế độ, sách, pháp luật tốn chi phí KCB BHYT có tầm quan trọng phải thực thường xuyên 1.2.2 Thực tốn chi phí khám, chữa bệnh Bảo hiểm Y tế a Thực tốn chi phí với sở khám chữa bệnh + Cơ quan BHXH cấp tỉnh thực chi tốn chi phí KCB BHYT với sở KCB sở Hợp đồng khám chữa bệnh bảo hiểm y tế hàng năm hai bên ký kết trường hợp người tham gia BHYT đến khám chữa bệnh tuyến chuyên môn kỹ thuật, KCB trái tuyến trường hợp cấp cứu mà có trình thủ tục KCB BHYT sở y tế + Bảo hiểm xã hội sở khám chữa bệnh thực hợp đồng khám chữa bệnh bảo hiểm y tế thống hình thức tốn chi phí khám chữa bệnh chung cho tất đối tượng tham gia bảo hiểm y tế đến KCB sở y tế theo quy định Điều 24, điều 25, Nghị định số 146/2018/NĐ - CP ngày 17/10/2018 việc Quy định chi tiết hướng dẫn biện pháp thi hành số điều Luật BHYT 10 BHYT phải chịu phạt cảnh cáo phạt tiền theo mức khác Các hành vi vi phạm chi BHYT chia làm yếu tố: Yếu tố khách quan yếu tố chủ quan nhằm trục lợi quỹ BHYT 1.3 CÁC NHÂN TỐ ẢNH HƢỞNG ĐẾN QUẢN LÝ THANH TỐN CHI PHÍ KHÁM CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ 1.3.1 Giá dịch vụ y tế 1.3.2 Điều kiện kinh tế trình độ nhận thức ngƣời tham gia BHYT 1.3.3 Mạng lƣới thông tin, truyền thông 1.3.4 Quy mô đối tƣợng tham gia BHYT 1.3.5 Điều kiện làm việc, trang thiết bị phục vụ cơng tác tốn BHXH 1.3.6 Chất lƣợng nguồn nhân lực phận toán 1.4 KINH NGHIỆM QUẢN LÝ THANH TỐN CHI PHÍ KHÁM CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ CỦA CÁC ĐỊA PHƢƠNG 1.4.1 Kinh nghiệm BHXH tỉnh Quảng Trị 1.4.2 Kinh nghiệm BHXH tỉnh Gia Lai 1.4.3 Bài học kinh nghiệm cho BHXH tỉnh Kon Tum 11 CHƢƠNG THỰC TRẠNG QUẢN LÝ THANH TỐN CHI PHÍ KHÁM CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ TẠI BẢO HIỂM XÃ HỘI TỈNH KON TUM 2.1.NHỮNG ĐẶC ĐIỂM CỦA BHXH TỈNH KON TUM ẢNH HƢỞNG ĐẾN QUẢN LÝ THANH TỐN CHI PHÍ KHÁM CHỮA BỆNH BHYT 2.1.1.Đặc điểm hình thành phát triển 2.1.2 Đặc điểm tổ chức quản lý 2.1.3 Đặc điểm nguồn lực hoạt động a Nguồn nhân lực b Cơ sở vật chất 2.1.4 Tình hình mặt hoạt động Bảo hiểm xã hội tỉnh Kon Tum 2.2 THỰC TRẠNG CƠNG TÁC QUẢN LÝ THANH TỐN KCB BHYT PHÍ KHÁM CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ TẠI BẢO HIỂM XÃ HỘI TỈNH KON TUM 2.2.1 Thực trạng triển khai quy định cấp trên, ban hành, phổ biến văn hƣớng dẫn thủ tục tốn chi phí KCB BHYT a Thực trạng triển khai quy định Nhà nước, BHXH Việt Nam b Thực trạng xây dựng ban hành văn quy định toán chi khám chữa bệnh Bảo hiểm y tế c Thực trạng công tác tuyên truyền, phổ biến văn pháp luật tốn chi phí khám chữa bệnh Bảo hiểm Y tế 12 Công tác tổ chức hội nghị, tập huấn Bảo hiểm xã hội tỉnh đặc biệt quan tâm đạo có văn nhà nước, Bộ, ngành lĩnh vực BHXH, BHYT số lượng chức hội nghị ngày nhiều số lượng viên chức tham gia tang mạng qua năm, nhiên địa bàn dân cư rộng 53% người dân đồng bào dân tộc thiểu tố cơng tác tuyên truyền chưa sâu rộng, am hiểu người địa phương hạn chế 2.2.2 Thực trạng thực tốn chi phí khám chữa bệnh Bảo hiểm Y tế a Thanh tốn chi phí khám chữa bệnh Bảo hiểm Y tế với sở khám chữa bệnh Tại BHXH tỉnh quy trình tốn chi phí KCB BHYT tiến hành sau: - Trong thời hạn ngày làm việc, kể từ ngày nhận báo cáo toán quý trước sở khám bệnh, chữa bệnh, tổ chức bảo hiểm y tế tạm ứng lần 80% chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế theo báo cáo toán quý trước sở khám bệnh, chữa bệnh; - Đối với sở khám bệnh, chữa bệnh lần đầu ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế có đăng ký khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu, tạm ứng 80% nguồn kinh phí sử dụng sở khám bệnh, chữa bệnh theo thông báo đầu kỳ tổ chức bảo hiểm y tế; trường hợp khơng có đăng ký khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu, số toán khám bệnh, chữa bệnh sau tháng thực hợp đồng, tổ chức bảo hiểm y tế dự kiến tạm ứng 80% kinh phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế quý; 13 b Thanh tốn trực tiếp chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế Phòng TN&TKQTTHC tiếp nhận hồ sơ đề nghị tốn trực tiếp người bệnh, có trách nhiệm kiểm soát thủ tục hồ sơ theo quy định, viết phiếu hẹn thời gian trả kết cho tổ chức, cá nhân hồ sơ giải xong, đồng thời chuyển hồ sơ cho phòng Giám định BHYT Phòng Giám định BHYT tiếp nhận hồ sơ phân loại hồ sơ để xử lý đề nghị giám định viên phụ trách nơi người bệnh KCB tiến hành giám định chi phí KCB BHYT đề xuất mức tốn trực tiếp, lập Thơng báo kết giám định mẫu 08/BHYT gửi phòng Giám định BHYT Tổ tốn trực tiếp phòng Giám định BHYT kiểm sốt tồn hồ sơ lập bảng tốn trực tiếp chi phí khám chữa bệnh BHYT mẫu C78-HD c Thanh tốn đa tuyến 2.2.3 Thực trạng cơng tác tra, kiểm tra, kiểm soát hoạt động toán chi phí KCB BHYT Nội dung hoạt động tra, kiểm tra, kiểm soát BHXH tỉnh bao gồm - Kiểm tra dịch vụ kỹ thuật thực sở khám chữa bệnh, đối chiếu với danh mục phép thực sở khám chữa bệnh cấp có thẩm quyền phê duyệt theo quy định để xác định tính hợp pháp dịch vụ kỹ thuật thực - Kiểm tra, rà soát danh mục thuốc sử dụng sở khám chữa bệnh, đối chiếu với danh mục thuốc chữa bệnh chủ yếu sử dụng sở khám chữa bệnh Bộ Y tế ban hành quy định phân tuyến chuyên môn kỹ thuật sở khám chữa bệnh - Kiểm tra quy trình thực đấu thầu cung ứng thuốc vật tư 14 y tế sở khám chữa bệnh - Kiểm tra hóa đơn mua thuốc, vật tư y tế sở khám chữa bệnh, đối chiếu với giá trúng thầu cấp có thẩm quyền phê duyệt Định kỳ đột xuất, BHXH tỉnh tiến hành kiểm tra bệnh nhân nằm điều trị nội trú khoa phòng sở KCB 2.2.4 Thực trạng giải khiếu nại, tố cáo xử lý vi phạm tốn chi phí KCB BHYT Hiện với chức nhiệm vụ BHXH tỉnh quy định quan BHXH có chức kiểm tra, xử lý vi phạm quản lý tốn chi phí KCB BHYT thực thu hồi quỹ khám chữa bệnh BHYT đề nghị kiểm điểm cá nhân để xảy vi phạm Trường hợp vượt thẩm quyền đề nghị quan chức xử lý theo quy định pháp luật Hàng quý, sau nhận hồ sơ, bệnh án, chứng từ liên quan đến toán chi phí KCB BHYT sở KCB tiến hành kiểm tra, thẩm định việc sử dụng kinh phí đơn vị Do làm tốt công tác nên năm qua BHXH tỉnh Kon Tum không xảy tình trạng tố cáo, khiếu nại liên quan đến tốn chi phí KCB BHYT 2.2.5.Thực trạng tổ chức máy quản lý thành tốn chi phí KCB BHYT BHXH tỉnh Kon Tum Hiện việc toán chi phí KCB BHYT giao cho cán làm cơng tác giám định BHYT, BHXH tỉnh Kon Tum bố trí ổn định 20 biên chế làm cơng tác quản lý tốn chi phí KCB BHYT bảo hiểm xã hội tỉnh Cán đào tạo trình độ chun mơn, có lực đạo đức tốt, Nhưng đào tạo sâu chuyên môn y có 1/20 biên chế có trình độ bác sĩ, chiếm 5% biên chế, cơng tác tốn chun mơn sau Y gặp khơng khó khăn 15 2.3 ĐÁNH GIÁ CHUNG VỀ CÔNG TÁC QUẢN LÝ THANH TỐN CHI PHÍ KHÁM CHỮA BỆNH BHYT TẠI BHXH TỈNH KON TUM 2.3.1 Những mặt thành công 2.3.2.Những mặt tồn tại, hạn chế 2.3.3 Nguyên nhân tồn tại, hạn chế CHƢƠNG HỒN THIỆN CƠNG TÁC QUẢN LÝ THANH TỐN CHI PHÍ KCB BẢO HIỂM Y TẾ TẠI BẢO HIỂM XÃ HỘI TỈNH KON TUM 3.1 CƠ SỞ ĐỀ RA CÁC GIẢI PHÁP NÂNG CAO CÔNG TÁC QUẢN LÝ THANH TỐN CHI PHÍ KHÁM CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ TẠI BHXH TỈNH KON TUM 3.1.1 Các dự báo xu hƣớng thay đổi có tác động đến cơng tác quản lý tốn chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế 3.1.2 Cơ sở pháp lý cho việc hồn thiện quản lý tốn chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế 3.1.3 Mục tiêu chiến lƣợc Ngành Bảo hiểm xã hội tỉnh Kon Tum a Mục tiêu, chiến lược phát triển ngành BHXH Việt Nam 3.1.4 Quan điểm, phƣơng hƣớng hồn thiện 16 3.2 MỘT SỐ GIẢI PHÁP NHẰM HỒN THIỆN QUẨN LÝ THANH TỐN CHI PHÍ KHÁM CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ TẠI BẢO HIỂM XÃ HỘI TỈNH KON TUM 3.2.1 Hồn thiện cơng tác xây dựng, ban hành phổ biến văn quy định quản lý toán bảo hiểm y tế Đẩy mạnh truyền thơng sách luật BHYT Tăng cường tun truyền phổ biến thực Luật BHYT Vận động mở rộng đối tượng tham gia BHYT đặc biệt tiến tới BHYT toàn dân vào năm 2020 Về lâu dài phải kiện toàn máy quản lý tổ chức, thực công tác quản lý quỹ BHYT, xây dựng quy chế vận hành đủ sức đáp ứng yêu cầu, nhiệm vụ đặt thời gian tới ngành Bảo hiểm xã hội Việt Nam Đề sách cụ thể quy chế tài thống nhất, bảo đảm đủ nguồn thu, chống bao cấp, bảo tồn tăng trưởng quỹ BHYT Xây dựng kế hoạch phối hợp thường xuyên với quan thông tin, tuyên truyền địa phương Ban tuyên giáo tỉnh ủy, Liên đồn lao động tỉnh, Sở Văn hóa thơng tin, Sở Lao động - Thương binh Xã hội để phổ biến chế độ sách BHYT 3.2.2 Hồn thiện quy trình, thủ tục thanh, tốn chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế Tổ chức thực tốn chi phí KCB BHYT Tăng cường hoạt động trao đổi thông tin quan quản lý hành với để thu kết tốt nhất, đặc biệt với Sở Y tế sở KCB BHYT Khuyến nghị với UBND tỉnh, UBND huyện, thành phố, tạo điều kiện cho cơng tác thơng tin tun truyền, phổ biến sách pháp luật BHYT đến đối tượng người dân địa bàn nhằm nâng cao nhận thức người dân sở KCB 17 BHXH tỉnh giao trách nhiệm kiểm sốt chi phí KCB cho phòng chức Chỉ đạo phòng nghiệp vụ đẩy mạnh quy chế phối hợp công tác để kiểm tra, giám định chi phí KCB BHYT - Thành lập tổ giám định phòng Giám định BHYT Tổ giám định tổng hợp: thực giám định quan BHXH, gồm 03 đồng chí, có nhiệm vụ tổng hợp tập trung hồ sơ hợp đồng, tài liệu phục vụ công tác giám định (danh mục thuốc, vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật, đề án…), liệu KCB BHYT tất sở KCB BHYT tồn tỉnh để giám định tổng hợp, phân tích, phát vấn đề trọng tâm, trọng điểm cần giám định, định hướng cho tổ giám định chuyên môn tập trung thực giám định sở KCB Tổ giám định chuyên môn thực giám định theo t lệ sở KCB Tổ gồm 05 giám định viên, thực giám định sở KCB BHXH tỉnh trực tiếp ký hợp đồng KCB BHYT hỗ trợ tổ giám định cụm huyện Tổ giám định chuyên môn tập trung xử lý sai sót cộm, sai sót mang tính hệ thống: sai sót thủ tục hành chính, sai sót quy chế chun mơn, đánh giá tính hợp lý định thuốc, dịch vụ kỹ thuật… tổng hợp sai sót ngồi mẫu để xử lý kết giám định 3.2.3 Hồn thiện cơng tác tra, kiểm tra, kiểm sốt tốn chi phí bảo hiểm y tế Tăng cường công tác kiểm tra, giám sát việc thực KCB BHYT đặc biệt sở khơng có giám định viên thường trực Trạm y tế xã, phường thị trấn, phòng khám đa khoa Có thể tiến hành kiểm tra đột xuất trường hợp nghi ngờ giả mạo chữ ký hồ sơ, bệnh án tiến hành giám định 18 ngược nơi bệnh nhân cư trú; kiểm tra đối chiếu danh sách bệnh nhân đề nghị tốn chi phí KCB BHYT với sổ vào viện nhằm ngăn ngừa tình trạng lập hồ sơ giả mạo Tổ chức giám sát công tác khám, chữa bệnh BHYT tình hình thực dự tốn chi khám, chữa bệnh BHYT để kịp thời chấn chỉnh tồn công tác KCB BHYT Hàng tháng, giám định viên thường trực sở KCB kiểm tra hóa đơn mua thuốc, VTYT, mẫu số 19, 20, 21 với báo cáo nhập-xuất-tồn thuốc VTYT, hóa chất, sinh phẩm xét nghiệm nguồn BHYT sở KCB cung cấp.Cử cán tham gia công tác đấu thầu thuốc, VTYT, hóa chất, sinh phẩm xét nghiệm sở y tế tổ chức nhằm kiểm soát tốt giá thuốc, VTYT 3.2.4 Hồn thiện cơng tác giải khiếu nại, tố cáo xử lý vi phạm thánh toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế - Nội dung tra, kiểm tra cần lựa chọn kỹ, tập trung vào kiểm tra theo chuyên đề, đơn vị có dấu hiệu sai phạm, chi phí gia tăng bất thường, tránh kiểm tra tràn lan hiệu thấp - Thường xuyên nắm bắt tình hình thực tế, chủ động tham mưu, đề xuất định hướng, nhiệm vụ cụ thể cho thời kỳ, thời gian cụ thể đảm bảo công tác tra, kiểm tra đáp ứng sát với nhiệm vụ toàn ngành 3.2.5.Hoàn thiện công tác tổ chức máy quản lý tốn chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế BHXH tỉnh Nâng cao chất lượng đội ngũ cán quản lý tốn chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế Tạo động lực cho cán 19 3.2.6 Các giải pháp khác Tiếp tục đẩy mạnh cải cách thủ tục h nh ch nh Tăng cường ứng dụng công nghệ thông tin vào quản lý tốn chi phí KCB BHYT 3.3 MỘT SỐ ĐỀ XUẤT, KIẾN NGHỊ 3.3.1 Đề xuất với UBND tỉnh Kon Tum BHXH Việt Nam a Đối với UBND tỉnh - Tăng cường kiểm tra, giám sát việc tổ chức thực sách, pháp luật BHYT; đạo xử lý kịp thời, nghiêm minh hành vi vi phạm pháp luật BHYT cơng khai tình trạng trốn đóng, nợ đọng, chiếm dụng BHYT doanh nghiệp địa bàn; đưa tiêu phát triển đối tượng tham gia BHYT vào tiêu đánh giá tình hình phát triển kinh tế - xã hội hàng năm - Chỉ đạo cấp, ngành, thực hiệu giải pháp Chương trình số 49-CTr/TU ngày 02/5/2013 Ban Thường vụ tỉnh ủy thực Nghị 21-NQ/TW Bộ Chính trị, Kế hoạch 1193/KH-UBND ngày 20/6/2013 UBND tỉnh triển khai thực Chương trình số 49-CTr/TU Ban Thường vụ Tỉnh ủy Kế hoạch số 2356/KH-UBND ngày 18/9/2014 UBND tỉnh Kon Tum triển khai Đề án "Thực lộ trình tiến tới BHYT toàn dân giai đoạn 2012-2015 2020" theo Quyết định 538/QĐ-TTg Thủ tướng Chính phủ - Nghiên cứu, huy động nguồn lực tài (ngân sách địa phương, đóng góp tổ chức, cá nhân…) để hỗ trợ cho số nhóm đối tượng tham gia BHYT mức hỗ trợ theo quy định - Tiếp tục quan tâm đạo việc sử dụng hiệu nguồn kinh phí KCB BHYT giao cho sở KCB BHYT Tăng 20 cường đạo việc ứng dụng công nghệ thông tin quản lý KCB BHYT nhằm đáp ứng yêu cầu thực KCB thông tuyến, giám sát KCB, tốn chi phí KCB BHYT theo quy định Bộ Y tế BHXH Việt Nam - Nghiên cứu, ban hành quy định cơng tác phối hợp thực sách BHXH, BHTN, BHYT địa bàn nhằm xác định r trách nhiệm sở, ban, ngành địa phương tổ chức thực BHXH, BHYT b Đối với BHXH Việt Nam - Cần có sách ưu đãi để thu hút bác sĩ có trình độ kinh nghiệm công tác Ngành, nhằm nâng cao chất lượng giám định BHYT - Phối hợp với bộ, ngành sớm có văn hướng dẫn quy trình xử lý hình đơn vị, cá nhân vi phạm Điều 214, 215, 216 Bộ Luật Hình năm 2015 - Tiếp tục nâng cấp, hoàn thiện hạ tầng công nghệ thông tin phần mềm quản lý nghiệp vụ ngành đảm bảo đồng bộ, liên thông quản lý chặt chẽ đối tượng đóng, hưởng sách BHXH, BHYT 3.3.2 Kiến nghị với Chính phủ, ngành liên quan a Đối với Quốc hội, Chính phủ - Nghiên cứu, xem xét giao cho ngành BHXH thực chức tra toàn diện BHXH, BHYT, BHTN - Nghiên cứu, đạo phương án xử lý tiền nợ BHYT tồn đọng k o dài (khơng khả trả nợ) doanh nghiệp khơng hoạt động, giải thể, phá sản có chủ bỏ trốn, tích để kịp thời giải chế độ, sách, đảm bảo quyền lợi cho người lao động 21 - Nghiên cứu quy định tiền lương đóng BHXH tối thiểu 70% thu nhập người lao động, lại 30% thu nhập khoản phụ cấp khác khơng phải đóng - Nghiên cứu tăng hỗ trợ mức đóng cho người lao động tham gia BHXH tự nguyện; linh hoạt mức hỗ trợ, thời gian đóng BHXH b Đối với Bộ, ngành Đề nghị Bộ Lao động- Thương binh Xã hội: việc giải quyết, chi trả chế độ BHTN cho người lao động thuận lợi, nhanh chóng - Chỉ đạo, hướng dẫn Sở Lao động - Thương binh Xã hội tiếp tục tăng cường công tác tra chuyên ngành BHXH, BHTN Đề nghị Bộ Y tế: - Nghiên cứu trình Chính phủ tăng t lệ đóng BHYT theo lộ trình tối đa 6% quy định Luật BHYT - Quy định cụ thể đầy đủ quy trình chun mơn, kỹ thuật, định mức tốn KCB BHYT; liên thơng kết xét nghiệm, chuẩn đốn hình ảnh sở KCB để giảm chi phí cho người bệnh quỹ BHYT - Nghiên cứu mở rộng danh mục thuốc đấu thầu quốc gia; ban hành Thông tư quy định riêng công tác đấu thầu vật tư y tế tổ chức đấu thầu quốc gia vật tư y tế có tần suất sử dụng nhiều, vật tư y tế tiêu hao đặc biệt, vật tư thay có giá cao c Đối với sở, ngành tỉnh Đối với Sở Lao động - TBXH - Tăng cường công tác tra kiên xử lý hành vi vi phạm sách, pháp luật BHYT tình trạng đơn 22 vị cố tình trốn đóng, chậm đóng theo quy định - Chủ trì phối hợp sở, ngành tham mưu UBND tỉnh trình HĐND tỉnh xem xét hỗ trợ thêm mức đóng BHYT Đối với Sở Y tế - Chỉ đạo sở KCB BHYT nâng cao chất lượng cơng tác KCB BHYT; xây dựng, thực quy trình KCB, định sử dụng hiệu quả, an toàn, hợp lý quỹ KCB BHYT theo quy định hành, hạn chế gia tăng chi phí tốn KCB BHYT Yêu cầu sở KCB BHYT tuyến huyện, tuyến xã, phòng khám đa khoa tỉnh quản lý chặt chẽ việc thông tuyến KCB đảm bảo quyền lợi BHYT cho người bệnh theo quy định; - Chỉ đạo sở KCB đảm bảo điều kiện toán BHYT theo quy định Bộ Y tế đảm bảo bàn khám bệnh, điều kiện phòng bệnh, điều kiện toán dịch vụ kỹ thuật; cung ứng, sử dụng thuốc, vật tư y tế theo quy định, khơng để xảy tình trạng thiếu thuốc đơn vị; đồng thời sử dụng có hiệu khơng vượt dự tốn kinh phí KCB BHYT giao - Nghiên cứu đề xuất Bộ Y tế mở rộng danh mục thuốc đấu thầu quốc gia; ban hành Thông tư quy định riêng công tác đấu thầu vật tư y tế tổ chức đấu thầu quốc gia vật tư y tế có tần suất sử dụng nhiều, vật tư y tế tiêu hao đặc biệt, vật tư thay có giá cao Đối với sở, ngành khác - Sở Tài chính: Bố trí ngân sách để chuyển kịp thời số tiền đóng BHYT đối tượng ngân sách nhà nước đóng, hỗ trợ đóng; phối hợp sở, ngành liên quan tìm phương án hỗ trợ mức đóng BHYT cho người tham gia - Sở Kế hoạch Đầu tư: Phối hợp tuyên truyền sách 23 pháp luật BHXH từ tổ chức, cá nhân đến đề nghị cấp ph p đầu tư giấy chứng nhận đăng ký kinh doanh Cung cấp thông tin đơn vị, doanh nghiệp đăng ký cho quan BHXH để rà soát, đưa vào quản lý theo quy định - Cục Thuế tỉnh: Thực trao đổi cung cấp thông tin theo quy định quy chế phối hợp công tác BHXH Cục Thuế tỉnh Cung cấp cho BHXH tỉnh danh sách đơn vị, doanh nghiệp thực nghĩa vụ thuế để có sở đối chiếu, đưa vào đối tượng quản lý - Liên đoàn Lao động tỉnh: Phối hợp kiểm tra, giám sát việc thực BHXH, BHYT, BHTN nhằm bảo vệ lợi ích hợp pháp, đáng người lao động - Công an tỉnh: Tăng cường phối hợp hoạt động tra, kiểm tra để phát hành vi vi phạm, có dấu hiệu tội phạm BHXH, BHYT, BHTN để xử lý theo quy định Bộ luật Hình 24 KẾT LUẬN Cùng với yêu cầu đổi công tác quản lý nâng cao hiệu hoạt động ngành BHXH, yêu cầu đặt với BHXH tỉnh Kon Tum phải đảm bảo thực toán chế độ BHXH, BHYT, BHTN có hiệu quả, hạn chế đến mức tối đa việc lạm dụng quỹ, quỹ KCB BHYT đảm bảo kiểm sốt khơng để bội chi quỹ, tạo chủ động tài Do đó, cần thiết cơng tác quản lý phải có kiểm soát tất lĩnh vực hoạt động, cơng tác tốn chi phí KCB BHYT vấn đề quan trọng lĩnh vực quản lý tài ngành Trong khn khổ phạm vi mục tiêu nghiên cứu, luận văn có số kết luận sau: Một là, luận văn hệ thống vấn đề lý luận công tác tốn chi phí KCB BHYT quan BHXH Hai là, sâu vào nghiên cứu phân tích thực trạng tốn chi phí KCB BHYT BHXH tỉnh Kon Tum, từ đánh giá khách quan ưu điểm số tồn cần khắc phục cơng tác tốn chi phí KCB BHYT BHXH tỉnh Kon Tum Ba là, luận văn đưa rủi ro mà quan BHXH tỉnh Kon Tum phải đối mặt thông qua việc đánh giá, phân tích hạn chế tốn chi phí KCB BHYT đơn vị Từ đó, đề xuất giải pháp nhằm hồn thiện cơng tác tốn chi phí KCB BHYT BHXH tỉnh Kon Tum hiệu thời gian tới ... BẢO HIỂM Y TẾ 1.1.1 BHYT tốn chi phí khám chữa bệnh Bảo hiểm Y tế a Bảo hiểm Y tế c Thanh tốn chi phí khám chữa bệnh BHYT 1.1.2 Quản lý toán chi phi khám chữa bệnh Bảo hiểm Y tế a Khái niệm quản. .. quản lý b Quản lý tốn chi phí khám chữa bệnh Bảo hiểm Y tế 1.1.3 Nguyên tắc quản lý tốn chi phí khám chữa bệnh Bảo hiểm Y tế 1.1.4 Vai trò quản lý tốn chi phí khám chữa bệnh Bảo hiểm Y tế 1.2... QUẢN LÝ THANH TỐN CHI PHÍ KCB BẢO HIỂM Y TẾ TẠI BẢO HIỂM XÃ HỘI TỈNH KON TUM 3.1 CƠ SỞ ĐỀ RA CÁC GIẢI PHÁP NÂNG CAO CƠNG TÁC QUẢN LÝ THANH TỐN CHI PHÍ KHÁM CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ TẠI BHXH TỈNH KON