BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y KHOA HÀ NỘI TRẦN MINH HẬU THIẾU MÁU DINH DƯỠNG Ở TRẺ EM DƯỚI TUỔl VÀ HIỆU QUẢ CỦA MỘT SỐ BIỆN PHÁP CAN THIỆP TẠI XÃ Ở THÁI BÌNH LUẬN ÁN PHÓ TIẾN SỸ KHOA HỌC Y DƯỢC HÀ NỘI - 1995 BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HOC Y KHOA HÀ NỘI TRẦN MINH HẬU THIẾU MÁU DINH DƯỠNG Ở TRẺ EM DƯỚI TUỔl VÀ HIỆU QUẢ CỦA MỘT SỐ BIỆN PHÁP CAN THIỆP TẠI XÃ Ở THÁI BÌNH LUẬN ÁN PHĨ TIẾN SỸ KHOA HỌC Y DƯỢC CHUYÊN NGÀNH : SINH LÝ HỌC MÃ SỐ : 3.01.04 HUỚNG DẪN KHOA HỌC: PGS-PTS NGUYỄN CÔNG KHANH PGS-PTS PHẠM THỊ MINH ĐỨC HÀ NỘI- 1995 MỤC LỤC Trang PHẦN I: MỞ ĐẦU I Đặt vấn đề II Mục đích nghiên cứu PHẦN II: TỐNG QUAN TÀI LIỆU I.Thiếu máu chế bệnh sinh thiếu máu II.Thiếu máu dinh dưỡng hậu 11 III.Một số biện pháp phòng chống thiếu máu dinh dưỡng 28 PHẦN III: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU I.Đối tượng địa bàn nghiên c ứu 33 II.Phương pháp nghiên c ứu 42 PHẦN IV: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU I.Điều tra tình trạng thiếu máu dinh dưỡng,tìm hiểu số 43 yếu tố liên quan đến thiếu máu II.Hiệu biện pháp can thiệp phòng chống thiếu 58 máu cho trẻ em xã Thái Bình PHẦN V: BÀN LUẬN I.Tình hình thiếu máu dinh dưỡng yếu tố liên quan 67 đến thiếu máu II Đ n h giá hiệu biện pháp can thiệp phòng 76 chống thiếu máu cho trẻ em xã Thái Bình PHẦN VI: KỂT LUẬN 87 ĐẾ NGHỊ 88 TÀI LIỆU THAM KHẢO 89 Phụ lục NHỮNG CHỮ VIẾT TẮT TRONG LUẬN ÁN (XẾP THỨ TỰ THEO VẦN A B C ) Alb Albumin ĐC Đối chứng Hb Hemoglobin HCM Hồng cầu mạng HbTBHC Lượng hemoglobin trung bình hồng cầu Het Hematocrit FAO Food Agricuture Organization of United National (Tổ chức luơng thực nông nghiệp giới) NCI Nhóm nghiên cứu I NCII Nhóm nghiên cúu II NĐHbHC Nồng độ hemoglobin bão hòa hồng cầu SLHC Số lượng hồng cầu SDD Suy dinh dưỡng TMDD Thiếu máu dinh dưõng TTTBHC Thể tích trung bình hồng cầu WHO World Health Organization (Tổ chức y tế giới) PHẦN I: MỞ ĐẦU I ĐẶT VẤN ĐỀ : Thiếu máu tình trạng bệnh lý phổ biến giới, hậu thiếu máu liên quan đến nồng độ hemoglobin Tổ chức y tế giới (WHO) định nghĩa thiếu máu sau : Thiếu máu xảy mức độ hemoglobin lưu hành người thấp mức độ người khỏe mạnh, giới, tuổi sống môi trường (39).Theo định nghĩa này, WHO- 1989 thống kê có tới gần 1/3 dân số toàn giới bị thiếu máu khoảng 700 - 800 triệu người bị thiếu máu thiếu sắt (67) Thiếu máu hay gặp nước phát triển (36%) Tỷ lệ thiếu máu cao Châu Phi, Nam Á đến Châu Mỹ La Tinh, vùng khác thấp Đối tượng thiếu máu cao phụ nữ có thai (51%) đến trẻ em (43%), học sinh (37%) nam giới trưởng thành thấp (18%) (26) Trong loại thiếu máu thiếu máu dinh dưỡng (TTDD) nhóm bệnh thiếu dinh dưỡng phổ biến có ý nghĩa sức khỏe cộng đồng quan trọng giới nói chung, đặc biệt nước phát triển, : thiếu dinh dưỡng potein - lượng, thiếu vitamin A bệnh khô mắt, thiếu máu dinh dưỡng, thiếu iod bệnh biếu cổ Theo WHO thiếu máu dinh dưỡng tình trạng bệnh lý xảy hàm lượng hemoglobin máu xuống thấp bình thường thiếu hay nhiều yếu tố dinh dưỡng cần thiết cho trình tạo máu lý (137) Có nhiều yếu tố dinh dưỡng tham gia vào vai trò, thành phần cấu tạo chức hồng cầu : protein, vitamin B12, B6, c axit folic, muối khoáng đồng , kẽm, côban, molybden đặc biệt sắt (95) Ở nước ta, qua số điều tra dịch tễ học tình trạng thiếu máu gần cho thấy tỷ lệ thiếu máu cộng đồng đặc biệt phụ nữ trẻ em cao đáng báo động Tỷ ]ệ thiếu máu phụ nữ có thai Hà Nội 41,3% (3 tháng cuối 49%) nông thôn 49% (3 tháng cuối 59%) (9) Tỷ lệ thiếu máu trẻ em trước tuổi 55,6% (23) đặc biệt nhóm trẻ từ đến 12 tháng tuổi 58,8% (5) Điều chứng tỏ thiếu máu dinh dưỡng nói chung đặc biệt phụ nữ có thai trẻ em trước tuổi học vấn đề sức khỏe cộng đồng quan trọng Cơng tác phòng chống thiếu máu dinh dưỡng cần thiết cấp bách chăm sóc sức khỏe ban đầu Thái Bình tỉnh nơng nghiệp đơn thuần, đời sống kinh tế, xã hội thấp, tỷ lệ trẻ em SDD TMDD cao, chí cao tình trạng SDD TMDD toàn quốc, tỷ lệ trẻ em tuổi bị SDD 58,4% (22) thiếu máu dinh dưỡng 58,8% (12) Trước tình hình thực tế đó, năm 1992 quan tâm đầu tư ủy ban nhân dân tỉnh, trường Đại học Y Thái Bình triển khai xây dựng mơ hình phòng chống SDD cho trẻ em tuổi cộng đồng Chúng kết hợp lồng ghép để thử nghiệm số biện pháp phòng chống thiếu máu dinh dưỡng cho trẻ em nhằm giảm tỷ lệ thiếu máu góp phần làm giảm tỷ lệ SDD cho trẻ em cộng đồng Thái Bình II MỤC ĐÍCH NGHIÊN CỨU Đánh giá tình trạng thiếu máu dinh dưỡng trẻ em tuổi để lấy dẫn liệu ban đầu tìm hiểu số yếu tố nguy có liên quan sở để lựa chọn số biện pháp thích hợp để phòng chống thiếu máu dinh dưỡng cho trẻ em cộng đồng Đánh giá hiệu việc áp dụng số biện pháp can thiệp phòng chống thiếu máu phối hợp với phòng chống suy dinh dưỡng cho trẻ em cộng đồng Thái Bình PHẦN ll:TỔNG QUAN TÀI LIỆU I THIẾU MÁU VÀ NHỮNG CƠ CHẾ BỆNH SINH CỦA NÓ 1.1 Định nghĩa thiếu máu Để đánh giá tình trạng thiếu máu thăm dò chức hồng cầu, người ta thường dựa vào xét nghiệm sau : Đếm số lượng hồng cầu (SLHC), đo thể tích khối hồng cầu (hematocrit:Het) đo nồng độ hemoglobin (Hb) Thường số biến đổi đồng với nhau, cần dựa số Hb Het đánh giá thiếu máu hay khơng Tuy nhiên nhiều trường hợp số biến đổi khơng song song với nhau, đánh giá thiếu máu cách mức người ta phải dựa vào số để xác định trạng thái hồng cầu Đối với thể điều quan trọng lượng oxy hồng cầu vận chuyển đến tổ chức cung cấp cho tổ chức tế bào sử dụng, nghĩa phụ thuộc vào lượng hemoglobin có đơn vị thể tích máu định Chính lẽ đó, để đánh giá thiếu máu người ta dựa vào giới hạn cho phép hàm lượng hemoglobin đơn vị thể tích máu Từ Tổ chức y tế giới (WHO) đưa định nghĩa thiếu máu cách tổng quát sau (39): thiếu máu xảy mức độ hemoglobin lưu hành người thấp mức độ người khỏe, giới tuổi sống môi trường Từ định nghĩa này, WHO đưa tiêu chuẩn giới hạn “ngưỡng” hàm lượng hemoglobin Khi hàm luợng hemoglobin ngưỡng bảng sau coi thiếu máu (139) Bảng 1: Giới hạn ngưỡng hemoglobin để đánh gía thiếu máu Nhóm tuổi Ngưỡng Hb (g/1) Trẻ em từ tháng đến tuổi Trẻ em từ tuổi đến 14 tuổi Nam trưởng thành Nữ trưởng thành Nữ có thai 110 120 130 120 110 Đồng thời dựa vào mức độ giảm hàm lượng hemoglobin mức độ thiếu máu chia theo khoảng sau: Thiếu máu nhẹ hemoglobin > 90 g/1 Thiếu máu vừa hemoglobin 70 - 90 g/1 Thiếu máu nặng hemoglobin < 70 g/1 Tuy nhiên thực tế người ta dựa vào nồng độ hemoglobin để đánh giá người có thiếu máu hay khơng mức độ thiếu máu nặng hay nhẹ mà người ta sử dụng số để sơ phân loại thiếu máu thông qua số sau : nồng độ hemoglobin bão hòa hồng cầu (NÐHbHC); Lượng hemoglobin trung bình hồng cầu (HbTBHC) thể tích trung bình hồng cầu (TCTBHC) Thể tích trung bình hồng cầu sử dụng để đánh giá kích thước hồng cầu Chỉ số tính theo cơng thức sau (41) Hematocrit (1/1) TTTBHC = (đơn vị fl: femtolit) SLHC (Tera/lit) Bình thường số giao động từ 80 - 100 fl Nếu TTTBHC < 80 fl hồng cầu nhỏ (Microcytose) Nếu TTTBHC > 100 fl hồng cầu to (Macrocytose) Hai số NĐHbHC HbTBHC sử dụng để xác định mức chứa hemoglobin hồng cầu Trong hai số NĐHbHC coi thực tế hơn, đại diện cho khối hồng cầu nói chung khơng phải hồng cầu riêng lẻ Nếu số giới hạn bình thường thiếu máu xếp vào loại đẳng sắc, số nhỏ bình thưòng thiếu máu xếp vào loại nhược sắc loại thường thiếu sắt Trên thực tế khơng có thiếu máu ưu sắc nồng độ hemoglobin khơng thể vượt q mức bão hòa hồng cầu 380 g/1 Hai số tính theo cơng thức sau (41) Kết bình thường số 350± 30 g/1 1.2 Phân loại thiếu máu Người ta có nhiều cách phân loại thiếu máu dựa vào chức hồng cầu (77), dựa vào nguyên nhân chế bệnh sinh thiếu máu (45), dựa vào lâm sàng dựa vào khả phục hồi thiếu máu hay khơng Sau chúng tơi trình bày chi tiết phương pháp phân loại thiếu máu dựa vào nguyên nhân chế bệnh sinh sau Thiếu máu máu (đây loại thiếu máu có khả hồi phục) Tất nguyên nhân làm máu khỏi thể, lượng máu nhiều, nhiều lượng hồng cầu sinh dẫn đến tình trạng thiếu máu Thiếu máu loại gồm hai tình trạng - Thiếu máu máu cấp tính : Lượng máu bị khỏi thể lớn thời gian ngắn Ví dụ : xuất huyết dày, khái huyết, băng huyết phẫu thuật gây chảy máu ạt Chúng thấy kết phần ăn trẻ em nơng thơn Thái Bình có phần thấp so với phần ăn trẻ em số nơi khác Chúng cho thiếu dinh dưỡng vấn đề có tính chất ảnh hưởng trực tiếp đến tình trạng thiếu máu nói riêng tình trạng SDD tình trạng bệnh tật trẻ em nói chung Trong cơng tác phòng chống thiếu máu phục hồi dinh dưỡng cho trẻ em cộng đồng, trọng tới việc tuyên truyền giáo dục dinh dưỡng, khuyến khích trì việc ni sữa mẹ, tăng cường vận động sản xuất sử dụng sữa đậu nành, dùng đậu đỗ thực phẩm sẵn có địa phương giàu đạm, sắt vitamin chế biến cho trẻ ăn nhằm làm tăng số lượng, thành phần giá trị dinh dưỡng phần ăn Để đạt mục đích chúng tơi tập trung vào nhóm đối tượng bà mẹ có SDD gia đình khó khăn để hướng dẫn cho bà mẹ phương pháp nuôi con, cách chế biến thức ăn nhằm cải thiện làm tăng đậm độ dinh dưỡng phần ăn để cung cấp đủ nhu cầu dinh dưỡng cho phát triển thể trẻ em Tóm lại sau điều tra nghiên cứu tình trạng thiếu máu tìm hiểu yếu tố nguy gây thiếu máu trẻ em để lấy dẫn liệu ban đầu trước triển khai biện pháp can thiệp đồng thời lựa chọn biện pháp thích hợp để can thiệp chúng tơi có số nhận xét sau Tỷ lệ thiếu máu trẻ em xã nghiên cứu thuộc nơng thơn Thái Bình cao (54,85%), tập trung trẻ em tuổi cao nhóm 7-12 tháng tuổi Mức độ thiếu máu chủ yếu thiếu máu nhẹ có nồng độ hemoglobin từ 90-110 g/1 chiếm tỷ lệ cao (42,17%), có 1,17% trẻ em thiếu máu có nồng độ hemoglobin mức 70 g/1 Tính chất thiếu máu chủ yếu thiếu máu nhược sắc chiếm tới 20% số trẻ em cộng đồng Những yếu tố nguy có liên quan đến thiếu máu trẻ em gồm nhóm yếu tố sau * Nhóm yếu tố phản ánh tình trạng SDD trẻ em đẻ non tháng, cân nặng sơ sinh thấp, thiếu sữa mẹ, trẻ bị SDD, phần ăn thấp khơng hợp lý * Nhóm yếu tố phản ánh mẹ thiếu kiến thức chăm sóc bảo vệ sức khoẻ bà mẹ trẻ em không uống viên sắt phòng thiếu máu có thai, khơng khám thai, tuổi mang thai trẻ, đẻ nhiều đẻ dày * Nhóm yếu tố phản ánh tình trạng sức khoẻ bệnh tật cuả trẻ tình trạng nhiễm ký sinh trùng đường ruột, mắc bệnh nhiễm khuẩn, có tiền sử tiêu chảy Từ kết nghiên cứu phân tích giúp cho chúng tơi đánh giá, xác định có biện pháp can thiệp triển khai cộng đồng cơng tác phòng chống thiếu máu phục hồi dinh dưõng cho trẻ em cách hữu hiệu, huớng đối tượng, theo nguyên nhân nhằm hạn chế loại trừ yếu tố nguy Chúng chọn đối tượng thiếu máu có nguy thiếu máu cao để quản lý điều trị kịp thời nhằm ngăn chặn tình trạng thiếu máu mắc xảy ra, hạn chế tình trạng thiếu máu tiến triển đến nặng trầm trọng thiếu máu, phục hồi tình trạng thiếu máu Cùng với điều trị thiếu máu, điều trị phục hồi sức khoẻ cho trẻ em bị SDD, nhóm trẻ em SDD nặng Chúng sử dụng biểu đồ phát triển, theo dõi cân nặng định kỳ cho trẻ em qua đánh giá tình trạng phát triển trẻ để có biện pháp can thiệp kịp thời Tẩy giun tuyên truyền vận động tẩy giun định kỳ cho trẻ em, quản lý, giám sát điều trị bệnh nhiễm khuẩn đồng thời tuyên truyền giáo dục vệ sinh phòng bệnh, vệ sinh thực phẩm nhằm hạn chế không để tái nhiễm bệnh nhiễm khuẩn ký sinh trùng đường ruột trẻ em Công tác tuyên truyền giáo dục dinh dưỡng cần phải có trọng tâm nhằm hạn chế ngăn ngừa nguy gây thiếu máu trẻ em Với bà mẹ có thai cho bú, chúng tơi khuyến khích vận động bà nên ăn uống bồi dưỡng tốt hơn, ăn đủ chất, nên uống viên sắt phòng thiếu máu, nên khám thai định kỳ, chế độ lao động nghỉ ngơi hợp lý, khuyến khích việc nuôi sữa mẹ, phương pháp cho bú, cho ăn sam hợp lý, trừ số tập quán bất hợp lý ăn kiêng mức có thai cho bú Với trẻ SDD, trẻ có tiền sử đẻ non, cân nặng sơ sinh thấp, trực tiếp giúp đỡ hướng dẫn khuyến khích bà mẹ quan tâm tới nhiều hơn, giúp bà mẹ nhận biết giá trị cần thiết sữa mẹ trẻ đặc biệt kỹ thuật cho bú, phương pháp giấc vệ sinh ăn uống (6) phương pháp nuôi con, phương pháp chế biến sử dụng thực phẩm sẵn có giàu đạm, sắt, vitamin yếu tố vi lượng, giúp cho bà mẹ biết “tô màu bát bột” cho trẻ nhằm cải thiện bữa ăn tăng đậm độ dinh dưỡng phần ăn trẻ, giúp cho bà mẹ biết phòng phát số bệnh lý thơng thường trẻ, khuyến khích vận động tiêm chủng đầy đủ cho nhằm phòng bệnh thơng thưòng II ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CỦA CÁC BIỆN PHÁP CAN THIỆP PHÒNG CHỐNG THIẾU MÁU DINH DƯÕNG CHO TRẺ EM TẠI XÃ NGHIÊN CỨU 2.1 Những thay đổi tình trạng thiếu máu Sau điều tra tỷ lệ thiếu máu, tìm hiểu số yếu tố có liên quan, chúng tơi đề xuất số biện pháp can thiệp thích hợp để phòng chống thiếu máu triển khai xã nghiên cứu 2.1.1 Giai đoạn thử nghiệm Sau điều tra tỷ lệ thiếu máu, tìm hiểu số yếu tố có liên quan đề xuất số biện pháp can thiệp thích hợp để phòng chống thiếu máu triển khai xã nghiên cứu Kết bảng thấy số nhận xét sau - Tình hình thiếu máu nhóm ĐC có giảm đơi chút (54,47% 54,01 %), thay đổi khơng có ý nghĩa với p>0,05 Có lẽ giảm tỷ lệ thiếu máu điều kiện kinh tế xã hội có phần tăng trưởng tình trạng sức khỏe trẻ em có thay đổi có tình trạng thiếu máu Nếu phân tích kỹ cho thấy theo quy luật trẻ em nhóm tháng tuổi sau tháng nhóm trẻ 7-12 tháng, lớp tuổi tỷ lệ thiếu máu cao, nhóm ĐC chúng tơi thấy trẻ em nhóm khơng giảm mà có chiều hưóng tăng lên, điều phù hợp với quy luật với nghiên cứu tác giả ngồi nước (68,104) Phân tích diễn biến tình hình thiếu máu nhóm NC chúng tơi thấy nhìn chung tỷ lệ thiếu máu trẻ em nhóm giảm rõ rệt, điều chứng tỏ với biện pháp can thiệp phòng chống thiếu máu phục hồi dinh dưỡng cho trẻ em cộng đồng có hiệu rõ Sự thay đổi tỷ lệ thiếu máu tất nhóm tuổi có ý nghĩa với p